妇幼保健院核心制度-课件.ppt

欢迎各位新同事！你们是医院的未来！照亮生命的希望！医院核心制度医院核心制度五峰土家族自治县妇幼保健院五峰土家族自治县妇幼保健院 目目 录录 首诊负责制度首诊负责制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 会诊制度会诊制度 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 术前讨论制度术前讨论制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 查对制度查对制度 病历书写规范病历书写规范 病历管理制度病历管理制度 交接班制度交接班制度 新技术准入制度新技术准入制度 临床用血审核制度临床用血审核制度 医患沟通制度医患沟通制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。并及时通知上级医师、科措施负责实施抢救。并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应绝抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科或总值班组织组织相关科室会诊或报告医务科或总值班组织会诊。危重症患者如需检查、住院、转科者，会诊。危重症患者如需检查、住院、转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应报接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应报告医务科或与所转医院联系安排后再予转院。告医务科或与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。六、传染病疫情报告工作严格执行首诊负责制。对不按要求报告或迟报、漏报、报告不规范者以及不落实相关诊治管理要求的人员按相关规定追究责任。七、若发现医师推诿病人而延误病情，必须追究首诊医师的责任。三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师或聘用三级医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师或聘用三级医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师或聘用三级医师)查房每周1次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师或聘用三级医师)临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师或聘用三级医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：六、查房内容：1 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师或聘用三级医师)查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊讨论由科主任或主任医师(副主任医师或聘用三级医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合的意见。会诊制度一、会诊注意事项1、严格掌握会诊的指征，既要防止需要会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必要会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊。2、凡会诊都要按规定填写会诊申请单。3、要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有丰富经验的主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人；另一方面，病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通。4、会诊时发生明显分歧或不能确定时，会诊医师不得直接签署“请某专科会诊”，而是要及时、主动邀请上级医师会诊。5、医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之点向病人通报说明。6、会诊记录要纳入病历保存。二、会诊的形式医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。1、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。2、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或聘用三级医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。4 4、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务科同意或由医务科指定并科主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量管理委员会成员、医院医疗纠纷鉴定小组成员和相关科室人员。5、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织 三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级管理制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医院医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。一、手术分类一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。二、手术医师分级二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1 1、住院医师、住院医师2 2、主治医师、主治医师3 3、副主任医师或聘用三级医师：、副主任医师或聘用三级医师：(1)(1)低年资副低年资副主任医师或聘用三级医师：担任副主任医师或主任医师或聘用三级医师：担任副主任医师或聘用三级医师聘用三级医师3 3年以内。年以内。(2)(2)高年资副主任医师高年资副主任医师或聘用三级医师：担任副主任医师或聘用三级或聘用三级医师：担任副主任医师或聘用三级医师医师3 3年以上。年以上。4 4、主任医师、主任医师三、各级医师手术范围三、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师或聘用三级医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师或聘用三级医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限1、常规手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任、聘用三级医师审批。2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。3 3、急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术、急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。权限时，应立即口头上报请示。4、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)(1)手术可能导致毁容或致残的；手术可能导致毁容或致残的；(2)(2)同一患者因并发症需再次手术的；同一患者因并发症需再次手术的；(3)(3)高风险手术；高风险手术；高龄老人（高龄老人（7070岁以上）岁以上）(5)(5)本单位新开展的手术；本单位新开展的手术；(6)(6)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(7)(7)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；士等；(8)(8)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华中华人民共和国执业医师法人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。有关规定办理相关手续。术前讨论制度对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任或聘用三级医师主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任或聘用三级医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性讨论综合意见记入病历中。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。用。4 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。药物时，要注意配伍禁忌。5 5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科五、检验科1 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。检验目的。2 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。号、标本数量和质量。3 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。是否相符。4 4、检验后，查对目的、结果。、检验后，查对目的、结果。5 5、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科八、理疗科1 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。位、种类、剂量、时间、皮肤。2 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。异常。4 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。时，检查针数和有无断针。九、功能科九、功能科(心电图、脑电图、超声波等心电图、脑电图、超声波等)1 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。检验目的。2 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。查结果。3 3、发报告时查对科别、病房。、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。的查对制度。病历书写规范（20102010）第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历门（急）诊病历和住院病历 第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 第三条第三条 病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、完客观、真实、准确、及时、完整、规范整、规范 第四条第四条 病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水蓝黑墨水、碳素墨水，需，需复写的病历资料可以使用复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔蓝或黑色油水的圆珠笔。计。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求算机打印的病历应当符合病历保存的要求 第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名人员签名 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名机构注册的医务人员审阅、修改并签名机构注册的医务人员审阅、修改并签名机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历后书写病历后书写病历后书写病历 第九条病历书写一律使用第九条病历书写一律使用阿拉伯数字阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用2424小时小时制制记录记录 第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书者关系人签署同意书第二章第二章 门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求第十一条第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等化验单（检验报告）、医学影像检查资料等第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目第二章第二章 门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等断及治疗意见和医师签名等 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等签名等 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成完成 第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录录 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向明患者去向 抢救危重患者时，应当书写抢救记录抢救危重患者时，应当书写抢救记录 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行写内容及要求执行第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等第十七条第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录对这些资料归纳分析书写而成的记录 可分为入院记录、再次或多次入院记录、可分为入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后2424小时内完成小时内完成 2424小时内入出院记录应当于患者出院后小时内入出院记录应当于患者出院后2424小时内完成小时内完成第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第十八条入院记录的要求及内容第十八条入院记录的要求及内容 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者陈述者 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间续时间 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写面的详细情况，应当按时间顺序书写 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因的原因或诱因 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况发展情况 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系关系 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（和手术名称需加引号（“”“”）以示区别）以示区别 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况欲、大小便、体重等情况 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录病史后另起一段予以记录第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 既往史是指患者过去的健康和疾病情况既往史是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史尘、放射性物质接触史，有无冶游史 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等有无子女等 女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病疾病，有无家族遗传倾向的疾病第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 体格检查应当按照系统循序进行书写体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等神经系统等 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断查病例应列出可能性较大的诊断 书写入院记录的医师签名书写入院记录的医师签名第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史现病史 第二十条患者入院不足第二十条患者入院不足2424小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写2424小时小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可以小时死亡的，可以书写书写2424小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等死亡原因、死亡诊断，医师签名等第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等项等第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容 首次病程记录是指患者入院后由首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院书写的第一次病程记录，应当在患者入院8 8小时内小时内完完成成 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断诊断依据及鉴别诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等、诊疗计划等 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等诊断意义的阴性症状和体征等 拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初步根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措