少尿的护理课件.ppt

少少 尿尿泌尿外科：文芳2023/1/41Company Logo 概概 述述1、正常人的尿量应该是多少正常人的尿量应该是多少？1000ml-2000ml/d 排尿频次：4-8次/d2、少尿、无尿、多尿的界限少尿、无尿、多尿的界限少尿：400ml/d或者17ml/h无尿：100ml/d或者12小 时完全无尿多尿：2500ml/d2023/1/42Company Logo 病因及发病机制病因及发病机制 血流血流1、肾前性病变肾前性病变失血失血心脏排血心脏排血肾血管病变肾血管病变炎症炎症狭窄狭窄2 2、肾性病变、肾性病变肾小球肾小球肾小管肾小管坏死、炎症坏死、炎症3 3、肾后性病变：梗阻、肾后性病变：梗阻2023/1/43Company Logo 护理评估护理评估2023/1/44Company Logo 护理评估护理评估少尿评估表少尿评估表少尿开始时间：少尿的程度：24小时尿量少尿的诱因：休克 大出血 脱水 心功能不全 其他 肾小球肾炎 间质性肾炎 其他 尿路结石 前列腺肥大 其他 特殊用药 伴随症状：肾绞痛 腰痛 发热 蛋白尿 血尿 水肿 排尿困难 心悸 其他伴随体征：生命体征：体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmhg异常化验指标：血常规 尿常规 血生化 其他异常检查结果：X线 B超 心电图 内镜 其他 2023/1/45Company Logo 少尿开始时间少尿开始时间 起病时间、发展速度：起病时间、发展速度：慢性肾功能不全患者一般尿量减少时间长、发展缓慢。肾前性和肾后性功能不全的患者尿量减少时间短、发展迅速2023/1/46Company Logo 少尿的程度少尿的程度 少尿的程度少尿的程度即具体的尿量，尿即具体的尿量，尿量主要取决于肾小球的滤过率，量主要取决于肾小球的滤过率，肾小管重吸收和浓缩与稀释功肾小管重吸收和浓缩与稀释功能。能。此外尿量变化还与外界的因此外尿量变化还与外界的因素如饮水量、食物种类、周围素如饮水量、食物种类、周围环境（气温、湿度）、排汗量环境（气温、湿度）、排汗量等有关。成年人等有关。成年人2424小时尿量少小时尿量少于于400400毫升或每小时尿量少于毫升或每小时尿量少于1717毫升（儿童小于毫升（儿童小于0.80.8毫升毫升/kg)/kg)为少尿。为少尿。2023/1/47Company Logo 少尿的诱因少尿的诱因了解患者有无休克、大出血、重了解患者有无休克、大出血、重度失水、心功能不全等肾前性原度失水、心功能不全等肾前性原因的病史因的病史有无肾脏疾病史有无肾脏疾病史有无结石、前列腺增生、尿道损有无结石、前列腺增生、尿道损伤等肾后性原因的病史伤等肾后性原因的病史有无运用阿托品等可以导致尿道有无运用阿托品等可以导致尿道括约肌松弛而引起排尿困难和肾括约肌松弛而引起排尿困难和肾毒性的药物毒性的药物2023/1/48Company Logo 肾前性与肾性肾前性与肾性病因一般表现为少尿。病因一般表现为少尿。肾后肾后性性表现为突然无尿，并可反复发作。确诊表现为突然无尿，并可反复发作。确诊少尿前可首先排除有无机械性梗阻（如少尿前可首先排除有无机械性梗阻（如BPH）或膀胱功能障碍所致的尿潴留。通）或膀胱功能障碍所致的尿潴留。通常可于耻骨上区见到或触及胀大的膀胱，常可于耻骨上区见到或触及胀大的膀胱，叩诊成浊音，稍压之患者有尿意，可通过叩诊成浊音，稍压之患者有尿意，可通过B超或导尿证实超或导尿证实2023/1/49Company Logo 少尿伴随症状少尿伴随症状肾前性少尿肾前性少尿：心功能不全：心功能不全：伴心慌、气短、夜间不能平卧。肾动脉血栓或栓塞：肾动脉血栓或栓塞：肾绞痛2023/1/410Company Logo 少尿伴随症状少尿伴随症状肾性少尿肾性少尿急性肾炎：急性肾炎：高血压、血尿、水肿、蛋白尿肾病综合征：肾病综合征：大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高脂血症。肝肾综合征肝肾综合征：皮肤黄染，蜘蛛痣，腹水，乏力，纳差等肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征：常伴反复咯血急性肾小管坏死急性肾小管坏死：少尿或无尿之后常出现明显多尿2023/1/411Company Logo 少尿伴随症状少尿伴随症状肾后性少尿肾后性少尿肾脏或输尿管结石：肾脏或输尿管结石：腹痛，血尿，腹痛可像下腹部或会阴部放射膀胱或后尿道结石：膀胱或后尿道结石：尿痛、血尿、尿液中断、排尿困难等前列腺增生：前列腺增生：尿频、排尿困难2023/1/412Company Logo 少尿伴随体征少尿伴随体征肾前性少尿：肾前性少尿：脉搏频数、血压下降，浅表脉搏频数、血压下降，浅表静脉不充盈，皮肤湿冷等症状静脉不充盈，皮肤湿冷等症状肾性少尿：肾性少尿：眼睑、下肢水肿，高血压，贫眼睑、下肢水肿，高血压，贫血貌血貌肾后性少尿：肾后性少尿：强迫体位，肾区叩痛、输尿强迫体位，肾区叩痛、输尿管点压痛和腹部包块管点压痛和腹部包块2023/1/413Company Logo 生命体征生命体征肾前性少尿：肾前性少尿：生命体征不稳定生命体征不稳定肾性和肾后性少尿：肾性和肾后性少尿：生命体征生命体征稳定稳定 同时应注意患者的面容、精同时应注意患者的面容、精神状态、皮肤、黏膜等对进一神状态、皮肤、黏膜等对进一步评估有辅导作用步评估有辅导作用2023/1/414Company Logo 异常化验指标异常化验指标血常规血常规：休克、重度失水患者血：休克、重度失水患者血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白液浓缩，红细胞计数和血红蛋白浓度可偏高，有大出血者短期内浓度可偏高，有大出血者短期内红细胞计数和血红蛋白浓度可偏红细胞计数和血红蛋白浓度可偏低。慢性肾病者多有贫血，泌尿低。慢性肾病者多有贫血，泌尿系统肿瘤者在病程中后期也可贫系统肿瘤者在病程中后期也可贫血。血。2023/1/415Company Logo 异常化验指标异常化验指标尿液检查尿液检查：肾前性少尿化验常：肾前性少尿化验常显示尿比重显示尿比重1.0201.020；肾性少尿；肾性少尿常显示有蛋白尿、血尿、管型常显示有蛋白尿、血尿、管型尿，尿比重尿，尿比重1.0151.0152023/1/416Company Logo 异常化验指标异常化验指标肝、肾功能及电解质检查肝、肾功能及电解质检查：血清总蛋白、白蛋白浓度有助于判断是否存在血液浓缩、是否有营养摄入不足或消耗过大，是否有蛋白丢失；血尿素氮与肌酐同时升高，说明肾脏有严重损害，而两者之间的比值可帮助判断肾前性和肾性少尿，如血尿素氮（mmol/L)：肌酐(Umol/L)20:1，提示肾前性少尿；肝功能检查可帮助判断是否有肝肾综合征；电解质异常常见“三高三低”，即高钾、高磷、高镁和低钠、低钙、低氯血症2023/1/417Company Logo 异常检查结果异常检查结果 包括泌尿系包括泌尿系B B超、腹部超、腹部X X线平片、线平片、CTCT或或MRIMRI、造影及膀胱镜等。可用于确诊肾脏的大小造影及膀胱镜等。可用于确诊肾脏的大小和形态，鉴别急性或是慢性疾病，明确是和形态，鉴别急性或是慢性疾病，明确是否有尿路梗阻否有尿路梗阻2023/1/418Company Logo 护理措施护理措施一、急性少尿期的护理一、急性少尿期的护理二、慢性少尿期的护理二、慢性少尿期的护理三、用药的护理三、用药的护理四、健康教育四、健康教育2023/1/419Company Logo 急性少尿期护理急性少尿期护理2023/1/420Company Logo 严密观察病情变化，监测水电解质平衡，严密观察病情变化，监测水电解质平衡，按病情做好各种记录，准确记录出入量按病情做好各种记录，准确记录出入量观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心呕吐等高钾血症，有异常立即报齐、恶心呕吐等高钾血症，有异常立即报告医生告医生肾前性因素导致的少尿。应遵医嘱实施补肾前性因素导致的少尿。应遵医嘱实施补液治疗，及时补充血容量液治疗，及时补充血容量2023/1/421Company Logo 肾性因素导致的少尿，应严格控制输液速度，肾性因素导致的少尿，应严格控制输液速度，原则上原则上“量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多”，以防水，以防水中毒，按医嘱准确输入液体。具体入量可中毒，按医嘱准确输入液体。具体入量可按公式计算：按公式计算：每日入水量每日入水量=显性失水量显性失水量+非显性失水量非显性失水量-内内生水量。生水量。入水量也可以按前入水量也可以按前24小时出水量小时出水量加加400500毫升给予毫升给予2023/1/422Company Logo 如果是尿路梗阻引起的少尿，积极配合医如果是尿路梗阻引起的少尿，积极配合医生解除梗阻生解除梗阻当患者出现急性肺水肿或充血性心力衰竭当患者出现急性肺水肿或充血性心力衰竭等严重水钠储留表现、电解质紊乱，尤其等严重水钠储留表现、电解质紊乱，尤其是高钾血症，是高钾血症，血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L或心电图出或心电图出现明显异常伴现明显异常伴QRSQRS波增宽；少尿或无尿波增宽；少尿或无尿2 2天天以上，肌酐以上，肌酐442umol/L;442umol/L;每日尿素胺上升每日尿素胺上升14.3mmol/L14.3mmol/L，肌酐上升，肌酐上升,177mmol/L,177mmol/L，给予血液透析或者腹膜后透析，以少危机给予血液透析或者腹膜后透析，以少危机生命的并发症生命的并发症2023/1/423Company Logo 慢性少尿期护理慢性少尿期护理2023/1/424Company Logo 定时测量生命体征，详细记录定时测量生命体征，详细记录24小时出入小时出入量量观察眼睑周围、胫前区有无水肿观察眼睑周围、胫前区有无水肿监测血清电解质变化，如血钾、钠、钙、监测血清电解质变化，如血钾、钠、钙、磷，有异常及时报告医生处理磷，有异常及时报告医生处理观察感染征象，如有无体温升高、白细胞观察感染征象，如有无体温升高、白细胞增高、咳脓性痰等，准确留取标本送检增高、咳脓性痰等，准确留取标本送检病情观察2023/1/425Company Logo 对症护理对症护理高钾血症的护理高钾血症的护理体液过多的护理体液过多的护理皮肤瘙痒的护理皮肤瘙痒的护理预防感染预防感染2023/1/426Company Logo v高钾血症的护理高钾血症的护理 观察心电图改变及有无脉搏不规则、肌无观察心电图改变及有无脉搏不规则、肌无力表现；正确采血标本做生化及电解质检力表现；正确采血标本做生化及电解质检查；忌食含钾高的食物；慎用库存血查；忌食含钾高的食物；慎用库存血2023/1/427Company Logo v体液过多的护理体液过多的护理 密切观察体液量过多的症状和体征，如短期密切观察体液量过多的症状和体征，如短期内体重迅速增加、出现水肿和水肿严重、血内体重迅速增加、出现水肿和水肿严重、血压升高、意识改变、心率加快、颈静脉怒张压升高、意识改变、心率加快、颈静脉怒张等；严格控制入量，入水量一般为前一日出等；严格控制入量，入水量一般为前一日出水量加水量加400-500400-500毫升；遵医嘱使用利尿剂，观毫升；遵医嘱使用利尿剂，观察患者尿量变化；必要时遵医嘱行血液透析察患者尿量变化；必要时遵医嘱行血液透析治疗治疗 2023/1/428Company Logo v皮肤瘙痒的护理皮肤瘙痒的护理 由于慢性肾功能不全患者不能把体内代谢产物由于慢性肾功能不全患者不能把体内代谢产物排泄出去，易引起皮肤瘙痒，甚者奇痒难忍，排泄出去，易引起皮肤瘙痒，甚者奇痒难忍，常使患者失眠。嘱患者注意皮肤护理，出现瘙常使患者失眠。嘱患者注意皮肤护理，出现瘙痒，应避免用力搔抓，防止皮肤破损细菌感染痒，应避免用力搔抓，防止皮肤破损细菌感染而加重病情；预防皮肤干燥，洗澡不宜过勤，而加重病情；预防皮肤干燥，洗澡不宜过勤，2023/1/429Company Logo v皮肤瘙痒的护理皮肤瘙痒的护理 时间不要太长，水温不要太高，尽量少用浴液时间不要太长，水温不要太高，尽量少用浴液和香皂。洗澡后可以涂抹一些能防止水分蒸发和香皂。洗澡后可以涂抹一些能防止水分蒸发的膏霜，用以锁住皮肤水分或涂抹含止痒成分的膏霜，用以锁住皮肤水分或涂抹含止痒成分的润肤剂以保持皮肤的滋润度；穿天然织物衣的润肤剂以保持皮肤的滋润度；穿天然织物衣物，减少对皮肤的刺激物，减少对皮肤的刺激2023/1/430Company Logo Company Logo v皮肤瘙痒的护理皮肤瘙痒的护理 时间不要太长，水温不要太高，尽量少用浴液时间不要太长，水温不要太高，尽量少用浴液和香皂。洗澡后可以涂抹一些能防止水分蒸发和香皂。洗澡后可以涂抹一些能防止水分蒸发的膏霜，用以锁住皮肤水分或涂抹含止痒成分的膏霜，用以锁住皮肤水分或涂抹含止痒成分的润肤剂以保持皮肤的滋润度；穿天然织物衣的润肤剂以保持皮肤的滋润度；穿天然织物衣物，减少对皮肤的刺激物，减少对皮肤的刺激2023/1/432Company Logo v预防感染预防感染 严格执行无菌操作，预防呼吸道、泌尿系、严格执行无菌操作，预防呼吸道、泌尿系、口腔、皮肤感染等口腔、皮肤感染等2023/1/433Company Logo 根据病因及血生化结果，根据病因及血生化结果，遵医嘱给予正确的饮食。遵医嘱给予正确的饮食。保证热量充足，能量供保证热量充足，能量供应均应应均应125.5kj/(kg.d);125.5kj/(kg.d);蛋白蛋白质摄入以优质蛋白为主。质摄入以优质蛋白为主。如牛奶、鸡蛋、肉类等，如牛奶、鸡蛋、肉类等，动物蛋白质应占一天摄动物蛋白质应占一天摄入量的入量的50%50%以上；低盐、以上；低盐、低磷、高钙饮食低磷、高钙饮食 饮食护理饮食护理2023/1/434Company Logo 心理的护理心理的护理 给予心理支持，安给予心理支持，安抚患者紧张情绪，抚患者紧张情绪，鼓励患者说出自己鼓励患者说出自己的感受；耐心听患的感受；耐心听患者的诉说，给予患者的诉说，给予患者宣泄的机会，转者宣泄的机会，转移患者注意力。移患者注意力。2023/1/435Company Logo 用药的护理用药的护理2023/1/436Company Logo 少尿患者合理用药的原则少尿患者合理用药的原则v肾前性少尿应尽快补充液体，恢复血容量。肾前性少尿应尽快补充液体，恢复血容量。在纠正血容量的基础上，尿量仍少者可给在纠正血容量的基础上，尿量仍少者可给予利尿剂，如呋塞米治疗。肾性少尿应限予利尿剂，如呋塞米治疗。肾性少尿应限制入量，可适当应用渗透性利尿剂（以甘制入量，可适当应用渗透性利尿剂（以甘露醇为主），但无尿者不能使用。露醇为主），但无尿者不能使用。2023/1/437Company Logo 利尿药的作用及不良反应利尿药的作用及不良反应利尿剂的利尿剂的分类分类常用的药物常用的药物药理作用药理作用不良反应不良反应监测要监测要点点强效强效利尿剂利尿剂（排钾排钾利尿利尿剂剂）呋塞米呋塞米托拉塞米托拉塞米布美他尼布美他尼主要作用于肾髓袢主要作用于肾髓袢升支髓质部；同时升支髓质部；同时抑制抑制Na+、K+、CL-联合重吸收联合重吸收1、低钾、低钠、低低钾、低钠、低氯、低钾性碱中毒；氯、低钾性碱中毒；2、耳毒性：听力障耳毒性：听力障碍、耳鸣；碍、耳鸣；3、肾功肾功能损害；能损害；4、消化道消化道反应：恶心呕吐反应：恶心呕吐监测血钾、监测血钾、肾功能肾功能中效中效利尿剂利尿剂（排钾排钾利尿利尿剂剂）氢氯噻嗪氢氯噻嗪作用于远曲小管近作用于远曲小管近端及肾髓袢升支髓端及肾髓袢升支髓质部；抑制质部；抑制Na+、K+、CL-吸收，增吸收，增加加Na+、K+交换，交换，K+的排除也增加的排除也增加低血钾低血钾高尿酸高尿酸干扰糖及胆固醇代干扰糖及胆固醇代谢谢注意监测注意监测血钾血钾低效低效利尿剂利尿剂（保钾保钾利尿利尿剂剂）螺内脂螺内脂氨苯蝶呤氨苯蝶呤主要作用于远曲小主要作用于远曲小管；拮抗醛固酮的管；拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促排钾保钠作用，促进钠和水的排除进钠和水的排除高血钾症高血钾症加重氮质血症加重氮质血症注意血钾注意血钾尿素氮的尿素氮的监测监测2023/1/438Company Logo 利尿药用药后的观察利尿药用药后的观察 用药后护士主要观察患者有无低血钾表现，用药后护士主要观察患者有无低血钾表现，如乏力、腹胀、恶心呕吐、厌食、口干、如乏力、腹胀、恶心呕吐、厌食、口干、心律失常、呼吸困难等症状，其心电图可心律失常、呼吸困难等症状，其心电图可出现明显出现明显U波；其次观察患者有无低镁血症波；其次观察患者有无低镁血症的表现，注意有无出现手足抽搐和心律失的表现，注意有无出现手足抽搐和心律失常；使用保钾利尿者可出现高钾血症，使常；使用保钾利尿者可出现高钾血症，使用时注意观察心律失常、心脏停博等情况。用时注意观察心律失常、心脏停博等情况。使用各种利尿药均应记录使用各种利尿药均应记录24小时尿量小时尿量2023/1/439Company Logo 健康教育健康教育2023/1/440Company Logo 健康教育健康教育根据患者少尿及疾病的特点进行指导根据患者少尿及疾病的特点进行指导教会患者及家属准确记录入量和出量教会患者及家属准确记录入量和出量嘱患者遵医嘱按时按量服药，不能擅自减嘱患者遵医嘱按时按量服药，不能擅自减药和停药药和停药清淡饮食，有明显水肿者遵医嘱严格限制清淡饮食，有明显水肿者遵医嘱严格限制水及钠盐的摄入水及钠盐的摄入注意休息，避免劳累注意休息，避免劳累预防上呼吸道感染和皮肤感染，出院后按预防上呼吸道感染和皮肤感染，出院后按时复诊时复诊2023/1/441Company Logo 病例分析病例分析2023/1/442Company Logo 案列详解案列详解 1、案例介绍、案例介绍 病史：病史：患者周某，女性，52岁，主因“反复恶心呕吐，腹泻10天，伴少尿3天”于2012年6月10日10:00以“急性肾功能不全”轮椅收入院。10天前患者进餐后出现恶心呕吐胃内容物及黄绿色液体，不能进食，腹泻，为稀便，每日56次，无黏液脓血便；高热、寒战，最高体温达39.4，在当地医院给予静滴青霉素，口服乙酰氨基酚治疗，体温下降，腹泻症状逐渐缓解。3天前患者出现少尿，24小时尿量为300400毫升，呈黄色。1天前患者尿量呈进行性减少，24小时尿量只有40毫升，肌酐、尿素氮急剧升高。入院查体入院查体：T 36.8，P120次/分，R 35次/分，BP 90/55mmhg,发育正常，神志恍惚，急性重病面容，眼睑水肿，皮肤巩膜黄染，颈软，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，心率121次/分，律齐无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。2023/1/443Company Logo 案列详解案列详解 化验检查化验检查：血常规血常规：白细胞16.8109/L，红细胞5.61012/L，血红蛋白169g/L,血小350109/L，血细胞比容55%；尿常规：尿常规：尿比重1.040；血生化及电解质：丙氨酸转氨酶36.4mol/L,谷草转氨酶32.2mol/L，肌891umol/L,5.6mmol/L,钠133.10mmol/L,氯95mmol/L，钙1.91mmol/L，血磷1.95mmol/L，血镁1.34mmol/L，腹部超声：双肾超声未见明显异常。X线胸片未见异常。心电图窦性正常心电图 处理：处理：给予乳酸林格液1000ml扩容，多巴胺静滴，扩容后给予静脉推注呋塞米20mg，患者尿量无明显增加，严格控制液体入量，给予呋塞米25mg/kg,68小时静滴一次，氧氟沙星0.2g静滴Q12小时抗炎，治疗24小时患者尿量仍小于100毫升，血肌酐、尿素氮进行性增高，即行血透13天，尿量逐渐增多，血肌酐、尿素氮逐渐下降，进入多尿期，21天后各项指标恢复正常，患者出院2023/1/444Company Logo 少尿评估表少尿评估表少尿开始时间：3天前，腹泻7天后少尿的程度：24小时尿量300-400ml进行下降到40ml少尿的诱因：休克 大出血 脱水 心功能不全 其他 肾小球肾炎 间质性肾炎 其他 尿路结石 前列腺肥大 其他 特殊用药 对乙酰氨基酚伴随症状：肾绞痛 腰痛 发热 蛋白尿 血尿 水肿 排尿困难 心悸 其他伴随体征：无生命体征：体温 36.8 脉搏 120次/分 呼吸 35次/分 血压 90/55 mmhg异常化验指标：血常规 白细胞计数 16.8109/L，（参考范围410109/L）红细胞 5.61012/L，（参考范围4101012/L）血红蛋白 169g/L，（参考范围120-160g/L）血红细胞比容55%（参考文献38%-50.8%）血小板计数 350109/L，（参考范围100-300109/L）尿常规 尿比重1.040（参考范围1.015-1.025）血生化血尿素氮 27mmol/L(参考范围3.07.1mmol/L)血肌酐 891umol/L(参考范围18-104）电解质血钾 5.6mmol/L(参考范围3.5-5.3mmol/L）血磷 1.95mmol/L(参考范围0.84-1.65mmol/L）血镁 1.34 mmol/L(参考范围0.8-1.2mmol/L）血钠 133.10 mmol/L(参考范围135-145mmol/L）血氯 95mmol/L(参考范围96-106mmol/L）血钙 1.91 mmol/L(参考范围2.03-2.67mmol/L）异常检查结果：X线正常B超正常心电图正常内镜-2023/1/445Company Logo 评估结果分析评估结果分析 本患者尿量减少时间短、发展迅速。患者以恶心呕本患者尿量减少时间短、发展迅速。患者以恶心呕吐、腹泻等消化道症状引起的液丢失，后出现血肌吐、腹泻等消化道症状引起的液丢失，后出现血肌酐升高，检查双肾大小正常，无贫血，故为肾前性酐升高，检查双肾大小正常，无贫血，故为肾前性因素所致急性肾功能不全。因素所致急性肾功能不全。患者的生命体征提示存在有效血容量不足，化患者的生命体征提示存在有效血容量不足，化验检查：血常规提示血液浓缩；尿比重验检查：血常规提示血液浓缩；尿比重1.020;血尿血尿素氮素氮:肌酐肌酐20:1,进一步提示肾前性少尿进一步提示肾前性少尿;电解质异常电解质异常,表现为表现为(三高三低三高三低”提示存在肾功能不全提示存在肾功能不全.评估结果提示积极恢复有效循环血量评估结果提示积极恢复有效循环血量,改善肾血流改善肾血流,是是治疗的关键治疗的关键,同时应纠正电解质同时应纠正电解质酸碱平衡失调酸碱平衡失调 2023/1/446Company Logo 护理措施护理措施密切观察患者生命体征密切观察患者生命体征,水、电解质平衡，准确记水、电解质平衡，准确记录，及时向医生汇报病情变化录，及时向医生汇报病情变化留置导尿保持通畅，严密观察患者每小时的尿量留置导尿保持通畅，严密观察患者每小时的尿量变化，特别是实施扩容治疗及给予利尿药前后的变化，特别是实施扩容治疗及给予利尿药前后的尿量变化尿量变化遵医嘱应用利尿药遵医嘱应用利尿药嘱患者严格卧床休息，给予吸氧、保暖嘱患者严格卧床休息，给予吸氧、保暖患者血钾高，护士药特别观察患者有无嗜睡、肌患者血钾高，护士药特别观察患者有无嗜睡、肌无力、心律不齐、恶心呕吐等高钾血症表现，有无力、心律不齐、恶心呕吐等高钾血症表现，有异常立即通知医师异常立即通知医师加强心理护理，鼓励患者配合治疗，树立信心加强心理护理，鼓励患者配合治疗，树立信心2023/1/447Company Logo 病例拓展病例拓展2023/1/448Company Logo 病例病例1 病例介绍病例介绍 患者，女，患者，女，49岁，因岁，因“胃癌胃癌”在全麻下行胃癌根治在全麻下行胃癌根治术，麻醉清醒返病房，术，麻醉清醒返病房，查体：查体：T35.6 T35.6，P76P76次次/分，分，R18R18次次/分，分，BP125/80mmhg.BP125/80mmhg.术后术后4 4小时患者心律增至小时患者心律增至140140次次/分，分，R35R35次次/分，分，BP105/70mmhg,4BP105/70mmhg,4小时尿量仅小时尿量仅30ml.30ml.护士给予通胃管吸出鲜红色胃液，量约护士给予通胃管吸出鲜红色胃液，量约500ml.500ml.急查血常规：红急查血常规：红4.64.610101212/L/L、血红蛋白、血红蛋白108 g/L,108 g/L,血血细胞比积细胞比积57%57%。手术医生看患者后，立即给予补液治。手术医生看患者后，立即给予补液治疗，并即刻联系手术室，再行疗，并即刻联系手术室，再行“胃癌术后，吻合口胃癌术后，吻合口缝扎止血术缝扎止血术”，二次手术后患者生命体征趋于平稳，二次手术后患者生命体征趋于平稳，尿量恢复正常，术后尿量恢复正常，术后7 7天患者出院。天患者出院。2023/1/449Company Logo 思考问题思考问题1 1、患者术后患者术后4小时少尿，考虑什么因素？护小时少尿，考虑什么因素？护理要点？理要点？患者术后患者术后4 4小时出现心率明显增快，血压下降，小时出现心率明显增快，血压下降，尽管尚未达到休克的诊断标准，但是仍提示尽管尚未达到休克的诊断标准，但是仍提示存在有效血容量不足，血常规示红细胞，血存在有效血容量不足，血常规示红细胞，血红蛋白尚在正常范围但血细胞比容增高，提红蛋白尚在正常范围但血细胞比容增高，提示存在血液浓缩，且胃管中抽出大量鲜血，示存在血液浓缩，且胃管中抽出大量鲜血，证实患者出现术后出血并发症，少尿的原因证实患者出现术后出血并发症，少尿的原因考虑为肾前性少尿。护理的要点为配合医生考虑为肾前性少尿。护理的要点为配合医生积极实施液体治疗，避免患者出现休克症状，积极实施液体治疗，避免患者出现休克症状，同时针对导致血容量丢失的原因，做好二次同时针对导致血容量丢失的原因，做好二次手术的准备。手术的准备。2023/1/450Company Logo 思考问题思考问题2、患者存在有效血容量不足，为其输注液体、患者存在有效血容量不足，为其输注液体时应遵循哪些原则？时应遵循哪些原则？静脉补液遵循先快后慢，先晶后胶，晶胶静脉补液遵循先快后慢，先晶后胶，晶胶搭配，先盐后糖，见尿补钾的原则，也是根搭配，先盐后糖，见尿补钾的原则，也是根据临床指标，遵医嘱随时调整补液量，种类据临床指标，遵医嘱随时调整补液量，种类及速度。及速度。2023/1/451Company Logo 思考问题思考问题3、患者的胃管中吸出大量鲜血，此时胃肠减、患者的胃管中吸出大量鲜血，此时胃肠减压的护理要点有哪些？压的护理要点有哪些？术术后后2424小小时时内内胃胃管管内内引引流流出出少少量量暗暗红红色色或或咖咖啡啡色色液液体体一一般般不不超超过过300ml,300ml,是是因因术术后后残残留留及及缝缝合合面面少少量量渗渗血血所所致致，属属正正常常范范围围，但但如如此此病病例例在在短短期期内内大大量量鲜鲜血血从从胃胃管管引引出出，必必须须立立即即通通知知医医师师配配合合抢抢救救。同同时时，注注意意保保证证胃胃管管固固定定良良好好，引引流流通通畅畅，如如有有血血块块阻阻塞塞胃胃管管，需需反反复复冲冲洗洗，确确保保有有效效引引流流，防止患者呕吐而发生误吸。防止患者呕吐而发生误吸。2023/1/452Company Logo 病例病例2 病例介绍病例介绍 患者，男性，患者，男性，1919岁，患者岁，患者1010天前晨起发现双眼睑天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红，水肿，尿色发红，8 8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日日130150ml,130150ml,化验血肌酐化验血肌酐498.6umol/L,498.6umol/L,以以“肾实质性肾功能肾实质性肾功能不全不全”收入院。体格检查：收入院。体格检查：T37.1T37.1，P90P90次次/分，分，BP145/80mmhg,BP145/80mmhg,发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。心肺无异常。腹稍膨隆，睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下肝肋下2cm,2cm,无压痛，脾未及，肠鸣音存在。双下肢可凹性水无压痛，脾未及，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验：肿。化验：Hb83g/L,RBC2.8x1012Hb83g/L,RBC2.8x1012，WBC11.3x109/l,PLT207x109/L,WBC11.3x109/l,PLT207x109/L,尿蛋白（尿蛋白（+），红细胞），红细胞1012/1012/高倍，白细胞高倍，白细胞14/G14/G高倍，比重高倍，比重1.010,241.010,24小时尿蛋白小时尿蛋白定量定量2.2g.2.2g.白蛋白白蛋白35.4g/L35.4g/L。患者。患者2 2个月来有咽部不适，无用个月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患患“气管炎，咽炎气管炎，咽炎”，无肾病史。完善各项检查，医生诊断，无肾病史。完善各项检查，医生诊断为急性肾小球肾炎，急性肾功能为急性肾小球肾炎，急性肾功能 不全，中度贫血。给予抗不全，中度贫血。给予抗感染，利尿，降压，严格液体管理，限制水量等治疗，感染，利尿，降压，严格液体管理，限制水量等治疗，2 2周周后患者康复出院，通过电话回访知病情无反复。后患者康复出院，通过电话回访知病情无反复。2023/1/453Company Logo 思考问题思考问题1 1、肾性水肿的特点是什么？观察要点有哪些、肾性水肿的特点是什么？观察要点有哪些？水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部，足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及下肢部，足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及下肢及全身。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈及全身。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性水肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。现凹陷性水肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。肾性水肿的观察要点有准备记出入液量，特别是精肾性水肿的观察要点有准备记出入液量，特别是精准记录尿量，定时测体重，重度水肿有腹水者需测准记录尿量，定时测体重，重度水肿有腹水者需测腹围。应用利尿剂时应注意观察有无有效循环血容腹围。应用利尿剂时应注意观察有无有效循环血容量不足和低血压，有无心，肝，肾功能不全，及有量不足和低血压，有无心，肝，肾功能不全，及有无酸碱平衡及电解质紊乱（低钾，低钠，高钾血症）无酸碱平衡及电解质紊乱（低钾，低钠，高钾血症），有无恶心，呕吐，上腹疼痛及胃肠道出血等，观，有无恶心，呕吐，上腹疼痛及胃肠道出血等，观察有无并发感染，重度高血压和心力衰竭等。察有无并发感染，重度高血压和心力衰竭等。2023/1/454Company Logo 思考问题思考问题 2 2、本病例可能出现急性肺水肿，护士如、本病例可能出现急性肺水肿，护士如何观察早期发现病情变化？何观察早期发现病情变化？肺水肿的患者，轻者可有轻度呼吸增快，痰量增肺水肿的患者，轻者可有轻度呼吸增快，痰量增多，痰液稀薄，严重者表现为烦躁不安，口唇发绀，多，痰液稀薄，严重者表现为烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，心率加快，明显气急，端坐呼吸，频咳，大汗淋漓，心率加快，明显气急，端坐呼吸，频咳，咳泡沫痰甚至带粉红色。因此，护士应密切观察神志，咳泡沫痰甚至带粉红色。因此，护士应密切观察神志，面色，心率，心律，呼吸，血压，尿量，痰液的性质面色，心率，心律，呼吸，血压，尿量，痰液的性质和量等和量等 。2023/1/455Company Logo 思考问题思考问题3 3、一旦发现患者出现急性肺水肿采取哪、一旦发现患者出现急性肺水肿采取哪些急救护理措施？些急救护理措施？一旦患者发生急性肺水肿，护士应该立即一旦患者发生急性肺水肿，护士应该立即协助患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减协助患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，给予高流量吸氧少静脉回流，给予高流量吸氧68l/68l/分，且分，且加入加入35%35%酒精湿化，遵医嘱给予利尿剂，强心酒精湿化，遵医嘱给予利尿剂，强心剂，血管扩张剂，镇静剂等，并认真观察用剂，血管扩张剂，镇静剂等，并认真观察用药后效果及有无不良反应。药后效果及有无不良反应。2023/1/456Company Logo 案例案例3 病例介绍病例介绍 患者，男性，患者，男性，7676岁，因下腹部剧烈疼痛，岁，因下腹部剧烈疼痛，1212小时小时无排尿急诊入院。患者疼痛的主要部位是耻骨弓上区域，无排尿急诊入院。患者疼痛的主要部位是耻骨弓上区域，疼痛无持续性钝痛，逐渐加强，难以忍受。查体：疼痛无持续性钝痛，逐渐加强，难以忍受。查体：T36.5T36.5，P95P95次次/分，分，R16R16次次/分，分，BP140/90mmhg,BP140/90mmhg,患者的骨盆上方患者的骨盆上方至肚脐之间隆起，腹部柔软平滑。直肠指检发现，双侧前至肚脐之间隆起，腹部柔软平滑。直肠指检发现，双侧前列腺肿大且表面平滑，触摸到一大块粪块，但未发现粪崁列腺肿大且表面平滑，触摸到一大块粪块，但未发现粪崁塞。进一步询问病史，发现患者出现排尿困难已经有塞。进一步询问病史，发现患者出现排尿困难已经有2 2年年时间，而且病情呈现逐渐加重的趋势，每天夜里至少要起时间，而且病情呈现逐渐加重的趋势，每天夜里至少要起床排尿床排尿2323次，通常药站几分钟才能排出尿，而且尿不成次，通常药站几分钟才能排出尿，而且尿不成线，排尿后仍然有少量尿液流出，常弄湿裤子，没有急切线，排尿后仍然有少量尿液流出，常弄湿裤子，没有急切的尿频症状，一般健康状况尚佳，未服用过任何药物。入的尿频症状，一般健康状况尚佳，未服用过任何药物。入院后立即给予导尿，分次缓慢导出清亮尿液约院后立即给予导尿，分次缓慢导出清亮尿液约1200ml,1200ml,腹腹痛症状缓解。进一步完善检查，确诊为前列腺炎导致的急痛症状缓解。进一步完善检查，确诊为前列腺炎导致的急性尿潴留，给予抗炎，锻炼膀胱功能等措施，性尿潴留，给予抗炎，锻炼膀胱功能等措施，5 5天后带导天后带导尿管回家，尿管回家，2 2周后拔除尿管，恢复自主排尿。周后拔除尿管，恢复自主排尿。2023/1/457Company Logo 思考问题思考问题1 1、急性尿潴留排尿护理措施有哪些？、急性尿潴留排尿护理措施有哪些？患者发生急性尿潴留时，护士应首先消除其紧张患者发生急性尿潴留时，护士应首先消除其紧张的情绪，为患者提供一个不受他人影响的合适的排的情绪，为患者提供一个不受他人影响的合适的排尿环境，在病情许可范围内使患者采取适当体位排尿环境，在病情许可范围内使患者采取适当体位排尿，还可通过按摩膀胱区，下腹部热敷，听流水声尿，还可通过按摩膀胱区，下腹部热敷，听流水声等方法，易缓解尿道括约肌痉挛，增强膀胱逼尿肌等方法，易缓解尿道括约肌痉挛，增强膀胱逼尿肌功能，尽量使患者自行排尿。同时准备导尿或穿刺功能，尽量使患者自行排尿。同时准备导尿或穿刺物品，待效果不佳时使用。解除急性尿潴留时，应物品，待效果不佳时使用。解除急性尿潴留时，应注意控制尿液放出的速度，不可过快，对于极度充注意控制尿液放出的速度，不可过快，对于极度充盈的膀胱，第一次放尿不可超过盈的膀胱，第一次放尿不可超过600ml,600ml,应分次放出应分次放出尿液，以避免在一次放出大量尿液后出现冷汗，面尿液，以避免在一次放出大量尿液后出现冷汗，面色苍白，低血压，膀胱出血等情况。色苍白，低血压，膀胱出血等情况。2023/1/458Company Logo 思考问题思考问题2 2、慢性尿潴留排尿护理措施有哪些？、慢性尿潴留排尿护理措施有哪些？对于慢性尿潴留的患者，除了积极治疗引起尿潴留对于慢性尿潴留的患者，除了积极治疗引起尿潴留的疾病外，应教会患者养成的疾病外，应教会患者养成2 2次排尿的习惯，即患者在次排尿的习惯，即患者在排尿后，站或坐排尿后，站或坐2525分钟再次排尿，这样做可增加膀胱分钟再次排尿，这样做可增加膀胱的排尿效应，减少