肝硬化的形成和发展北京肝炎医院.ppt

北京京科肝泰医院 肝硬化小知识 肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Liver定定 义义 DefinitionDefinition分分 类类 ClassificationClassification发发病病机理机理 PathogenesisPathogenesis临临床表床表现现 Clinical FeatureClinical Feature并并 发发 症症 ComplicationComplication辅辅助助检查检查 Supplementary examinationSupplementary examination诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis鉴别诊鉴别诊断断 Distinguish DiagnosisDistinguish Diagnosis治治 疗疗 TreatmentTreatment预预 后后PrognosisPrognosis定 义 肝硬化是一种肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床特征：1、肝功能损害表现 2、门静脉高压表现 病 因 1、病毒性肝炎 6、代谢障碍 2、酒精中毒 7、营养障碍 3、胆汁淤积 8、免疫紊乱 4、循环障碍 9、血吸虫病 5、工业毒物或药物 10、原因不明病因分类：病因分类：病毒性肝炎病毒性肝炎:乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重叠感染 酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降低降低肝肝对对毒物的抵抗力毒物的抵抗力病因分类病因分类胆汁胆汁淤淤滞滞 循循环环障碍障碍 慢慢性性心衰、心衰、缩缩窄窄性性心包心包炎炎、Budd-Chiari SyndromeBudd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝肝细细胞坏死、胞坏死、纤维化纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化代代谢谢紊乱紊乱：营养障碍：营养障碍：免疫紊乱免疫紊乱血血色色病（病（铁质铁质沉沉着着）肝豆状核变性（铜沉积）肝豆状核变性（铜沉积）病因分类：病因分类：自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎工工业业毒物或毒物或药药物物：中毒中毒性肝病性肝病KFKF环环血血吸虫吸虫病性肝病性肝纤纤维化维化 ：原因不明：原因不明：隐源性肝硬化隐源性肝硬化病因分类：病因分类：正正常肝常肝脏脏组织组织发 病 机 制发 病 机 制1 1、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷2 2、残存肝细胞形成再生结节、残存肝细胞形成再生结节3 3、大量纤维结缔组织增生假小叶形成、大量纤维结缔组织增生假小叶形成4 4、肝内血循环紊乱，交通支吻合，形成门静脉高压的病、肝内血循环紊乱，交通支吻合，形成门静脉高压的病理基础理基础新 近 研 究 肝纤维化主要是肝脏内细胞肝纤维化主要是肝脏内细胞外基质降解减少、导致其过度沉积外基质降解减少、导致其过度沉积的结果。的结果。I I、IIIIII型胶原沉积为主型胶原沉积为主 降解细胞外基质（ECM）最主要的酶是基质金属蛋白酶系(MMPS）。其中人型MMP-1、鼠型MMP-13起着主要作用病 理 分 型1、小结节性肝硬化：多为慢性肝炎所致，结节直径35mm；结节大小相仿，纤维间隔较细，假小叶大小一致；B超下：密度不均、锯齿样-最常见2、大结节性肝硬化：多为重症肝炎所致，直径13cm;结节粗大、大小不均，结节由多个小叶构成，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等；B超下：结节样低密度区易误为肝癌病灶；-最少见、大小结节混合性肝硬化:大、小结节同时存在 血吸虫病性肝纤维化病病 理理 分分 类：类：大结节性肝硬化大结节性肝硬化D:1-3cm D:1-3cm 见于肝炎后见于肝炎后小结节性肝硬化小结节性肝硬化D:3-5mm D:3-5mm 最常见最常见病病 理理 分分 类：类：再生结节不明显性再生结节不明显性 结缔组织增生明显结缔组织增生明显见于血吸虫病见于血吸虫病大小结节混合性大小结节混合性其他 门体侧枝循环开放 脾肿大 门静脉高压性胃病 肝肺综合征临 床 表 现代代 偿偿 期期 症状：乏力、纳差、食欲减退，腹部不适、症状：乏力、纳差、食欲减退，腹部不适、轻泻轻泻体征：肝脏轻度肿大、稍硬、轻压痛；脾脏体征：肝脏轻度肿大、稍硬、轻压痛；脾脏 轻度肿大；轻度肿大；检验：肝功能正常或轻度异常；有时与慢性检验：肝功能正常或轻度异常；有时与慢性 肝炎无法区别！肝炎无法区别！失失 代代 偿偿 期期 症状：症状：肝功能减退表现：肝功能减退表现：1 1、全身表现：消瘦、乏力、萎靡、肝病貌、全身表现：消瘦、乏力、萎靡、肝病貌 2 2、消化道症状：食欲不振、上腹不适、腹胀、黄、消化道症状：食欲不振、上腹不适、腹胀、黄疸；疸；3 3、出血、贫血：鼻、齿龈、皮肤、胃肠出血、出血、贫血：鼻、齿龈、皮肤、胃肠出血 4 4、内分泌异常：雌激素、醛固酮、抗利尿激素增、内分泌异常：雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、肾上腺皮质激素减少多；雄激素、肾上腺皮质激素减少性征异常、性征异常、肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮肿、皮肤色素沉着；肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮肿、皮肤色素沉着；临床表现：失代临床表现：失代偿偿期期贫贫血、血、出出血血倾倾向：向：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：鼻出鼻出血血牙牙龈龈出出血血皮肤紫癜皮肤紫癜胃胃肠肠道道紫紫癜癜临床表现：失代临床表现：失代偿偿期期n内分泌紊乱内分泌紊乱：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：蜘蜘蛛蛛痣痣肝肝掌掌男男性性乳房乳房发发育育皮肤色素皮肤色素沉沉着着1 1、脾大、脾亢：脾脏长期淤血、脾血窦扩大、脾大、脾亢：脾脏长期淤血、脾血窦扩大2 2、侧枝循环建立：食道、胃底静脉曲张、侧枝循环建立：食道、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉扩张痔静脉扩张 腹膜后静脉曲张腹膜后静脉曲张3 3、腹水形成、腹水形成：门门 脉脉 高高 压压 表现表现临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n腹水腹水：是是肝硬化最肝硬化最突出的表突出的表现现腹水、腹水、脐脐疝形成疝形成BUSBUS：液液性性暗区暗区临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n脾脾大：大：晚期可出晚期可出现现脾亢脾亢WBCWBC、PLt PLt、红细红细胞胞计计数数n侧侧枝循枝循环环的的建立与开放建立与开放 点点击击放放大大图示腹水形成1 1、门静脉压力增高、门静脉压力增高2 2、低蛋白血症：血管内胶体渗透压降低、低蛋白血症：血管内胶体渗透压降低3 3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔；、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔；4 4、激素代谢异常：醛固酮、抗利尿激素增多、激素代谢异常：醛固酮、抗利尿激素增多5 5、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致 GFRGFR下降；下降；腹水形成的原理腹水形成的原理1 1、肝脏缩小、质地硬、边缘薄、表面呈结、肝脏缩小、质地硬、边缘薄、表面呈结 节状、颗粒状；节状、颗粒状；2 2、脾脏肿大、质地韧，、脾脏肿大、质地韧，-与脾亢程度不成与脾亢程度不成 正比；正比；3 3、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、浮肿、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、浮肿-体体 征征1 1、血常规：白细胞、血小板减少、贫、血常规：白细胞、血小板减少、贫2 2、尿常规：可有尿胆原、胆红素增多、尿常规：可有尿胆原、胆红素增多3 3、肝功能：转氨酶增高、肝功能：转氨酶增高 胆固醇酯降低胆固醇酯降低 白蛋白降低、球蛋白增高白蛋白降低、球蛋白增高 胆红素增高胆红素增高 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长辅辅 助助 检检 查查 4 4、免疫异常、免疫异常细胞免疫异常：细胞免疫异常：T T淋巴细胞数降低淋巴细胞数降低体液免疫异常体液免疫异常:免疫球蛋增高免疫球蛋增高IgGIgG、IgAIgA及自身抗体出现、及自身抗体出现、病毒学指标阳性；病毒学指标阳性；5 5、腹水检查、腹水检查漏出液（较多）漏出液（较多）并发自发性腹膜炎：透明度降低，比重介于漏出液和渗并发自发性腹膜炎：透明度降低，比重介于漏出液和渗出液间，白细胞计数增多并发结核性腹膜炎：淋巴细胞增多出液间，白细胞计数增多并发结核性腹膜炎：淋巴细胞增多为主为主6 6、影像学检查、影像学检查X X线检查：食道静脉曲张见虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损；线检查：食道静脉曲张见虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损；胃底静脉曲张见菊花样充盈缺损胃底静脉曲张见菊花样充盈缺损CTCT和和MRIMRI：肝左右叶比例失调，肝表面不规则，脾大，：肝左右叶比例失调，肝表面不规则，脾大，腹水腹水B B超：肝脏缩小、回声异常，门静脉增宽超：肝脏缩小、回声异常，门静脉增宽7 7、内镜检查：食道静脉曲张、内镜检查：食道静脉曲张8 8、肝穿刺活检：、肝穿刺活检：细胞学细胞学-有无癌细胞；有无癌细胞；组织学组织学-有无假小叶形成；有无假小叶形成；9 9、腹腔镜：看肝脏、脾脏形态，取活检；、腹腔镜：看肝脏、脾脏形态，取活检；常见并发症一、上消化道出血二、肝性脑病三、各种感染：肺部、胆道、肠道、腹腔四、肝肾综合症：特征：自发性氮质血症、稀释性低钠血症、少尿、低尿钠；五、肝肺综合征五、肝肺综合征三联征：严重肝病、肺血管三联征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症扩张和低氧血症六、原发性肝癌六、原发性肝癌 七、电解质、酸碱平衡紊乱七、电解质、酸碱平衡紊乱低钠血症、低钾低氯血症与低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒代谢性碱中毒诊断1、有关病史：病毒性肝炎、长期饮酒2、肝功能减退和门静脉高压症的临床表现3、肝质地坚硬有结节感4、肝功能试验常有阳性发现5、肝活组织检查见假小叶形成鉴 别 诊 断1 1、表现为肝大的疾病：慢性肝炎、原发性肝癌、表现为肝大的疾病：慢性肝炎、原发性肝癌 血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫等血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫等2 2、引起腹水和腹部肿大的疾病：结核性腹膜炎、引起腹水和腹部肿大的疾病：结核性腹膜炎、缩窄性心包炎缩窄性心包炎3 3、肝硬化并发症的鉴别：、肝硬化并发症的鉴别：上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎胃上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎胃癌等癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死治 疗无特效治疗方法一、一般治疗：1、休息 2、高热量、高维生素、高蛋白质饮食 3、禁用任何损肝药物 4、支持治疗 二、保肝治疗：二、保肝治疗：无特效药物无特效药物1 1、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健、联苯双酯联苯双酯-2 2、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素E E、3 3、促进解毒：维生素、促进解毒：维生素c c、胰岛素、胰岛素+胰高糖素、胰高糖素、氨基酸（思美泰）氨基酸（思美泰）4 4、软化肝脏：秋水仙碱、软化肝脏：秋水仙碱5 5、中药：、中药：三、对症处理：三、对症处理：1 1、上消化道出血的治疗：、上消化道出血的治疗：禁食、静卧、监护、补充有效血容量禁食、静卧、监护、补充有效血容量 有效止血措施：硬化剂、套扎等有效止血措施：硬化剂、套扎等三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 静脉套扎术止血静脉套扎术止血静脉套扎止血术后静脉套扎止血术后胃胃底底静静脉脉严严重重曲曲张张,结结节节状状变变,表表面面见见片片状状红红斑斑内镜内镜直视直视下注下注射硬射硬化剂化剂疗法疗法内镜直视下注射硬化剂后内镜直视下注射硬化剂后硬硬化化治治疗疗后后曲曲张张静静脉脉消消失失经经皮皮肝肝曲曲张张静静脉脉栓栓塞塞术术前前经经皮皮肝肝曲曲张张静静脉脉栓栓塞塞术术后后 2 2、肝性脑病的治疗、肝性脑病的治疗 3 3、肝肾综合症治疗：、肝肾综合症治疗：消除诱因；消除诱因；限制入液量；限制入液量；扩容、输注蛋白、血浆、低分子右旋糖苷扩容、输注蛋白、血浆、低分子右旋糖苷-补充补充有效循环血量改善肾血流量，扩张肾血管、提高有效循环血量改善肾血流量，扩张肾血管、提高GFRGFR：-多巴胺多巴胺 4 4、自发性腹膜炎：、自发性腹膜炎：使用抗生素使用抗生素 原则：早期、足量、联合、强效、长程原则：早期、足量、联合、强效、长程 主要是抗主要是抗G G杆菌杆菌 可静脉应用、腹腔内应用等可静脉应用、腹腔内应用等 至少应用至少应用2 2周周 5 5、肝硬化腹水的综合治疗、肝硬化腹水的综合治疗肝硬化腹水的肝硬化腹水的ArroyArroy分型：分型：第第型：型：特点：特点：1 1、GFRGFR正常正常 2 2、尿钠、尿钠50 mmol/d50 mmol/d-钠耐受钠耐受 3 3、用、用5%5%葡萄糖葡萄糖20 ml/kg20 ml/kg静滴，静滴，尿量尿量1ml/min-1ml/min-水耐受水耐受 机理：腹水的形成是钠摄入过多所致；机理：腹水的形成是钠摄入过多所致；临床：为肝硬化腹水初期，轻型、无并发症；临床：为肝硬化腹水初期，轻型、无并发症；限钠摄入以及卧床休息可缓解；限钠摄入以及卧床休息可缓解；第第型：型：特点：特点：1 1、GFRGFR正常正常 2 2、尿钠、尿钠10-15 mmol/d10-15 mmol/d-钠耐受差钠耐受差 3 3、用、用5%5%葡萄糖葡萄糖20 ml/kg20 ml/kg静滴，静滴，尿量尿量1ml/min-1ml/min-水耐受水耐受 机理：腹水的形成是醛固酮分泌过多所致；机理：腹水的形成是醛固酮分泌过多所致；临床：为中度腹水，病情较重；限钠、排钠临床：为中度腹水，病情较重；限钠、排钠 治疗仍有效；治疗仍有效；第第型：型：特点：特点：1 1、GFR50 ml/minGFR50 ml/min 2 2、尿钠、尿钠 10 mmol/d10 mmol/d-钠不耐受钠不耐受 3 3、用、用5%5%葡萄糖葡萄糖20 ml/kg20 ml/kg静滴，静滴，尿量尿量 3 HE1胰岛素肌肉分解BCAA BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA 脑内5-HT 大脑抑制肝肝脏脏病病变变时时芳香氨基酸分解减少芳香氨基酸分解减少胰岛素降解减少胰岛素降解减少促进支链氨基酸进入肌肉组织促进支链氨基酸进入肌肉组织芳芳/支比例增高支比例增高使使芳芳香香更更易易进进入入脑脑组组织织使脑中假性神使脑中假性神经经 递质递质 增多增多支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道氨基酸代谢失衡氨基酸代谢失衡临床表现取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因临床表现临床表现性格改变性格改变行行为为失失常常理理解解力力减减退退记忆力减退记忆力减退计计算算力力减减退退定定向向力力障障碍碍书书写写障障碍碍谵妄和狂躁谵妄和狂躁昏昏睡睡和和昏昏迷迷HE的临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试HE的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现实验室和其他检查血氨：慢性HE多，急性多正常脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，特异性不强,对亚临床和I期脑病意义不大.诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 诊断和鉴别诊断主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别。治 疗一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选抑制细菌生长：抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次开始给无开始给无旦白高热旦白高热量高维生量高维生素饮食素饮食以碳水化合物和植物旦白为好以碳水化合物和植物旦白为好饮饮 食食 治治 疗疗三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d支键氨基酸GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平人工肝四、肝移植五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿预 后诱因明确且易消除者预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病的诊断主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？病案分析 男性，45岁。1010年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L。体格检查：体温37.5 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.08.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？谢谢大家谢谢大家