肺部感染治疗的临床思维.ppt

肺部感染治疗的临床思维肺部感染治疗的临床思维 药学服务药学服务UC聊天室聊天室反冲力反冲力提提 要要临床治疗思维介绍临床治疗思维介绍肺部感染概述肺部感染概述肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染的临床和研究现状与展望肺部感染的临床和研究现状与展望临床治疗思维介绍临床治疗思维介绍 临床思维临床思维定义定义临床思维就是医生在诊治病人过程中的思维活动，其目的是达到对于病情的正确认识和处理。重要性重要性在客观条件和知识面相差不大的情况下，临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。如何培养科学的临床思维如何培养科学的临床思维 拓宽自己的知识面。牢固掌握基础医学知识。收集病史要有技巧。善于思考，善于总结。临床思维的特点临床思维的特点、对象的复杂性。、时间的紧迫性。、资料的不完备性。临床思维可分为诊断与治疗思维。肺部感染概述肺部感染概述肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染。由多种病原体引起，病原微生物有细菌、病毒、支原体，偶有衣原体，立克次体，原虫等。是临床遇到的最常见感染之一。合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。合理用药以有效、安全和经济为目标，药物治疗的合理性取决于临床决策的科学性，而临床决策是临床思维的结果。肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌治疗思维的基础肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是在制定抗菌药物治疗方案前，必须掌握三个方面：肺部感染特征患者特点抗菌药物特性肺部感染特征肺部感染特征肺部感染的特点主要包括病原体耐药性病情轻重等。肺部感染特征肺部感染特征病原体的估计首先要正确全面地采集病史，包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、基础疾病及正在接受的治疗。例如肺部感染特征肺部感染特征病原体的估计社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、黏膜炎莫拉菌、支原体、衣原体和病毒等；医院获得性肺炎常见致病菌为革兰阴性杆菌、金葡菌和真菌。病毒和支原体感染，儿童比成人多见。肺部感染特征肺部感染特征病原体的估计从事养禽、考古、发酵工作易患真菌感染。喜生食鱼虾要考虑肺吸虫；酗酒误吸者厌氧菌感染可能性较大。生活在阴暗、潮湿环境中，易患肺结核；在堆放谷物霉草的环境中，易得霉菌感染。肺部感染特征肺部感染特征病原体的估计肺部基础病变如支气管扩张合并感染者多为革兰阴性杆菌引起，尤其是铜绿假单胞菌较常见；肺结核空洞可合并曲菌感染。全身性疾病如糖尿病易合并结核杆菌或金葡菌感染；肺部感染特征肺部感染特征病原体的估计器官移植术后、白血病、艾滋病、粒细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫功能受损者，易患卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核等感染；脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发肺部厌氧菌感染。其次，症状和体征对于病原体的估计也很重要。如起病急缓，痰的颜色、性状和气味，罗音性质和部位以及伴随症状和体征都对病原体估计有参考意义。结核杆菌起病隐匿，可有低热、乏力、消瘦等全身中毒症状；细菌和病毒感染起病急，常伴发高热。军团菌感染常伴肌肉酸痛、胃肠道症状。痰液：白色拉丝状痰可能为白色念珠菌感染脓性或绿色痰可能是铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感染铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染痰有异常臭味多为厌氧菌感染。血液常规检查及胸部X线和CT表现也非常重要。如白胞总数和中性粒细胞计数，细菌感染者多有升高，而病毒感染时并不升高甚至降低，同时病毒感染时可出现淋巴细胞计数升高。部分真菌感染可使血嗜酸粒细胞增高；X线胸片肺炎链球菌感染者，X线胸片上大多为大叶性肺炎；革兰阴性菌感染者大多为小叶性肺炎；克雷伯杆菌感染者，可见叶间隙下垂；肺结核患者，多见于上叶尖后段和下叶背段；典型曲菌感染表现为空洞病灶内或囊状扩张的支气管内有球形阴影。病原体的检测临床常用病原体培养分离和鉴定、血清学抗体检查、皮肤试验、聚合酶链反应（PCR）和组织病理学等检查，以正确判定病原，制定针对性治疗方案。在这些方法中，痰标本易得，细菌培养应用最广，但影响因素颇多。病原体的检测在分析培养结果时应考虑：标本采集的部位和方法、样本保存和送检、培养和鉴定的方法，细菌浓度，阳性的次数、局部正常定植菌（细菌有定植菌和过路菌之分，定植菌是常住人口，过路菌是流动人口）以及抗菌药物的应用情况，以确定其临床价值。耐药性估计和检测耐药性的估计主要根据病原体和病原体耐药性监测资料，如耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)对青霉素类药物耐药，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对各种青霉素、头孢菌素等-内酰胺类抗生素耐药，同时对某些氨基糖苷类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素也耐药。肠球菌对许多抗生素，如-内酰胺类、克林霉素、低浓度氨基糖苷类、复方磺胺甲嗯唑等有天然或固有耐药性。耐药性估计和检测近年更为严重的是出现了耐万古霉素肠球菌(VRE)。第三代头孢菌素对产超广谱-内酰胺酶(ESBL)的革兰阴性菌无效。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等多重高耐 性非发酵菌，使临床治疗更加困难。细菌耐药状况也可根据治疗反应估计。耐药性估计和检测耐药性的检测常用药敏试验，但药敏结果与临床用药疗效可能不一致，如有些耐甲氧西林金葡菌(MRSA)菌株，体外药敏试验显示其对头孢菌素敏感，但临床治疗常常失败。即使药敏试验显示产超广谱-内酰胺酶(ESBL)革兰阴性杆菌对个别第三代头孢菌素敏感，但临床也不宜选用。病情严重程度患者肺部感染严重程度对治疗方案的决策也有影响。病情严重程度的常用判断信息为：(1)X线提示的肺部病灶范围，病情的进展和蔓延；(2)动脉血气的异常程度；病情严重程度(3)重要器官功能，如有无意识障碍、呼吸衰竭、休克、尿少、氮质血症、黄疸、弥漫性血管内凝血(DIC)等；(4)有无并发肺外感染，如败血症、胸膜炎、心包炎等。患者特点患者特点患者的特点包括一般情况如年龄、性别、身高、体重，以及是否妊娠或哺乳，是否伴发心肝肾疾患、是否伴随用药以及有无药物过敏史等。患者特点老年患者应避免使用毒性大的药物，可根据内生肌酐清除率进行剂量调整，必要时应进行血药浓度监测。新生儿用药剂量可按体重计算，或延长给药问期，同时避免应用毒性大的药物，必要时作血药浓度监测。患者特点孕妇禁用可能引起流产、有致畸或有明显毒性的药物；对胎儿有一定毒性或影响的药物，应权衡利弊后应用。哺乳期妇女应选用不经乳汁分泌或乳儿胃肠不吸收、对乳儿无毒性或不良反应的药物；如果选用经乳汁分泌(尤其乳汁药物浓度高)、乳儿胃肠可吸收、对乳儿有不良影响的药物则应停止哺乳。患者特点肝功能减退患者，应优先考虑由 肾清除、无肝毒性的药物；如需使用肝和肾双途径清除的药物则应减量，同时监测血药浓度；如需使用经肝清除而无明显肝毒性的药物，应谨慎或减量，并监测血药浓度；应禁用经肝清除并有肝毒性的药物。患者特点肾功能减退患者，应优先考虑通过肝胆排泄且无肾毒性的抗菌药物；如需使用经肝胆和肾排泄但无 肾毒性或仅有轻度肾毒性的药物，应权衡利弊并适当调整剂量；如需使用主要经肾脏排泄的药物且可能对肾脏有一定毒性的药物，应权衡利弊减量使用，并监测血药浓度；应禁用经肾脏排泄并对肾脏有毒性的药物。此外应注意血透或腹透对血药浓度的影响。抗菌药物的特性抗菌药物的特性抗菌药物的特性抗菌药物的特性充分掌握各种抗菌药物的药理学特性如药物类别药物作用机制药动学不良反应药物相互作用等。肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点药物的选择(包括联合用药)临床上一般依据以下因素选用药物：病原体 一般如肺炎链球菌可用青霉素或第一代头孢菌素，革兰阴性杆菌感染多用第三代头孢菌素。军团菌可用大环内酯类抗生素进行治疗。肺部感染抗菌治疗思维的要点耐药性 抗耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)所致感染应选用头孢噻肟、头孢曲松等第三代头孢菌素。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染应选用糖肽类抗菌药物(如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)。产超广谱-内酰胺酶(ESBL)阴性菌感染，临床可选用碳青霉烯类。肺部感染抗菌治疗思维的要点耐药性 产AmpC酶阴沟肠杆菌感染，可用碳青霉烯类及第四代头孢菌素。AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱-内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。肺部感染抗菌治疗思维的要点感染轻重 如重症感染或有并发症的感染常“重拳猛击”，先选用较广谱和抗菌作用强的品种，获得疗效后，再根据细菌培养和药敏结果调整用药方案。药物的抗菌谱 临床医师应熟悉抗菌药物的抗菌谱，对于治疗效果而言，挑选抗菌谱尽可能覆盖病原体的抗菌药物很重要。药动学特点 肺部感染应选用能在肺泡和支气管组织中达到或保持高血药浓度的药物，如氟喹诺酮类及大环内酯类。不良反应 宜选不良反应尽可能小的药物。患者情况 应考虑年龄、性别、妊娠和哺乳等因素。剂型和给药途径 应根据以下因素考虑剂型和给药途径。感染轻重 一般轻、中度感染者宜口服给药；严重感染者建议注射给药，以避免各种因素对药物吸收的影响。也可采用序贯治疗，先静脉后口服给药。患者的依从牲 如为昏迷患者，应注射或鼻饲给药。药物吸收和生物利用度如 氨基糖苷类或万古霉素类药物口服吸收效果差，需注射用药。头孢氨苄、氯霉素、克林霉素、磺胺类及喹诺酮类口服生物利用度高可口服用药。剂量的调整应根据患者的年龄、性别、身高、体重、体表面积、肝肾功能、感染轻重、给药途径、血药浓度和不良反应等进行剂量调整。身材高大者，可适当增加给药剂量，以维持有效药物浓度；剂量的调整严重感染者，其剂量可选用上限；轻度感染者，宜用低剂量；严重肝或肾功能不全者，分别使用经肝或肾途径排泄为主的抗菌药物需减量。血液透析可清除大部分氨基糖苷类抗菌药物，故透析后应加量。而腹膜透析对药物清除影响不大。治疗中一旦发现不良反应，应根据其严重程度决定停药或减量。给药间隔和给药次数 应结合药动学、抗菌药物后效应(PAE)患者肝肾功能等考虑给药间隔和给药次数。浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类药物，其抗菌活性与峰浓度，最低抑菌浓度(MIC)或浓度一时间曲线下面积(AUC)有关，故临床可采取一日1次的给药方式。给药间隔和给药次数 时间依赖性抗菌药物如-内酰胺类，其疗效与药物浓度维持于最低抑菌浓度(MIC)以上的时间相关，一般需46个小时给药1次。具有抗菌药物后效应(PAE)的抗菌药物，可相应延长给药间隔。肝肾功能减退者，应延长给药间隔。疗程 疗程与病原体和感染种类有关。一般在体温正常、症状消退3-4天后停药。以下基础疾病情况应适当延长：真菌 结核杆菌感染 肺脓肿 重症感染、有免疫功能低下等。观察疗效和不良反应 疗效指标指临床症状：发热、咳嗽、咳痰、气急有无好转；体征如罗音范围性质有无改变；注意X线胸片和CT所示病灶有无吸收；痰样中病原体有无转阴；血常规、血沉有无恢复正常。应注意患者主诉、皮疹、血尿常规、血压等不良反应；以及脏器功能如肝肾功能和血液检查等。影响疗效的因素 如抗菌药物治疗无效，应分析原因。疾病因素 首先是病原体估计错误，存在病情不典型或病原体变迁。其次病原体检测误差，原因如痰标本不合格，痰标本处理不妥，痰培养结果并非真正的致病菌。疾病因素 第三为病原体药敏测定误差。还与患者是否为重症肺炎混合感染或存在并发症有关，如脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺外感染等情况。最后误诊也是治疗无效的一个常见原因。患者因素以下情况使肺部感染不易控制：(1)存在肺部感染的易患因素如老龄、卧床、制动(局部固定和神经麻痹等)、咳嗽无力、痰引流差、会厌功能障碍、上呼吸道和口腔感染、胃返流误吸、气道阻塞、营养不良及心力衰竭等。(2)存在全身免疫功能缺陷，如糖尿病、肿瘤、系统性红斑狼疮(SLE)、肝肾功能不全、白细胞减少、艾滋病、白血病等。患者因素(3)存在慢性肺部疾病如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤维空洞肺结核等。(4)采取某些免疫抑制治疗措施，如化疗和放疗及接受糖皮质激素、免疫抑制剂治疗者，以及实施气管插管和气管切开者。(5)存在选用药物受限，如妊娠期、哺乳期妇女、婴幼儿及儿童、老年人、肝肾功能不全者，以及粒细胞减少者等。治疗因素影响治疗的因素有：(1)抗菌药物选择不当，如选择抗菌谱不合、肺组织亲和力低及不良反应大的抗菌药物，该联合用药时未联合用药等。(2)存在治疗方案缺陷，如剂量不足、重症肺炎未静脉用药、时间依赖性抗菌药物一日1次给药、频繁换药和总疗程不足。(3)执行方案存在问题，如患者未按医嘱用药、药物稀释和溶剂选择的问题、抗菌药物冲配后放置过久，未立即滴注等。(4)发生严重不良反应。社会因素包括药物质量、患者对治疗的配合、选用药物受经济条件限制、滥用抗菌药物等。病例 男性，47岁。以“脑出血、高血压病期、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭”入院，入院后病情迅速恶化，昏迷，高热（39.3），痰量多，胸片、听诊、血常规提示肺部感染。给予专科治疗，病情总体渐趋平稳，神智恢复，血清肌酐浓度由入院时323mmol/L升至948mmol/L，尿量20003000ml/d，肺部感染控制不佳，痰量多，体温波动在37.738.4。药师参与协助治疗，估算血清肌酐清除率在11ml/min左右，因无病原学检查，给予头孢他啶（1.5g/d）、甲硝唑（0.5/12h）经验抗感染治疗，给药前送痰涂片，治疗5天，疗效差，结合两次痰涂片回报均提示革兰阳性球菌，改用去甲万古霉素，0.4g/d，用药4天后体温逐步正常，痰量减少，精神状态明显好转，巩固治疗后出院。该患者因肾功能差，头孢他啶剂量为常用量的40%左右，去甲万古霉素剂量为常用量的25%，抗感染效果较好，避免了大剂量用药可能对肾脏造成的损害，每日抗感染药物费用较肾功能正常患者降低。肺部感染的临床和研究现状与展望肺部感染的临床和研究现状与展望肺部感染的临床和研究现状与展望肺部感染的临床和研究现状与展望一、临床和研究工作现状 自1982年第一次全国肺部感染学术会议至今，肺部感染临床和研究工作有了长足发展，近年来每年发表有关肺部感染的论文300余篇，肺部感染专著也已有多部出版。研究内容涉及病原学诊断新技术、细菌耐药性监测、医院获得性肺炎、特殊宿主肺部感染、新的抗感染药物应用及评价等。第二次全国会议制订的医院获得性支气管肺部感染诊断标准(试行草案、中华结核和呼吸杂志,1990,13(6):368)得到了广泛认同。第三次全国会议还拟定了社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两个诊治指南(草案)。下载地址：医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)http:/=178另一方面，应该看到我国肺部感染的临床和研究工作总体水平还比较低，譬如缺少社区获得性肺炎确切的发病率和其它有关的流行病学数据；病原学诊断技术落后，临床与实验室配合不够；抗生素不合理应用或滥用司空见惯，细菌耐药率不断上升；难治性肺部感染特别是ICU获得性感染和免疫低下患者感染的预后不佳；基础研究相当薄弱，起点也不高；临床课题设计有时不甚严密，影响结果的正确性。1.病原学诊断：痰液检查不规范、培养阳性率低，是当前肺部感染病原学诊断中存在的主要问题。未能在接受抗生素前留取标本、输送时间耽搁严重、痰培养前未做涂片镜检进行标本筛选和细菌检查没有按要求同时接种血平板和巧克力平板，未按标准的4区划线法接种作半定量评估以及培养基质量不佳，培养环境不当(缺少CO2培养箱)是我国痰培养中普遍存在的不良环节。对于特殊病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、非结核分支杆菌、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒等的检测十分薄弱。2.耐药性监测及耐药趋势：我国已在不同层次开展耐药性监测，但尚缺少一个具有权威性、代表性、技术标准化的国家级监测网，监测菌株大多集中于革兰阴性杆菌。监测资料分析、发表和利用缺少一个有效的系统。监测资料存在区域性。耐药总体趋势有如下估计：(1)肺炎链球菌对青霉素耐药问题目前尚未构成主要威胁，但我国周边国家和地区已出现很严重的耐药性，故对其耐药问题不能掉以轻心。(2)耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)继续呈上升趋势，尤其是医院感染株。对万古霉素耐药的葡萄球菌国际上已有数十例报告。(3)流感嗜血杆菌以对氨苄西林耐药为代表，仅有的资料表明地区差别很大，总体可能会呈上升趋势。(4)革兰阴性杆菌耐药是最为令人担忧的问题，可能远较国外严重。除高度耐药的非发酵革兰阴性杆菌和肠杆菌属细菌外，本来对代头孢菌素敏感的大肠杆菌和克雷伯杆菌耐药率迅速上升，提示产超广谱内酰胺酶(ESBLs)的菌株在我国一些大医院特别是ICU内流行。3.难治性肺炎及其相关问题：(1)宿主方面：不同类型的免疫防御机制损害，其易感病原体分布有明显差异，临床和实验室尤其要重视免疫受损宿主感染的病原学诊断。(2)细菌方面：讨论集中于近年来国际上颇受关注的呼吸道生物被膜病。很多细菌在不利于其生存的环境下能产生一种多糖蛋白(生物被膜)包绕于菌外，使抗生素不能穿透发挥抗菌作用。在许多慢性感染特别是铜绿假单胞菌气道感染，生物被膜形成可能是一个重要因素。体内植入物或留置导管是引起生物被膜病的最危险因素。消除或破坏生物被膜可望改善这类感染预后。有研究证明大环内酯类抗生素具有破坏生物被膜的作用。(3)抗菌药物方面：耐药是肺炎“难治”的一个重要因素。为防止耐药应强调合理用药。国内外控制抗生素使用的做法有：抗生素分级及按级使用自动停药有限药敏报告停用高耐药品种或定期轮换使用处方附加用药申请单结合医疗保险制度等合理限制。近年关于抗生素药动学/药效学参数指导临床用药的理论值得重视。决定-内酰胺类、单酰胺类、碳青霉烯类、大环内酯类和克林霉素等疗效的主要参数是血清(组织)中药物浓度高于最低抑菌浓度(MIC)的持续时间占给药间歇时间的百分数(TMIC%)。TMIC要超过40%50%才能发挥治疗作用。决定氨基糖苷类和喹诺酮药物的参数为峰浓度/MIC和曲线下面积(AUC)/MIC即AUIC。在氨基糖苷类，为使临床有效率90%，峰浓度/MIC必须达到810倍。在喹诺酮类，AUIC与临床及细菌学疗效较峰浓度/MIC关系更密切。环丙沙星AUIC125方可取得满意疗效。目前有些临床医生习惯于将-内酰胺类如青霉素不加区分地随意提高剂量，如大剂量1日1次给药氨基糖苷类仍沿袭1日2次给药，都是不符合药动学/药效学原理的。二、对策和展望 1.病原检验与耐药监测：加强临床与微生物实验室的沟通，重视呼吸道病原体的检测。组建有代表性和权威性、技术规范的国家级监测网络。耐药机制和合理用药的研究要避免低水平重复。2.临床医疗：可以运用临床流行病方法设计一些课题开展前瞻性研究以对两个指南的实用性、可行性和有效性等进行评估。3.基础研究：国际上在病原体的分子生物学、宿主反应和炎症免疫机制等方面已有大量研究。受财力、人力和物力限制，我国只能选择性有重点地开展一些基础研究，如重症难治性感染及其引起的肺损伤、特殊宿主的感染等。小结小结 肺部感染的抗菌药物治疗是临床最常见也较为复杂的问题之一。临床必须掌握肺部感染的特征和患者的特点以及抗菌药物的特性。在选用具体抗菌药物时，还应注意选择适当的药物、剂量、剂型、给药途径和给药间隔，考虑疗程长短，观察疗效和不良反应，以及分析影响疗效的因素等。谢谢