老年心血管疾病高血压.ppt

高血压高血压（hypertensionhypertension）协和医院协和医院 黄慧玲黄慧玲高血压高血压（hypertensionhypertension）定义：以血压升高为主要表现的临床综合征。定义：以血压升高为主要表现的临床综合征。原发：原因不明原发：原因不明 95%95%，高血压病，高血压病继发：某些疾病的一种临床表现，有明确而独立继发：某些疾病的一种临床表现，有明确而独立 的病因。的病因。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类20042004分类分类收缩压（收缩压（mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压120 80正常高值正常高值120-139 80-89高血压高血压 140 901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159 90-992级高血压（中度）级高血压（中度）160-179 100-1093级高血压（重度）级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 5.7mol/L5.7mol/L、或或LDL-C3.3mol/LLDL-C3.3mol/L或或HDL-C1.0mol/L,HDL-C133u133umol/L,mol/L,女性女性124124mol/Lmol/L 蛋白尿蛋白尿:300mg/24h :300mg/24h 4 4、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉病血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉病5 5、视网膜病变；出血或渗出、视乳头水肿、视网膜病变；出血或渗出、视乳头水肿 五、评估危险程度：五、评估危险程度：血压（血压（mmHg）其他危险因素和病史其他危险因素和病史 1级级SBP140159或或DBP9099 2级级SBP160179或或DBP100109 3级级SBP180或或DBP110 I 无其他危险因无其他危险因素素 低危低危 中危中危 高危高危 II 12个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 很高危很高危III 3个危险因素个危险因素或或TOD或糖尿病或糖尿病高危高危 高危高危很高危很高危IV ACC 很高危很高危 很高危很高危很高危很高危 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险绝对危险 降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益危险性危险性（10年内心血管事件）年内心血管事件）（每治疗（每治疗1000病人年预防心血管事件数）病人年预防心血管事件数）分层分层 10/5mmHg 20/10 mmHg低危低危 15%5 30%10 17原发性高血压（原发性高血压（hypertension）临床治疗临床治疗 随着随着临床医学的床医学的转变,高血高血压病的治病的治疗已已不不仅仅是是药物治物治疗；现代医学代医学认为高血高血压治治疗 应包括非包括非药物治物治疗和和药物治物治疗两方面；两方面；非非药物治物治疗被被认为是高血是高血压病治病治疗中不可或中不可或缺的重要缺的重要组成部分。成部分。高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗减重减重 减少热量，膳食平衡，增加运动减少热量，膳食平衡，增加运动BMI20BMI202424原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）膳食限盐膳食限盐 每人每日食盐量每人每日食盐量 6g6g 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）膳食治疗膳食治疗：总脂肪总脂肪总热量总热量30%饱和脂肪饱和脂肪10%新鲜蔬菜：新鲜蔬菜：400500g水果：水果：100g肉类：肉类：50100g鱼虾类：鱼虾类：5g蛋：每周蛋：每周34个个奶：每日奶：每日250g食油：每日食油：每日2025g少吃糖类和甜食少吃糖类和甜食原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）增加及保持适增加及保持适当体力活动当体力活动运动后我感觉良好运动后我感觉良好且保持理想体重且保持理想体重 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）保持乐观心态保持乐观心态提高自我防病能力提高自我防病能力选择适当文化活动选择适当文化活动提高生活质量提高生活质量 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）戒烟；不吸烟戒烟；不吸烟限酒：男性每日饮酒（酒精量）限酒：男性每日饮酒（酒精量）2050%T/P 50%）。）。小时内稳定降小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。压，减少血压变异性，改善治疗依从性。n固定小剂量复方制剂。固定小剂量复方制剂。n一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）n具体患者的心脑血管危险因素状况具体患者的心脑血管危险因素状况n是否有靶器官损害或临床相关病症是否有靶器官损害或临床相关病症n是否有限制某类降压药物使用的临床情况是否有限制某类降压药物使用的临床情况n是否与其它必须使用的药物有相互作用是否与其它必须使用的药物有相互作用n临床试验获得的证据强度临床试验获得的证据强度n降压药物供应情况和价格及患者支付能力降压药物供应情况和价格及患者支付能力原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）各类主要降压药选用的临床参考各类主要降压药选用的临床参考类别类别 适应证适应证 禁忌证禁忌证 强制性强制性 可能可能利尿药利尿药(噻嗪类）噻嗪类）充血性心力衰竭充血性心力衰竭,老年高血压老年高血压 痛风痛风 妊娠妊娠 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压利尿药利尿药(袢利尿药）袢利尿药）肾功能不全肾功能不全,充血性心衰充血性心衰利尿药利尿药(抗醛固酮药）充血性心力衰竭抗醛固酮药）充血性心力衰竭,心梗后心梗后 肾功能衰竭肾功能衰竭,高血钾高血钾 周围血管病周围血管病 阻滞剂阻滞剂 心绞痛心绞痛,心梗后心梗后,快速心律失常快速心律失常 2-3度房室传导阻滞度房室传导阻滞,糖耐量减低糖耐量减低 充血性心力衰竭充血性心力衰竭,妊娠妊娠 哮喘哮喘,慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 经常运动者经常运动者钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶二氢吡啶)老年高血压老年高血压,周围血管病周围血管病,妊娠妊娠 快速心律失常快速心律失常 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压,心绞痛心绞痛,充血性心衰充血性心衰钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛心绞痛,颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 2-3度房室传导阻滞度房室传导阻滞 (维拉帕米维拉帕米,地尔硫卓地尔硫卓)室上性心动过速室上性心动过速 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭充血性心力衰竭,心梗后心梗后 妊娠妊娠,高血钾高血钾,左室功能不全左室功能不全,非糖尿病肾病非糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 1型糖尿病肾病型糖尿病肾病,蛋白尿蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病,蛋白尿蛋白尿 妊娠妊娠,高血钾高血钾,糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿,双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 ACEI所致咳嗽所致咳嗽,左室肥厚左室肥厚 阻滞剂阻滞剂 前列腺增生前列腺增生,高血脂高血脂 体位性低血压体位性低血压 充血性心衰充血性心衰l 降压药物（降压药物（5 5类一线药物）类一线药物）1 1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）利尿剂利尿剂n适应症：轻中度高血压适应症：轻中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭n禁用：禁用：痛风痛风n限制：限制：血脂异常，糖尿病，妊娠血脂异常，糖尿病，妊娠小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。反应。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）利尿药利尿药药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪 12.5-25 mg QD 血钾血钾 钙钙 胆固醇胆固醇 糖糖 尿酸尿酸氯噻酮氯噻酮 12.5-25mg QD 血钾血钾 钙钙 胆固醇胆固醇 糖糖 尿酸尿酸吲达帕胺吲达帕胺 1.25-2,5 mg QD 血钾血钾 袢利尿药袢利尿药布美他尼布美他尼 0.5-4 mg BID,TID 血钾血钾 呋噻米呋噻米 40-240mg BID,TID 血钾血钾 保钾利尿药保钾利尿药阿米洛利阿米洛利 5-10 mg QD 血钾血钾 螺内酯螺内酯 25-100mg QD 血钾血钾 男性乳房发育男性乳房发育氨苯蝶啶氨苯蝶啶 25-100mg QD 血钾血钾原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAASRAAS；降低心排量。降低心排量。分类：分类：1 1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （1 1 与与2 2）受受体阻滞剂、兼有体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂。受体阻滞剂。代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞阻滞剂剂n适应症：轻中度高血压适应症：轻中度高血压劳力性心绞痛，心肌梗死后，劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭快速心律失常，心力衰竭n禁用：禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病哮喘，慢阻肺，周围血管病II-IIIII-III度心脏传导障碍度心脏传导障碍n限制：限制：型糖尿病，体力劳动者型糖尿病，体力劳动者原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞剂阻滞剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应普萘洛尔普萘洛尔 30-90 mg BID,TID 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制美托洛尔美托洛尔 50-100mg BID 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制阿替洛尔阿替洛尔 12.5-50mg QD,BID 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制倍他洛尔倍他洛尔 5-20mg QD 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制比索洛尔比索洛尔 2.5-10mg QD 支气管痉挛支气管痉挛,心功能抑制心功能抑制原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞剂阻滞剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应拉贝洛尔拉贝洛尔 200-600mg BID 体位性低血压体位性低血压,支气管痉挛支气管痉挛阿罗洛尔阿罗洛尔 10-20mg QD,BID 体位性低血压体位性低血压,支气管痉挛支气管痉挛卡维地洛卡维地洛 12.5-50mg BID 体位性低血压体位性低血压,支气管痉挛支气管痉挛原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）3 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通道进入血型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻管反应；减轻A A和和受体的缩血管效应受体的缩血管效应。分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）钙拮抗剂钙拮抗剂 (CCB)(CCB)n适应症：各种程度的高血压，适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病，稳定型心绞痛，周围血管病，n禁用：禁用：n限制：限制：非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMIAMI (以上不适用于长效二氢吡啶类）以上不适用于长效二氢吡啶类）原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶类二氢吡啶类药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应硝苯地平硝苯地平 15-30mg TID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红 缓释片缓释片胶囊胶囊 10-20mg BID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红 控释片控释片胶囊胶囊 30-120mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红尼群地平尼群地平 20-60mg BID,TID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红尼卡地平尼卡地平 60-90mg BID 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红尼索地平尼索地平 20-60mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红非洛地平缓释片非洛地平缓释片 2.5-5mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红 氨氯地平氨氯地平 2.5-10mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红拉西地平拉西地平 4-4mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红乐卡地平乐卡地平 10-20mg QD 水肿水肿,头痛头痛,潮红潮红钙拮抗剂钙拮抗剂非二氢吡啶类非二氢吡啶类药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应地尔硫卓地尔硫卓 90-360mg TID 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制 缓释片缓释片胶囊胶囊 90-360mg BID 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制维拉帕米维拉帕米 90-180mg TID 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制,便秘便秘 缓释片缓释片 120-240mg QD 心传导阻滞心传导阻滞,心功能抑制心功能抑制,便秘便秘原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）4 4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACEACE，使血管紧张素使血管紧张素生成生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)(ACEI)n适应症：心力衰竭，心肌梗死后，适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，LVHLVHn禁用：禁用：妊娠妊娠,双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐血肌酐 3mg/dl,3mg/dl,高血钾高血钾原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应卡托普利卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿依那普利依那普利 5-40mg BID 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿苯那普利苯那普利 5-40mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿赖诺普利赖诺普利 5-40mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿雷米普利雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿福辛普利福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿培哚普利培哚普利 4-8mg QD 咳嗽咳嗽,血钾高血钾高,血管性水肿血管性水肿.原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）5 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断充分阻断血管紧血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步拮抗能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：适应证、禁忌证：同同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。干咳。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）血管紧张素血管紧张素 II II 受体拮抗受体拮抗剂剂 适应及禁忌与适应及禁忌与ACEIACEI相同，目前主要用于相同，目前主要用于ACEIACEI治疗后治疗后发生干咳的患者。发生干咳的患者。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）血管紧张素血管紧张素II II受体拮抗剂受体拮抗剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应氯沙坦氯沙坦 50-100mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾缬沙坦缬沙坦 80-160mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾依贝沙坦依贝沙坦 150-300mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾替米沙坦替米沙坦 20-80mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾坎地沙坦坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水肿血管性水肿(罕见罕见),高血钾高血钾 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞剂阻滞剂 n适应症：各种程度的高血压，适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大，前列腺肥大，n限制：限制：体位性低血压体位性低血压原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）阻滞剂阻滞剂药名药名 剂量剂量分次分次/天天 主要不良反应主要不良反应多沙唑嗪多沙唑嗪 1-16mg QD 体位性低血压体位性低血压哌唑嗪哌唑嗪 2-30mg BID,TID 体位性低血压体位性低血压特拉唑嗪特拉唑嗪 1-20mg QD 体位性低血压体位性低血压原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）用药选择用药选择心力衰竭心力衰竭ACEI,利尿剂，利尿剂，CCB?老年收缩期高血压老年收缩期高血压 利尿剂，利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效）双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全ACEI (非肾血管性）非肾血管性）心肌梗死心肌梗死阻滞剂阻滞剂（无内在拟交感作用）（无内在拟交感作用）ACEI稳定型心绞痛稳定型心绞痛阻滞剂，阻滞剂，CCB脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 阻滞剂，阻滞剂，ACEI,CCB妊娠妊娠甲基多巴，甲基多巴，阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大 阻滞剂阻滞剂原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）不宜用不宜用哮喘，抑郁症哮喘，抑郁症 阻滞剂阻滞剂 痛痛风风 利尿剂利尿剂心脏自律，传导阻滞心脏自律，传导阻滞 阻滞剂阻滞剂，CCB（非二氢吡啶类）非二氢吡啶类）肾肾血管疾病血管疾病 ACEI,ARB周围血管病周围血管病 阻滞剂阻滞剂肝脏疾病肝脏疾病 甲基多巴，甲基多巴，拉拉贝洛尔贝洛尔血血脂紊乱脂紊乱 阻滞剂，利尿剂（大剂量）阻滞剂，利尿剂（大剂量）妊娠妊娠 ACEI,ARB，利尿剂利尿剂原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）n现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:n*利尿药和利尿药和 阻滞剂阻滞剂n*利尿药和利尿药和ACEIACEI或或ARBARBn*钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶二氢吡啶)和和 阻滞剂阻滞剂n*钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或ARBARBn*钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药n*阻滞剂和阻滞剂和 阻滞剂阻滞剂n必必要要时时也也可可用用其其他他组组合合，包包括括中中枢枢作作用用药药如如 受受体体激激动动剂剂、咪咪达唑啉受体调节剂，以及达唑啉受体调节剂，以及ACEIACEI与与ARBARB。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）欧洲高血压指南欧洲高血压指南2003利尿药利尿药ACE抑制剂抑制剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 阻滞剂阻滞剂AT1受体阻滞剂受体阻滞剂不同降压药的可能联合不同降压药的可能联合,实线为最合理联合实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益有外框的药物已有对照干预试验证明有益 阻滞剂阻滞剂推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案ACE抑制剂抑制剂/阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂CCB/利尿剂利尿剂D 阻滞阻滞RAS 刺激刺激RAS A 或或 B C 或或 D +C 或或 D A 或或 B肾素肾素年轻年轻年老年老提高降压治疗依从性的措施提高降压治疗依从性的措施n医师与患者之间建立良好的沟通医师与患者之间建立良好的沟通n让患者与家属知道治疗计划让患者与家属知道治疗计划n强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用作用原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）特殊高血压人群的特殊考虑特殊高血压人群的特殊考虑n n老老老老年年年年人人人人 降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗同同同同样样样样受受受受益益益益。应应应应逐逐逐逐步步步步降降降降压压压压，尤尤尤尤其其其其体体体体质质质质较较较较弱弱弱弱者者者者。注注注注意意意意原原原原有有有有的的的的和和和和药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗后后后后出出出出现现现现的的的的体体体体位位位位性性性性低低低低血血血血压压压压。老老老老年年年年人人人人有有有有危危危危险险险险因因因因素素素素、靶靶靶靶器器器器官官官官损损损损害害害害、心心心心血血血血管管管管病病病病的的的的多多多多，须须须须结结结结合合合合考考考考虑虑虑虑选选选选用用用用药药药药物物物物。常常常常需需需需多多多多药药药药合合合合用用用用。有有有有证证证证据据据据说明五类主要降压药均有益。说明五类主要降压药均有益。说明五类主要降压药均有益。说明五类主要降压药均有益。80808080岁以上病人治疗是否有益尚待研究岁以上病人治疗是否有益尚待研究岁以上病人治疗是否有益尚待研究岁以上病人治疗是否有益尚待研究n n冠冠冠冠心心心心病病病病 稳稳稳稳定定定定性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛时时时时首首首首选选选选 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂或或或或长长长长作作作作用用用用钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂；急急急急性性性性冠冠冠冠脉脉脉脉综综综综合合合合征征征征时时时时选选选选用用用用 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂和和和和ACEIACEIACEIACEI；心心心心梗梗梗梗后后后后病病病病人人人人用用用用ACEIACEIACEIACEI、阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂和和和和醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂n n心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭 症症症症状状状状少少少少者者者者用用用用ACEIACEIACEIACEI和和和和 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂；症症症症状状状状多多多多的的的的将将将将ACEIACEIACEIACEI、阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、ARBARBARBARB、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病高高高高血血血血压压压压 要要要要求求求求将将将将血血血血压压压压降降降降至至至至130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg以以以以下下下下，因因因因此此此此常常常常须须须须联联联联合合合合用用用用药药药药。噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿药药药药、阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB、钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂对对对对减减减减少少少少心心心心血血血血管管管管事事事事件件件件有有有有益；益；益；益；ACEIACEIACEIACEI对对对对1 1 1 1型糖尿病、型糖尿病、型糖尿病、型糖尿病、ARBARBARBARB对对对对2 2 2 2型糖尿病防止肾损害有益。型糖尿病防止肾损害有益。型糖尿病防止肾损害有益。型糖尿病防止肾损害有益。n n慢性肾病慢性肾病慢性肾病慢性肾病 ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂n n脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 非急性期的有非急性期的有非急性期的有非急性期的有TIATIATIATIA或卒中史者应进行降压治疗或卒中史者应进行降压治疗或卒中史者应进行降压治疗或卒中史者应进行降压治疗原发性高血压（原发性高血压（hypertension）老年高血压老年高血压：年龄年龄6060岁，特点：半数以上以岁，特点：半数以上以SBPSBP为主为主 （大动脉弹性（大动脉弹性，顺应性，顺应性，部分是由中年原，部分是由中年原 发性高血压延续而来，发性高血压延续而来，SBPSBP，DBPDBP均高，器官损均高，器官损 害较常见，压力感受器敏感害较常见，压力感受器敏感，对血压调节功，对血压调节功 能能，易血压波动及体位性低血压。）易血压波动及体位性低血压。）顽固性高血压：三种以上合适剂量降压药 联合治疗，血压仍未达到目标水平原发性高血压（原发性高血压（原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）原因：血压测量错误血压测量错误 假性高血压假性高血压 治疗方案不合理治疗方案不合理 药物干扰药物干扰 容量超负荷容量超负荷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 继发性高血压继发性高血压原发性高血压（原发性高血压（原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）原发性高血压（原发性高血压（hypertension）一、一、恶性高血压恶性高血压：由中、重度高血压发展而成，机制不清，中、青年由中、重度高血压发展而成，机制不清，中、青年 起病急，血压显著上升，起病急，血压显著上升，DBP130DBP130，头痛头痛,视力模糊，视力模糊，眼底出血，渗出和视乳头水肿，蛋白尿，血尿，管型眼底出血，渗出和视乳头水肿，蛋白尿，血尿，管型 尿尿,可伴肾功能不全，进展迅速，预后不佳可伴肾功能不全，进展迅速，预后不佳 原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）二、高血压并发症：二、高血压并发症：（一）高血压危象：周围血管阻力突然上升（一）高血压危象：周围血管阻力突然上升（SBPSBP为为 主），血压明显上升，头痛、眩晕、恶心呕吐、心主），血压明显上升，头痛、眩晕、恶心呕吐、心 悸、气急、视力模糊，伴靶器官损害病变者可有心悸、气急、视力模糊，伴靶器官损害病变者可有心 绞痛，肺水肿，高血压脑病等。绞痛，肺水肿，高血压脑病等。原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）（二）高血压脑病：急性脑血液循环障碍，引起脑水（二）高血压脑病：急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压上升而产生的临床征象，为过高的血压突肿和颅内压上升而产生的临床征象，为过高的血压突破了脑血管自身调节机制，导致灌注过多，液体渗入破了脑血管自身调节机制，导致灌注过多，液体渗入血管周围组织血管周围组织脑水肿，严重头痛、呕吐、神志改变脑水肿，严重头痛、呕吐、神志改变或烦躁，意识模糊，严重抽搐、昏迷。或烦躁，意识模糊，严重抽搐、昏迷。高血压急症：短期内血压重度升高，SBP200和（或）DBP130mmHg,伴有重要靶器官严重功能障碍或不可逆损害。原发性高血压（原发性高血压（hypertension）高血压急症的治疗：高血压急症的治疗：静脉用药：静脉用药：硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、压宁定、尼卡地平压宁定、尼卡地平 脑血管病：急性期急性期 一般不主张降压一般不主张降压 非急性期非急性期 缓慢，平稳，逐渐达到目标缓慢，平稳，逐渐达到目标原发性高血压（原发性高血压（原发性高血压（原发性高血压（hypertensionhypertension）继发性高血压：中重度高血压升高年轻患者中重度高血压升高年轻患者 症状体征或试验室检查有怀疑线索症状体征或试验室检查有怀疑线索 降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差 恶性高血压恶性高血压继继 发发 性性 高高 血血 压压继继 发发 性性 高高 血血 压压 继发性高血压继发性高血压 肾实质病变：肾实质病变：急性肾炎：青少年、急起、链球菌感染史，急性肾炎：青少年、急起、链球菌感染史，发热、血尿，浮肿。发热、血尿，浮肿。继继 发发 性性 高高 血血 压压 慢性肾炎：慢性肾炎：反复浮肿，明显贫血、蛋白尿出现早反复浮肿，明显贫血、蛋白尿出现早 而血压而血压相对轻，眼底病变不明显。相对轻，眼底病变不明显。糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时，血压糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时，血压 肾动脉狭窄肾动脉狭窄：单或双侧，先天、炎症性或动脉粥样硬化，血压高，单或双侧，先天、炎症性或动脉粥样硬化，血压高，治疗效果差，治疗效果差，DBPDBP中、重度中、重度、上腹或背部肋脊角处、上腹或背部肋脊角处 血管杂音，超声、核素，造影诊断。血管杂音，超声、核素，造影诊断。手术，手术，PTRAPTRA，药物药物钙抗剂，钙抗剂，ACEIACEI不用不用 继继 发发 性性 高高 血血 压压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感肾上腺髓质或交感N N节嗜铬细胞分泌过多的肾上腺素和去节嗜铬细胞分泌过多的肾上腺素和去 甲肾上腺素，阵发或持续性血压甲肾上腺素，阵发或持续性血压,波动明显，伴心动波动明显，伴心动 过速，头痛，出汗，苍白或高代谢表现。过速，头痛，出汗，苍白或高代谢表现。测血尿儿茶酚胺及代谢产物测血尿儿茶酚胺及代谢产物VMAVMA，超声检查、超声检查、CTCT、磁共振磁共振 大多良性，手术切除大多良性，手术切除 继继 发发 性性 高高 血血 压压继继 发发 性性 高高 血血 压压原醛原醛：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，高肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，高血压并顽固低血钾，周期性麻痹，烦渴、多尿，低血压并顽固低血钾，周期性麻痹，烦渴、多尿，低钾、高钠，安体舒通试验，超声、钾、高钠，安体舒通试验，超声、CTCT、腺瘤、癌腺瘤、癌手术，增生手术，增生手术手术+药物药物 继继 发发 性性 高高 血血 压压库欣综合征库欣综合征：肾上腺皮质肿瘤或增生分泌过多糖皮质激素所肾上腺皮质肿瘤或增生分泌过多糖皮质激素所致，高血压，向心性肥胖，尿致，高血压，向心性肥胖，尿1717羟、酮，颅内蝶鞍羟、酮，颅内蝶鞍X X线、肾上腺线、肾上腺CTCT，手术，放疗和药物治疗垂体和肾手术，放疗和药物治疗垂体和肾上腺肿瘤。上腺肿瘤。继继 发发 性性 高高 血血 压压主动脉缩窄主动脉缩窄：多数先天畸形，少数为大动脉炎，血压上肢多数先天畸形，少数为大动脉炎，血压上肢高下肢不高，胸骨旁、肩胛间区血管杂音，高下肢不高，胸骨旁、肩胛间区血管杂音，造造影，手术治疗影，手术治疗 继继 发发 性性 高高 血血 压压主动脉缩窄主动脉缩窄：多数先天畸形，少数为大动脉炎，血压上肢多数先天畸形，少数为大动脉炎，血压上肢高下肢不高，胸骨旁、肩胛间区血管杂音，高下肢不高，胸骨旁、肩胛间区血管杂音，造造影，手术治疗影，手术治疗