慢性阻塞性肺疾病教学ppt课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 2020/12/101、概况、概况在在美美国国，COPD是是第第四四位位的的死死亡亡原原因因（仅仅次次于于心心脏脏疾疾病病、癌癌症症和和脑血管疾病）脑血管疾病）2000年年，WHO估估计计全全世世界界有有274万人死于万人死于COPD。1990年年，COPD在在疾疾病病造造成成的的经经济济负负担担位位居居第第12位位，预预计计到到2020年将达到第年将达到第5位。位。2020/12/102我国我国COPDCOPD现状现状2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 构成比构成比1.恶性肿瘤恶性肿瘤27.232.脑血管病脑血管病20.813.心脏病心脏病16.494.呼吸系病呼吸系病12.775.损伤和中毒损伤和中毒6.696.消化系统消化系统3.372020/12/103我国我国COPD现状现状2000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因 死因死因 构成比构成比1.呼吸系病呼吸系病21.462.恶性肿瘤恶性肿瘤20.003.脑血管病脑血管病18.574.损伤和中毒损伤和中毒11.775.心脏病心脏病10.786.消化系统消化系统4.202020/12/104二二、定义、定义慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）是一种）是一种气流受限为特征的疾病气流受限为特征的疾病,气流受限不气流受限不完全可逆，进行性发展，与肺部对有完全可逆，进行性发展，与肺部对有害颗粒和气体引起异常炎症反应有关害颗粒和气体引起异常炎症反应有关.此反应引起气道重塑和小气道狭窄此反应引起气道重塑和小气道狭窄,炎症使肺实质损害炎症使肺实质损害,最终造成最终造成 呼气时呼气时气道不能开放和气流受限的病理生理气道不能开放和气流受限的病理生理改变改变.2020/12/105COPD是反映几种疾病在其发展是反映几种疾病在其发展过程中出现的一些共同病理特征和病过程中出现的一些共同病理特征和病理生理改变，经过肺功能测定确有气理生理改变，经过肺功能测定确有气流受限且为不可逆性者，才认为是流受限且为不可逆性者，才认为是COPD。没有气流阻塞的慢性支气管。没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿，则不属于炎或肺气肿，则不属于 COPD。由于。由于慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者之慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者之间都可能出现气流阻塞，又可能合并间都可能出现气流阻塞，又可能合并存在，其三者关系可参阅图。存在，其三者关系可参阅图。2020/12/1062020/12/107三三、病因、病因刺激性烟雾：刺激性烟雾：刺激性烟雾：刺激性烟雾：SoSo2 2 No2 Cl2 No2 Cl2 臭氧臭氧臭氧臭氧 工业粉尘工业粉尘工业粉尘工业粉尘 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟菌、甲细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟菌、甲细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟菌、甲细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟菌、甲 型链球菌。型链球菌。型链球菌。型链球菌。病毒：鼻、流感、付流感、腺、呼吸道合胞病毒：鼻、流感、付流感、腺、呼吸道合胞病毒：鼻、流感、付流感、腺、呼吸道合胞病毒：鼻、流感、付流感、腺、呼吸道合胞 。过敏因素过敏因素过敏因素过敏因素:遗传因素：遗传因素：遗传因素：遗传因素：1 1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 吸烟吸烟职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质感染感染社会经济状态社会经济状态2020/12/108四、病理存在于中央气道、外周气道、肺存在于中央气道、外周气道、肺实质、肺血管系统。实质、肺血管系统。中央气道、气管、支气管内经大中央气道、气管、支气管内经大于于24mm细支气管。细支气管。外周气道外周气道-内经小于内经小于2mm小支气管小支气管细支气管。细支气管。小叶中央型肺气肿，呼吸性细支小叶中央型肺气肿，呼吸性细支气管的扩张和破坏气管的扩张和破坏2020/12/109气流受限的原因气流受限的原因不可逆不可逆气气道的重塑、纤维化和狭窄道的重塑、纤维化和狭窄 保持小气道开放肺泡支撑作用的消失保持小气道开放肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆可逆 气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩 粘液和血浆渗出物积聚粘液和血浆渗出物积聚 炎症细胞积聚炎症细胞积聚2020/12/1010五、病理生理五、病理生理咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调呼气气流受限：疾病诊断关键。呼气气流受限：疾病诊断关键。低氧、高碳酸：通气换气异常低氧、高碳酸：通气换气异常肺动脉高压：肺血管解剖因素、功能肺动脉高压：肺血管解剖因素、功能因素（体液、组织、神经）因素（体液、组织、神经）肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭。2020/12/1011六六、诊断、诊断病史：病史：任何有慢性咳嗽、咳痰并有危任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子、环境因素的病人均应进险因子、环境因素的病人均应进行有关气流受限的试验，既是他行有关气流受限的试验，既是他们没有呼吸困难。们没有呼吸困难。2020/12/1012体征：体征：早期早期COPD体征可不明显。体征可不明显。随疾病进展出现桶状胸，心音遥随疾病进展出现桶状胸，心音遥远。两肺底或肺野可有湿性罗音远。两肺底或肺野可有湿性罗音及（或）干性罗音。晚期患者呼及（或）干性罗音。晚期患者呼吸困难加重，呼吸时常呈缩唇呼吸困难加重，呼吸时常呈缩唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体征。气。有口唇发绀及右心衰竭体征。2020/12/1013实实验验室室检检查查及及特特殊殊检检查查1胸胸部部X线线检检查查：诊诊断断敏感性不很高，敏感性不很高，主主要要为为肺气肿改变肺气肿改变。2020/12/10142CT：高分辨率：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大疱的大与特异性。了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度。小和数量，肺气肿的程度。预计肺大疱切除或外预计肺大疱切除或外 科减容科减容 效果有一定价值。效果有一定价值。2020/12/10153肺肺功功能能检检查查：是是判判断断气气流流受受限限增增高高且且重重复复性性好好的的客客观观指指标标，对对诊诊断断、评评介介COPD进进展展、预预后后、治治疗疗反反应应有有重重要要意意义义。FEV1/FVC是是轻轻度度COPD的的一一项项敏敏感感指指标标。FEV1占占预预计计值值的的百百分分比比对对中中至至重重度度COPD气流阻塞测定是很好的指标。气流阻塞测定是很好的指标。2020/12/10164血气分析血气分析：对晚期患：对晚期患者十分重要，早期为轻、者十分重要，早期为轻、中度低氧血症，以后有高中度低氧血症，以后有高碳酸血症碳酸血症。2020/12/1017七、鉴别诊断1、支气管哮喘。、支气管哮喘。2、支气管扩张症。、支气管扩张症。3、充血性心力衰竭。、充血性心力衰竭。4、肺结核。、肺结核。2020/12/1018级别分级标准0级（高危）级（高危）有有COPD的危险因素，有咳嗽咳痰症状，的危险因素，有咳嗽咳痰症状，肺功能正常。肺功能正常。级（轻度）级（轻度）FEV1/FVC70%，FEV180%有或无慢性咳嗽、咳痰症状。有或无慢性咳嗽、咳痰症状。级（中度）级（中度）AFEV1/FVC70%，有或无咳、痰有或无咳、痰50%FEV180%，呼吸困难症状呼吸困难症状BFEV1/FVC70%,有或无咳、痰有或无咳、痰 30%FEV150%呼吸困难症状呼吸困难症状级（重度）级（重度）FEV1/FVC70%FEV130%orFEV13535次次/min,/min,PaOPaO2 240mmHg40mmHg，PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2200mmHg,pH7.25,200mmHg,pH60mmHg60mmHg，意识障碍，有心血管并发症和，意识障碍，有心血管并发症和其他并发症其他并发症,NIPPV,NIPPV失败。失败。模式：模式：A/CA/C、SIMVSIMV、PSV.PEEP(5cmHPSV.PEEP(5cmH2 2O)O)克服内原克服内原性性PEEP,PEEP,好转逐步减少好转逐步减少SIMVSIMV呼吸次数、改为呼吸次数、改为CPAPCPAP呼吸肌疲劳：气道阻力增高和呼吸肌疲劳：气道阻力增高和PEEPi,PEEPi,功耗增加。功耗增加。停用：意识清楚、生命体征稳定、能够咳嗽、停用：意识清楚、生命体征稳定、能够咳嗽、咳痰等。咳痰等。2020/12/103110.肺减容术评价选择：选择：FEV145mmHgCT扫描示上叶肺气肿扫描示上叶肺气肿残气量残气量200%术后：术后：FEV1增加范围增加范围3293 TLC减少减少15202020/12/1032 11.氧疗：氧疗：（1）医医院院内内氧氧疗疗：在在急急骤骤发发生生的的严严重重缺缺氧氧时时，给给氧氧具具有有第第一一位位重重要要性性，通通常常可可通通过过鼻鼻导导管管、面面罩罩或或机机械械通通气气给给氧氧。氧氧疗疗的的目目的的SaO2上上升升至至90及及（或或）PaO28.0kPa（60 mmHg）而而不不 使使 PaCO2上上 升升 超超 过过 1.3 kPa（10mmHg）或或PH7.25。给给氧氧应应从从低低剂剂量量开开始始。但但对对严严重重低低氧氧血血症症、CO2潴潴留留不不很很严严重重者者，可可逐逐步步增增大大吸吸氧氧浓度。浓度。2020/12/1033（2）长长期期家家庭庭氧氧疗疗（LTOT）：有有进进行行性性低低氧氧血血症症的的患患者者具具有有重重要要作作用用，当当呼呼吸吸衰衰 竭竭 稳稳 定定 34周周，PaO2 7.3 kPa（55mmHg）不不论论是是否否有有高高碳碳酸酸血血症症都都可可进进行行LTOT。流流量量 1.02.5 L/min，PaO2一一般般可可达达 8.0 kPa（60mmHg）以以上上。吸吸氧氧持持续续时时间间不不应应少少于于15小小时时/日日，包包括括睡眠时间。睡眠时间。2020/12/103412康康复复治治疗疗：在在呼呼吸吸生生理理治治疗疗方方面面帮帮助助患患者者咳咳嗽嗽、用用力力呼呼气气以以促促进进分分泌泌物物清清除除；使使患患者者放放松松，进进行行缩缩唇唇呼呼吸吸。在在肌肌肉肉训训练练方方面面有有全全身身性性运运动动与与呼呼吸吸肌肌锻锻炼炼，前前者者包包括括步步行行、登登楼楼梯梯、登登楼楼梯梯、踏踏车车等等，后后者者腹腹式式呼呼吸吸锻锻炼炼等等。在在营营养养支支持持方方面面，应应要要求求达达到到理理想想的的体体重重。同同时时避避免免过过高高碳碳水水化化合合物物饮饮食食和和过过高高热热卡卡摄入，以免产生过多二氧化碳。摄入，以免产生过多二氧化碳。2020/12/1035九九、COPD稳定期的治疗原则稳定期的治疗原则早早期期预预防防与与处处理理最最重重要要。尽尽早早戒戒烟烟是是主主要要防防治治手手段段，避避免免职职业业性污染、环境污染中生活。性污染、环境污染中生活。2020/12/1036：轻轻度度COPD，可可根根据据症症状状发发生生时时按需使用按需使用B受体激动剂气雾吸入。受体激动剂气雾吸入。A：如如症症状状较较重重、呼呼吸吸困困难难为为持持续续存存在在者者，应应用用异异丙丙托托品品吸吸入入，需需要要时时加加用用受受体体激激动动剂剂，以以使使迅迅速速缓缓解解症症状状。或或可可加加用用缓缓释释（或或控控释释）茶碱。茶碱。2020/12/1037B：痰痰不不易易咳咳出出者者，可可同同时时给给予予祛祛疾疾药药。中中、重重度度COPD，支支气气管管扩扩张张剂剂不不能能缓缓解解呼呼吸吸困困难难症症状状时时，对对支支气气管管舒舒张张试试验验有有反反应应者者（FEV1增增加加15以以上上），可可考考虑虑口口服服糖糖皮皮质质激激素素，如如强强的的松松每每日日2030mg，1014天天。若若呼呼吸吸困困难难症症状状改改善善，应应逐逐步步减减少少剂剂量量改改用用定定量量气气雾雾吸吸入入皮皮质质激激素素制制剂剂治治疗疗，若症状未获改善，应即刻停药。若症状未获改善，应即刻停药。2020/12/1038评价稳定期COPD患者吸入ICS适应征：适应征：有临床症状，吸入糖皮质激素有效，肺有临床症状，吸入糖皮质激素有效，肺功能有反应。功能有反应。FEV150%FEV150%占预计值的占预计值的BB、级。级。急性加重需用抗生素或糖皮质激素。急性加重需用抗生素或糖皮质激素。痰液中嗜酸性细胞增多痰液中嗜酸性细胞增多2020/12/1039十十、COPD急性加重期治疗原则急性加重期治疗原则1COPD急急性性加加重重的的原原因因：原原因因首首先先为为气气管管支支气气管管病病毒毒或或细细菌菌感感染染，其其次次考考虑虑为为肺肺炎炎、肺肺梗梗塞塞、自自发发性性气气胸胸、不不适适当当给给氧氧、心心力力衰衰竭竭、不不适适当当使使用用安安眠眠药药、利利尿尿药药、呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳以以及及合合并并其其它它疾疾病病（糖糖尿尿病病、电电解解质质紊紊乱乱、胃胃肠肠道道出出血血、营营养养不不良）等。良）等。2020/12/10402未发生威胁生命情况时患者的处理：未发生威胁生命情况时患者的处理：（1）氧疗：通过鼻导管或面罩给氧。）氧疗：通过鼻导管或面罩给氧。（2）支气管扩张剂：包括）支气管扩张剂：包括受体激动剂、受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。剂量应充分，抗胆碱能药物、茶碱等。剂量应充分，联合用药。联合用药。沙丁胺醇或异丙托品水溶液雾化吸入可沙丁胺醇或异丙托品水溶液雾化吸入可达到较大剂量，使用方便。达到较大剂量，使用方便。2020/12/1041具体用法：具体用法：0.5沙丁胺醇沙丁胺醇 0.5 ml（2500 g）用生理盐水稀释至用生理盐水稀释至 23ml；0.025%异丙托品异丙托品2ml（500 g）用生理盐用生理盐水稀释至水稀释至3ml。它们均可用压缩空气或氧。它们均可用压缩空气或氧气（流量气（流量 57 L/min）驱动雾化吸入。）驱动雾化吸入。静脉用茶碱类药物，糖皮质激素。静脉用茶碱类药物，糖皮质激素。用用敏敏感感抗抗菌菌药药物物，注注意意液液体体及及电电解解质质平平衡衡和和补补充充营营养养。治治疗疗合合并并存存在在的的慢慢性性肺肺源源性性心脏病心力衰竭或其它合并症。心脏病心力衰竭或其它合并症。2020/12/10423威威胁胁生生命命情情况况时时患患者者的的处处理理：意意识识模模糊糊或或昏昏迷迷；或或呼呼吸吸心心跳跳停停 止止，呼呼 吸吸 空空 气气 时时 PaO26.7kPa，PaCO2 9.3kPa，pH7.3等等情情况况应应给给予予加加强强护护理理治治疗疗，主主要要的的治治疗疗措措施施：积积极极进进行非侵入性方式治疗。行非侵入性方式治疗。2020/12/1043给予鼻（面）罩间断正压通气（给予鼻（面）罩间断正压通气（IPPV）正正压压机机械械通通气气：如如CO2潴潴留留明明显显，应应给给予予气管内插管气管内插管,气管切开。气管切开。心心力力衰衰竭竭者者，应应给给予予适适当当的的抗抗心心力力衰衰竭竭治治疗。剂量应为通常用量的疗。剂量应为通常用量的1/22/3，注意水电解质平衡：利尿剂使用要适量，注意水电解质平衡：利尿剂使用要适量，防止可能引起的低钾血症、低氯血症和低防止可能引起的低钾血症、低氯血症和低钠血症。引起的代谢性碱中度钠血症。引起的代谢性碱中度。2020/12/1044十一、十一、COPD预防预防主主 要要 措措 施施 包包 括括 以以 下下 几几 个个 方方 面面。（1）避免吸烟；）避免吸烟；（2）避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入；）避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入；（3）预预防防呼呼吸吸道道感感染染，包包括括病病毒毒、支支原原体体或细菌感染。或细菌感染。（4）对对慢慢性性支支气气管管炎炎患患者者进进行行监监测测肺肺通通气气功功能能（FEV1、FEV1/FVC及及FEV1%）。及及早早发发现现慢慢性性支支气气管管炎炎气气流流阻阻塞塞发发生生以以便便及及时采取措施。时采取措施。2020/12/1045PPT教学课件谢 谢 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