机械通气临床应用及护理课件.ppt

机械通气的临床应用与护理机械通气的临床应用与护理急诊科 夏怀华n n机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气的目的n n机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件。因此在危重病的抢救过程中，明确机械通气的目的是非常必要的。n n呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。n n美国胸科学会对通气机所作的定义是：“为增加或代替患者自主通气而设计的一种装置”。二、呼吸机（respirator）的基本构造和种类呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。种类种类n n 依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。n n 依吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。n n依调控方式不同：简单、微电脑控制。机械通气机械通气n n改善肺的气体交换 纠正严重的呼吸性酸中毒 纠正严重低氧血症，缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳n n改善压力容量关系改善压力容量关系预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张改善顺应性改善顺应性预防进一步的损伤预防进一步的损伤n n其它其它保障应用镇静剂和肌松剂的安全保障应用镇静剂和肌松剂的安全降低颅内压（过度通气疗法）降低颅内压（过度通气疗法）维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合避免并发症避免并发症机械通气机械通气四、机械通气的方式四、机械通气的方式n n有创通气n n无创通气（一）、有创通气的应用n n方法：气管插管、气管切开气管插管的适应症气管插管的适应症n n气道和肺实质的保护n n缓解上气道的阻塞n n改善气道和肺的廓清n n连接通气机进行机械通气气管插管的准备气管插管的准备n n病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动、咽喉颈部活动、咽喉n n设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心 电图、血氧饱和度、局麻药电图、血氧饱和度、局麻药n n途径：经口、经鼻经口、经鼻气管插管时的并发症气管插管时的并发症插管时：n n估计不足n n误入食道n n机械损伤n n颅压升高留置时n n阻塞：管口、气囊、n n脱出n n导管误入单侧支气管导管误入单侧支气管n n呛咳动作n n吸痰操作不当吸痰操作不当n n气管痉挛气管痉挛气管插管的并发症气管插管的并发症拔管时n n心跳骤停n n喉痉挛n n异物阻塞n n误吸n n气道萎陷窒息拔管后延迟并发症n n咽炎n n喉炎n n喉水肿n n声门下水肿n n杓状软骨脱位n n气管粘膜坏死、溃疡n n鼻腔感染、上颌窦炎气管切开术的适应症气管切开术的适应症n n喉梗阻n n气管上端阻塞n n气道异物n n引流下呼吸道分泌物n n防治分泌物食物吸入气道n n预防性气切n nSOSn n呼吸功能丧失n n慢性肺功能不足气切术的并发症气切术的并发症早期：n n皮下气肿n n死亡n n空气栓塞n n出血n n脱管后期：n n肺部感染n n气管狭窄n n大出血n n脱管n n气管食管瘘n n拔管困难（二）通气方式的选择（二）通气方式的选择一一 控制通气控制通气 (Control ventilation)Control ventilation)通气容量、压力、流量、频率、吸呼比通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。失或微弱者。二二 辅助通气辅助通气(AV)AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。呼吸频率同步。三 压力支持通气（Pressure support ventilation）PSVPSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触是一种压力辅助通气模式，自主吸气触是一种压力辅助通气模式，自主吸气触是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。时间、流速和容量以及终止均由患者控制。时间、流速和容量以及终止均由患者控制。时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注注注注意意意意PSVPSVPSVPSV需需需需要要要要患患患患者者者者触触触触发发发发启启启启动动动动，因因因因此此此此通通通通气气气气驱驱驱驱动动动动受受受受损损损损或或或或病病病病情情情情不不不不稳稳稳稳定定定定者者者者适适适适用用用用。PSVPSVPSVPSV虽虽虽虽然然然然气气气气道道道道峰峰峰峰压压压压较较较较低低低低，但但但但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。四 呼气末正压通气(PEEP)持续气道正压通气(CPAP)PEEPPEEP是是由由呼呼吸吸机机的的特特殊殊装装置置使使呼呼气气末末肺肺泡泡内压保持在大气压以上。内压保持在大气压以上。与与PEEPPEEP不不同同，CPAPCPAP是是指指在在自自主主呼呼吸吸时时，吸吸气气与与呼呼气气期期均均保保持持气气道道正正压压。因因而而可可防防止止肺肺泡泡萎萎陷陷，增加功能残气，改善肺顺应性。增加功能残气，改善肺顺应性。PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，减少分流，改善VQ。PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981 1.471kPa(1015 cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.五 同步间歇指令通气(SIMV)在同一分钟内既有机械通气又有自在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机步的。主要用于撤机。一一一一般般般般12121212次次次次分分分分开开开开始始始始，以以以以后后后后逐逐逐逐渐渐渐渐减减减减少少少少SIMVSIMVSIMVSIMV次次次次数数数数，即即即即减减减减少少少少机机机机械械械械通通通通气气气气次次次次数数数数，相相相相对对对对增增增增加加加加了了了了自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸次次次次数数数数，减减减减至至至至SIMV4SIMV4SIMV4SIMV4次次次次分分分分时时时时，患患患患者者者者仍仍仍仍能能能能耐耐耐耐受受受受，其其其其VTVTVTVT不不不不低低低低于于于于350ml350ml350ml350ml，血血血血气气气气分分分分析析析析基基基基本本本本正正正正常常常常，当可撤机。可与当可撤机。可与当可撤机。可与当可撤机。可与PSVPSVPSVPSV并用于撤机过程。并用于撤机过程。并用于撤机过程。并用于撤机过程。注注注注意意意意如如如如使使使使用用用用不不不不当当当当可可可可加加加加重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳，适适适适得得得得其反使撤机失败。其反使撤机失败。其反使撤机失败。其反使撤机失败。（三）呼吸机参数的调定（三）呼吸机参数的调定n nFiO2：50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。n nVT:一般为615ml/kg，实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。容积目标通气模式预置VT；压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。VT的调节是以避免气道压过高为原则;（三）呼吸机参数的调定（三）呼吸机参数的调定3.RR：n n应与应与VTVT相配合，以保证一定的相配合，以保证一定的MVMV；n n应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为般为12122020次次/分；分；n n应根据自主呼吸能力而定；如采用应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMVSIMV时，时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMVSIMV的辅助频率。的辅助频率。4.I/E：n n一般为一般为1/21/2。采用较小。采用较小I/EI/E，可延长呼气时间，可延长呼气时间，有利于呼气，在有利于呼气，在COPDCOPD和哮喘常用，一般可小和哮喘常用，一般可小于于1/21/2。在。在ARDSARDS可适当增大可适当增大I/EI/E，甚至采用反甚至采用反比通气（比通气（I/EI/E1 1）,使吸气时间延长，平均气使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使道压升高，甚至使PEEPiPEEPi也增加，有利于改善也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。松剂。5.吸气末正压时间：吸气末正压时间：n n指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。6.PEEP：n n目前推荐目前推荐“最佳最佳PEEPPEEP（best PEEPbest PEEP）”的概念：的概念：（1 1）最佳氧合状态；）最佳氧合状态；（2 2）最大氧运输量（）最大氧运输量（DO2DO2）；）；（3 3）最好顺应性；最好顺应性；（4 4）最低肺血管阻力；）最低肺血管阻力；（5 5）最低）最低Q S/QTQ S/QT；(6)(6)达到上述要求的最小达到上述要求的最小PEEPPEEP。但在实际操作时，但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。渐上调，待病情好转，再逐渐下调。7.同步触发灵敏度（同步触发灵敏度（trigger）：）：n n可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于力触发很难低于110110120ms120ms，而流速触发可而流速触发可低于低于100ms100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于发的情况下尽可能小。一般置于-1-1-3-3 cmH2OcmH2O或或1 12L/min2L/min。五、机械通气的报警及其处理压力报警压力报警n nn气道压上限气道压上限40cmH2cmH2cmH2 2O On nn报警类型报警类型气道压力过高气道压力过高气道压力过低气道压力过低气道压过高原因n n呼吸道分泌物多且粘稠；呼吸道分泌物多且粘稠；n n病人气管痉挛，或有病情变化；病人气管痉挛，或有病情变化；n n气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；n n通气机送气管折叠或被压于病人身下；通气机送气管折叠或被压于病人身下；n n通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳；呛咳；n n设置的气道压力报警上限太低；设置的气道压力报警上限太低；气道压过低原因n n人工气道脱落；人工气道脱落；人工气道脱落；人工气道脱落；n n管道漏气：管道漏气：管道漏气：管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、气囊漏气或充气不足；气囊漏气或充气不足；气囊漏气或充气不足；气囊漏气或充气不足；n n呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足n n呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常通气量报警n nn通气量下限：通气量下限：通气量下限：通气量下限：V V V VE E E E4L/min4L/min4L/min4L/minn nn通气量上限：通气量上限：通气量上限：通气量上限：V V V VE E E E10-12L/min10-12L/min10-12L/min10-12L/min通气量不足原因n nn呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理n nn呼吸机故障呼吸机故障呼吸机故障呼吸机故障 管道系统漏气管道系统漏气管道系统漏气管道系统漏气管道系统漏气管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵n nn病人气道压过高病人气道压过高病人气道压过高病人气道压过高n nn辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足通气量不足的处理n n紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气n n呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序n n病人病情的变化及呼吸机参数的调整病人病情的变化及呼吸机参数的调整呼吸机故障原因的判断及处理程序-1n nn严重通气不足严重通气不足严重通气不足严重通气不足严重通气不足严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障机故障、气源和电源故障机故障、气源和电源故障机故障、气源和电源故障机故障、气源和电源故障机故障、气源和电源故障 紧急处理：紧急处理：紧急处理：紧急处理：紧急处理：紧急处理：n nn首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障n nn呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障原因的判断及处理程序-2n nn部分通气不足部分通气不足部分通气不足部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞连接不紧、扭曲或阻塞连接不紧、扭曲或阻塞连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障气源和电源有无故障气源和电源有无故障气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有必要时请专业人员检查各种传感器有必要时请专业人员检查各种传感器有必要时请专业人员检查各种传感器有无异常无异常无异常无异常通气过量n nn原因原因原因原因原因原因 病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障n nn处理处理处理处理处理处理 尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障呼吸频率和呼吸时间报警n n呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率上限上限上限上限20-2520-2520-2520-25次次次次/min/min/min/min下限根据模式不同选择下限根据模式不同选择下限根据模式不同选择下限根据模式不同选择n n呼吸时间呼吸时间呼吸时间呼吸时间I:EI:EI:EI:E超过设定范围，常见于人机对抗超过设定范围，常见于人机对抗超过设定范围，常见于人机对抗超过设定范围，常见于人机对抗其他报警n n断电断电n n气源供应故障气源供应故障n n窒息：常见于两次呼吸时间过长窒息：常见于两次呼吸时间过长n n吸氧浓度改变吸氧浓度改变n n吸入气温度吸入气温度六、气压伤n nn原因原因原因原因原因原因 病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素病人因素 呼吸机因素呼吸机因素呼吸机因素呼吸机因素呼吸机因素呼吸机因素 操作者因素操作者因素操作者因素操作者因素操作者因素操作者因素n nn类型类型类型类型类型类型 气胸气胸气胸气胸气胸气胸 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 纵膈气肿纵膈气肿纵膈气肿纵膈气肿纵膈气肿纵膈气肿气 胸n nn类型类型类型类型类型类型 张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸 等张性气胸等张性气胸等张性气胸等张性气胸等张性气胸等张性气胸 低压性气胸低压性气胸低压性气胸低压性气胸低压性气胸低压性气胸n nn病因或诱发因素病因或诱发因素病因或诱发因素病因或诱发因素病因或诱发因素病因或诱发因素 呼吸机模式或压力的高或低呼吸机模式或压力的高或低呼吸机模式或压力的高或低呼吸机模式或压力的高或低呼吸机模式或压力的高或低呼吸机模式或压力的高或低 病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救他治疗和抢救他治疗和抢救他治疗和抢救他治疗和抢救他治疗和抢救 病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素气胸呼吸机的因素n nn压力过高压力过高压力过高压力过高n nn潮气量过大潮气量过大潮气量过大潮气量过大n nnPEEPPEEPPEEPPEEP和和和和PSVPSVPSVPSV使用不当使用不当使用不当使用不当气胸临床表现n nn胸痛：注意病人不能主诉胸痛：注意病人不能主诉胸痛：注意病人不能主诉胸痛：注意病人不能主诉胸痛：注意病人不能主诉胸痛：注意病人不能主诉n nn烦燥和大汗淋漓烦燥和大汗淋漓烦燥和大汗淋漓烦燥和大汗淋漓烦燥和大汗淋漓烦燥和大汗淋漓n nn缺氧和紫绀：突然出现低氧血症缺氧和紫绀：突然出现低氧血症缺氧和紫绀：突然出现低氧血症缺氧和紫绀：突然出现低氧血症缺氧和紫绀：突然出现低氧血症缺氧和紫绀：突然出现低氧血症n nn循环衰竭：血压循环衰竭：血压循环衰竭：血压循环衰竭：血压循环衰竭：血压循环衰竭：血压，心率，心率，心率，心率，心率，心率n nn皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿n nn气胸体征：气胸体征：气胸体征：气胸体征：气胸体征：气胸体征：n nn胸部胸部胸部胸部胸部胸部X X X X X X线：为诊断气胸最可靠依据线：为诊断气胸最可靠依据线：为诊断气胸最可靠依据线：为诊断气胸最可靠依据线：为诊断气胸最可靠依据线：为诊断气胸最可靠依据气胸紧急处理排气减压排气减压排气减压排气减压排气减压排气减压 穿刺排气穿刺排气穿刺排气穿刺排气穿刺排气穿刺排气 胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流皮下或纵膈气肿n n指气体进入皮下或纵膈指气体进入皮下或纵膈n n气体来源气体来源肺组织：大多与气胸并存肺组织：大多与气胸并存呼吸道：因气管切开不慎引起呼吸道：因气管切开不慎引起呼吸机引起皮下或纵膈气肿呼吸机引起皮下或纵膈气肿n nn病人已存在胸膜破裂的因素病人已存在胸膜破裂的因素病人已存在胸膜破裂的因素病人已存在胸膜破裂的因素胸部外伤胸部外伤胸部外伤胸部外伤特殊的检查和治疗特殊的检查和治疗特殊的检查和治疗特殊的检查和治疗n nn呼吸机气压过高呼吸机气压过高呼吸机气压过高呼吸机气压过高PEEPPEEPPEEPPEEP或或或或PSVPSVPSVPSV使用不当使用不当使用不当使用不当气管切开引起皮下或纵膈气肿n n气道密闭不佳n n皮肤缝合过紧n n气管切开切口过低n n纵膈软组织受损气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿n nn气管壁粘膜受压而坏死、穿孔气管壁粘膜受压而坏死、穿孔气管壁粘膜受压而坏死、穿孔气管壁粘膜受压而坏死、穿孔 套管留置过长套管留置过长套管留置过长套管留置过长 气囊压力过高气囊压力过高气囊压力过高气囊压力过高n nn较为少见较为少见较为少见较为少见临床表现n nn皮下气肿皮下气肿捻发音捻发音X X线皮下组织有不规则透光区线皮下组织有不规则透光区n nn纵膈气肿纵膈气肿诊断困难，主要依靠诊断困难，主要依靠X X线线严重者影响呼吸和循环功能严重者影响呼吸和循环功能七、管道护理的原则七、管道护理的原则n n保持通畅；保持通畅；n n保持清洁；保持清洁；n n固定牢靠；固定牢靠；n n置管时间不过晚、拔管不过早、原管不久留；置管时间不过晚、拔管不过早、原管不久留；n n选管尺度粗细适中、长短相宜、软硬适度；选管尺度粗细适中、长短相宜、软硬适度；n n吸痰管不管太细、不能太粗、不能太硬、不吸痰管不管太细、不能太粗、不能太硬、不能太短；能太短；气管插管护理气管插管护理n n患者头部稍后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫；n n导管固定在牢靠，定时测量导管外露的长短，交接班；n n做好口腔护理；吸吸痰痰1、吸痰管选择、吸痰管选择n n吸痰管的选择：外径不超过气管导管内径的1/2；n n比气管导管长45cm;n n软硬适中；n n开放式或封闭式吸痰管的选择；2、吸痰方法、吸痰方法n n时机：听诊气道或胸部有痰鸣音；患者咳嗽时机：听诊气道或胸部有痰鸣音；患者咳嗽或有呼吸窘迫感；气道压力上升；血氧分压或有呼吸窘迫感；气道压力上升；血氧分压或血氧饱和度下降；或血氧饱和度下降；n n严格无菌操作；严格无菌操作；n n吸痰要轻、稳、准、快，一次吸痰不宜超过吸痰要轻、稳、准、快，一次吸痰不宜超过1515秒，每次吸痰连续不超过秒，每次吸痰连续不超过2 2次；次；n n每次吸痰前后予高浓度氧（每次吸痰前后予高浓度氧（FiO2FiO270%70%）吸吸入入2 2分钟，分钟，n n注意心率、血氧饱和度等变化；注意心率、血氧饱和度等变化；人工气道湿化人工气道湿化n n气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用湿化作用，机械通气时需使用 加温加湿器予加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在以补偿。要求吸入气体温度在32323636，相，相对湿度对湿度100%100%，2424小时湿化液量至少小时湿化液量至少250ml250ml。n n脱离呼吸机但保留气管导管者，脱离呼吸机但保留气管导管者，0.45%NaCL,0.45%NaCL,恒速泵恒速泵0.2ml/0.2ml/分钟速度滴入，分钟速度滴入，2424小时可用小时可用250300ml250300ml；人工气道湿化标准人工气道湿化标准n n湿化效果满意：患者安静、分泌物稀薄、吸痰顺利、导管内无结痂；n n温化不足：分泌物黏稠、吸引困难；n n湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安；导管气囊管理导管气囊管理n n作用：防止呼吸道分泌物功胃返流物流入气管；机械通气时不漏气；n n气囊压力：理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，即最小封闭压；如何加强呼吸机和自主呼吸的协调？n n发生呼吸机与自主呼吸对抗时，首先应查明发生呼吸机与自主呼吸对抗时，首先应查明原因，分别针对不同情况给予处理。原因，分别针对不同情况给予处理。做好思想工作做好思想工作,争取病人配合。争取病人配合。逐渐过渡法逐渐过渡法:将呼吸机与病人连接后，将呼吸机与病人连接后，先采用压力支持通气模式。给予先采用压力支持通气模式。给予100100的吸氧的吸氧浓度和较高的吸气辅助压力，迅速解除病人浓度和较高的吸气辅助压力，迅速解除病人的缺氧和较快的排出二氧化碳，使病人的呼的缺氧和较快的排出二氧化碳，使病人的呼吸中枢受抑制以后，再调整拟采用的通气模吸中枢受抑制以后，再调整拟采用的通气模式和呼吸机参数。式和呼吸机参数。n n、镇静镇痛剂的应用镇静镇痛剂的应用:病人烦躁、紧张、疼病人烦躁、紧张、疼痛等引起的呼吸机与自主呼吸对抗，可给予痛等引起的呼吸机与自主呼吸对抗，可给予镇静、镇痛剂。镇静、镇痛剂。n n、镇咳治疗镇咳治疗:因气管内刺激性呛咳反射导致因气管内刺激性呛咳反射导致人机对抗者，除给予镇静剂以外人机对抗者，除给予镇静剂以外,可向气管可向气管内注入内注入2 24 4利多卡因利多卡因1 12ml2ml行表面麻醉。行表面麻醉。n n、选用易同步的通气模式选用易同步的通气模式,调整呼吸机参数调整呼吸机参数:同步性较好的模式有同步性较好的模式有PACVPACV、PSVPSV、PRVCVPRVCV、VSVVSV和和PAVPAV。呼吸机基本参数的设置也与人机呼吸机基本参数的设置也与人机协调性密切相关，有时改变其中一个参数或协调性密切相关，有时改变其中一个参数或数个参数可明显改变人机协调性。数个参数可明显改变人机协调性。n n、肌松剂的应用肌松剂的应用:应用肌松剂后应密切观察应用肌松剂后应密切观察肌肉松弛情况和可能出现的副作用肌肉松弛情况和可能出现的副作用,根据病人根据病人的反应情况来调整用药剂量和间歇时间的反应情况来调整用药剂量和间歇时间,并及并及时处理已发生的各种不良反应时处理已发生的各种不良反应.撤离呼吸机拔除气管导管的护理撤离呼吸机拔除气管导管的护理n n向患者解释病情的好转、脱机过程和步骤，消除紧张、恐惧的心理；n n停机后通过气管导管给氧，严密观察呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化；拔管及拔管后的护理拔管及拔管后的护理n n拔管前3小时内一般不给予进食，拔管后一般仍保留胃管，拔管24小时左右，患者吞咽功能完全恢复、喝水无呛咳才考虑进食；n n鼻导管、面罩或无创通气；n n鼓励患者咳痰；n n避免使用有呼吸抑制作用的镇静药；n n观察生命体征；八、撤机和拔管失败的常见原因八、撤机和拔管失败的常见原因1 1、气道分泌物潴留；、气道分泌物潴留；2 2、吸气肌疲劳：、吸气肌疲劳：3 3、上气道阻塞；、上气道阻塞；4 4、有明显的酸碱失衡；、有明显的酸碱失衡；5 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸 氧；氧；6 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾 病和病情改变，应及时发现和治疗。病和病情改变，应及时发现和治疗。谢谢！