第一章问诊.ppt

问问 诊诊中医诊断学教研室中医诊断学教研室2目的要求、1.掌握常见现在症的表现及其临床意义。2.熟悉问诊的方法及注意事项，3.了解问诊的意义。第一章 问 诊 3第一章第一章 问诊问诊概念概念 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法。涉及疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况等。问症是医家第一要事陈修园4第一章第一章 问诊问诊沿革 1、问诊是中医诊察疾病的方法之一，最早见于内经三部九候论，奠定了问诊之基础；2、发展于明代；明张介宾将问诊内容概括为十问，言简意赅，较易掌握；3、清寓嘉言较详地规定了问诊的项目等，并拟定了病案的格式；4、1982年至今国家卫生部4次修订并发布了中医、中西医结合病历书写规范（试行），可谓是代有发展，日臻完善。5第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法一、问诊的意义一、问诊的意义可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关的资料；（诸如疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等。）有利于病之早期发现疾病；了解患者的思想状况，以便及时进行开导，亦有助于疾病的诊断和治疗。6第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法二、问诊的方法二、问诊的方法 1、环境要安静适宜；2、态度要严肃和蔼；3、不用医学术语询问；4、避免资料片面失真；5、重视主诉的询问。忌暗示、套问、诱导性语言等不得多语调笑，谈谑喧哗孙思邈7第二节第二节第二节第二节 问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容 一、一般情况一、一般情况内容：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作、单位、现住址等。意义：一是为了便于病人联系和随访。二是为疾病的诊断提供一定的依据，如矽肺、汞中毒、瘿瘤等病，常与所从事的职业有关。(河南“开胸验肺”案)、青壮年多实证、中老年多虚证 或虚实夹杂、渔民多风湿。8第二节第二节第二节第二节 问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容 二、主诉概念：指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。eg：发热咳嗽3天，加重一天。四肢关节游走性疼痛一个月。注意：主诉需要整理分析（主诉即主症，主症未必即主诉）；突出四个要素：部位、性质、程度、时间（深全准 透），抓住主要矛盾（分清轻重缓急）；不能用诊断学术语，eg：风寒犯肺证、肺气虚证等；简明扼要，一般在20字以内，13个词；意义：是了解、分析和认识疾病的重要线索。9三、现病史三、现病史概念：是指病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。1、发病情况内容：发病时间、起病的缓急、可能的病因和诱因、最初症状的性质和部位，曾作过何种处理等。意义：对辨别疾病的病因、病位、病性有着重要的作用。第二节第二节第二节第二节 问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容 10三、现病史2、病变过程概念：即按疾病发生的时间顺序进行询问。内容：发病后症状的性质、程度有何变化 何时加重或减轻 何时出现新的症状 病情变化有无规律 意义：了解疾病邪正斗争情况，以及疾病的发展趋势。第二节第二节第二节第二节 问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容 113、诊治经过内容：曾作过何种检查和检查的结果；作过何种诊断和有关诊断依据；经过哪些治疗，治疗效果及反应如何等。意义：为当前诊断与治疗提供参考。4、现在症状现在症状是问诊的主要内容，另列一节专门讨论。第二节第二节第二节第二节 问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容 12 四、既往史 概念：既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状态以及曾患疾病情况。意义:对分析判断现发疾病的病情具有重要意义。如：素体健壮现患疾病多为实证。素体衰弱现患疾病多为虚证。素体阴虚易感温燥之邪，多为热证。素体阳虚易受寒湿之邪，多为寒证。既往所患疾病与现患病证是否有直接或间接关系。如：现症口眼喎斜，过去曾患中风，据此可以判断为中风先兆。第二节第二节第二节第二节 问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容 13五、个人生活史五、个人生活史 1、生活经历地方病或传染病的流行区域，；2、精神情志精神情志刺激所导致的疾病，高血压等；3、饮食起居素嗜肥甘者，多病痰湿；4、婚姻生育遗传性疾病、不孕、流产等；5、小儿出生前后情况 是否早产儿、分娩情况；意义：对判断分析现患病情具有重要意义。14六、家族史六、家族史 内容：即询问家庭主要成员（包括父母、兄弟姐妹、爱人子女等人)的健康和患病情况。意义：对诊断现患疾病有一定意义。有些传染性疾病,如肺结核等；家族遗传性疾病，如色盲、白化病、智障等；有家族倾向的疾病,如高血压、少白头等。15 第三节第三节 问现在症问现在症现在症：是指病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况,足见其内容之宽泛,涉及面之广。一是确定主诉(亦即主症),并围绕主症展开询问;二是认症(即理解症的概念);三是宏观把握(即掌握证机模式规律);四是甄别(即辨别各证中的个性特征)。16 第三节第三节 问现在症问现在症 对涉及范围广泛的现在症如何询问呢？首定主诉问深全，次问主诉紧相关；再问全身不适感，十问顺序可以参；欲求主症之成因，需知症出非一端；证候之中求个性，何愁症机难分辨。17 第三节第三节 问现在症问现在症明代医学家张景岳张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成十问篇，清代陈修园又将其略作修改补充为十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。18 第三节第三节 问现在症问现在症新编十问歌问诊首当问一般，一般问清问有关，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再将诊疗经过掺，个人家族当问遍，妇女经带并胎产，小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。19一、问寒热一、问寒热 概念：问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。意义：在于了解病邪性质和机体邪正阴阳盛衰。“阴阳不可见，寒热见之。”感受病邪性质：感受阳邪阳偏盛，阳盛则热；感受阴邪阴偏盛，阴盛则寒。机体阴阳盛衰：阳虚则寒；阴虚则热。“温度计西医”20一、问寒热一、问寒热 寒热的概念及分类:“寒”指病人自觉怕冷的感觉。恶风遇风觉冷，避之可缓的症状。恶寒自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解的症状。畏寒自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解的症状。21一、问寒热一、问寒热 寒热的概念及分类:发热体温增高或体温正常而自觉全身或局部发热的症状。总之，大凡怕冷者，或因外感阴邪、或因阳虚阴盛；而发热者，或因外感阳邪、或因阴虚阳盛。此外，还应询问寒热之新久，轻重程度，持续时间长短，寒热出现有无时间或部位特点等等。注:理解概念即认症的思维过程22(一)恶寒发热(表证之特征)概念：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是表证的 特征性症状。多见于外感病的初起阶段。病机：外邪侵袭、卫阳郁闭。辨证：恶寒重发热轻风寒表证的特征。发热重恶寒轻风热表证的特征。发热轻而恶风伤风表证的特征。一、问寒热一、问寒热 23(一)恶寒发热(表证之特征)可见,外感表证的寒热轻重,不仅与感受病邪的性质有关,而且与感邪的轻重和邪正的盛衰有着密切的关系。eg：老人，体衰，不易发热；小儿，阳盛，易发热。一、问寒热一、问寒热 24病案分析病案分析 叶君，大暑之夜，游玩，披襟当风，兼进冷饮，当时甚为愉快，顷之，觉恶寒，头痛，急急回家，伏枕而睡。适有友人来访，乃强起坐中庭，相与周旋，夜阑客去，背益寒，头痛更甚，自作紫苏生姜服之，得微汗，但不解，次早乞诊，病者被扶至楼下，即急呼闭户，且吐绿色痰浊甚多，两手臂出汗，扶之潮，盖系冰饮酿成也，随疏方，用：桂枝四钱，甘草钱半，生姜五片，大枣七枚，浮萍三钱。加浮萍者因其身无汗，头汗不多故也。次日，未请复诊。某夕，值于途，叶君拱手谢曰，先生之术，可谓神矣。25病案分析病案分析 按语：患者有冷饮当风病史，初为恶寒头痛，必无汗，伤寒表实证。自作紫苏生姜服之，得微汗，证已变。恶风、微汗、咳痰，外表证未解，但已更为伤寒表虚证，兼内饮未除，故予桂枝汤加浮萍一剂而愈。（伤寒表虚证经方实验录曹颖甫）26病案分析病案分析 刘某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气，当晚即发高热，体温达39.8。恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅(寒栗貌)恶寒，发抖，周身关节无一不痛。无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力。此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗，解表散寒。方用麻黄汤。麻黄9g，桂枝6g，杏仁12g，炙甘草3g，1剂。服药后温覆衣被，须臾，通身汗出而解。27病案分析病案分析 按语：患者恶寒，无汗，周身关节痛，皮肤滚烫，舌苔薄白，脉浮紧有力。典型太阳伤寒表实证。伤寒论云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”麻黄汤为太阳伤寒表实证而设。其病机是因风寒之邪客于太阳之表，卫阳被遏，营阴郁滞。本方能发汗解表，宣通肺卫，畅达营阴，使寒邪从汗外出。刘渡舟临证验案精选28(二)但寒不热(寒证的特征)概念：指病人只感寒冷不觉发热的症状，是里寒证的特征 性症状。多见于里实寒证，少见于表寒证的初期。病机：寒邪直中或阳失温煦。辨证：新病恶寒多见于里实寒证（中寒）或风寒表证；发病突然，怕冷，但体温不高等 久病畏寒多见于里虚寒证（阳虚）；经常怕冷，四肢凉，得温可缓，面色白，脉弱等 提示:寒证是临床常见证。一、问寒热一、问寒热 29 患者，女，31岁，1989年来诊。有慢性肾炎病史6年，历更数医，久治不愈。刻下：水肿、腰痛、尿少、畏寒肢冷、恶心纳呆、舌质淡，苔薄白、脉沉细无力。诊为慢性肾炎重症（肾阳虚证）。投用土茯苓200g，白茅根50g，肉桂3g，附子10g，干姜5g，泽泻50g，砂仁10g，爵床50g，以温阳利水。3剂后，水肿开始消退，肢体有寒转温，“精不足者补之以味”的原则，又用“千金鲤鱼汤”加减治疗一个半月，患者痊愈，出院后再服“复肾散”以巩固疗效，至今未犯。病案分析病案分析 30 按语：本案为肾炎患者，证属肾阳虚，病久。久病及肾，肾阳更亏，阴寒更甚，则畏寒肢冷。阳不生，则津不化，故水肿，尿少，治以温阳，缓图其功。肾阳虚型水肿（慢性肾炎）任继学医案病案分析病案分析 31(三)但热不寒(里热证的特征)概念：指病人只发热而无怕冷之感的症状，是里热证的特征；病机：阳胜或阴虚。分类：依据发热的轻重、时间和特点；有壮热、潮热、微热之分。1.壮热 概念:指高热(体温在39以上)持续不退,不恶寒只恶热的症状。临床意义:里实热证 一、问寒热一、问寒热 32(三)但热不寒(里热证的特征)1.壮热 里实热证：伤寒阳明经证；常见面赤、口渴、大汗出、脉洪大等 温病气分阶段（肺热炽盛证）。发热，口渴，咽喉红肿热痛，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数 提示:壮热常见于重症感染性疾病，既可表现为短期发热(如扁桃体炎等)，亦可表现为长期发热(如败血症等)。一、问寒热一、问寒热 33 孙某，男，35岁，1993.7.16初诊。患者系司机，3年前出车回来后，因天热周身汗出，为即刻解热，急行冲浴，但浴室无热水，便以冷水洗浴。是夜，患者寒战高热，体温高达41，服用解热止痛片后，大汗出，体温有所下降，但不久反复升高。曾先后两次在北京某医院住院治疗，诊为“败血病”，予大量抗生素及激素、消炎退热等药物。由于长期反复高热，患者瘦弱不堪，难以工作，到处求医。曾服用中药数百剂，仍未见效。3年来，除两次住院后期，体温恢复正常10余天外，发热始终未能有效控制，平日全靠给予退热药物，缓解数小时。病案分析病案分析 34 目前高热寒战，口渴喜饮，纳差，时有恶心呕吐，大便干，数日一行，夜寐较差，自汗盗汗，面色苍白，爪甲无华。但口唇紫暗，舌胖大，舌边有齿痕，舌质红，舌苔中部略厚，寸关脉大数，尺脉弱。腹诊：肝脾大，肋下2指。病案分析病案分析 35 辨证：邪郁血分，气阴两虚。治法：先以清营解热，凉血透达，待症状缓解后，再予固气养阴。方药：青蒿鳖甲汤合清营汤加减。青蒿15g，鳖甲15g（后下），地骨皮10g，丹皮10g，银柴胡10g，紫草10g，玄参12g，白薇12g，金银花30g，连翘15g，生牡蛎30g（后下），白茅根30g。服用上方7剂，有4天不发热，在发热的3天内，发热时间缩短，温度下降，体温在3839，并且恶寒消失，自汗盗汗停止。效不更方，再服。又服7剂，体温降至3737.5，精神较前明显好转，已有食欲，无恶心，全身症状大见改善。病案分析病案分析 36 治法改以固护气阴为主，凉血透邪为辅，上方加北沙参30g，麦冬15g，五味子10g。上方又进7剂，体温正常，面色转润，未见其他不适，已正常上班。3个月内未再发热，病愈。随嘱患者，仍应注意饮食宜清淡，忌食大鱼大肉，避风寒，慎起居，以防病情反复。邪郁血分，气阴两虚顽固壮热（败血症）内科疑难病名家验案1000例评析（下册）（宋祚民医案）病案分析病案分析 37(三)但热不寒(里热证的特征)2.潮热 概念：指按时发热,或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。辨证：日晡潮热以热势高，日晡（即申时，下午35时）热甚为特征。常见于阳明腑实证。又称阳明潮热。（胃肠燥热内结）阴虚潮热以午后低热，尤以夜间为甚为特征。多见于阴虚证。有热自骨内向外透发感觉者，称为“骨蒸潮热（阴虚火 旺）。一、问寒热一、问寒热 38(三)但热不寒(里热证的特征)2.潮热 辨证：营阴亏虚发热发热以夜间为甚者（身热夜甚）。热入营分发热、心烦不寐为特征，故又称身热夜甚。见于温热病发展过程中较为深重的阶段（营分证）。血瘀发热以午后及夜间低热为特征。见于血瘀证。一、问寒热一、问寒热 39王某，男，11岁，高热持续一月余，最高体温达42，经各种抗生素，退热药治疗未见效果。症见每日午后两度热势上升，至次早则稍降，虽然体温在40以上，而患者自觉并不发热，其脉弦涩，舌色暗，面无热色，右胁下痛不移，口不渴，大便自调，小便亦利。病案分析病案分析 40辨证为血瘀潮热。建议用活血化瘀之法，方用：血府逐瘀汤加减。当归尾、赤芍、川芎、红花、炒枳壳、柴胡、制没药各4.5g，桃仁、川牛膝，干地龙各6g，干地黄9g，桔梗、甘草各3g，连服1周，其间或加生鳖甲、生牡蛎，或加延胡索、血竭，午后发热略有下降趋势。以原方并佐以小金丹，早晚各服1丸。病案分析病案分析 412周后热降痛减；3周午后之热已低，胁痛消失，大便曾见黑粪，舌暗稍减而脉细，改为2日1剂，缓其剂而缓和之，使瘀尽去而正不伤。20日后复诊，热退已2周余，停药已达1周，患者由29.5kg增至31kg，舌色鲜红而不暗，脉象缓和而不弦涩，精神体力恢复正常。病案分析病案分析 42按语：观其体温虽高而自觉反不热，可知是无表热；口不渴便亦不结，可知是无里热，脉弦涩，胁痛不移而舌色暗，惟午后发热，故证属瘀血发热，当活血化瘀，方用血府逐瘀汤而立奇功。瘀血型潮热蒲辅周医案病案分析病案分析 43(三)但热不寒(里热证的特征)3.微热 概念：指发热不高,体温一般在38以下,或仅自觉发热的症状。辨证：气虚发热以长期低热，烦劳则甚，兼疲乏、少气、自汗等气 虚证表现为特征。多见于内伤发热如贫血、肝炎等。阴虚发热长期低热，兼颧红、五心烦热等阴虚证表现为特征。多见于瘟病后期，如结核病、局部病灶感染如慢性胆 道感染等。一、问寒热一、问寒热 44(三)但热不寒(里热证的特征)3.微热 辨证：气郁发热发微热往往与精神因素（伴急躁易怒、胸闷等气滞证）有关是其特征。多见于内伤发热，如甲亢、神经性微热等。气阴两虚发热夏至热起，秋凉自愈是其特征。兼烦渴、多尿、无 汗、神疲乏力等气虚及阴虚证表现为特征。多见于小儿夏 季热。血虚发热以时有低热兼唇甲淡白等血虚表现为特征。多见于血虚证。一、问寒热一、问寒热 45病案分析病案分析张某，男，71岁，1994.5.4初诊。因高血压、心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后热不退。体温徘徊在37.538之间，口中干渴，频频饮水不解，短气乏力，气逆欲呕，汗出，不思饮食，头前额与两侧疼痛。舌红绛少苔，脉来细数。辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。治当补气阴，清虚热，方用竹叶石膏汤。竹叶12g，生石膏40g，麦冬30g，党参15g，炙甘草10g，半夏12g，粳米20g。服5剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。惟余心烦少寐未去，上方加黄连8g，阿胶10g以滋阴降火，又服7剂，诸症得安。46病案分析病案分析按语：患者发热起于午后，伴见口渴欲饮，短气乏力，不思饮食，舌红绛少苔，脉来细数，兼头前额与两侧疼痛，属于“阳明气津两伤”无疑。胃虚有热其气上逆，故见气逆欲呕。竹叶石膏汤可用于热病或其他原因导致的阳明气津两伤，症见胃失和降，身热有汗，心烦口渴，气逆欲呕，舌红少苔，脉虚数等，可作为清虚热，益气津的代表方剂。气阴两虚型发热刘渡舟临证验案精选47病案分析病案分析于某，女，30岁。1994.1.3初诊。发热数月不退，热度时高时低，经某医院检查，血红蛋白100g/L，白细胞3.5109/L，血小板78109/L，脾不大，诊断为“再生障碍性贫血”。患者精神萎靡，头晕，乏力，时有齿衄，食欲减退，动则心慌，汗出，舌质淡，苔白，脉细无力。48病案分析病案分析证属血虚发热，以益气养血法治之，予以圣愈汤加味：当归20g，白芍20g，川芎10g，生地30g，党参15g，黄芪20g，地骨皮12g。服7剂，发热即止，头晕、乏力、心慌皆有好转。仍动则汗出，齿衄，原方去地骨皮，黄芪增至30g，并加阿胶10g。连服7剂，精神、饮食大有好转，汗出、齿衄皆愈。上方出入进退月余，红蛋白升至126g/L，白细胞4.5109/L，血小板123109/L，发热未再发作。49病案分析病案分析患者证属血虚，血属阴，血虚不能濡养，则阳气浮越于外，导致发热。证治汇补说：“血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”对血虚发热，以养血为主。圣愈汤即四物汤加党参、黄芪而成，是血虚证临床治疗的代表方剂，加地骨皮，目的在于增强养阴清热之力。血虚发热（再生障碍性贫血）刘渡舟临证验案精选50病案分析病案分析简某，女，2岁半，1992.7.13门诊。患儿4周前突发高热、咳嗽，经当地卫生院治疗3天后咳嗽好转。发热持续不退，时高时低，后转市某医院治疗，用抗生素、激素、抗病毒口服液等治疗无效。体温稽留于39.540之间。梁氏会诊时体温39.6，形体消瘦，肤热灼手，头及四肢尤甚，无汗，小便如常，胃纳尚可。易发脾气，唇干舌嫩红，指纹深红。X线胸透检查，心肺未发现异常，血及大小便常规检查均属正常。细问家长，谓患儿去年夏季亦曾有类似发热史近2个月。51病案分析病案分析诊为小儿夏季热（暑伤肺胃、气阴两伤），治宜养阴益气，清暑透热。方用生脉散加味：花旗参10g（另炖兑入），五味子6g，麦冬10g，竹叶6g，地骨皮10g，银柴胡10g，女贞子10g，旱莲草10g，青蒿10g，白薇10g，生石膏12g。清水煎服3剂。7月16日复诊：服药3剂后，体温37.8，烦渴略减，舌嫩红，指纹红，效不更方，原方加荷叶12g，续服5天。7月22日三诊：体温正常，诸症已除，惟微有口渴，舌质嫩淡红，指纹淡红。三伏时节，虑其复发，予养阴健脾巩固，用参苓白术散去陈皮、砂仁，加石斛、玉竹，连服1周而病痊愈。暑伤肺胃，气阴两伤型小儿夏季热（非感染性发热）内科疑难病名家验案1000例评析（下册）梁剑波52 （四）寒热往来(半表半里证的特征)概念：指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。为半表半里证的特征。病机：正邪相争，互为进退。辨证：寒热往来无定时一日多发者，多见于少阳病。寒热往来有定时一日一发或二、三日一发者，常见于疟疾。值得提及的是，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟之症。总之，寒热是临床的常见症状，所反映的病变本质复杂，还有很多不明原因的发热，是中西医都亟待解决的难题。一、问寒热一、问寒热 53病案分析病案分析独某，女，29岁。高热不退，恶心欲吐，心烦不安5天。医诊肾盂肾炎。先以西药治疗2天不效，后又配合中药清热解毒剂3天亦无明显效果。审其证见寒热往来，体温39.8，头晕乏力，恶心欲吐，纳呆食减，舌苔白，脉弦数。综合脉证，思之证系少阳，反见数脉，为少阳夹有郁热也。治宜和解少阳，佐以泄火。处方小柴胡汤加味：柴胡24g，半夏10g，黄芩10g，党参10g，甘草10g，生姜3片，大枣5个，连翘15g。服药1剂，寒热、呕吐均大减，体温降至37.8，继服1剂，诸症俱失，尿常规（-），又服3剂，果愈。少阳兼郁热（肾盂肾炎）中医临证经验与方法朱进忠54 汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。素问阴阳别论：“阳加于阴谓之汗。”意义：判断病邪的性质和机体阴阳盛衰。二、问汗55阳气阳气（动动力力）津液津液（物（物质质基基础础）蒸化蒸化玄府（汗孔）玄府（汗孔）（门户门户）汗汗异常汗出异常汗出 病邪的性质病邪的性质机体阳气的盛衰机体阳气的盛衰津液的盈亏津液的盈亏腠理的开合腠理的开合二、问汗正常汗出正常汗出调和营卫调和营卫滋润皮肤滋润皮肤调节体温调节体温56（一）有汗无汗（一）有汗无汗有汗风热表证（风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄）风邪犯表证（风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄）无汗风寒表证（寒性收引，玄府闭塞）寒湿束表证（寒湿袭表，腠理闭塞）表证二、问汗57有汗里热证（风热内传或寒邪入里化热，迫使津液外泄）阳虚证（阳气亏虚，肌表不固亡阳证）阴虚证（阴虚内热，蒸津外泄）无汗里实寒证（寒主收引，玄府闭塞）里虚寒证（阳虚无力蒸化津液）温热病后期（邪热耗伤营阴，汗出无源）阴血亏虚证（阴液亏虚，汗出无源）里证二、问汗（一）有汗无汗58病案分析病案分析 蒋某，男，28岁，1977.7.12初诊。患者自幼就有汗闭症，暑天烦热难忍，伴有低热，精神疲乏，口干，肢麻甚至作痛，溺多而清。历年来服中西药未效。刻诊：肌肤干燥，脉弦细而数，满舌裂纹，苔剥，体温37.4。辨证：肺气阴不足，不能宣散皮毛，汗源亦少。治法：益气养阴，清燥润肺。方药：石膏30g（先煎），玄参12g，知母9g，鸡苏散30g（包煎），太子参15g，生地黄12g，葛根9g，山药9g，桑白皮12g，阿胶9g（烊冲）。7月22日复诊：服前药7剂后，皮肤潮热，有出汗感，其他诸症尽减，脉弦细不数，效不更方，治从原方，再服7剂。服药14剂后，汗闭症痊愈，暑天炎热汗出溱溱（zhen1），肌肤湿润，低热也退。59病案分析病案分析 按语：蒋某为暑热之际饮热奔跑，阳气蒸发，当汗不汗之证。无汗有全身无汗、半身无汗或局部无汗之别。多因肺气不足，不能宣散皮毛，汗不得出，或因心肺阴亏，汗源匮乏，无汗可发。若因寒邪束表，卫阳被遏，腠理闭塞，汗不得出，则属邪客为害，又当别论。本案自幼即有汗闭，病发时烦热难忍，伴有低热，证属肺气虚不能宣散皮毛，又因肺阴不足，汗源匮乏，故为汗闭。放从清燥救肺汤化出，清燥热，补气阴以治其本，佐葛根、薄荷解肌疏表以治其表，标本兼顾，奏效颇速。肺气阴不足型无汗近现代名医验案类编金寿山60病案分析病案分析 王某，女，18 岁，未婚，工人，1970 年 12 月 16 日初诊。发热2日，体温 38.8，头晕，微汗，全身酸痛，咳嗽胸闷，咽赤涩痛，苔薄黄，脉弦数。证属外感风热，入侵肺络（风热表证)。宜辛凉剂解表清肺。处方：青蒿 10 克，桑叶 12 克，薄荷 6 克，牛蒡子 12 克，瓜蒌皮10 克，大贝 10 克，银花 15 克，连翘 15 克，板蓝根 12 克，1 剂，水煎服。12 月 17 日复诊，体温 37.1，纳呆。原方炒谷芽12 克，水煎服，遂愈。（医林锥指）61（二）特殊汗出（二）特殊汗出1 1自汗 概 念：指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。机 理：阳气亏虚、肌表不固。临床意义：多见于气虚证 阳虚证。2 2盗汗 概 念：指睡则汗出，醒则汗止的症状。机 理：阴虚热生,蒸津外泄。临床意义：多见于阴虚证 气阴两虚证 中暑。（自汗、盗汗并见，当归六黄汤，重用黄芪）62（二）特殊汗出 3绝汗 概 念：指病情危重时出现大汗不止。又称“脱汗”机 理：阳近乎衰而不固（津随气泄），阴近乎竭而不制（热逼津汗）。临床意义：可见于亡阴 亡阳。亡阴之汗：病情危重，面色潮红，高热烦渴，汗出如油，热而粘手，脉细数。亡阳之汗：病情危重面色苍白，身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脉微欲绝。634.4.战汗概 念：指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。机 理：邪盛正馁，正邪剧争。临床意义：病变发展的转折点，常见于温病或伤寒邪正剧争阶段。5.冷汗、热汗、黄汗（略）（二）特殊汗出（二）特殊汗出64李某，女，78岁。轰热汗出半月余，下午四五点时多发，上午十点亦有发作，尿频，不渴，心悸时作。舌淡赤胖润，脉沉滑，寸弱。辨证为心阳不足，营卫失和，治拟温补心肾，稍佐固涩，桂枝加龙骨牡蛎汤加味：桂枝15g，白芍15g，龙骨牡蛎各30g，附子10g，黄芪30g，茯苓30g，泽泻25g，五味子10g，炙甘草15g，大枣10个，生姜10片。5剂后汗出以止，心悸减轻，原方再服7剂，诸症若失，停药。病案分析病案分析65祝某，男，58岁。十多年来，每夜盗汗，身体强壮，面赤唇绛，脉数，相火易动，阳常举。处方：当归9g，熟地黄30g，生地黄15g，黄柏9g，黄芩9g，黄连1.5g，玄参9g，7剂。二诊：前方服1剂盗汗即止，有咳嗽痰多，前方加黄芪9g，玄参增至18g，7剂。三诊：阅读流泪，面仍红，因过度疲劳，有盗汗1次。当归9g，熟地黄30g，生地黄15g，白芍9g，黄柏9g，黄芩9g，黄连1.5g，黄芪9g，牡蛎15g，望江南9g，7剂后汗止停诊。病案分析病案分析66 按语：因症见盗汗，面赤、唇绛，证属阴虚火旺，故用当归六黄汤加减，后加生黄芪、玄参以助益气养阴之功，药证相符，三诊而愈。阴虚型盗汗近现代名医验案类编姜春华病案分析病案分析67 患者，男，34岁。1985年5月6日就诊。病者盗汗月余，前医以当归六黄汤7剂罔效。每夜盗汗，并伴失眠，四肢疲乏，食欲减退，大便如常，小便色黄，舌淡边有齿痕，脉浮缓而软。处方：桂枝、白芍各9g，浮小麦30g，炙甘苹6g，滑石、生龙骨各15g。嘱服3剂。服药后，盗汗止，食纳仍不佳，舌淡苔白腻，脉浮缓。处方：桂枝、白芍各9g，神曲、厚朴、藿香各l0g，滑石15g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草6g。继服3剂，盗汗止，食纳增，遂停药。病案分析病案分析68 按语：盗汗属阴虚，滋阴敛汗为其常法，本案前医已用当归六黄汤罔效，细视舌淡，脉浮缓，而无阴虚内热之征，因而这种盗汗即是论中所说的“病人藏无他病”，微盗汗出，究其病机仍属营卫不和，故用桂枝汤调和营卫乃获效。（陈瑞春医案）病案分析病案分析69 李某 男 36岁 2004年10月30日就诊。患者自汗盗汗近20年，胸片及血常规、肝功能无异常，曾服中药止汗之剂如玉屏风散、凤凰衣等药，病未见好转。每于饮酒后病情加重，腰酸胀，精神欠佳，易疲乏，纳食欠佳，睡眠欠佳，二便基本正常，舌淡，苔白厚微黄，脉细弦。处方：茵陈15g 滑石10g 黄芩6g 藿香10g 连翘10g 射干6g 菖蒲6g 木通6g 浙贝母6g 薄荷6g 白寇仁6g。服药7剂，汗出明显减少，饮食、睡眠亦有改善，仍感神疲乏，二便正常，舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。效不更方，再服7剂，汗出逐渐减少，先后服上药30剂，汗出基本治愈。病案分析病案分析70按语：前人有“阴虚则盗汗，阳虚则自汗”之论。临床以滋阴降火治盗汗，以益气固表或调和营卫治自汗。而此病人既有自汗，又有盗汗，易疲乏，舌淡，苔白厚微黄，陈老认为是湿热内蕴，热蒸津液外泄所致，故以清热利湿之法治之而获佳效。自汗盗汗（陈瑞春医案）病案分析病案分析71（三）局部汗出 局部汗出，其病理有虚实寒热之别，临证时当询问汗出的部位、冷热、色泽及其兼证，方有助于病证的诊断 头 汗 半 身 汗 手足心汗 心 胸 汗 阴 汗72（三）局部汗出1 1 1 1、头汗：、头汗：、头汗：、头汗：仅见仅见头汗头汗或头颈部或头颈部汗多汗多虚虚实实上焦热盛上焦热盛，迫津外泄，迫津外泄头汗、面赤、烦渴、舌尖红、苔薄黄、头汗、面赤、烦渴、舌尖红、苔薄黄、脉数脉数 中焦湿热中焦湿热蕴结蕴结湿郁热蒸湿郁热蒸逼津上越逼津上越头汗、肢体困重，身热不扬，苔头汗、肢体困重，身热不扬，苔黄腻黄腻进食辛辣、酒热进食辛辣、酒热阳气旺盛，热蒸于上阳气旺盛，热蒸于上素体阳盛者尤为多素体阳盛者尤为多见。见。阴寒内盛阴寒内盛，元气将脱，元气将脱虚阳上越虚阳上越，津随阳泄，津随阳泄头额冷汗不止头额冷汗不止 ，面色苍白，四肢厥，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝（亡阳、脱汗）。冷，脉微欲绝（亡阳、脱汗）。气虚不摄气虚不摄产后妇女，老年体胖者头汗不止。产后妇女，老年体胖者头汗不止。732 2 2 2、半身汗出：、半身汗出：、半身汗出：、半身汗出：出汗侧出汗侧为健侧为健侧左右、上下左右、上下半身无汗或半身无汗或多汗多汗风痰风痰瘀痰瘀痰风湿风湿阻滞经络，营卫不和，气血失和阻滞经络，营卫不和，气血失和多见于多见于中风病中风病，痿痿及及截瘫病人截瘫病人。3 3 3 3、手足心汗：、手足心汗：、手足心汗：、手足心汗：阴经郁热阴经郁热熏蒸熏蒸汗多，口燥咽干，五心烦热，脉细数。汗多，口燥咽干，五心烦热，脉细数。阳明热盛阳明热盛（阳明腑实证）（阳明腑实证）手足心汗，连绵不断，烦渴，手足心汗，连绵不断，烦渴，便秘尿赤，脉洪数。便秘尿赤，脉洪数。脾虚运化失常脾虚运化失常动则汗出，神疲乏力。动则汗出，神疲乏力。（三）局部汗出74 4 4 4 4、心胸汗：、心胸汗：、心胸汗：、心胸汗：心脾两虚心脾两虚：汗出，神疲纳呆食少，心悸失眠，便溏：汗出，神疲纳呆食少，心悸失眠，便溏 心肾不交心肾不交：汗出，心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软：汗出，心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软 多多虚虚证证5 5 5 5、阴汗：、阴汗：、阴汗：、阴汗：下焦湿热下焦湿热郁蒸所致郁蒸所致（三）局部汗出75三、问疼痛 概念：难以忍受的苦楚曰痛，带有酸感的痛曰疼。合称疼痛。病机：不荣则痛：阳气亏虚 精血不足，致脏腑经脉失养；不通则痛：感受外邪 气滞血瘀 痰浊凝滞 食积 虫积（胆道蛔虫证）结石（肾、膀胱、输尿管）76三、问疼痛 意义:可知病性之虚、实、寒、热及病情轻重之程度。值得提及的是:新病疼痛痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属实证。久病疼痛痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属虚证。77三、问疼痛问疼痛问疼痛疼痛的疼痛的性质性质疼痛的疼痛的部位部位疼痛的疼痛的时间时间、程度程度、喜恶喜恶疼痛的疼痛的伴随症状伴随症状内容：78（一）问疼痛的性质 1 1.胀痛疼痛兼有胀感的症状，是气滞作痛的特点。部位常见于胸、胁、脘、腹，病机多肝郁气滞。注：头目胀痛头目胀痛多因肝阳上亢或肝火上炎（肝胆多气滞，肝失疏泄）2 2.刺痛痛如针刺的症状，是瘀血致痛（血行不畅）的特点。部位常见于 胸、胁、脘、腹，病机是血行不畅。（如头部外伤，妇女痛经）79（一）问疼痛的性质 3 3.冷痛疼痛有冷感而喜暖的症状，是寒盛致痛的特点。病机多为寒凝阻滞（实）或阳气亏虚（虚）所致。部位常见于腰脊、脘腹、四肢关节。4 4.灼痛疼痛有灼热感而喜凉的症状。病机多为火邪窜络(实)或阴虚火旺(虚)所致；可见于身体的任何部位。Eg：面部灼痛（三叉N痛）芍药40甘草20 80 5.重痛疼痛兼有沉重感的症状。病机多因湿遏气机或肝阳上亢（头部）所致。部位可见于全身，尤其是头、四肢关节、腰部 “若身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”6.酸痛疼痛兼有酸软感的症状。病机多因湿阻肌肉关节，或因肾虚骨髓失养所致。部位见于腰、膝、关节。（一）问疼痛的性质81 7.绞痛痛势剧裂，如刀绞割的症状。病机多因实邪阻闭或寒凝气机所致。部位心前区（真心痛）、上腹部（左上胰腺炎、右上肝胆）胃脘（寒邪犯胃）8.空痛疼痛兼有空虚感的症状。病机多因气血、阴精亏虚，脏腑经脉失养所致。部位常见于头部和小腹。（一）问疼痛的性质82 9.隐痛疼势绵绵，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。病因多因阳气、精血亏虚，脏腑经脉失养所致。部位可见头、胸、脘腹。10.窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。病因多因气滞或风邪偏胜所致。部位可见胸、胁、脘、腹、四肢关节。（一）问疼痛的性质83 11.固定痛疼痛部位固定不移的症状。病因多因瘀血、寒湿、湿热阻闭所致。部位见于胸、胁、脘、腹、四肢关节。12.掣 痛抽掣牵引而痛的症状。也称引痛、彻痛。病因多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。部位：胸与背（瘀血）、腰与腹（肾结石）、少腹与睾丸（寒凝肝脉）、腰与下肢等 注：肝主筋，掣痛多于肝相关。（一）问疼痛的性质84Eg：痛经p胀痛-月经不畅，产后恶露量少气郁血滞p刺痛-经前、经期少腹刺痛-瘀血蓄于胞室p冷痛-小腹拘急疼痛，喜近温暖-肾阳虚，胞宫失 于温煦p空痛-经后小腹空痛-血虚胞脉失于充养（一）问疼痛的性质85 （二）问疼痛的部位 问疼痛的部位可以了解病变所在的脏腑经络，对诊断与治疗具有重要意义。1头痛：概念：指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。后头痛连项病属太阳经 两侧头痛病属少阳经 前额连眉棱骨痛病属阳明经 巅顶痛病属厥阴经 头痛连齿病属少阴经（心、肾）头痛昏沉，伴呕吐太阴经 辨证86外感风寒湿邪代表方外感风寒湿邪代表方九味羌活汤（分经论治）：羌活白芷黄芩苍术细辛川芎（生地、防风、炙甘草）-太阳经-阳明经-少阳经-太阴经-少阴经-厥阴经87头痛常见常见病因病因注：可见头痛性质的虚实由致病因素审定实实证证外感风寒暑外感风寒暑湿火、痰浊、湿火、痰浊、瘀血瘀血阻滞或上扰阻滞或上扰清窍清窍 气血精髓亏少气血精髓亏少不能上荣于头不能上荣于头 脑窍亏虚脑窍亏虚头痛头痛 （二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位虚虚证证88病案分析病案分析 王某，女，60岁，初诊，头痛经常发作，痛在巅顶，连及前额。常自购止痛片止痛，颇效。脉象沉细无力，舌润质嫩胖，有齿痕，经查血压偏低。禀赋薄弱，清阳不升，宜升和清阳方法，用代茶饮，川芎40克，白芷10克，水煎代茶饮，不拘时候。上方服之痛止，可与止痛片媲美。89病案分析病案分析 按语：本病为厥阴头痛，头为诸阳之会，若清阳不能上承，则浊阴必犯清窍，而为头痛、目涩之类。患者痛在巅定、厥阴所过；连及前额，阳明之区，其常服西药止痛，实已成瘾。故拟代茶饮，方便饮用，以代止痛西药，坚持服用，可望戒断成瘾西药。此方针对本病而设，川芎入厥阴，达巅定；白芷入阳明，达前额，生清阳。二药合用，止头痛之效大增。故饮之即效。若不愿煎煮，用沸水浸泡亦可。厥阴头痛（低血压）赵绍琴临证验案精选90病案分析病案分析 孙某，女，35岁，工人。1992.3.5初诊。主诉：左偏头痛反复发作10年。患者10年来经常有左侧偏头痛发作，剧烈时放射至左眉棱骨及额部、前额，并伴有恶心、呕吐，每因劳倦或睡眠差而诱发，曾在神经内科诊断为血管神经性头痛，依靠服镇静止痛西药控制。近2周来几乎每周均发作，持续一二天，服西药镇痛解痉剂亦不见效。现症：左偏头痛，屡发屡止。乏力神疲，头晕心悸，口鼻干燥。月经提前1周，经量多而淋漓不绝，末次月经2月16日。舌体胖大，质黯淡，脉细弦。91病案分析病案分析 辨证立法：气血两虚，清阳不升，血不上荣。治宜补益气血，升阳止痛。方用补中益气汤合四物汤加减。处方：生黄芪30g，党参10g，白术10g，升麻5g，柴胡10g，陈皮10g，炙甘草6g，当归10g，川芎15g，白芍10g，生熟地黄各10g，续断15g，枸杞子10g，菟丝子10g，肉苁蓉15g，延胡索10g，乌药10g，14剂，水煎服。92病案分析病案分析 4月2日二诊：药后乏力头晕吿愈，头痛大为减轻。3月22日经至，量中等，6天净。嘱咐早服补中益气丸1袋，晚服安神赞育丸1丸，共服20天。4月23日三诊：头痛一直未发作，诸症均消。惟口鼻干燥，双乳发胀，舌淡黯，脉细弦。守3月5日初诊方加艾叶10g，香附10g，生蒲黄10g（包），14剂。两月后随诊，病告痊愈，未再反复。93病案分析病案分析 按语：孙某为血管神经性头痛。中医认为头为精明之府，诸阳之会，赖五脏六腑之精气以充养。故外感、内伤、痰浊、瘀血等均可导致头部气血逆乱产生头痛。辨证有虚实之分：虚证因气血阴阳不足，脏腑经络失养。不荣则通；实证因六淫七情，痰浊瘀血为患，不通则痛。本案病延10载，劳则发，伴乏力神疲，头晕心悸，月经量多，舌淡脉虚。辨证当属气血两