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科学合理安全输血本讲稿第一页，共八十三页概述n血型是人类血液的主要特征之一,表达了血液诸多成分抗原的遗传性状n血型分类:A B O血型 Rh(D)血型（我国99.6%为Rh阳性，0.4%为Rh阴性）其它红细胞血型系统n输血是抢救、治疗的一个手段，是治疗过程的一个环节本讲稿第二页，共八十三页血液成份n血细胞成分：红细胞、粒细胞、血小板n血浆成分：水、无机盐、白蛋白、球蛋白、各种凝血因子本讲稿第三页，共八十三页输血目的n 输血目的提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常除这2个目的以外的输血即为不合理输血本讲稿第四页，共八十三页目前临床输血现状n我国用血量每年平均以10%的速度递增n志愿无偿献血尚未成为公民的自觉行动n献血网点偏少，n血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻n公众对公益事业公信度的质疑本讲稿第五页，共八十三页目前临床输血现状n输血风险不容忽视，特别是输血后 引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！n个别临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血 n自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展本讲稿第六页，共八十三页目前临床输血现状n红细胞输注指征偏宽n术前备血带有随意性n搭配性输血较为普遍 （红细胞与血浆搭配输注）n有专家指出，滥用血浆何时了？n“冷链”保护意识差 本讲稿第七页，共八十三页目前临床输血现状n单采血浆站减少n血液制品供应减少n滥用血浆补充血容量和营养本讲稿第八页，共八十三页目前临床输血现状n很多医院的输血流程不规范，配血报告单陈旧(项目不全)n手术科室不按临床输血技术规范附件三 “手术及创伤输血指南”规定输血n 临床输血管理委员会未发挥应有的作用nRh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少 应急用血措施本讲稿第九页，共八十三页警示：n输血具有潜在风险n合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命 n因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血！本讲稿第十页，共八十三页全血n全血是指从健康人体内采集并添加了保养液的一定量的血液制品n全血未经任何加工处理，并保持非凝固状态，其最初含有的各种血液成分与人体内的血液基本相同。本讲稿第十一页，共八十三页全血输注的缺点n血液在离体后随着时间的延长，血液成分的性质发生变化n全血是“全血不全”红细胞：2-6 保存期:35天 血小板：22-24 振荡保存3-5天 白细胞：20 24小时以内 凝血因子：-20以下 保存期一年 全血的保养液是围绕红细胞设计的，其它的成分得不到保存 随着保存时间的延长，红细胞的活性也在不断减弱。本讲稿第十二页，共八十三页全血输注的缺点n大量输全血可使循环超负荷 n全血输入越多，病人的代谢负担越重 n全血容易产生同种免疫，不良反应多n全血中除红细胞外，其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差n全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血 是资源浪费本讲稿第十三页，共八十三页不宜输注全血者 1.心功能不全或心力衰竭 2.血容量正常的慢性贫血患者 3.需长期反复输血者 4.对血浆过敏者 5.已产生抗血小板或白细胞抗体 6.可能接受组织器官移植者本讲稿第十四页，共八十三页成分输血定义n将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血 液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同 的血液成份，称为成份输血。本讲稿第十五页，共八十三页成分输血的优点n高效、针对性强n安全：输血反应较轻、较小n易于保存 n节约血液资源本讲稿第十六页，共八十三页国内外常规成份输血概况n上海：n红细胞35.18%血小板30.99%n血浆29.52%冷沉淀3.97%n白细胞0.13%全血0.21%n日本：(2005)n红细胞35.26%血小板46.93%n血浆17.77%全血0.04%n美国：n红细胞42.89%血小板39.96%n血浆11.96%冷沉淀4.69%n 全血0.5%本讲稿第十七页，共八十三页现代输血的理念n各类血液成分的适应症、指征和输注量n相关病例的输血治疗n成分输血n科学、合理用血本讲稿第十八页，共八十三页红细胞输注n可供临床选择的红细胞制品：1.悬浮红细胞:移去上层血浆加入添加 剂 2.少白细胞红细胞（过滤去白）3.洗涤红细胞反复用生理盐水洗涤 4.冰冻红细胞 20%甘油-120 40%甘油-65以下 5.辐照红细胞 25-30Gy r-射线照射本讲稿第十九页，共八十三页红细胞输注适应症n因血红蛋白水平降低导致的血液向 组织供氧不足的病理状态。急性失血 慢性贫血本讲稿第二十页，共八十三页急性失血的红细胞输注指征及量 小剂量失血 中度失血 大量失血 重症失血 估计失血量(ml)4000 占全身血量 80 输血指征 +输血剂量 3-5单位 5-15单位 15单位 其它制品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板 临床输血技术规范附件3：Hb100g/L可以不输 Hb80%显效 血红蛋白恢复率50-79%有效 血红蛋白恢复率2049 效果不佳 血红蛋白恢复率血浆，把组织间隙的水分吸入 到血管内发挥扩容,加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子 利尿，医生会误认为血容量已补足 失血量30%血容量，加用胶体液 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1 的比例 本讲稿第二十六页，共八十三页急性大量失血的患者输血n大量输血时病理性出血(渗血)的常见原因：一、低体温（最常见，最易被忽视）低体温(35)(大量输入低温库存血造成体温下降)血小板降低或功能受损、凝血因子活性出血 二、持续性低血压和低灌注（补液扩容太迟、太慢、太少！)低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血系统激活DIC。本讲稿第二十七页，共八十三页急性大量失血的患者输血三、肝病 凝血因子合成AT、蛋白C、蛋白S合成 纤溶亢进（抑制物合成）脾功能亢进，血小板 大量输库存血或红细胞出血更加严重。四、稀释性血小板 大量失血并输入大量库存血稀释性血小板 输血量达1、2、3个自身血容量时,自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量 1.5个自身血容量时血小板 血小板100109 /L 无须输注n血小板计数(50-100)109/L 根据是否有自发性出血或伤口渗血决定n血小板计数100109 /L 无须输注n血小板计数(10-50)109/L 酌情输注 应根据临床出血情况决定n血小板5109/L 立即输注本讲稿第三十七页，共八十三页 血小板输注疗效评估n血小板输注回收率n PPR=n输注前后血小板换算成10 F 血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数n 脾功能正常者F=0.62 n 无脾患者F=0.91 n 脾肿大患者F=0.23(输注后血小板计数输注前血小板计数)W0.07 输入血小板总数(10 11)F 11本讲稿第三十八页，共八十三页血小板输注疗效评估n无脾脏疾病或脾功能正常时：输注1小时 PPR0.60 或输注24小时PPR0.5 效果显著输注1小时PPR0.3-0.60 或输注24小时PPR0.2-0.5 输注有效输注1小时PPR0.3 或输注24小时PPR0.2 输注无效本讲稿第三十九页，共八十三页血小板输注无效的原因和预防n原因：非免疫性：脾亢、高热、感染、DIC等 免疫性：HLA、血小板免疫性抗原、ABO RH系统原因导致的抗原抗体 免疫反应 发生的几率：（30-70）%（其中80%是HLA同种免疫）预防：严格控制预防性输注 选择机采单一血小板 选择机采少白细胞血小板本讲稿第四十页，共八十三页对输注无效的处理：n选择合适的供血者：HLA相配合的血小板 血小板特异性抗原相合的供血者n 静脉注射丙种球蛋白 n 血浆置换（例：免疫性血小板减少性疾病）本讲稿第四十一页，共八十三页血浆输注n血浆制品:n新鲜冰冻血浆(FFP)采血后6小时内制成的冰冻血浆在-30下可保存一年，多数凝血因子保持与新浆近似n普通冰冻血浆（FP）：到期的FFP继续在-20下冰冻保存，5年有效，但缺乏F和FV因子本讲稿第四十二页，共八十三页新鲜冰冻血浆(FFP)的特点n该制品是取新鲜全血于68小时内离心 将血浆分出，并迅速冰冻成块。n这样一种制备方法几乎保存了血液中所 有的凝血因子。n多数血站将FFP制成制成200ml、100ml、50ml的不同规格。本讲稿第四十三页，共八十三页常见血浆输注适应症 获得性凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏 血浆置换 注:1、血浆不是维持血液胶体渗透压、扩充血容量的最佳途径 2、纠正低蛋白血症的首选制剂是 白蛋白 本讲稿第四十四页，共八十三页血浆输注剂量补充凝血因子：1520 ml/Kg.BW 血浆置换 ：按治疗需要酌定本讲稿第四十五页，共八十三页血浆置换疗法n血浆置换疗法非常广泛成功应用于治疗血液系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病以及自身免疫性和代谢紊乱等疾患。本讲稿第四十六页，共八十三页血浆置换术n适应症 自身免疫性疾病 (重症肌无力、肺肾综合征、SLE、急进性肾炎等)药物、毒物、毒素中毒 (洋地黄、有机磷等、内毒素)急性肝、肾功能衰竭本讲稿第四十七页，共八十三页 血浆置换适应症：n血液病：ABO血型不匹配的骨髓移植 自身免疫性溶血病 免疫性血小板减少性疾病 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）妊娠期红细胞同种异体免疫 输血引起的急性溶血 本讲稿第四十八页，共八十三页血浆置换适应症：n 其它及神经系统疾病：重症肌无力 格林巴利 高粘滞度综合症 中毒性肝炎 新生儿溶血病本讲稿第四十九页，共八十三页血浆置换术原理：移除血浆中的致病因子 （抗体、毒素、代谢产物等）（导入正常的血浆成分、凝血因子等）本讲稿第五十页，共八十三页 血浆置换量：n置换全身血浆 清除率60%n置换全身血浆量2倍 清除率80%全身血浆(ml)=体重(kg)70(1-Hct)n 常规：1-3L次 每次间隔1-2天 35次为一疗程本讲稿第五十一页，共八十三页血浆置换的不良反应及处理措施 枸橼酸（柠檬酸盐）反应：主要表现血钙降低 措施：补充钙离子 栓塞性脉管炎 措施：严格无菌操作 本讲稿第五十二页，共八十三页血浆（FFP）的不合理应用nFFP和全血一样，具有传播艾滋病乙型肝炎、丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险。不适当和无效输注禁忌！此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危险之中，却不能提供任何临床疗效。本讲稿第五十三页，共八十三页血浆（FFP）的不合理应用 1与红细胞重组后应用 2用于扩容 3补充营养 4促进伤口愈合 5治疗免疫缺陷 本讲稿第五十四页，共八十三页冷沉淀输注n1代=2U（单位）是200毫升新鲜冰冻血浆置于约2-4条件下解冻融化后沉淀的白色絮状物本讲稿第五十五页，共八十三页冷沉淀主要成分与含量n 因子 80IU n血管性血友病因子（VWF）60IUn纤维蛋白原（FI）200-300 n纤维蛋白稳定因子(F）80IU 纤维结合蛋白(FN)80 n注：由于国内上述五种因子制品的缺乏，目前冷沉淀在临床应用比较普遍。本讲稿第五十六页，共八十三页冷沉淀输注的适应症n先天性凝血因子缺乏：甲型血友病 血管性假血友病(VW病)n 获得性凝血因子缺乏：DIC 严重肝病 尿毒症 大量输入库存血等 n纤维结合蛋白水平降低：恶性肿瘤本讲稿第五十七页，共八十三页血浆蛋白制品的输注n白蛋白制品输注:用于失血性休克和烧伤患者的治疗，用于内科患者改善肝脏功能状况n免疫球蛋白制品的输注：为患者提供被动的免疫保护。市售产品有：丙种球蛋白、抗乙型肝炎免疫球蛋白、抗破伤风免疫球蛋白、抗狂犬免疫球蛋白、抗带状疱疹免疫球蛋白、抗巨细胞病毒免疫球蛋白、抑制母体产生抗D抗体以预防新生儿溶血病的Rh（D）免疫球蛋白等。本讲稿第五十八页，共八十三页血浆蛋白制品的输注nF浓缩制品：适用于血友病A患者出血的预防和治疗n凝血酶原复合物浓缩制品（PCC）：用于血友病B患者及凝血酶原缺乏症等n纤维蛋白原制品本讲稿第五十九页，共八十三页临床合理用血原则n“不可替代时选择”原则 n 满足生理需要原则 n 风险规避原则 本讲稿第六十页，共八十三页合理科学输血 n现代输血理念 n各类血液成分的适应症、指征和输注量n相关病例的输血治疗 n大量失血的输血的抢救n输血不良反应的处理程序及回报制度本讲稿第六十一页，共八十三页输血不良反应n输血不良反应：受血者在输血过程中和输血后出现的不能用原发病解释的症状n按发病时间分类 急性输血反应：输血后立即或24小时内 发生 迟发性输血反应：输血后24小时发生本讲稿第六十二页，共八十三页输血不良反应n按病因分类免疫因素名称红细胞血型不合 溶血反应血小板、白细胞等抗体 发热反应 IgA等抗体 过敏反应血小板同种抗体 输血后紫癜具有免疫能力的淋巴细胞 移植物抗宿主病白细胞抗体 急性肺损伤本讲稿第六十三页，共八十三页输血不良反应n按病因分类非免疫性反应名称细菌感染 感染性休克输注过多过快 充血性心衰多次输血（100次以上）含铁血黄素沉着 症输大量抗凝血 枸橼酸中毒输大量储存血 高血钾症本讲稿第六十四页，共八十三页输血不良反应的处理程序n临床发生输血不良反应 n停止输血组织抢救 n通知输血科同时抽取患者血样送输血科n输血科检测原始及新抽取患者血样复检ABO及RH，交叉配血，无误告知临床复核结果。n如ABO及RH血型造成的输血反应、立即通知临床及领 导，积极组织抢救。必要时做全血置换。n怀疑供血者血液污染及溶血问题，可通知血站，医院 领导，输血科及临床。在不离病人视线的情况下封存 血袋备查。n输血反应由临床填写输血反应单，输血科将表格送血 站，最终检测结果反馈临床如病历备案。本讲稿第六十五页，共八十三页输血相关传染病n输血相关传染病，又称输血传播的疾病，或输血传染病，是指受血者通过输入含有病原体的血液或血液制品而引起的传染病n种类：有十几种，最常见、最严重的是 艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒等本讲稿第六十六页，共八十三页 输血相关的医疗风险n免疫性输血风险n感染性输血风险n容量性输血风险本讲稿第六十七页，共八十三页构成输血风险的因素n输血不良反应的发生n输血相关疾病的发生n选择的血液不适用于患者n无同型血输注而延误治疗本讲稿第六十八页，共八十三页减少输血风险的措施n从低危险性献血者中采集血液n严格筛查血液 n加强临床合理用血的管理本讲稿第六十九页，共八十三页减少输血风险的措施n尽量少输或不输血n积极开展成分输血n积极开展自体输血 本讲稿第七十页，共八十三页减少输血风险的措施n减少输血风险的措施n制定并执行相关制度n临床护士正确采集血标本n输血科正确验收、交接和保存血标本本讲稿第七十一页，共八十三页减少输血风险的措施n严格输血前检验的操作和流程n严格献血员和受血者血液检验的操作流程n严格配血报告单填写，严格控制发血过程n临床护士严格按规程执行输血n严格临床输血反应的处理和上报流程本讲稿第七十二页，共八十三页大力提倡自体输血n自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。n 有三种方式：稀释式自体输血 贮存式自体输血 回收式自体输血本讲稿第七十三页，共八十三页稀释式自体输血(ANH)nANH(acute normovolemic hemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。本讲稿第七十四页，共八十三页稀释式自体输血(ANH)n一、适应证 凡估计术中失血过多，术前 110g/L，无明显肝功能障碍及心肺疾患。n ANH患者的选择标准：*估计失血量1500ml(相当于血容量的30%)*术前 Hb120g/L(在正常血容量条件下)*心电图正常及心肌功能正常*无限制性/阻塞性肺部疾患 *无肾脏疾病 *无未经治疗的高血压及肝硬化 *无凝血异常本讲稿第七十五页，共八十三页稀释式自体输血(ANH)n二、禁忌证 *充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重 肺疾患及严重高血压患者 *急性或慢性肺疾患患者 *严重贫血、脓毒血症患者 *肝肾功能障碍患者 *冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳 定型心绞痛或射血分数 50%，左室舒张终 未压2.666kPa 本讲稿第七十六页，共八十三页贮存式自体输血(PABD)nPABD(Preoperative autologous blood donation)是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。本讲稿第七十七页，共八十三页贮存式自体输血(PABD)n一、适应证 *美国血库协会(AABB)标准规定只要术前 Hb110g/L，Hct0.33的患者均可，应用 PABD *常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心 脏外科手术或胸外科手术 *PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也 可应用(但不建议常规应用)*儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当 调整后可进行PABD本讲稿第七十八页，共八十三页贮存式自体输血(PABD)n二、禁忌证 *并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 *主动脉狭窄者 *不稳定型心绞痛者 *癫痫发作活动期患者 *最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 *有术前未治愈的明显心肺疾病者 *重度左主冠状动脉疾病患者 *发绀型心脏病患者 *未控制的高血压患者本讲稿第七十九页，共八十三页回收式自体输血回收式自体输血，是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。按回收时间不同分为 *术中回收式自体输血 *术后回收式自体输血 *创伤时回收式自体输血 本讲稿第八十页，共八十三页回收式自体输血n一、适应证 *预计术中出血1000ml的择期手术 *肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等 内脏大出血 *血源供应不足时的战伤、外伤手术本讲稿第八十一页，共八十三页输血注意事项n1.输血前必须检查血液外观n2.输血时要进行核对n3.血液输注前，血液在室温中停留不得超过30分钟n4.输注前要轻轻混匀n5.输血前后用生理盐水冲洗输血管道n6.输血过程应先慢后快前15分钟要慢n7.输血不必加温(大量输血、新生儿换血、冷凝集患者要加温）n8.输血后血袋于冰箱保存24小时n9.有输血反应者,要填写输血不良反应报告单并送输血科本讲稿第八十二页，共八十三页再见本讲稿第八十三页，共八十三页