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癌症疼痛评估与治疗聂军本讲稿第一页，共一百一十二页用法.皮内注射ih，肌肉注射im，静脉推注iv，静脉滴注ivgtt，口服po，立刻st，一天一次qd，每晚一次qn，一天两次bid，一天三次tid，一天四次qid，X小时一次qXh，必要时prn或sos，葡萄糖水GS，生理盐水NS，葡萄糖盐水GNS，青霉素Pn，氨苄青霉素A-PN，林可霉素Lm，丁胺卡那霉素A-Km，庆大霉素Gm，红霉素Em，维生素Vit，胰岛素RI，地塞米松（激素类）Dxm，片（颗、粒）#或S，剂量单位一般用毫克mg，剂量数字没有单位表示克g。本讲稿第二页，共一百一十二页癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量影响患者的治疗及生活质量癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分重要组成部分癌痛治疗的成功，将在很大程度上提高癌痛治疗的成功，将在很大程度上提高癌症患者的生活质量癌症患者的生活质量在在全全世世界界，癌癌症症疼疼痛痛也也是是一一个个普普遍遍性性问问题题，有有效效的的止止痛痛治治疗疗是是世世界界卫卫生生组组织织癌癌症症综综合合治治疗疗规规划划中中的的四四个个重重点点（预预防防，早早期期诊诊断断，根治治疗，姑息治疗）之一根治治疗，姑息治疗）之一本讲稿第三页，共一百一十二页疼痛疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛应当被视作一种个体的体验，因此疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是它是主观主观的的疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号疗并发症的信号本讲稿第四页，共一百一十二页癌症疼痛现状癌症疼痛现状西方国家患者死亡过程中第二常见的临床表现西方国家患者死亡过程中第二常见的临床表现30-50%30-50%的癌症患者在积极治疗期、的癌症患者在积极治疗期、70-90%70-90%的患者在的患者在癌症进展期都会出现这一症状癌症进展期都会出现这一症状有有2525的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世有有一半以上一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解足够的缓解几乎几乎7070的在家和的在家和6060的住院病人在临终的日子里的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨还忍受着的疼痛的折磨在我国有在我国有61.6%-69%61.6%-69%的患者伴有癌痛的患者伴有癌痛本讲稿第五页，共一百一十二页横断面横断面调查调查伴有疼痛的患者占伴有疼痛的患者占69%,其中轻度疼痛占其中轻度疼痛占21.5%,中度疼痛占中度疼痛占19%,重度疼痛占重度疼痛占28.5%无论是轻度、中度还是重度疼痛，都严无论是轻度、中度还是重度疼痛，都严重影响了患者的日常生活、情绪、行走重影响了患者的日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、生活乐趣和社交能力、工作、睡眠、生活乐趣和社交本讲稿第六页，共一百一十二页病种与疼痛的关系病种与疼痛的关系 无痛无痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 例数例数%例数例数%例数例数%例数例数%消化道肿瘤消化道肿瘤 15 24.2 13 30.2 1515 24.2 13 30.2 15 39.539.5 2424 42.142.1 肺癌肺癌 2222 35.435.4 1414 32.632.6 6 15.8 17 29.86 15.8 17 29.8 乳癌乳癌 10 16.1 1 2.3 7 18.4 4 7.0 10 16.1 1 2.3 7 18.4 4 7.0 骨髓瘤骨髓瘤 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0 头颈部肿瘤头颈部肿瘤 4 6.5 6 14.0 1 2.6 3 5.3 4 6.5 6 14.0 1 2.6 3 5.3 泌尿生殖系肿瘤泌尿生殖系肿瘤 4 6.5 4 9.3 2 5.3 2 3.5 4 6.5 4 9.3 2 5.3 2 3.5 淋巴瘤、白血病淋巴瘤、白血病 4 6.5 0 0 0 0 0 0 4 6.5 0 0 0 0 0 0 肉瘤肉瘤 0 0 0 0 0 0 2 3.5 0 0 0 0 0 0 2 3.5 黑色素瘤黑色素瘤 1 1.6 0 0 0 0 0 0 1 1.6 0 0 0 0 0 0 原发社不明肿瘤原发社不明肿瘤 1 1.6 1 2.3 2 5.3 1 1.8 1 1.6 1 2.3 2 5.3 1 1.8 总计总计 62 100 43 100 38 100 57 10062 100 43 100 38 100 57 100 本讲稿第七页，共一百一十二页中中、重重度度疼疼痛痛患患者者中中消消化化道道肿肿瘤瘤比比例例较较高高,轻度疼痛中肺癌所占比例最高轻度疼痛中肺癌所占比例最高疼痛与疾病分期无关疼痛与疾病分期无关疼痛的发生与骨转移的存在密切相关疼痛的发生与骨转移的存在密切相关中中度度疼疼痛痛对对疼疼痛痛患患者者的的精精神神状状态态及及心心理理的影响要早于重度疼痛的影响要早于重度疼痛本讲稿第八页，共一百一十二页疼痛的机理疼痛的机理 疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中 枢共同参与完成的一种生理防御机制枢共同参与完成的一种生理防御机制本讲稿第九页，共一百一十二页 有有害害刺刺激激局部局部组织组织损伤损伤痛痛感感受受器器疼疼痛痛中中枢枢机械机械损伤，损伤，温度温度变化，变化，化学化学因素因素释放降低痛释放降低痛阈物质阈物质 PG、K、5-HT、缓激肽、组缓激肽、组胺等胺等皮肤皮肤内脏内脏肌肉肌肉骨、骨、关节关节C纤纤维维脊髓脊髓丘脑丘脑大脑大脑新发的、针刺新发的、针刺样局限性痛样局限性痛继发的、烧灼继发的、烧灼样酸痛样酸痛本讲稿第十页，共一百一十二页直接由肿瘤引起（直接由肿瘤引起（70）骨骼侵犯骨骼侵犯神经组织侵犯或压迫神经组织侵犯或压迫 中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞 血管阻塞或侵犯血管阻塞或侵犯 粘膜溃疡或受累粘膜溃疡或受累本讲稿第十一页，共一百一十二页诊断或治疗过程引起的（诊断或治疗过程引起的（2020）和操作有关的疼痛（针吸、活检、穿刺）和操作有关的疼痛（针吸、活检、穿刺）急性术后疼痛及术后综合征急性术后疼痛及术后综合征放射治疗后（对神经丛或脊髓的损伤、放射治疗后（对神经丛或脊髓的损伤、粘膜炎、肠炎）粘膜炎、肠炎）化疗后（粘膜炎、外周神经病变、无菌化疗后（粘膜炎、外周神经病变、无菌坏死）坏死）本讲稿第十二页，共一百一十二页癌症引起的综合症（癌症引起的综合症（1010）肿瘤伴随综合症（肋骨骨折综合症、胃肿瘤伴随综合症（肋骨骨折综合症、胃 胀综合症、肠易激综合症）胀综合症、肠易激综合症）由活动障碍引起（如褥疮、直肠或膀胱由活动障碍引起（如褥疮、直肠或膀胱 痉挛、便秘）痉挛、便秘）其它（如带状疱疹后神经痛）其它（如带状疱疹后神经痛）本讲稿第十三页，共一百一十二页 癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它 随着疾病的进展而发生变化，并逐渐趋随着疾病的进展而发生变化，并逐渐趋 向于慢性化。这就告诉我们，癌性疼痛向于慢性化。这就告诉我们，癌性疼痛 的稳定性很差，因此在疼痛的临床处置的稳定性很差，因此在疼痛的临床处置 上需要经常考虑调整治疗，并对疼痛及上需要经常考虑调整治疗，并对疼痛及 其控制进行连续的评估。其控制进行连续的评估。评估病人癌痛的关键是病人自己的报告评估病人癌痛的关键是病人自己的报告本讲稿第十四页，共一百一十二页目前疼痛问题的详细病史目前疼痛问题的详细病史 疼痛的范围（数目和位置）疼痛的范围（数目和位置）每种疼痛情况每种疼痛情况 程度（程度（0 01010）限局性或放射性限局性或放射性 起因及随时间起因及随时间变化情况变化情况 时间模式（持续性、间歇性等）及性质（灼痛等）时间模式（持续性、间歇性等）及性质（灼痛等）疼痛加剧及缓解的因素疼痛加剧及缓解的因素 伴随的神经、血管异常伴随的神经、血管异常 其它相关因素其它相关因素 疼痛对病人生活的影响程度疼痛对病人生活的影响程度 目前用药情况（用药时间表、药效、副作用）目前用药情况（用药时间表、药效、副作用）以往用药情况（用药时间表、药效、副作用）以往用药情况（用药时间表、药效、副作用）本讲稿第十五页，共一百一十二页肿瘤病史肿瘤病史 既往史，现病史，抗肿瘤治疗情况既往史，现病史，抗肿瘤治疗情况医疗史医疗史可能受疼痛治疗的影响可能受疼痛治疗的影响 其它疾病，药物及过敏史，滥用药物史，其其它疾病，药物及过敏史，滥用药物史，其 它症状（厌食、疲劳、镇静、恶心、呕吐、它症状（厌食、疲劳、镇静、恶心、呕吐、吞咽困难、便秘、抑郁等）吞咽困难、便秘、抑郁等）个人史及社会情况个人史及社会情况体检体检鉴别诊断鉴别诊断对下一步诊疗的建议对下一步诊疗的建议再评估再评估本讲稿第十六页，共一百一十二页癌症疼痛的评估方法癌症疼痛的评估方法疼痛程度简明评估量表疼痛程度简明评估量表疼痛程度疼痛程度010数字评估量表数字评估量表疼痛视觉类比量表疼痛视觉类比量表不痛不痛轻痛轻痛中度中度次重度次重度重度重度剧痛剧痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不痛 轻痛疼痛轻痛疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 剧痛剧痛不痛不痛剧烈疼痛剧烈疼痛本讲稿第十七页，共一百一十二页 我们应当将疼痛处置理解为癌症患我们应当将疼痛处置理解为癌症患者支持治疗的一部分，而不仅仅是者支持治疗的一部分，而不仅仅是晚期疾病的姑息治疗。因此，在癌晚期疾病的姑息治疗。因此，在癌症被确诊的时候就应该考虑到疼痛症被确诊的时候就应该考虑到疼痛的治疗问题。的治疗问题。本讲稿第十八页，共一百一十二页经受癌性疼痛的患者不仅仅表现出持续的、稳经受癌性疼痛的患者不仅仅表现出持续的、稳定性各异的疼痛，而且还可能会出现疼痛转换，定性各异的疼痛，而且还可能会出现疼痛转换，这些疼痛转换称作间歇性疼痛这些疼痛转换称作间歇性疼痛 三个亚型：三个亚型：突突发发性性疼疼痛痛：发发作作性性、但但可可预预见见的的疼疼痛痛，可可引引起起躯躯体体和和情情绪绪刺刺激激。治疗上以额外的预防性给药为主。治疗上以额外的预防性给药为主。剂剂量量末末期期疼疼痛痛：在在服服用用下下一一剂剂镇镇痛痛剂剂之之前前过过早早出出现现的的疼疼痛痛；表表明明药药物物剂量不足，需要调整剂量。剂量不足，需要调整剂量。爆爆发发性性疼疼痛痛：在在早早先先已已被被控控制制的的基基线线疼疼痛痛上上叠叠加加的的疼疼痛痛，这这种种疼疼痛痛发发作作突然，持续短暂，但是可能非常剧烈；需要使用解救药物加以治疗。突然，持续短暂，但是可能非常剧烈；需要使用解救药物加以治疗。本讲稿第十九页，共一百一十二页疼痛的主要治疗目的疼痛的主要治疗目的提供合理的、个体化的和有效的治疗提供合理的、个体化的和有效的治疗确保患者摆脱疼痛确保患者摆脱疼痛治疗方法应当易于实施、任何患者均能治疗方法应当易于实施、任何患者均能够充分采用够充分采用副作用最小。副作用最小。本讲稿第二十页，共一百一十二页癌性疼痛治疗的一般原则癌性疼痛治疗的一般原则全面正确评估疼痛全面正确评估疼痛与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与确保疼痛的缓解确保疼痛的缓解劝阻患者不要忍受疼痛劝阻患者不要忍受疼痛 明确疾病的分期明确疾病的分期使用正确的治疗方法使用正确的治疗方法运用多种治疗手段运用多种治疗手段不要总是变换治疗方法不要总是变换治疗方法持续的支持治疗持续的支持治疗反复的再评估反复的再评估本讲稿第二十一页，共一百一十二页癌性疼痛的治疗方法癌性疼痛的治疗方法癌症本身的治疗癌症本身的治疗尽可能最长时间地采用非介入治疗尽可能最长时间地采用非介入治疗止痛药物止痛药物辅助用药辅助用药神经刺激症状的治疗神经刺激症状的治疗药药物物以以外外的的其其他他治治疗疗（麻麻醉醉、神神经经松松解解术术、神神经经外外科科手手术术、物理疗法、心理治疗）物理疗法、心理治疗）治疗其他引起或加重疼痛的因素治疗其他引起或加重疼痛的因素 躯体的，心理的，社会的，文化的，精神的躯体的，心理的，社会的，文化的，精神的本讲稿第二十二页，共一百一十二页慢性癌痛治疗的止痛药应用原则慢性癌痛治疗的止痛药应用原则根据疼痛类型及程度选择合适的药物根据疼痛类型及程度选择合适的药物联合应用各类药物联合应用各类药物按阶梯给药，尽可能口服给药，个体化剂量滴定按阶梯给药，尽可能口服给药，个体化剂量滴定依照药物的药理学特征计划给药，非依照药物的药理学特征计划给药，非PRN尽可能简单地应用止痛药物方案，使用最少的药物，给药要足量尽可能简单地应用止痛药物方案，使用最少的药物，给药要足量根据临床情况、特别是在治疗早期，经常进行剂量调节根据临床情况、特别是在治疗早期，经常进行剂量调节在在疼疼痛痛治治疗疗期期间间，合合并并使使用用支支持持药药物物，如如缓缓泻泻剂剂和和止止呕呕剂剂以以对对抗抗副作用副作用对突发疼痛的治疗给以指导对突发疼痛的治疗给以指导绝对不要应用安慰剂绝对不要应用安慰剂 本讲稿第二十三页，共一百一十二页疼痛类型与治疗的选择疼痛类型与治疗的选择伤害感受性伤害感受性 骨、软组织骨、软组织 轻度、中度轻度、中度 非阿片类非阿片类(若需要也可阿片类若需要也可阿片类)重度重度 阿片类阿片类+非阿片类非阿片类 内脏内脏 轻度轻度 非阿片类非阿片类(若需要也可阿片类若需要也可阿片类)中度、重度中度、重度 阿片类阿片类非阿片类非阿片类神经性神经性 神经压迫神经压迫 阿片类阿片类+皮质类固醇皮质类固醇 传入神经阻滞传入神经阻滞 三环类抗抑郁药或抗惊厥药三环类抗抑郁药或抗惊厥药 或口服局麻药或口服局麻药 交感神经型疼痛交感神经型疼痛 交感神经阻滞交感神经阻滞其他其他 颅内压增高颅内压增高 皮质类固醇皮质类固醇 肌肉痉挛肌肉痉挛 肌肉松驰剂肌肉松驰剂本讲稿第二十四页，共一百一十二页据世界卫生组织发布的报告据世界卫生组织发布的报告85%85%的癌症病人常规口服镇痛药品的癌症病人常规口服镇痛药品 很好的缓解很好的缓解10%10%的病人使用更强烈的治疗后的病人使用更强烈的治疗后 可基本消除可基本消除9595的癌症病人经正确使用有效治疗方法的癌症病人经正确使用有效治疗方法 可以可以很好地控制很好地控制只剩下极少部分患者的疼痛得不到缓解只剩下极少部分患者的疼痛得不到缓解本讲稿第二十五页，共一百一十二页疼痛在治疗下得以控制的标准疼痛在治疗下得以控制的标准10分制视觉类似量表的得分低于分制视觉类似量表的得分低于3分分24小时内疼痛危象的次数少于小时内疼痛危象的次数少于3次次24小时之内因疼痛危象而需要使用解救小时之内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于药物的次数少于3次次本讲稿第二十六页，共一百一十二页三阶梯用药原则三阶梯用药原则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节本讲稿第二十七页，共一百一十二页非甾体类消炎药非甾体类消炎药抑制还氧化酶抑制还氧化酶(COX1(COX1、COX2)COX2)作用于体内的末梢神经系统，可能也作作用于体内的末梢神经系统，可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体有剂量极限性（即天花板效应）有剂量极限性（即天花板效应）可使阿片类药物增加疗效可使阿片类药物增加疗效不产生耐药性及生理或心理依赖性不产生耐药性及生理或心理依赖性消炎功能消炎功能本讲稿第二十八页，共一百一十二页药物不良反应药物不良反应抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 可至溃疡可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰个体造成急性肾衰长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变本讲稿第二十九页，共一百一十二页用于轻度疼痛的非甾体类药物用于轻度疼痛的非甾体类药物 分类分类 半衰期（半衰期（h）常用有效剂量常用有效剂量 给药途径给药途径 主要副作用主要副作用 （mg/4-6h）阿司匹林阿司匹林*2-3 250-1000 口口 服服 过敏，胃刺激，血小板功过敏，胃刺激，血小板功 能障碍能障碍扑热息痛扑热息痛 2-3 500-1000 口口 服服 肝，肾毒性肝，肾毒性布洛芬布洛芬 (芬必得芬必得)2 200-400 口口 服服 胃肠道刺激，血小板减少胃肠道刺激，血小板减少消炎痛消炎痛 4-5 25-50 口口 服服 胃肠道刺激胃肠道刺激萘普生萘普生 10-20 250-500 口口 服服 胃肠道刺激胃肠道刺激加合百服宁加合百服宁 2 500-1000 口口 服服 肝，肾毒性肝，肾毒性意施丁意施丁 25-75/12h 口服口服,药效可药效可 胃肠道刺激胃肠道刺激 维持维持24小时小时*为代表性药物为代表性药物本讲稿第三十页，共一百一十二页加合百服宁加合百服宁=对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg+咖啡因咖啡因65mg 改变肝改变肝-肠微循环，刺激胃酸分泌增多，增加肠微循环，刺激胃酸分泌增多，增加 对乙酰氨基酚的吸收常数及生物利用度对乙酰氨基酚的吸收常数及生物利用度 增加胃及回肠血流，减少肝脏血液循环，增增加胃及回肠血流，减少肝脏血液循环，增 咖啡因咖啡因 加药物的吸收，减少药物在肝内的代谢加药物的吸收，减少药物在肝内的代谢 干扰干扰H+的分泌过程，因此可以延迟对乙酰氨的分泌过程，因此可以延迟对乙酰氨 基酚的代谢基酚的代谢 减缓体内谷胱苷肽耗竭，保护肝脏减缓体内谷胱苷肽耗竭，保护肝脏本讲稿第三十一页，共一百一十二页布洛芬布洛芬丙酸衍生物，对丙酸衍生物，对COX-2有选择性抑制作有选择性抑制作用，超剂量应用也安全用，超剂量应用也安全口服后吸收迅速，口服后吸收迅速，2小时内达血药高峰浓小时内达血药高峰浓度，血浆半衰期为度，血浆半衰期为2小时小时大多数病人能很好的耐受大多数病人能很好的耐受2400 mg/d止痛作用很强，其效力为阿司匹林的止痛作用很强，其效力为阿司匹林的3倍倍本讲稿第三十二页，共一百一十二页阿片类药物阿片类药物作用于中枢，与中枢神经系统的阿片受作用于中枢，与中枢神经系统的阿片受体结合体结合常用的完全激动剂无天花板效应常用的完全激动剂无天花板效应可因个体止痛之需而增加剂量可因个体止痛之需而增加剂量价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效定的疗效本讲稿第三十三页，共一百一十二页完全激动剂完全激动剂含吗啡、可待因、氢吗啡酮、含吗啡、可待因、氢吗啡酮、海洛因、海洛因、美沙酮、美沙酮、羟考酮羟考酮、双氢可待因、芬太尼、双氢可待因、芬太尼、哌替啶、曲马多哌替啶、曲马多目前多用的是吗啡、可待因目前多用的是吗啡、可待因正确使用吗啡是解决重度疼痛唯一有效、正确使用吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可推行、无蓄积、无成瘾的药物可推行、无蓄积、无成瘾的药物本讲稿第三十四页，共一百一十二页部分激动剂部分激动剂 丁丙诺非丁丙诺非-在阿片类受体的内在活性低；在阿片类受体的内在活性低；存在镇痛极限；存在镇痛极限；单独或低剂量使用时会产单独或低剂量使用时会产 生激动作用；生激动作用；高剂量时发生拮抗作用；不高剂量时发生拮抗作用；不 能口服；最高限量为能口服；最高限量为3-53-5mg/mg/日；不能与吗日；不能与吗 啡同时应用；啡同时应用；临床少用临床少用本讲稿第三十五页，共一百一十二页激动激动-拮抗混合型拮抗混合型镇痛新，酒石酸环丁羟吗喃，氨甲苯环镇痛新，酒石酸环丁羟吗喃，氨甲苯环葵醇和环丁甲羟氢吗啡葵醇和环丁甲羟氢吗啡单独使用会产生激动作用单独使用会产生激动作用该类药有剂量极限该类药有剂量极限与另外一种激动剂合用会起到拮抗作用与另外一种激动剂合用会起到拮抗作用不能与吗啡等激动剂同时服用以免促发不能与吗啡等激动剂同时服用以免促发 戒断综合征，使疼痛加剧戒断综合征，使疼痛加剧本讲稿第三十六页，共一百一十二页医务人员方面的障碍医务人员方面的障碍对癌痛治疗问题重视不够对癌痛治疗问题重视不够“快死的病人才使用吗啡快死的病人才使用吗啡”缺乏癌痛治疗方面的知识缺乏癌痛治疗方面的知识 对疼痛的评估不正确，导致了用药的错误对疼痛的评估不正确，导致了用药的错误 按时用药不能很好地执行按时用药不能很好地执行 对个体化的理解不彻底，不敢应用大剂量的吗啡对个体化的理解不彻底，不敢应用大剂量的吗啡 不知道疼痛的缓解并非不知道疼痛的缓解并非全或无全或无现象现象 疼痛对吗啡不敏感、或者没有解决心理问题疼痛对吗啡不敏感、或者没有解决心理问题本讲稿第三十七页，共一百一十二页对阿片类药品的等效性及药理不了解对阿片类药品的等效性及药理不了解 “轮盘赌轮盘赌”样从弱阿片到弱阿片或从强阿片到强阿样从弱阿片到弱阿片或从强阿片到强阿 片片,没有考虑到强阿片药物的没有考虑到强阿片药物的“无限用量无限用量”现象现象 认为吗啡是最有效的强阿片药物，认定应用了它认为吗啡是最有效的强阿片药物，认定应用了它 就应该有效从而忽视了应用的剂量就应该有效从而忽视了应用的剂量担心药品管理问题担心药品管理问题恐惧病人恐惧病人“成瘾成瘾”担心止痛药的副作用担心止痛药的副作用担心病人对止痛药产生耐受性担心病人对止痛药产生耐受性 大部分停用吗啡的理由是因为对耐受性、生理依大部分停用吗啡的理由是因为对耐受性、生理依 赖和心理依赖的误解赖和心理依赖的误解本讲稿第三十八页，共一百一十二页给予患者彻底止痛的主要障碍就是医护人员不能准确给予患者彻底止痛的主要障碍就是医护人员不能准确判断患者疼痛程度判断患者疼痛程度疼疼痛痛是是个个完完全全主主观观判判断断的的问问题题，其其疼疼痛痛程程度度只只能能由由患患者者自自己己体体验验和和确确定定，一一般般来来说说，体体检检和和化化验验是是无无法法对对疼痛得出准确结论的疼痛得出准确结论的由由于于慢慢性性或或剧剧烈烈疼疼痛痛程程度度不不能能从从其其表表情情或或行行为为上上看看出出来来，更更由由于于垂垂危危病病人人的的复复杂杂性性，判判断断起起来来就就更更难难。如如果果医医护护人人员员对对病病人人所所受受疼疼痛痛没没有有准准确确了了解解，让让他他们们恰恰当当的的用用药药和治疗也是不可能的和治疗也是不可能的本讲稿第三十九页，共一百一十二页我院调查发现我院调查发现医生与患者对疼痛评估符合率仅为医生与患者对疼痛评估符合率仅为77.877.8对轻、中度疼痛评估的符合率对轻、中度疼痛评估的符合率5050有有30.430.4的的患患者者自自评评的的疼疼痛痛等等级级高高于于医医生生的评估的评估本讲稿第四十页，共一百一十二页对对江苏江苏219219位医生的调查位医生的调查只有只有55%-59%55%-59%的患者能可靠地报告癌痛情的患者能可靠地报告癌痛情况况25%25%的医生认为应由主管医师来判断癌痛的医生认为应由主管医师来判断癌痛和程度和程度仅有仅有44%44%的医生认为应根据病人的主诉来的医生认为应根据病人的主诉来决定用药决定用药本讲稿第四十一页，共一百一十二页对对江苏江苏219219位医生的调查结果位医生的调查结果41%41%的医生认为在医学院获得的癌痛知识的医生认为在医学院获得的癌痛知识很少很少44%44%的医生认为一般的医生认为一般仅有仅有35%35%的医生对在医院接受的癌痛知识的医生对在医院接受的癌痛知识是满意的是满意的本讲稿第四十二页，共一百一十二页江苏江苏的肿瘤专业医生的肿瘤专业医生对中、重度疼痛病人进行止痛治疗时对中、重度疼痛病人进行止痛治疗时 92%认为应口服给药认为应口服给药 首选阿司匹林的为首选阿司匹林的为30%首选可待因的为首选可待因的为11%首选缓释吗啡的为首选缓释吗啡的为24%本讲稿第四十三页，共一百一十二页江苏江苏的非肿瘤专业医生的非肿瘤专业医生对中、重度疼痛病人进行止痛治疗时对中、重度疼痛病人进行止痛治疗时 60%选用口服给药选用口服给药 31%首选阿司匹林、扑热息痛首选阿司匹林、扑热息痛 15.57%首选吗啡首选吗啡 13.25%的医生选用度冷丁的医生选用度冷丁本讲稿第四十四页，共一百一十二页病人方面的障碍病人方面的障碍认为吗啡的应用是死亡将至的信号认为吗啡的应用是死亡将至的信号对缓解疼痛的信心不大对缓解疼痛的信心不大不愿叙述自己的疼痛不愿叙述自己的疼痛 担心分散医生治疗癌症的注意力担心分散医生治疗癌症的注意力 担心疼痛是病情恶化的症状担心疼痛是病情恶化的症状 担心自己不能成为担心自己不能成为“好病人好病人”不愿服用止痛药不愿服用止痛药 恐恐惧惧服服药药会会“成成瘾瘾”，或或被被人人看看成成是是“瘾瘾君君子子”担心出现难以处理的药物不良反应担心出现难以处理的药物不良反应 担心对止痛药产生耐受性担心对止痛药产生耐受性存在疼痛的同时伴有心理问题存在疼痛的同时伴有心理问题本讲稿第四十五页，共一百一十二页 用于中度疼痛的用于中度疼痛的“弱弱”阿片类药物阿片类药物 分类分类 常用有效剂量常用有效剂量 给药途径给药途径 主要副作用主要副作用 （mg/4-6h）可待因可待因*250-1000 口口 服服 便秘，呕吐便秘，呕吐 30 皮皮 下下 头痛头痛 右旋丙氧酚右旋丙氧酚 50-100 口口 服服 幻觉，精神错乱幻觉，精神错乱 曲马多曲马多 50-100 口口 服服 头晕，恶心，呕吐，多汗头晕，恶心，呕吐，多汗 皮皮 下下 双克因双克因 1-2片片/12h 口服口服,药效维药效维 便秘，恶心，呕吐，头晕便秘，恶心，呕吐，头晕，持持12小时小时 尿尿潴留潴留 奇曼丁奇曼丁 50-150mg/12h50-150mg/12h 口服口服,药效维药效维 恶心，呕吐，多汗，头晕，恶心，呕吐，多汗，头晕，持持12小时小时 疲劳疲劳*为代表性药物为代表性药物本讲稿第四十六页，共一百一十二页可待因可待因(甲基吗啡）甲基吗啡）天然阿片类药物天然阿片类药物体内仅有体内仅有10%脱甲基成为吗啡脱甲基成为吗啡非肠道给药的效力不到吗啡的非肠道给药的效力不到吗啡的1/12口服给药的效力为吗啡的口服给药的效力为吗啡的1/4-1/3口服常用剂量：口服常用剂量：30-60mg Q4h-Q6h5%-10%的人群不能将可待因转化为吗啡的人群不能将可待因转化为吗啡副作用与吗啡相似副作用与吗啡相似只是较之轻微，便秘较明显只是较之轻微，便秘较明显存在存在“天花板效应天花板效应”本讲稿第四十七页，共一百一十二页二氢可待因二氢可待因人工半合成的弱阿片激动剂人工半合成的弱阿片激动剂体内代谢尚未完全证实体内代谢尚未完全证实止痛效力比可待因大止痛效力比可待因大1/3口服常用剂量：口服常用剂量：30-60mg Q4h-Q6h副作用与可待因相似，便秘较轻微副作用与可待因相似，便秘较轻微双克因双克因=二氢可待因（二氢可待因（60mg)控释片控释片本讲稿第四十八页，共一百一十二页曲马多曲马多人工合成的中枢性止痛剂，可待因的类似物人工合成的中枢性止痛剂，可待因的类似物具有阿片和非阿片双重性质具有阿片和非阿片双重性质体内代谢为去甲基曲马多（其效应比曲马多强体内代谢为去甲基曲马多（其效应比曲马多强2-4倍）倍）非肠道给药的效力为吗啡的非肠道给药的效力为吗啡的1/10口服常用剂量：口服常用剂量：50-100mg Q4h-Q6h副作用较轻微，只有很少的便秘、呼吸抑制副作用较轻微，只有很少的便秘、呼吸抑制药物依赖倾向性相当小药物依赖倾向性相当小本讲稿第四十九页，共一百一十二页“弱弱”阿片类药物应用之一般规则阿片类药物应用之一般规则弱阿片应该加用于非阿片药，而不是取弱阿片应该加用于非阿片药，而不是取而代之而代之如果弱阿片常规用量无效时，应改用效如果弱阿片常规用量无效时，应改用效果肯定的强阿片药果肯定的强阿片药不能像袋鼠跳跃那样，从弱阿片跳到弱不能像袋鼠跳跃那样，从弱阿片跳到弱阿片阿片本讲稿第五十页，共一百一十二页用于重度疼痛的用于重度疼痛的“强强”阿片类止痛药物阿片类止痛药物分类分类 常用有效剂量常用有效剂量 给药途径给药途径 峰值时间峰值时间 持续作用时间持续作用时间 主要副作用主要副作用 （mg/4-6h）（h）（h）吗啡吗啡*5-30 口口 服服 1.5-2 4-6 便秘，呕吐，镇静便秘，呕吐，镇静 10 皮皮 下下 0.5-1 3-5 低血压及晕厥，缩瞳低血压及晕厥，缩瞳美沙酮美沙酮 5-20 口口 服服 4-6 便秘，恶心，呕吐便秘，恶心，呕吐 10 皮皮 下下 0.5-1.5 4-6 呼吸抑制，蓄积而引起镇静呼吸抑制，蓄积而引起镇静哌替啶哌替啶 300 口口 服服 1-2 3-6 呼吸抑制，类阿托品中毒症状呼吸抑制，类阿托品中毒症状二氢吗二氢吗 8 口口 服服 1-2 3-4 与吗啡同，作用时间较短与吗啡同，作用时间较短啡酮啡酮 皮皮 下下 0.5-1 3-4吗啡控吗啡控 10-60mg/12h 口口 服服 2-3 12 便秘，恶心，呕吐便秘，恶心，呕吐释片释片芬太尼芬太尼 25g/h起始起始 经经 皮皮 12-18 72 恶心，呕吐，头晕，便秘，恶心，呕吐，头晕，便秘，透皮贴剂透皮贴剂 但便秘发生率明显低于吗啡但便秘发生率明显低于吗啡*为代表性药物为代表性药物本讲稿第五十一页，共一百一十二页吗啡吗啡重度癌痛病人首选的强阿片类药物重度癌痛病人首选的强阿片类药物代谢产物为代谢产物为M-6-G(有活性有活性)及及M-3-G(无活性无活性)治疗范围广泛，止痛效果为剂量依赖性，无治疗范围广泛，止痛效果为剂量依赖性，无天花板效应天花板效应有效镇痛时间为有效镇痛时间为3-6小时小时异常代谢可引起疼痛（异常代谢可引起疼痛（M-3-G，无，无M-6-G）对吗啡敏感的疼痛和对吗啡不敏感的疼痛对吗啡敏感的疼痛和对吗啡不敏感的疼痛不耐受性不耐受性本讲稿第五十二页，共一百一十二页美施康定美施康定本讲稿第五十三页，共一百一十二页美沙酮美沙酮合成的阿片类镇痛药合成的阿片类镇痛药左旋美沙酮主要起镇痛效应左旋美沙酮主要起镇痛效应半衰期长，半衰期长，10-75小时小时重复给药可蓄积于组织中而形成很大的存储库，有很重复给药可蓄积于组织中而形成很大的存储库，有很大可能出现蓄积毒性（镇静、精神错乱和昏迷）大可能出现蓄积毒性（镇静、精神错乱和昏迷）肝、肾疾病不影响廓清肝、肾疾病不影响廓清作用持续时间在初期应用时为作用持续时间在初期应用时为3-4小时，持续应用后延小时，持续应用后延长为长为8-12小时（用药：前小时（用药：前1-3天天 q4-6h，其后，其后q6-12h）血浆浓度和镇痛之间不呈直线关系血浆浓度和镇痛之间不呈直线关系本讲稿第五十四页，共一百一十二页CH3 CH2 CONN CH2 CH2低分子量低分子量低分子量低分子量脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性强效强效强效强效 (吗啡的吗啡的吗啡的吗啡的75-10075-100倍倍倍倍)无局部刺激无局部刺激无局部刺激无局部刺激芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂本讲稿第五十五页，共一百一十二页药物存储器药物存储器保护层保护层粘粘 附附 层层缓释膜缓释膜背背 膜膜多瑞吉结构示意图多瑞吉结构示意图本讲稿第五十六页，共一百一十二页用药后活性作用开始很慢，取下后活性用药后活性作用开始很慢，取下后活性作用中止延迟，因此不能应用快速剂量作用中止延迟，因此不能应用快速剂量滴定滴定用于疼痛相对稳定病人的维持用药用于疼痛相对稳定病人的维持用药一次用药维持作用时间可达一次用药维持作用时间可达7272小时小时由于最大镇痛效应开始缓慢，前由于最大镇痛效应开始缓慢，前2424小时小时可能需要紧急给药可能需要紧急给药本讲稿第五十七页，共一百一十二页哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）口服可靠性差口服可靠性差止痛作用为吗啡的止痛作用为吗啡的1/81/8，时间只可维持，时间只可维持.5-3.5.5-3.5小时小时在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢神经毒作用，其在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢神经毒作用，其止痛效能为哌替啶的一半，而半衰期又长达止痛效能为哌替啶的一半，而半衰期又长达12-16h12-16h大剂量重复使用必然造成去甲哌替啶积聚，促使出现神经中大剂量重复使用必然造成去甲哌替啶积聚，促使出现神经中毒症状：震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作毒症状：震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作哌替啶只可用于短时的急性疼痛哌替啶只可用于短时的急性疼痛癌症止痛禁用杜冷丁癌症止痛禁用杜冷丁本讲稿第五十八页，共一百一十二页纳络酮纳络酮强阿片拮抗剂，对阿片受体部位有高度亲和力强阿片拮抗剂，对阿片受体部位有高度亲和力可逆转阿片类药物所引起的呼吸抑制、镇静、镇痛和可逆转阿片类药物所引起的呼吸抑制、镇静、镇痛和缩瞳效应缩瞳效应作用程度与剂量相关：小剂量可获得部分拮抗作用作用程度与剂量相关：小剂量可获得部分拮抗作用口服后活性低，最好静脉注射口服后活性低，最好静脉注射静脉注射后静脉注射后1或或2分钟内起作用，血浆半衰期为分钟内起作用，血浆半衰期为20分钟，分钟，拮抗作用可持续拮抗作用可持续15-90分钟分钟改善呼吸功能所需要的剂量通常不多于改善呼吸功能所需要的剂量通常不多于100-200g本讲稿第五十九页，共一百一十二页 阿片类药物的等效剂量表阿片类药物的等效剂量表 药名药名 给药途径给药途径 等效剂量等效剂量(mg)*吗啡吗啡 口服口服 30-60 静脉静脉/皮下皮下 10 芬太尼芬太尼 静脉静脉/皮下皮下 0.1 美沙酮美沙酮 口服口服 20 静脉静脉/皮下皮下 10 曲马多曲马多 口服口服 120 静脉静脉/皮下皮下 80 派替啶派替啶 口服口服 300 静脉静脉/皮下皮下 75 可待因可待因 口服口服 200 静脉静脉/皮下皮下 130 *.*.与与1010吗啡非肠道用药药效相当吗啡非肠道用药药效相当本讲稿第六十页，共一百一十二页口服给药（首选）口服给药（首选）口服给药简单、经济、方便口服给药简单、经济、方便这类药物中有多种选择这类药物中有多种选择镇镇 静与抗焦虑特点可用于急性治疗静与抗焦虑特点可用于急性治疗有长效、控释制剂有长效、控释制剂但镇痛作用受其副作用限制但镇痛作用受其副作用限制本讲稿第六十一页，共一百一十二页当出现当出现 极为顽固的呕吐和肠梗阻，不宜口服极为顽固的呕吐和肠梗阻，不宜口服 尽管用几种口服阿片类药物达到中毒剂量仍尽管用几种口服阿片类药物达到中毒剂量仍 不能取得镇痛效果不能取得镇痛效果 几种口服药有不可承受的毒性几种口服药有不可承受的毒性 对麻醉药剂量要求太大，口服无法满足可考对麻醉药剂量要求太大，口服无法满足可考 虑选用其它给药途径，如经直肠给药或经皮虑选用其它给药途径，如经直肠给药或经皮 肤给药肤给药本讲稿第六十二页，共一百一十二页直肠给药直肠给药此法安全、经济、有效此法安全、经济、有效在不能口服时，这是一种比较容易使用的给在不能口服时，这是一种比较容易使用的给药途径药途径可以放在造瘘口或类似的瘘口中可以放在造瘘口或类似的瘘口中阿片类药物和非阿片类药物阿片类药物和非阿片类药物均可经均可经直肠给药直肠给药但起效相对缓慢但起效相对缓慢本讲稿第六十三页，共一百一十二页下列情况不适易直肠给药下列情况不适易直肠给药腹泻腹泻肛门肛门/直肠有损伤或炎性病变；合并血小直肠有损伤或炎性病变；合并血小板减少、粒细胞减少板减少、粒细胞减少由于某种原因不能将药物栓剂置入直肠由于某种原因不能将药物栓剂置入直肠病人不愿意受直肠给药病人不愿意受直肠给药本讲稿第六十四页，共一百一十二页注射用药注射用药持续恶心、呕吐的病人持续恶心、呕吐的病人患有严重的咽下困难或吞咽障碍的病人患有严重的咽下困难或吞咽障碍的病人谵谵妄妄、意意识识障障碍碍、木木僵僵或或其其他他精精神