常见心电图及心电图危急值认识.ppt

常见心电图及心电图危急值认识常见心电图及心电图危急值认识2016.3主要内容主要内容一、心电图基础二、常见心电图三、心电图危急值心脏的跳动是生命的标志心脏的跳动是生命的标志 心脏的泵血功能依赖于心心脏的泵血功能依赖于心脏的机械收缩脏的机械收缩 心脏机械收缩依赖于心脏心脏机械收缩依赖于心脏的电激动的电激动 对心脏电激动最常用的检对心脏电激动最常用的检查查心电图心电图（一）心血管传导系统（一）心血管传导系统（一）心血管传导系统（一）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction systemcardiovascular intrinsic conduction system窦房结窦房结 SA nodeSA node结间束结间束 internodal atrial internodal atrial pathwayspathways房室结房室结 AV nodeAV node希氏束希氏束 AV bundleAV bundle右束支右束支 right bundle branchesright bundle branches左束支左束支 left bundle branchesleft bundle branchesPurkinje Purkinje 纤维网纤维网 Purkinje Purkinje systemsystem心血管传导系统心血管传导系统心血管传导系统心血管传导系统 正常心电活动始正常心电活动始正常心电活动始正常心电活动始于窦房结，并从此发于窦房结，并从此发于窦房结，并从此发于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传出冲动，循此特殊传出冲动，循此特殊传出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，导系统的通道下传，导系统的通道下传，导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，先后兴奋心房和心室，先后兴奋心房和心室，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵使心脏收缩，执行泵使心脏收缩，执行泵使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有血功能。这种先后有血功能。这种先后有血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，序的电兴奋的传播，序的电兴奋的传播，序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位将引起一系列的电位将引起一系列的电位将引起一系列的电位改变，形成心电图上改变，形成心电图上改变，形成心电图上改变，形成心电图上相应的波形。相应的波形。相应的波形。相应的波形。由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。录下来，就成为心电图。录下来，就成为心电图。录下来，就成为心电图。（二）正常心电图波形（二）正常心电图波形normal electrocardiographic complexesPTP-RQRSSTU1 1、P P 波：反映心房肌除极过程的电位变化；（波：反映心房肌除极过程的电位变化；（心房肥大、房内阻滞心房肥大、房内阻滞）2 2、P-RP-R间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到 （AVBAVB、WPWWPW）心室肌开始除极的时限；心室肌开始除极的时限；3 3、QRSQRS波群：反映心室肌除极过程的电位变化；波群：反映心室肌除极过程的电位变化；(室内阻滞、心室肥大室内阻滞、心室肥大)4 4、T T 波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化；（波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化；（心肌缺血心肌缺血）5 5、S-T S-T 段：从段：从QRSQRS终点到达终点到达T T波起点间的一段水平线；波起点间的一段水平线；（心肌缺血、损伤、坏死）（心肌缺血、损伤、坏死）6 6、Q-TQ-T间期：从间期：从QRSQRS波群终点到达波群终点到达T T波终点间的时限；（波终点间的时限；（电解质、不应期、药物电解质、不应期、药物）7 7、U U 波：代表动作电位的后电位波：代表动作电位的后电位（电解质、药物电解质、药物）正常心电图波形正常心电图波形正常心电图波形正常心电图波形心电图与不应期的关系心电图与不应期的关系心电图与不应期的关系心电图与不应期的关系易损期R-ON-T诱发诱发尖端扭转性室速。尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约 300次次/分，前后分，前后可见正常下传的可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前波顶点之前（R-ON-T现象现象）。）。相对不应期与差传（三）常见心电图（三）常见心电图图图1、正常心电图：、正常心电图：符合窦性心律（符合窦性心律（aVR导联导联P波倒置，波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联导联P波直立）波直立）,心率在心率在60100次次/分之间，分之间，P波时限、波时限、电压正常，电压正常，P-R间间期、期、QRS时限、时限、电压、电压、Q-T间期正间期正常，无明显常，无明显ST-T等异常改变。等异常改变。图图2、窦性心、窦性心律不齐：律不齐：符符合窦性心律，合窦性心律，相邻相邻P-P间期间期差差0.12s,不不相邻的最大相邻的最大P-P间期差间期差 0.16s.本图本图心率心率64次次/分，相邻分，相邻P-P差差0.147s,不相邻不相邻P-P间间期差为期差为1.021-0.823=0.198s。图图3、窦性心动过速、窦性心动过速：符合窦性心律，心房率符合窦性心律，心房率100次次/分，称窦性心分，称窦性心动过速。动过速。本图本图aVR导联导联P波倒置，波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联导联P波直立，波直立，符合窦性心律，心房率符合窦性心律，心房率152次次/分，大于分，大于100次次/分，无明显分，无明显ST-T等其它等其它异常改变，故诊断窦性异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与部异位节律点致房速与窦速难区分。窦速难区分。图图4、窦性心、窦性心动过缓；动过缓；符符合窦性心律合窦性心律标准，心房标准，心房率率60次次/分。分。本图本图心房率心房率 55次次/分，分，P-P间期之差也间期之差也小于小于0.12秒，秒，P-QRS-T等等均无明显异均无明显异常改变。常改变。1mV=5mm图图5、房性早搏：、房性早搏：房性早搏房性早搏-提前出提前出现的现的P-QRS波群，波群，P波与窦性波与窦性P波不波不同，同，P-R大于大于0.12s，QRS为室为室上性，偶见宽大畸上性，偶见宽大畸形（差传），形（差传），代偿代偿间歇间歇不完全（不完全（配对配对时间时间+代偿间歇代偿间歇2P-P）。）。本图本图可可见见2个提前的个提前的P-QRS-T波群，前一波群，前一个个QRS为室上性，为室上性，后一个宽大畸形后一个宽大畸形（伴室内差异传导）（伴室内差异传导）。提前出现提前出现P波波为为主要鉴别点。主要鉴别点。(代代偿偿完不完全除了与完不完全除了与提早的房性激动是提早的房性激动是否逆传窦房结有关否逆传窦房结有关外，也与窦性心律外，也与窦性心律是否整齐有很大关是否整齐有很大关系系)图图6、房性早搏二联律伴差传：、房性早搏二联律伴差传：本图每本图每1个下传的个下传的P-QRS-T波群后有波群后有1个提前的个提前的P-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个外，除倒数第三个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。图图7、房性、房性早搏三联早搏三联律：律：每每2个个窦性下的窦性下的QRS波后波后有有1个下传个下传的的P-QRS-T波群构成波群构成每每3个一组个一组的周期叫的周期叫房性早搏房性早搏三联律。三联律。图图8、短阵房性心动过速、短阵房性心动过速2：1传导：传导：本图见两阵频率为本图见两阵频率为205次次/分的连续的分的连续的P波波,每每2个个P波有波有1个下传心室，即呈个下传心室，即呈2：1下传。前下传。前1个个P波由于落在波由于落在T波顶峰之前（前波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应心动周期的绝对不应期上）期上）,故不能下传。（此图的房性故不能下传。（此图的房性P波在波在III导联清晰）导联清晰）图图9、室性早搏、室性早搏（又称室性期前收缩）：（又称室性期前收缩）：有提前出现的有提前出现的QRS-T波群，其前无相关波群，其前无相关P波，波，QRS宽大畸形，时限多数大于宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。，代偿间歇完全。本图本图肢导联可见肢导联可见3个提前出现的宽大个提前出现的宽大畸形的畸形的QRS波，其前无波，其前无P波，其后有逆性波，其后有逆性P波，代偿完全，波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图在胸导联呈左束支阻滞图形，形，II、III、aVF呈呈R型，型，aVL、aVR呈呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。型，室性早搏起源于右室流出道。图图10、室性早搏三联律、室性早搏三联律:每每2个正常个正常P-QRS波后有波后有1个室性早搏或每一个正常个室性早搏或每一个正常P-QRS波后有波后有2个室性早搏（个室性早搏（成对室早成对室早）称为室性早搏三联律。本图为前者。）称为室性早搏三联律。本图为前者。图图11、短阵室性心动过速：、短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无波，其前无P波，宽大畸形的波，宽大畸形的QRS波连发波连发4个构成短阵室速，阵速频率为个构成短阵室速，阵速频率为125次次/分。分。图图12、心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。、心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A 细颤（细颤（390次次/分），无完整的分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV；B 粗颤（粗颤（350次次/分），分），表现为不规则的颤动波，电压大于表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C 室扑（室扑（140次次/分），呈典型的正弦分），呈典型的正弦波。（一般室颤波。（一般室颤250500次次/分，室扑分，室扑150250次次/分）。分）。图图13、尖端扭转性室速。、尖端扭转性室速。又称又称“室颤前奏型室速室颤前奏型室速”、“多形性室扑多形性室扑”。一般频率。一般频率240300次次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图本图频率约频率约 260 330次次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。图图14、R-ON-T诱发诱发尖端扭转性室速。尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约 300次次/分，分，前后可见正常下传的前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点波顶点之前（之前（R-ON-T现象现象）。患者男）。患者男26岁岁,因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊。我院就诊。图图15、交界性早搏：、交界性早搏：提前出现的提前出现的QRS-T波群波群,QRS为室上性（偶伴差传）为室上性（偶伴差传）,可见其前后无可见其前后无P波（波（心心房与心室同时除极）房与心室同时除极），也可前后有逆行性，也可前后有逆行性P-波，波，P波在波在QRS前时，前时，P-R间期间期 0.12s，P波在波在QRS后后R-P 160次次/分，分，QRS为室上为室上性。偶见伴室内差异传导。性。偶见伴室内差异传导。本图本图心室率心室率192次次/分，符合上述条件。分，符合上述条件。其中半数导联能看出其中半数导联能看出QRS电交电交替现象（替现象（P波不清原因波不清原因：可能心房心室同时除极，或：可能心房心室同时除极，或P波可能落在波可能落在T波正中、波正中、QRS起始或终末部起始或终末部.）心脏传导阻滞心脏传导阻滞图图21、一度房室传、一度房室传导阻滞：导阻滞：P-R间期间期(也称也称P-Q间期间期)0.21s（成人（成人70次次/分心率以下），不分心率以下），不同心率节段及不同同心率节段及不同年龄的儿童诊断标年龄的儿童诊断标准为准为P-R间期间期该心该心率的最高值率的最高值0.01s，或短时内或短时内P-R间期增间期增加加0.04s。过长的。过长的P-R间期要除外房室结间期要除外房室结内持续慢径路传导。内持续慢径路传导。本图本图为一度房室传为一度房室传导阻滞。导阻滞。P-R间期间期0.30s，心率，心率74次次/分。分。胸导联胸导联U波与波与P波融波融合一起，别按二尖合一起，别按二尖瓣瓣P波诊断。波诊断。图图22、二度、二度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞:下图心房率平均下图心房率平均90次次/分，呈分，呈3：2下传，第二个下传，第二个P-R比第一个比第一个P-R间期长，第三个间期长，第三个P波后波后QRS波脱漏，呈波脱漏，呈3：2下传。本图长下传。本图长R-R间期第一个间期第一个P-R间期是相间期是相等的，说明是下传的。等的，说明是下传的。图图23、二度、二度II型房室传导阻滞伴室内差异传导：型房室传导阻滞伴室内差异传导：P-P整，整，R-R整，每数个整，每数个P波有波有1个未下传个未下传心室，下传的心室，下传的P-R恒定，第一个恒定，第一个QRS都为室上性都为室上性,第二个形态不一。本图每第二个形态不一。本图每3个个P波有波有2个下个下传（传（3：2）,下传的下传的P-R 间期固定分别间期固定分别0.17s，平均心房率，平均心房率81次次/分分,平均心室率平均心室率54次次/分。分。图图24、高度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞：上图呈上图呈3：1传导高度传导高度AVB，下图前段看到，下图前段看到6个个P波仅波仅1个下传，个下传，后面是后面是3：1下传。有交界性逸搏。下传。有交界性逸搏。图图25、三度房室传导阻滞：、三度房室传导阻滞：1）P波与波与QRS波各自有各自的规律。波各自有各自的规律。2）心室率缓慢，一般）心室率缓慢，一般35-45次次/分。分。3）R-R大于大于2个个P-P间期。间期。4）房率一般小于等于）房率一般小于等于135次次/分。本图心房率分。本图心房率80次次/分，心室率分，心室率42次次/分分,QRS为为0.10s(室上性室上性)。诊断：。诊断：1、窦性心律。、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。、交界性逸搏心律。图图26、完全性右束支、完全性右束支传导阻滞：传导阻滞：诊断依据诊断依据为：室上性激动下传为：室上性激动下传的的QRS，V1呈呈rsR型型（或（或rSR、RSR、rR、RR型），各导联型），各导联QRS终末部分（主要看终末部分（主要看 I、V5导联导联S波、波、aVR导联导联的终末的终末R波）明显增宽波）明显增宽挫折，挫折，QRS时间时间 0.12s。本图本图窦性心动窦性心动过缓伴不齐，过缓伴不齐，P-R间期间期0.12s，QRS时限时限0.16s，QRS形态符合上述形态符合上述条件（条件（1mV=5mm)图图27、不完全性右束支、不完全性右束支传导阻滞：传导阻滞：诊断标准：诊断标准：QRS形态与完全性右束形态与完全性右束支传导阻滞相似，即支传导阻滞相似，即V1导联呈导联呈rSR或或rSr型，型，rr，r 0.04s，I、V5导联的导联的S波及波及aVR导联的导联的R波稍增宽挫折，时限波稍增宽挫折，时限 0.04s。（。（0.05s较可靠）较可靠），QRS时限一般时限一般 0.10s。本图本图V1呈典型呈典型rsR型，型，R时限时限0.05s，I、V5导导联联S波、波、aVR导联的导联的r波波时限达时限达0.04 0.06s，符，符合合“不完全性右束支传不完全性右束支传导阻滞导阻滞”。室上嵴图形：室上嵴图形：V1、V2导导联呈联呈rSr、rSR或或RSR型，但型，但I、V5导联无增宽导联无增宽S波，波，aVR导联导联r波也无波也无增宽挫折，不符合不完增宽挫折，不符合不完全性右束支阻滞。其横全性右束支阻滞。其横面向量图的终末向量在面向量图的终末向量在正前上或左前上，终末正前上或左前上，终末延缓时限小于延缓时限小于30mS。本。本图图V1、V2导联呈导联呈RSr型型，I导联无明显导联无明显S波，波，V5导导联的联的S波无增宽，波无增宽，V1-V3导联导联ST段凹面向上或斜段凹面向上或斜上型抬高，余无明显异上型抬高，余无明显异常。符合常。符合室上嵴图形的室上嵴图形的心电图心电图诊断诊断。图图28、完全性左束支传、完全性左束支传导阻滞导阻滞心电图特征：心电图特征：室室上性下传的上性下传的QRS，时限，时限0.12s,V1呈呈rS型，型，S波波明显增宽，明显增宽，I、aVL、V5V6呈宽钝的呈宽钝的R型，型，无无Q波（偶见波（偶见aVL有小有小Q波），波），R波为主导联波为主导联ST段下斜压低伴段下斜压低伴T波改波改变，变，S波为主导联波为主导联ST段段上斜型抬高，上斜型抬高，T波正向。波正向。本图本图基本符合上述特征，基本符合上述特征，心率心率65次次/分，分，QRS时时限限0.16s。如。如QRS形态形态与此相似，与此相似，QRS时限时限1,RaVR0.5mV。本图本图I、II、III导联的导联的QRS均以均以S波为主，波为主，I导联导联QRS电电压的代数和为压的代数和为-3，III导导联为联为-5，查出电轴为，查出电轴为+248(-112)。V1-V6导联均导联均以以S波为主波为主(顺钟向转位顺钟向转位)。aVR导联导联R/Q1,RaVR=1.3mV。S1S2S3征提示右心室肥征提示右心室肥大可能。大可能。图图31、A型预激综合征：型预激综合征：本本预激综合征诊断要点预激综合征诊断要点:P-R间期间期0.10s。宽的宽的QRS时限时限0.12s。QRS起始部起始部有典型的有典型的delltal波或叫预激波或叫预激波（称预激三联征）。波（称预激三联征）。+伴有伴有ST-T改变改变(V2-V5导联导联ST段呈下斜型或水平型压段呈下斜型或水平型压低。低。P-J间期间期00.27s（预（预激五联征）。本图符合上激五联征）。本图符合上述述点，点，胸导联胸导联delltal波及波及QRS主波均向上，主波均向上，P-J间期间期=0.25s，仅，仅ST-T改改变不典型。变不典型。故符合故符合A型预激型预激综合征综合征。图图32、B型预激综合型预激综合征：征：本图平均心率本图平均心率92次次/分，分，P-R间期间期0.09秒，秒，QRS时限时限0.16秒，秒，QRS起始处有起始处有波，波，V1、V2导联导联QRS主波主波方向向下，方向向下，V4-V6导导联联QRS主波方向向上，主波方向向上，R波为主的波为主的I、II、AVL、V4V6导联导联ST段呈水平型压低段呈水平型压低0.100.15mV。部分可。部分可伴伴T波倒置或双向。波倒置或双向。心肌梗死相关心电图心肌梗死相关心电图坏死型坏死型Q Q波，深度大于同一导联波，深度大于同一导联R R波波的的1/41/4，宽度，宽度0.040.04秒；秒；部分心电图表现部分心电图表现 为为R R波振幅降低。波振幅降低。坏死型坏死型Q Q波形成具备三个条件波形成具备三个条件 梗死范围（梗死直径）梗死范围（梗死直径）20-30mm20-30mm；梗死深度梗死深度5-7mm5-7mm，累积左室厚度，累积左室厚度50%50%以上；以上；梗死部位位于梗死部位位于QRSQRS起始起始40ms40ms除极部位，包括室间隔，左右除极部位，包括室间隔，左右室前壁，左右心室心尖部和左室侧壁。室前壁，左右心室心尖部和左室侧壁。（ACSACS：STEMI/USTEMI/UASTEMI/USTEMI/UA）图图33、急性广泛前壁心肌梗死：、急性广泛前壁心肌梗死：患者胸闷患者胸闷3小时记录图。心电表现为：小时记录图。心电表现为：V1-V6及及I、aVL导联导联ST段上斜型、弓背型、凹面向上抬高，前壁的对应面段上斜型、弓背型、凹面向上抬高，前壁的对应面III导联导联ST段段近水近水平压低平压低0.1mV，III、aVF导联导联ST段无压低。段无压低。V1-V3呈典型异常呈典型异常Q波，波，QV4QV5QV6。ST段抬高的导联，段抬高的导联，T波与波与ST段呈单向曲线。段呈单向曲线。图图34、急性广泛前壁心肌梗死、急性广泛前壁心肌梗死20小时后复查图：小时后复查图：V1-V4导联的导联的QRS均由均由QR或或qR型转为型转为QS型，各肢导联及型，各肢导联及V5V6的的QRS电压均有不同程度降低。抬高的电压均有不同程度降低。抬高的ST段明显回落，段明显回落，I、Avl、V6恢复正常，恢复正常，V2-V5导导ST段降复段降复70%左右，仍呈弓背型抬高。左右，仍呈弓背型抬高。V2-V5、aVL导联导联T波转倒置，波转倒置，I导联转平坦。导联转平坦。图图35、急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死首次图。、急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死首次图。II、III、AVF导联导联ST段呈上段呈上斜型抬高，斜型抬高，V7-V9呈凹面向上抬高，呈凹面向上抬高，V4R、V5R弓背抬高弓背抬高。I、AVL、V1-V5导导ST段呈水平型、下斜型或近水平压低。段呈水平型、下斜型或近水平压低。II、III、AVF导联导联T波正向，电压达到。波正向，电压达到。V7-V9、V4R、V5R、V5、V6导联导联T波正向，波正向，V2-V4导联导联T波负正双向。波负正双向。图图36、急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天复查图。、急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天复查图。II、III、aVF、V5、V6导联的导联的QRS电压较明显降低，降幅，以电压较明显降低，降幅，以II、aVF、V6最明显。所有抬高的最明显。所有抬高的ST段均回到了基线，段均回到了基线，II、III、AVF、V7-V9、V4R、V5R、V5、V6导联导联T波由正向波由正向转为倒置，转为倒置，V1-V4导联的导联的T波由双向转为正向。波由双向转为正向。图图37、低血钾心电图：、低血钾心电图：本本图图II、III、aVF导联导联U波波0.10.2mV，胸导联，胸导联V2V6导联导联U波增高波增高0.40.55mV。大部分呈。大部分呈T-U融合状态。本图尚有左融合状态。本图尚有左室高电压，室高电压，R波为主导联波为主导联ST段水平或下垂型压低，段水平或下垂型压低，T波低平（低血钾所致）。波低平（低血钾所致）。U波增高、波增高、T-U融合主要融合主要见于低血钾患者的心电图，见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管以外。但要偶见于脑血管以外。但要注意脑血管以外时，过分注意脑血管以外时，过分使用脱水剂时，会造成低使用脱水剂时，会造成低血钾而出现血钾而出现U波增高于波增高于T-U融合。融合。图图38、典型高血钾心电图。、典型高血钾心电图。血钾血钾6.74mmol/L。窦性心律，。窦性心律，127次次/分，分，P-R、QRS均正常。均正常。Q-T间期间期0.32s。S波为主的导联波为主的导联ST段上斜型抬高段上斜型抬高0.10.35mV，各导联，各导联T波尖窄，两肢对称。波尖窄，两肢对称。V2V4 导联导联T波高达波高达2.2mV2.8mV。主要内容主要内容一、心脏停搏二、急性心肌缺血、损伤、梗死三、致命性心律失常（一）一）一）一）心脏停博心脏停博（又称全心停搏）是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官严重缺血、缺氧，可导致死亡。最常见的原因：主要是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑）其次为缓慢性心律失常或心室停搏较少见的为无脉电活动心脏停博的临床表现BDFACE心音消失 大动脉搏动触不到、血压测不出心脏停搏 510 s，患者发生晕厥停搏 1520 s，发生意识丧失、或伴有短阵抽搐停搏 2030 s，呼吸断续，叹息样，继之呼吸停止瞳孔散大，多在停搏后 3060 s出现；12 min 后瞳孔固定，随之各种深浅反射消失心脏停搏后的心电图变化心室颤动（心脏不能搏血）A电-机械分离（心肌已无收缩能力）B心室停搏（心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线）C心脏停搏的心电图表现为一段较长时间内无 P-QRS-T 波群，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律注：诊断心电机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。心脏各级起搏点的抑制，而出现心脏停搏，心脏各级起搏点的抑制，而出现心脏停搏，停搏时间长者，可危机生命停搏时间长者，可危机生命（二）急性心肌缺血、损伤、梗死（二）急性心肌缺血、损伤、梗死Acute myocardial ischemia/injury/infarction动物实验动物实验急性心肌缺血心电图特征Acute myocardial ischemia1ST段呈水平型、下斜型、下垂型及 J 点型压低2ST 段压低0.10 mv，持续时间1 min以上，ST 段压低出现在两个或两个以上相邻的导联3ST 段压低可以单独发生、也可同时伴有QRS波群、T波或U波的改变，如T波对称倒置等A A：T T波升支与降支对称。波升支与降支对称。B B：T T波波顶高耸，变尖，呈箭波波顶高耸，变尖，呈箭 头状头状。C C：T T波由直立变为倒置。波由直立变为倒置。影响心肌复极过程（T波）。心肌的损害是暂时性的，可恢复的。缺血型缺血型T T波有三个特点波有三个特点急性心肌缺血心电图特征Acute myocardial ischemiaAcute myocardial ischemia1ST段呈水平型、下斜型、下垂型及 J 点型压低2ST 段压低0.10 mv，持续时间1 min以上，ST 段压低出现在两个或两个以上相邻的导联3ST 段压低可以单独发生、也可同时伴有QRS波群、T波或U波的改变，如T波对称倒置等急性心肌损伤心电图特征Acute myocardial injury1 ST 段抬高2 T 波高尖内膜面心肌损伤：内膜面心肌损伤：STST段压低段压低外膜面心肌损伤：外膜面心肌损伤：STST段抬高段抬高影响心肌复极过程（ST段）。心肌的损害是暂时性的，可恢复的。急性心肌损伤心电图特征Acute myocardial injury电交替电交替 结扎犬的冠状动脉前降支造成急性心肌缺血、损伤。在心脏缺血结扎犬的冠状动脉前降支造成急性心肌缺血、损伤。在心脏缺血区域的导联上，与结扎冠状动脉即刻，立即出现区域的导联上，与结扎冠状动脉即刻，立即出现STST段抬高，段抬高，STST抬抬高的程度轻重交替。高的程度轻重交替。STST段抬高电交替的发生率几乎达段抬高电交替的发生率几乎达100%100%。而在。而在非缺血区的导联上则记录不到非缺血区的导联上则记录不到STST段电交替。段电交替。电交替患者发生的高级别的心律失常是引起猝死的主要原因电交替患者发生的高级别的心律失常是引起猝死的主要原因急性心肌梗死心电图特征Acute myocardial infarction1宽而深的Q波，振幅R/4、时限0.04 s2ST 段弓背向上型抬高3T波倒置4对应导联ST段压低急性心肌梗死急性心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死（三）（三）（三）（三）致命性心律失常致命性心律失常1.心室扑动和心室颤动2.室性心动过速3.多源性、RonT型室性早搏4.频发室性早搏并Q-T间期延长5.预激伴快速心房颤动6.心室率180 次/min 的心动过速7.二度型及高度、三度房室阻滞8.心室率45 次/min 的心动过缓9.2 s的心室停搏10.严重高钾血症心电图改变致命性心律失常（一）心室扑动、颤动（一）心室扑动、颤动u 心室扑动（ven-tricular flutter）和心室颤动（ventricular fibrillation）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤。u其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。u室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。u直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征P-QRS-T 波群全消失A代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波）B频率 150250 次/minCP-QRS-T 波群完全消失A代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波B频率 25O5OO 次/minC心室颤动的心电图特征心室颤动心室颤动 心电图上心电图上QRST波群消失，代之以极速的，不规则的波群消失，代之以极速的，不规则的 心室蠕动波，称心室蠕动波，称为心室颤动（为心室颤动（Ventricular fibrillation,Vf）。是常见的致死性心律失常）。是常见的致死性心律失常 女性，女性，6060岁。岁。图图A A窦性心律，完全性房室脱节，交界性心律，发生室性心动过速后转为心室颤动。窦性心律，完全性房室脱节，交界性心律，发生室性心动过速后转为心室颤动。图图B B心室颤动频率心室颤动频率280bpm280bpm.图图C C缓慢型心室颤动波由粗转到细缓慢型心室颤动波由粗转到细Brugada综合征与室颤 BrugadaBrugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，其临床特征为：综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，其临床特征为：心脏结构正常；心脏结构正常；特征性右胸导联（特征性右胸导联（V1V1V3V3）STST段呈下斜型或马鞍型抬高，伴有或不伴有类似右束支段呈下斜型或马鞍型抬高，伴有或不伴有类似右束支阻滞；阻滞；致命性室性快速性心律失常猝死。多数发生于青年男性，常有晕厥及猝死家族史。致命性室性快速性心律失常猝死。多数发生于青年男性，常有晕厥及猝死家族史。Brugada Brugada综合征的细胞电生理机制是由于动作电位综合征的细胞电生理机制是由于动作电位2 2相折返引起的触发活动，相折返引起的触发活动，可能引起联律间期极短的室早，诱发环形折返激动，产生心室颤动可能引起联律间期极短的室早，诱发环形折返激动，产生心室颤动J J波与心室颤动波与心室颤动 对J波患者进行24h Holter监测，发现严重心律失常发生率高，包括频发室性早搏、多源室性早搏、onT现象等。J波形成的细胞基础是心室壁的心外膜与心内膜细胞电生理特性不同而成。在某些病理情况下，心室外膜动作电位切迹加重，心室透壁电位差增大，可引起巨大J波。明显J波患者发生了心室颤动（二）室性心动过速（二）室性心动过速u室速是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。u按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈交替变换者称双向性室速。u室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达 5O%以上，所以必须及时诊断，及时处理。（二）室性心动过速（二）室性心动过速u特征：（1）3个或以上的室性早搏连续出现；（2）QRS波群形态宽大畸形，时限 0.12 s，ST-T方向与 QRS 波群主波方向相反；（3）心室率通常为100250次/min，心律规整，也可不匀齐；（4）室房分离；（5）通常突然发作；（6）心室夺获与室性融合波；心室夺获：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。（二）室性心动过速（二）室性心动过速 双向性心动过速双向性心动过速 心动过速的心动过速的QRSQRS波群主波方向发生上下交替性改变者，称为双向性心动波群主波方向发生上下交替性改变者，称为双向性心动过速。临床上双向性心动过速少见，持续时间较短，病死率高过速。临床上双向性心动过速少见，持续时间较短，病死率高 男性，63岁。两种形态的QRS波群交替，频率130bpm，双向性室性心动过速（三）多源性、（三）多源性、RonTRonT型室性早搏型室性早搏u多源性室性早搏：由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏。u其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。u常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者 （三）多源性、（三）多源性、RonTRonT型室性早搏型室性早搏 洋地黄过量洋地黄过量 洋地黄过量的兴奋作用引起的心律失常洋地黄过量的兴奋作用引起的心律失常 包括室性早搏、交界性心动包括室性早搏、交界性心动过速、心房扑动和心室颤动、房性心动过速伴有不同程度的房室传导阻过速、心房扑动和心室颤动、房性心动过速伴有不同程度的房室传导阻滞、双重性心动过速、室性心动过速、双向性室性心动过速和心室颤动滞、双重性心动过速、室性心动过速、双向性室性心动过速和心室颤动洋地黄过量致多源室性早搏二联律女性，78岁，风心病，心力衰竭，洋地黄过量。隐匿性心房颤动，V2导联除QS波以外，4种形态的QRS波群都是室性早搏形成二联律。（三）多源性、（三）多源性、RonT型室性早搏型室性早搏 药物中毒心电图药物中毒心电图 临床上应用的许多药物如红霉素、奎尼丁、胺碘酮、心律平等临床上应用的许多药物如红霉素、奎尼丁、胺碘酮、心律平等都有引发恶性心律失常的毒性反应都有引发恶性心律失常的毒性反应奎尼丁中毒心电图（三）多源性、（三）多源性、RonT型室性早搏型室性早搏uRonT 型室性早搏：是指室早的R波落在前一个心搏的T波上，即 T 波顶峰前 30 ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。u该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早。uRonT 型室性早搏被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有 QT 间期延长者，易诱发室速或室颤。uLown 等将 RonT 现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。（三）多源性、（三）多源性、RonT型室性早搏型室性早搏RonT 现象的室性早搏分为以下两种类型：u（1）A 型 RonT 现象：基本心律的 Q-T 间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成RonT现象；u（2）B 型 RonT 现象：基本心律的 Q-TU 间期延长，舒张期的室性早搏落在T波顶峰上形成RonT现象RonT型室性早搏型室性早搏RonT型室性早搏 早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏，可以突然发生死亡。Dolana等又发现RonT现象室性早搏可诱发室速或室颤。Lown等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良RonT型室性早搏型室性早搏 RonT现象室性早搏诱发心室颤动的电生理机制：在心室兴奋性周期现象室性早搏诱发心室颤动的电生理机制：在心室兴奋性周期的某一短暂的间歇给予电刺激或发生的室性早搏有可能诱发室性心动过的某一短暂的间歇给予电刺激或发生的室性早搏有可能诱发室性心动过速或心室颤动。此期称为心室易颤期，它位于心室收缩中期末尾，相当速或心室颤动。此期称为心室易颤期，它位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上于心电图上T波顶峰前波顶峰前30ms及及T波顶峰后波顶峰后40ms内，历时内，历时70ms。心室各。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，有利于激动在心室内发生折返产部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动生室性心动过速或心室颤动（四）频发室性早搏并（四）频发室性早搏并Q-T间期延长间期延长各种疾病或药物均可引起 Q-T 间期延长，其中部分患者发生了室性早搏