ICU常见心律失常的诊治解读课件.ppt

ICU常见心律失常的诊治常见心律失常的诊治常见心律失常的病因常见心律失常的病因器质性心脏病器质性心脏病 缺血性心脏病、心力衰竭、心源性休克缺血性心脏病、心力衰竭、心源性休克非心源性疾病非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外 机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱 低钾、高钾、低镁、低钙低钾、高钾、低镁、低钙医源性因素医源性因素 排查有无致心律失常或心肌损害药物，所排查有无致心律失常或心肌损害药物，所 有抗心律失常均有致心律失常作用，各种穿刺和介入有抗心律失常均有致心律失常作用，各种穿刺和介入物理和化学因素物理和化学因素 有机磷中毒、工业毒物中暑、电击伤有机磷中毒、工业毒物中暑、电击伤某些生理因素某些生理因素 ICUICU特殊治疗环境特殊治疗环境-病人自主神经功紊乱病人自主神经功紊乱ICU常见心律失常的类型常见心律失常的类型根据心室律的快慢快速型心律失常缓慢型心律失常快速型心律失常心房扑动、心房纤颤窄QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速单形室性心动过速多形室性心动过速室扑、室颤缓慢型心律失常窦房传导阻滞度型房室传导阻滞度房室传导阻滞分类根据解剖部位分类窦性房性结性室性根据对血流动力学的影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响对血流动力学有明显影响阵发性室性心动过速持续性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速室扑、室颤高度房室传导阻滞对血流动力学有潜在影响窦性心动过速持续性房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动、心房颤动多源性/成对性室性期前收缩R on T 型室性期前收缩 其中前三项主要取决于心室率，超过150次/分，血流动力学有影响；后二项有转为室颤的风险对血流动力学无明显影响窦性心动过缓度房室传导阻滞度型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速诊断思维程序 病史及问诊要点ICU患者心律失常可有症状或无症状而由心电监测发现要询问既往心脏病史，评估目前心功能状态，以及伴发症状对整体病情的影响查找有无服用可诱发心律失常的药物查找是否存在引发此次心律失常的其他病因与诱因 诊断思维程序常见诱因原发性或新发的心脏病；心肌缺血过度劳累、剧烈的精神或情绪刺激 各种原因所致氧供不足严重的电解质紊乱休克心力衰竭感染；急性中毒（食物、药物、重金属等）诊断思维程序-心电图的分析与诊断心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论查体发现或监护显示心律失常，一般应做全导心电图。对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时，可做较长的心电图记。心电图的分析诊断思维程序-心电图的分析与诊断 P波的分析心电图无P波，常提示房扑或房颤逆型P波并紧接在QRS波之前或终末部常提示为房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速或房室结心律逆型P波位于QRS波之后较远处常提示房房室折返性心动过速室折返性心动过速诊断思维程序-心电图的分析与诊断RR间隔的分析RR间隔完全不规则伴小f波，提示房颤伴有传导比例不规律的大F波，提示房扑预激综合征伴心房颤动，不易与室性心动过速鉴别，能见波的RR间隔绝对不等提示预激伴房颤诊断思维程序-心电图的分析与诊断宽宽QRS波群波群的分析与鉴别80%提示为室性心律失常，也可见于室上性心动过速伴有束支传导阻滞、差异性传导预激综合征ICUICU心律失常的处理程序和原则心律失常的处理程序和原则 评估心律失常病人：评估心律失常病人：病人血流动力学是否稳定病人血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征有无严重的症状和体征 这些症状和体征是否由心律失常所致这些症状和体征是否由心律失常所致 血流动力学情况分析血流动力学情况分析胸痛？胸痛？(提示心肌缺血或提示心肌缺血或ACSACS？)有憋气、呼吸困难（心功能不全？）有憋气、呼吸困难（心功能不全？）低血压（头晕、眩晕、末梢循环障碍？休克）低血压（头晕、眩晕、末梢循环障碍？休克）意识情况（脑低灌注？）意识情况（脑低灌注？）若心律失常是上述症状和体征的原因，若心律失常是上述症状和体征的原因，一般一般 心率心率150150次次/分分 或心率或心率3535次次/分。分。治疗策略血流动力不稳定血流动力不稳定不要过份强调心律失常的诊断，而忽视不要过份强调心律失常的诊断，而忽视病人的临床变化病人的临床变化首选电转复治疗或起搏治疗首选电转复治疗或起搏治疗尽快查找病因并采取针对性治疗尽快查找病因并采取针对性治疗治疗策略治疗策略 病人血流动力情况稳定病人血流动力情况稳定应根据病史应根据病史常规心电图常规心电图食管心电图食管心电图 进行鉴别诊断，选择药物治疗或电复律进行鉴别诊断，选择药物治疗或电复律ICU心律失常处理程序心律失常处理程序心房扑动（1）P波消失，代之以连续出现的F波，间隔规则，同一导联形 态一致，以、avF或V1导联最清晰。（2）F波频率多在250350次/分。（3）F波与QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶数多见；传导比例4-6：1，提示伴有房室传导阻滞。（4）R-R间距可规则，也可不规则。心房纤颤（1）P波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的f波。（2）f波连续发生，频率多在350600次/分。（3）f波以、avF和V1导联最清晰。（4）V1导联f波1mv为粗颤型；f波1mv为细颤型。（5）QRS波群多与窦性相同，频率100次/分称为快速型心房纤颤；频率100次/分为缓慢型心房纤颤。（6）R-R间距绝对不规则。心房纤颤/房扑 评估焦点临床生命体征是否稳定是否合并有心功能不全是否有预激综合征持续时间是否48小时房颤/房扑治疗焦点治疗焦点去除诱因控制心室率 毛花甙丙（西地兰）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小时内禁用，可以应用受体阻滞剂，以索他洛尔和艾司洛尔常用转复心律明确开始抗凝时间窄窄QRSQRS心动过速心动过速 类型：类型：异位性房速异位性房速多源性房速多源性房速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速窄窄QRSQRS心动过速心动过速明确诊断，确定治疗方案刺激迷走神经操作刺激迷走神经操作首选腺苷，以腺苷、首选腺苷，以腺苷、ATP、维拉帕米、维拉帕米、心律平常用心律平常用按室上性心律失常治疗原则处理按室上性心律失常治疗原则处理窄窄QRSQRS心动过速（室上性）常用药物心动过速（室上性）常用药物药物剂量使用方法注射时间中止发作 时间半衰期疗效腺苷6mg-12mg静推1-2s80%普罗帕酮1mg-1.5mg/kg静推3-5m5m5h80%硫氮唑酮10mg-20mg静推2-3m5m4-6h维拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg静推5-10m 3-5m14h80%宽宽QRSQRS心动过速心动过速预激伴室上速宽宽QRSQRS心动过速心动过速 室性心动过速宽宽QRSQRS心动过速心动过速血流动力学稳定的血流动力学稳定的首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电导联心电图、食管心电图图、食管心电图80%提示为室性心律失常，若肯定为室提示为室性心律失常，若肯定为室速，按室速处理。速，按室速处理。也可见于室上速伴束支传导阻滞、差传、也可见于室上速伴束支传导阻滞、差传、预激综合征，肯定为室上速并差传，按预激综合征，肯定为室上速并差传，按室上速处理。室上速处理。宽宽QRSQRS心动过速心动过速 血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮，性使用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮，怀疑预激时禁用洋地黄类和异搏定。怀疑预激时禁用洋地黄类和异搏定。有心功能损害时除电转复外，只可使用胺有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘，不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡碘，不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）胺（仅可用于室上速）单形室速单形室速血流动力学稳定的：血流动力学稳定的：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复室性心动过速多形性室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者，应按室颤处理血流动力学不稳定者，应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长多形性室速多形性室速血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物，如合心爽延长的药物，如合心爽 先天性病因所致者首选先天性病因所致者首选 受体阻断剂受体阻断剂 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）多形性室速多形性室速不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯阻滞剂、苯妥英钠妥英钠稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序心室扑动心室扑动（1）P波及QRS波完全消失。（2）连续出现波幅较大、较 规则的波型。（3）频率大约为250次/分。（4）短时间不能消除，易发 生室颤。心室颤动（1）P-QRS-T波群消失。（2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。（3）频率约为250500次/分。（4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序关于治疗的目标关于治疗的目标两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激关于治疗的目标关于治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南根据目前国际心肺复苏指南凡血流动力学不稳定的心律失常首选电复律凡血流动力学不稳定的心律失常首选电复律电复律无效者可用药物改善电治疗的效果。电复律无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂镁剂关于终止发作关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。关于终止发作关于终止发作血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化缓慢型心律失常评估焦点评估焦点有无脑灌注不足表现 头晕、晕厥 阿斯综合征血流动力学是否稳定 低血压2nd Degree AV Block（型）2nd Degree AV Block（型）P波规律出现，但周期性不能下传，发生QRS波脱落。QRS波脱落时的长R-R间期等于短R-R间期的倍数。P波与QRS波的传导比率常为5：4、4：3、3：2。治疗焦点阿托品、异丙肾上腺素体外经皮心脏临时起搏人工心脏临时起搏术急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降可以选择的药物，只是它的地位有所下降病病 例例 病例：男，病例：男，40岁，体重岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。未成功。症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率示持续单形室速，频率220次次/分，立即电转复成功。分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。电转复。3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘分，并反复推注胺碘酮共酮共9mg/kg。第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。病病 例例第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用分。静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同天与利多卡因同用。用。口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率逐。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至渐减慢至140次次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。室速在发作后室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达天完全控制，期间共电转复达700次。次。以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid。患者于发病后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。除术后服药至今，无室速发作。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗，特特别别是是伴伴有有心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全者。全者。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的效效果果文文献献报报告告结果不一，总的来说不太好结果不一，总的来说不太好 主主要要疗疗效效体体现现在在增增强强电电复复律律的的效效果果和和预预防防发作上发作上电电除除颤颤无无效效的的情情况况下下使使用用胺胺碘碘酮酮增增强强除除颤颤效效果果的做法（的做法（300mg，一次静注）一次静注）口口服服明明确确有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者，静静脉脉胺碘酮可用于急性再负荷胺碘酮可用于急性再负荷 急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于没没有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早，短短阵阵室室速速。特特发发性性室室速速一一般般也也不不宜宜首选胺碘酮。首选胺碘酮。不不论论那那种种心心律律失失常常，如如果果有有心心功功能能不不全全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。胺碘酮可以作为首选的药物治疗。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量负荷量加维持量的方法的方法静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg，稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注。如如果果需需要要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂剂量量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可可能能需要更长的时间需要更长的时间在在治治疗疗过过程程中中出出现现已已控控制制的的室室速速又又复复发发的的情情况况，可可以以再再给一剂负荷量后将维持量增加给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到均剂量达到1586mg。最大剂量不超过。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或压或QT延长等副作用延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。静脉胺碘酮。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因应应确确定定是是否否用用足足了了剂剂量量。如如果果无无明明确确的的副副作作用用，应应该该坚坚持持使使用用下下去去，只只有有达达到到了了一一定定的的量量后后才才能能有效。有效。考虑联合用药，考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。联合使用利多卡因，美西律等。与与-阻阻滞滞剂剂联联合合：阿阿替替洛洛尔尔、美美托托洛洛尔尔。我我们们观观察察了了与与静静脉脉艾艾司司洛洛尔尔联联合合应应用用，取取得得一一定定疗疗效效急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项不不同同病病人人用用量量、反反应应均均不不同同，没没有有一一个个固固定定的的公公式可循，要因人而异式可循，要因人而异静静脉脉胺胺碘碘酮酮早早期期主主要要是是、类类作作用用，类类作作用用不不明明显显，短短时时间间内内使使用用不不会会造造成成QT延延长长，窦缓等现象窦缓等现象静静脉脉用用药药时时间间过过长长，也也会会出出现现口口服服给给药药的的效效应应，出现这些效应的时间不同病人相差很多出现这些效应的时间不同病人相差很多急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵胺胺碘碘酮酮溶溶液液为为酸酸性性，最最好好不不用用葡葡萄萄糖糖溶溶液液而而用用生生理理盐盐水水配置配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负负荷荷量量静静注注的的速速度度不不能能过过快快，否否则则极极易易造造成成低低血血压压，在在10分钟或以上完成，也可在分钟或以上完成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴每每日日记记录录静静脉脉、口口服服、当当日日总总药药量量和和总总累累计计剂剂量量。静静脉脉用用药药期期间间每每日日至至少少做做一一次次心心电电图图，记记录录心心率率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心律失常复发后的再负荷心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小根据我们的经验，大约是起始负荷量的根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验经验注意随访注意随访最好每月随访一次最好每月随访一次随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种小时动态心电图，了解有关心律的各种信息信息为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验经验关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，轻度增高，反反T3（rT3）增高，而总增高，而总T3正常。此种变化并不说明正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察切观察明显的化验改变伴有症状，只有停药明显的化验改变伴有症状，只有停药恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮。药物的基础上，继续使用胺碘酮。恶性心律失常治疗的经验恶性心律失常治疗的经验有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作预防或减少发作 抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降a类类药药物物只只有有静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗，其他疗，其他a药物若无明确适应症不应使用。药物若无明确适应症不应使用。b类类美美西西律律仍仍在在使使用用。在在单单用用胺胺碘碘酮酮效效果果不不好时可考虑与美西律合用。好时可考虑与美西律合用。c类类药药我我国国现现常常用用者者为为普普罗罗帕帕酮酮。莫莫雷雷西西嗪嗪也也认认为为属属c类类。由由于于明明显显的的负负性性肌肌力力作作用用，负负性性传传导导作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有有器器质质性性心心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没没有有直直接接比比较较的的材材料料证证实实哪哪一一种种有有特特殊殊的优越性。的优越性。其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的胺碘酮以外的类药物类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常。索他洛尔可以用于恶性心律失常。副副作作用用与与剂剂量量有有关关，随随剂剂量量增增加加扭扭转转性性室室速速的的发发生生率率上上升升。电电解解质质紊紊乱乱如如低低钾钾、低低镁镁可可加加重重索索他他洛洛尔尔的的毒毒性性作作用用，当当QTc0.55秒秒时时应应考考虑虑减量或暂时停药减量或暂时停药Drenadarone为为胺胺碘碘酮酮去去掉掉碘碘原原子子的的化化合合物物，初初步步观观察察电电生生理理作作用用与与胺胺碘碘酮酮相相似似，尚尚需需进进一一步临床观察步临床观察谢谢！谢谢！