病历书写与临床思维精选文档.ppt

病历书写与临床思维李彦琦本讲稿第一页，共九十七页概概 述述l定义：定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。记录。l病案病案系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称本讲稿第二页，共九十七页概概 述述l病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。书写方法。本讲稿第三页，共九十七页概概 述述病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。本讲稿第四页，共九十七页概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：l住院病历住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）本讲稿第五页，共九十七页病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义l病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。本讲稿第六页，共九十七页病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义l对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的这些资料是医院的“无价之宝无价之宝”。因此，作为一名。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。医院的这一宝贵财富添砖加瓦。本讲稿第七页，共九十七页病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义l对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。教学和科研素材。本讲稿第八页，共九十七页病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义l对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。的重要指标。本讲稿第九页，共九十七页病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义l由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。本讲稿第十页，共九十七页病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要三性即内容要三性即真实性，系统性和完整性真实性，系统性和完整性l格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历l描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。文。l填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：l版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双横线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩错字用双横线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。盖原来的字迹。本讲稿第十一页，共九十七页病历书写的基本要求病历书写的基本要求按时按质完成按时按质完成 新新 入入 伤伤 病病 员：员：24h24h内完成内完成“入院记录入院记录”尽可尽可 能在次日晨主治查房前完成能在次日晨主治查房前完成 急急 诊、危诊、危 重重 抢抢 救：救：8 8 h h内及时完成内及时完成“首次病程记首次病程记 录录”，24h24h内完成内完成“入院记录入院记录”大大 批批 伤伤 病病 员：员：由科主任酌情规定完成时间由科主任酌情规定完成时间本讲稿第十二页，共九十七页病历书写的基本要求病历书写的基本要求统一规格统一规格 入院病历、入院记录入院病历、入院记录文笔精炼文笔精炼 术语准确术语准确字迹整洁字迹整洁 标点正确标点正确 简简 化化 字字国家规定国家规定 外外 文文 缩写缩写世界惯例世界惯例审阅并签名审阅并签名（住院医师、主治、高职（住院医师、主治、高职.用笔一致）用笔一致）48h48h内修改完成内修改完成 每页修改每页修改5 5处或一处修改过多处或一处修改过多重写重写本讲稿第十三页，共九十七页病历书写的基本要求病历书写的基本要求入入 院院 记记 录录住院医师、住院医师、（进修、实习医师进修、实习医师）入入 院院 病病 历历实习医师、无处方权医师实习医师、无处方权医师 入院病历入院病历入院记录入院记录 入院入院24h24h后死亡：后死亡：完成入院记录完成入院记录死亡讨论等死亡讨论等入院入院24h24h内死亡：内死亡：可不写入院记录可不写入院记录各类症状、体征：各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点明确发生日期（时刻）、地点本讲稿第十四页，共九十七页病历书写的基本要求病历书写的基本要求他科疾病未愈：他科疾病未愈：现病史另段述表表 格格 病病 历：历：逐项填写，不留空格兰兰 黑黑 墨墨 水水禁禁 忌：忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 禁禁 忌：忌：含糊笼统、主观臆断本讲稿第十五页，共九十七页完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）l一般资料一般资料姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻民族民族职业职业籍贯籍贯住址住址入院时间入院时间记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度本讲稿第十六页，共九十七页完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）l主诉主诉l现病史现病史l既往史既往史l系统查询系统查询l个人史个人史l婚姻史婚姻史l月经史、生育史月经史、生育史l家族史家族史本讲稿第十七页，共九十七页完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）l体格检查体格检查专科情况专科情况l实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）阴性结果）l摘要摘要初步诊断初步诊断:12医师签名：医师签名：本讲稿第十八页，共九十七页主主 诉（一）诉（一）l定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+持持续续的的时时间间（起起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。l内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振本讲稿第十九页，共九十七页主主 诉（二）诉（二）l要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性持续时间为持续时间为20年年慢性慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词本讲稿第二十页，共九十七页主主 诉诉 （三）（三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、浮肿（浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）不宜用诊断或检验结果代替症状）不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊特殊查体发现患者如无症状，可用：查体发现患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。本讲稿第二十一页，共九十七页现现 病病 史（一）史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。生、发展、衍变及诊疗的经过。时间先后：时间先后：发生、发展、诊治发生、发展、诊治 围绕重点：围绕重点：流血、疼痛流血、疼痛 系统询问：系统询问：发现伴同症状、免漏发现伴同症状、免漏 阴性体征：阴性体征：鉴别诊断鉴别诊断 客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 分段叙述：分段叙述：多种疾病多种疾病（较重要）（较重要）本讲稿第二十二页，共九十七页现现 病病 史（二）史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主主要要症症状状的的系系统统描描述述（症症状状特特点点）：包包括括症症状状的的部部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。本讲稿第二十三页，共九十七页现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 本讲稿第二十四页，共九十七页现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间间歇歇性性（时时好好时时坏坏）如如溃溃疡疡病病、活活动动期期有有 症症状状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。本讲稿第二十五页，共九十七页现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。本讲稿第二十六页，共九十七页现现 病病 史（六）史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化：饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体体力力、体重的变化。体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述本讲稿第二十七页，共九十七页主诉：阵发性胸闷、气短、胸骨后灼痛主诉：阵发性胸闷、气短、胸骨后灼痛10天。l患者10天前始出现每于劳累后出现胸闷、气短、胸骨后灼痛伴左侧肩背部疼痛，呈阵发性，持续约3-5分钟，经休息或含服一片硝酸甘油后可缓解，无胸骨后持续性疼痛、无大汗、无头痛、头晕及晕厥、无恶心呕吐、无嗳气返酸、无腹痛腹泻、无尿少及双下肢浮肿、无咳嗽、咳痰及喘息、无夜间阵发性呼吸困难，体重无明显变化，未予重视及治疗。今晨因劳累后上述症状再次发作，为求进一步诊治而来我院，急诊室查血压135/80mmHg，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，无啰音。心率80次/分，律齐，无杂音，腹部查体无异常，双下肢无浮肿。心电图：窦性心律，心率86次/分,V1V3ST段下降0.2mv，T波倒置，化验心肌酶正常。以“冠心病、不稳定性心绞痛”收入院。本讲稿第二十八页，共九十七页在整个病史采集过程中应该以主诉为在整个病史采集过程中应该以主诉为主线，沿着主线进行扩展问诊。主线，沿着主线进行扩展问诊。总总结结本讲稿第二十九页，共九十七页既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史：肝肝炎炎、结结核核、伤伤寒寒、痢疾等。痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：青霉素、磺胺药过敏等药物过敏史：青霉素、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等本讲稿第三十页，共九十七页既既 往往 史史 疾病已痊愈疾病已痊愈从简记载从简记载 疾病未痊愈疾病未痊愈从实记明从实记明 较重要伤病较重要伤病归现病史归现病史 内内 容：容：一般健康一般健康 局灶病史局灶病史 传染病史传染病史 药物过敏药物过敏 预防接种预防接种 系统查询系统查询 外伤手术外伤手术本讲稿第三十一页，共九十七页系统查询系统查询l头颅五官头颅五官l呼吸系统呼吸系统l心血管系统心血管系统l消化系统消化系统l泌尿生殖系统泌尿生殖系统l内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢l造血系统造血系统l肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统l神经系统神经系统l精神状态精神状态本讲稿第三十二页，共九十七页系统查询系统查询 按照身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范按照身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。（1 1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。等。（2 2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等高血压等 。（3 3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4 4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。腰痛、水肿史等。本讲稿第三十三页，共九十七页系统查询系统查询（5 5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。复鼻衄、牙龈出血史等。（6 6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。性征改变等。（7 7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8 8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 。本讲稿第三十四页，共九十七页个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，生活饮食，毒物接个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，生活饮食，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。本讲稿第三十五页，共九十七页家家 族族 史史 1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女 性性遗遗传传，男男性性患患病病）、哮哮喘喘、高高血血压压病病、肿肿瘤瘤等等,有有无无类类似似疾病疾病。2 2、直系亲属、直系亲属健康状况健康状况、死亡的原因死亡的原因本讲稿第三十六页，共九十七页体体格格检检查查要求：要求：光线充分光线充分 体位舒适体位舒适 防止受凉防止受凉 手法轻巧手法轻巧 态度和蔼态度和蔼 系统全面系统全面 循序进行循序进行 重点突出重点突出本讲稿第三十七页，共九十七页体体格格检检查查 l生命体征：生命体征：T P R BPT P R BPl一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情l皮皮肤肤、粘粘膜膜：颜颜色色、水水肿肿、湿湿度度、弹弹性性、出出血血、皮疹、结节等皮疹、结节等l淋巴结淋巴结:l头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：本讲稿第三十八页，共九十七页体体格格检检查查l颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。l胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊l心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊l血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。l腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：l神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征l专科情况：专科情况：本讲稿第三十九页，共九十七页实验室检查结果实验室检查结果 l三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 l特殊检查特殊检查 本讲稿第四十页，共九十七页摘摘 要要l将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。合，提示诊断的依据。l其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情l注意要点注意要点（100 300 100 300 字）字）简简 明明 扼扼 要要 病病 史史 要要 点点 阳阳 性性 结结 果果 阴阴 性性 结结 果果 有有 关关 检检 验验本讲稿第四十一页，共九十七页摘要的内容摘要的内容l患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄l主诉主诉l主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史l体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征l实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）阴性结果）l初步诊断初步诊断本讲稿第四十二页，共九十七页诊断诊断初步诊断：初步诊断：主病在先，次病在后主病在先，次病在后 本科在先、他科在后本科在先、他科在后 先写病名，后记其它先写病名，后记其它最后诊断：最后诊断：确确 诊诊 日日 期期 主治医师审查签名主治医师审查签名本讲稿第四十三页，共九十七页病历质量自查病历质量自查 l1、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。l2、检查每一项目内的具体内容是否充实。如：现病史、检查每一项目内的具体内容是否充实。如：现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有体是否都有“视、触、叩、听视、触、叩、听”的内容等等。的内容等等。l3、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征及、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据是否充足。实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据是否充足。l4、检查鉴别诊断是否充分。、检查鉴别诊断是否充分。本讲稿第四十四页，共九十七页住院记录示例住院记录示例本讲稿第四十五页，共九十七页姓名姓名:杨杨性别性别:女女年龄年龄:34:34岁岁婚姻婚姻:已婚已婚民族民族:汉汉职业职业:农民农民出生地出生地:大埔县大埔县住址住址:广东省广东省县县区区乡乡村村组组(电话电话:):)入院曰期入院曰期:2007.3.23.15:00:2007.3.23.15:00记录曰期记录曰期:2007.3.23:2007.3.23病史叙述者：患者本人病史叙述者：患者本人本讲稿第四十六页，共九十七页主诉：主诉：劳累后心悸、气促劳累后心悸、气促7年，加重年，加重1月余，下肢浮月余，下肢浮肿肿4天。天。本讲稿第四十七页，共九十七页现病史现病史：患者自：患者自20002000年起每于过劳或登楼时感心悸年起每于过劳或登楼时感心悸气促，休息后即减轻，当时曾在湖南平江县人民气促，休息后即减轻，当时曾在湖南平江县人民医院透视发现医院透视发现“心脏扩大心脏扩大”，因症状不重故未治，因症状不重故未治疗，疗，20022002年冬以来因天所寒冷年冬以来因天所寒冷“感冒感冒”，咳嗽甚，咳嗽甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间喜用高枕，因发剧，休息时亦心悸、气促，夜间喜用高枕，因发热入该院，经注射热入该院，经注射“青霉素青霉素”等治疗（量不详），等治疗（量不详），并卧床休息两周症状消失。今年并卧床休息两周症状消失。今年4 4月初因劳累过度，月初因劳累过度，以受风寒，当晚咳嗽，咽痛，痰中带血，心悸气促以受风寒，当晚咳嗽，咽痛，痰中带血，心悸气促不能平卧。乡村医师给服不能平卧。乡村医师给服“止咳剂止咳剂”，并注射，并注射“青青霉素霉素”，症状无好转，近，症状无好转，近4 4天来出现下肢水肿，尿少，天来出现下肢水肿，尿少，色黄，大便成形，每曰一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，色黄，大便成形，每曰一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，体重无明显变化。病程中未用过体重无明显变化。病程中未用过“洋地黄洋地黄”。本讲稿第四十八页，共九十七页既往史：既往史：过去体质较弱，自幼常有咽痛发作。过去体质较弱，自幼常有咽痛发作。19691969年患年患“疟疾疟疾”治愈；治愈；19721972年行年行“阑尾切除术阑尾切除术”。否认。否认“肝炎肝炎”、“结核结核”等传染病史及接触等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及药物史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及药物过敏史，无长期用过敏史，无长期用“洋地黄洋地黄”及其他药物史。及其他药物史。本讲稿第四十九页，共九十七页系统查询系统查询1呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感，有时伴有呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感，有时伴有发热，服发热，服“消炎片消炎片”数曰即愈。数曰即愈。1990年后，冬季常有轻咳，年后，冬季常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。无痰，无胸痛、盗汗、咯血。2循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头昏、头痛及晕循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。厥史。3消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。4泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。史。5血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。格、智力、皮肤、性欲无明显变化。7神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。瘫痪、精神异常等病史。8关节及运动系统：关节及运动系统：3年前于天冷或气候变化时出现两膝关年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍节疼痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍。本讲稿第五十页，共九十七页婚姻生育史：婚姻生育史：2626岁结婚，婚后从未怀孕。岁结婚，婚后从未怀孕。家族史：家族史：父母均健在，父母均健在，2 2妹妹2 2弟，除大妹有膝关节弟，除大妹有膝关节痛外均健康，无痛外均健康，无“肝炎肝炎”、“结核结核”等传染病及遗等传染病及遗传病史，家属成员中无同样患者。传病史，家属成员中无同样患者。本讲稿第五十一页，共九十七页个人史个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史，无重就地务农，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤，居住条件较潮湿。大精神创伤，居住条件较潮湿。月经史月经史：1994年年2月月30曰，月经量不多，无血块曰，月经量不多，无血块及痛经。白带量不多，无异味。及痛经。白带量不多，无异味。本讲稿第五十二页，共九十七页体格检查体格检查 T38P88次次/分分R30次次/分分BP100/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合作。情倦怠，半坐位，检查合作。皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。疹。淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm,质软，可质软，可移动，轻度压痛。其他浅表淋巴结无肿大。移动，轻度压痛。其他浅表淋巴结无肿大。本讲稿第五十三页，共九十七页体格检查体格检查头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆、对光反射、调节反射膜透明，瞳孔大小正常、等圆、对光反射、调节反射存在。存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。鼻旁窦无压痛。本讲稿第五十四页，共九十七页体格检查体格检查 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体IIII度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。大。颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。居中，甲状腺不肿大。本讲稿第五十五页，共九十七页体格检查体格检查胸廓：胸廓：对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。肺肺望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽，左肺尖宽4cm，右肺下，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第、第8、第、第10肋间，两肺下缘移动度约肋间，两肺下缘移动度约2cm.。听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。本讲稿第五十六页，共九十七页体格检查体格检查心脏心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5 5肋间锁肋间锁骨中线外骨中线外2.5cm2.5cm外最明显。未见心脏搏动。外最明显。未见心脏搏动。触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。及心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下所示。叩诊：心浊音界如下所示。右（右（cmcm）肋间肋间 左（左（cmcm）2 2 5 54 4 7.5 7.55 5 9.5 9.5/11 11锁内中线距前正中线锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向两侧扩大。，心脏向两侧扩大。本讲稿第五十七页，共九十七页体格检查体格检查 听诊：心率听诊：心率100100次次/min/min，节律绝对不齐，心音强弱，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。心尖不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。心尖部可闻及部可闻及3/63/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。未闻及心包摩擦音。前者向背部传导。未闻及心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等。有脉搏短绌，血管检查：桡动脉搏动两侧相等。有脉搏短绌，脉率脉率8989次次/min,/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。双重音。本讲稿第五十八页，共九十七页体格检查体格检查腹部腹部望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。肝脏右肋缘下肝脏右肋缘下4 cm,4 cm,剑突下剑突下6 cm,6 cm,质地中等，边钝，质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。肋脊点无压痛，水波感阳性。叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。听诊；肠鸣音听诊；肠鸣音6 6次次/min,/min,无震水音及血管杂音。无震水音及血管杂音。本讲稿第五十九页，共九十七页体格检查体格检查肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。形，发育正常。脊柱四肢：脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿。肿。本讲稿第六十页，共九十七页体格检查体格检查 神经系统神经系统:双侧肢体肌力双侧肢体肌力级。双侧肌张力对称正级。双侧肌张力对称正常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射（腱反射（）。浅反射对称正常。共济失调征阴性）。浅反射对称正常。共济失调征阴性。克匿格氏、布氏征阴性。巴彬斯基征阴