第35章-肾上腺皮质激素类药物课件.ppt

第三十五章第三十五章 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 药学院药理学教研室药学院药理学教研室 刘瑞丽刘瑞丽学习目标学习目标一、掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反一、掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反应、应用注意事项及禁忌证。应、应用注意事项及禁忌证。二、熟悉糖皮质激素的体内过程、用法及疗程；熟悉二、熟悉糖皮质激素的体内过程、用法及疗程；熟悉糖皮质激素的生理作用。糖皮质激素的生理作用。三、了解糖皮质激素的抗炎机制；了解盐皮质激素及三、了解糖皮质激素的抗炎机制；了解盐皮质激素及皮质激素抑制药。皮质激素抑制药。被膜被膜皮质皮质髓质髓质 球状带球状带 束状带束状带髓髓质质 被膜被膜网状带网状带皮质皮质 肾上腺肾上腺 应激及肾上腺皮质激素分泌的调节应激及肾上腺皮质激素分泌的调节 每日一次或隔日一次给药：早上每日一次或隔日一次给药：早上8时给药；时给药；停药：先停晚上。停药：先停晚上。肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性 早晨早晨8时左右血中浓度最高，随后逐渐降低，零时左右血中浓度最高，随后逐渐降低，零时到时到2时降至最低点，以后又逐渐升高。成人一般每时降至最低点，以后又逐渐升高。成人一般每日分泌日分泌20-30 mg。如长期使用超过如长期使用超过30 mg，垂体分，垂体分泌泌ACTH减少，减少，可引起肾上腺皮质萎缩。可引起肾上腺皮质萎缩。第一节第一节 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 糖皮质激素是体内重要的内分泌激素，具有广糖皮质激素是体内重要的内分泌激素，具有广泛的生理作用：泛的生理作用：调节机体的主要物质代谢调节机体的主要物质代谢 调控机体器官的发育和功能调控机体器官的发育和功能 参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡天天天天 然：然：然：然：可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松 人工合成：人工合成：人工合成：人工合成：泼尼松，泼尼松龙，地塞米松泼尼松，泼尼松龙，地塞米松泼尼松，泼尼松龙，地塞米松泼尼松，泼尼松龙，地塞米松 曲安西龙，倍他米松，氟轻松等曲安西龙，倍他米松，氟轻松等曲安西龙，倍他米松，氟轻松等曲安西龙，倍他米松，氟轻松等按作用时间长短：按作用时间长短：按作用时间长短：按作用时间长短：v按来源：按来源：按来源：按来源：糖皮质激素的分类糖皮质激素的分类短短短短 效：效：效：效：可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松 ,泼尼松，泼尼松龙泼尼松，泼尼松龙泼尼松，泼尼松龙泼尼松，泼尼松龙中中中中 效：效：效：效：对氟米松，氟泼尼松龙，曲安西龙对氟米松，氟泼尼松龙，曲安西龙对氟米松，氟泼尼松龙，曲安西龙对氟米松，氟泼尼松龙，曲安西龙 长长长长 效：效：效：效：地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松短效短效中效中效长效长效可的松可的松 氢化可的松氢化可的松强的松强的松 强的松龙强的松龙 曲安西龙曲安西龙地塞米松地塞米松 倍他米松倍他米松抗炎作用抗炎作用 糖代谢半衰期糖代谢半衰期水盐代谢等效剂量水盐代谢等效剂量 注注:氟轻松氟轻松外用外用,水盐代谢副作用水盐代谢副作用和抗炎作用都很强。和抗炎作用都很强。常用糖皮质激素类药物比较常用糖皮质激素类药物比较 糖皮质激素糖皮质激素GC作用广泛而复杂，且随剂量不同而异作用广泛而复杂，且随剂量不同而异 生理情况下所分泌的生理情况下所分泌的GC主要影响物质代谢的过程主要影响物质代谢的过程 超生理剂量的超生理剂量的GC则有抗炎、抗免疫、抗毒、抗休则有抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克等药理作用克等药理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用-对物质代谢的影响对物质代谢的影响糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢促进糖异生促进糖异生促进糖异生促进糖异生 减少葡萄糖分解减少葡萄糖分解减少葡萄糖分解减少葡萄糖分解 组织利用葡萄糖减少组织利用葡萄糖减少组织利用葡萄糖减少组织利用葡萄糖减少血糖增高血糖增高血糖增高血糖增高 蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢分解增加分解增加分解增加分解增加 抑制合成抑制合成抑制合成抑制合成 造成负氮平衡造成负氮平衡造成负氮平衡造成负氮平衡皮肤变薄皮肤变薄皮肤变薄皮肤变薄 淋巴、肌肉萎缩淋巴、肌肉萎缩淋巴、肌肉萎缩淋巴、肌肉萎缩 生长减慢生长减慢生长减慢生长减慢 脂质代谢脂质代谢脂质代谢脂质代谢促进四肢脂肪促进四肢脂肪促进四肢脂肪促进四肢脂肪分解重新分布分解重新分布分解重新分布分解重新分布于躯干于躯干于躯干于躯干游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多 血胆固醇增高血胆固醇增高血胆固醇增高血胆固醇增高 向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖 核酸代谢核酸代谢核酸代谢核酸代谢 诱导合成特殊诱导合成特殊诱导合成特殊诱导合成特殊mRNAmRNAmRNAmRNA，抑制细胞膜转运，抑制细胞膜转运，抑制细胞膜转运，抑制细胞膜转运功能蛋白质；功能蛋白质；功能蛋白质；功能蛋白质；促进肝细胞中其他促进肝细胞中其他促进肝细胞中其他促进肝细胞中其他多种多种多种多种RNARNARNARNA及某些蛋及某些蛋及某些蛋及某些蛋白酶的合成白酶的合成白酶的合成白酶的合成细胞合成代谢细胞合成代谢细胞合成代谢细胞合成代谢受到抑制受到抑制受到抑制受到抑制 影响多种物质影响多种物质影响多种物质影响多种物质代谢代谢代谢代谢 糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用对物质代谢的影响对物质代谢的影响水和电解质水和电解质水和电解质水和电解质 代谢代谢代谢代谢 弱盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用 抗抗抗抗VitDVitD的作用，减的作用，减的作用，减的作用，减少钙的吸收少钙的吸收少钙的吸收少钙的吸收保钠排钾保钠排钾保钠排钾保钠排钾 排钙磷排钙磷排钙磷排钙磷 骨质脱钙骨质疏松骨质脱钙骨质疏松骨质脱钙骨质疏松骨质脱钙骨质疏松 糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用对物质代谢的影响对物质代谢的影响糖皮质激素的允许作用糖皮质激素的允许作用定义：糖皮质激素对有些组织细胞虽然无直接定义：糖皮质激素对有些组织细胞虽然无直接活性，但给其他激素发挥作用创造有利条件。活性，但给其他激素发挥作用创造有利条件。例如：糖皮质激素对儿茶酚胺血管作用。例如：糖皮质激素对儿茶酚胺血管作用。糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用1、抗炎作用：、抗炎作用：非特异性强，各种原因所致类症反应均有效。非特异性强，各种原因所致类症反应均有效。1)早期：早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。2)后期：后期：抑制毛细血管和成纤维抑制毛细血管和成纤维C增生。增生。延缓肉芽组织的形成，减轻后遗症。延缓肉芽组织的形成，减轻后遗症。对急性炎症：对急性炎症：对急性炎症：对急性炎症：利：抑制炎症的病理反应，缓解炎症的症状。利：抑制炎症的病理反应，缓解炎症的症状。利：抑制炎症的病理反应，缓解炎症的症状。利：抑制炎症的病理反应，缓解炎症的症状。弊：降低了机体的防御机能，可导致炎症扩散。弊：降低了机体的防御机能，可导致炎症扩散。弊：降低了机体的防御机能，可导致炎症扩散。弊：降低了机体的防御机能，可导致炎症扩散。对慢性炎症：对慢性炎症：对慢性炎症：对慢性炎症：利：预防炎症后期的粘连和疤痕形成。利：预防炎症后期的粘连和疤痕形成。利：预防炎症后期的粘连和疤痕形成。利：预防炎症后期的粘连和疤痕形成。弊：可延缓伤口的愈合。弊：可延缓伤口的愈合。弊：可延缓伤口的愈合。弊：可延缓伤口的愈合。糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用 作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免疫作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免疫作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免疫作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免疫大剂量干扰体液免疫。大剂量干扰体液免疫。大剂量干扰体液免疫。大剂量干扰体液免疫。作用特点：作用特点：作用特点：作用特点：v抑制巨噬细胞处理、吞噬抗原抑制巨噬细胞处理、吞噬抗原抑制巨噬细胞处理、吞噬抗原抑制巨噬细胞处理、吞噬抗原 v抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制B B细胞转化为浆细胞转化为浆细胞转化为浆细胞转化为浆细胞细胞细胞细胞 v破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行至血管外，血液中至血管外，血液中至血管外，血液中至血管外，血液中LCLCv抑制抗原抑制抗原-抗体反应引起的肥大细胞脱颗粒，抗体反应引起的肥大细胞脱颗粒，减少组胺、减少组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等过敏介质的产生。缓激肽等过敏介质的产生。糖皮质激素的抗过敏作用糖皮质激素的抗过敏作用糖皮质激素抗休克作用糖皮质激素抗休克作用主要用于感染中毒性休克主要用于感染中毒性休克1.1.心血管对儿茶酚胺的敏感性，加强心肌收缩力心血管对儿茶酚胺的敏感性，加强心肌收缩力心血管对儿茶酚胺的敏感性，加强心肌收缩力心血管对儿茶酚胺的敏感性，加强心肌收缩力2.2.降低对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环降低对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环降低对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环降低对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环3.3.稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子(MDF)(MDF)形成形成形成形成4.4.提高机体对细菌提高机体对细菌提高机体对细菌提高机体对细菌内毒素内毒素内毒素内毒素的耐受力的耐受力的耐受力的耐受力血液与造血液与造血液与造血液与造 血系统血系统血系统血系统刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能,红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白 血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减 少，淋巴组织萎缩，中性白细胞功能下降少，淋巴组织萎缩，中性白细胞功能下降少，淋巴组织萎缩，中性白细胞功能下降少，淋巴组织萎缩，中性白细胞功能下降糖皮质激素其它药理作用糖皮质激素其它药理作用退热作用退热作用退热作用退热作用抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体膜，减少内源性致热原的释放膜，减少内源性致热原的释放膜，减少内源性致热原的释放膜，减少内源性致热原的释放骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能 减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨 生长。负氮平衡使肌肉萎缩生长。负氮平衡使肌肉萎缩生长。负氮平衡使肌肉萎缩生长。负氮平衡使肌肉萎缩 消化系统消化系统消化系统消化系统胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃酸、胃蛋白酶分泌增加,提高食欲提高食欲提高食欲提高食欲，促，促，促，促 进消化进消化进消化进消化,胃粘液分泌减少，自我保护及修胃粘液分泌减少，自我保护及修胃粘液分泌减少，自我保护及修胃粘液分泌减少，自我保护及修复能力减弱复能力减弱复能力减弱复能力减弱大剂量诱发和加重溃疡大剂量诱发和加重溃疡大剂量诱发和加重溃疡大剂量诱发和加重溃疡生长发育生长发育生长发育生长发育GCSGCS多方面引起儿童生长迟缓多方面引起儿童生长迟缓多方面引起儿童生长迟缓多方面引起儿童生长迟缓糖皮质激素其它药理作用糖皮质激素其它药理作用中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统兴奋性提高兴奋性提高兴奋性提高兴奋性提高,可至欣快、激动和失眠等，可至欣快、激动和失眠等，可至欣快、激动和失眠等，可至欣快、激动和失眠等，偶诱发精神失常。大剂量可使儿童惊厥偶诱发精神失常。大剂量可使儿童惊厥偶诱发精神失常。大剂量可使儿童惊厥偶诱发精神失常。大剂量可使儿童惊厥心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统允许作用增加对儿茶酚胺类、允许作用增加对儿茶酚胺类、允许作用增加对儿茶酚胺类、允许作用增加对儿茶酚胺类、ATAT等的反应等的反应等的反应等的反应 盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压,血胆固醇增高可致动脉粥样硬化血胆固醇增高可致动脉粥样硬化血胆固醇增高可致动脉粥样硬化血胆固醇增高可致动脉粥样硬化糖皮质激素作用机制糖皮质激素作用机制影响基因表达影响基因表达 （基因效应）（基因效应）v通过胞内受体介导通过胞内受体介导 v影响细胞内大约影响细胞内大约10-20%基因的表达基因的表达 v方向：上调方向：上调/下调下调糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）基本作用模式）基本作用模式 CBG：皮皮质质激激素素转转运运球球蛋蛋白白；S：糖糖皮皮质质激激素素；R：糖糖皮皮质质激激素素受受体体；R*：激活的糖皮质激素受体；：激活的糖皮质激素受体；HSP：热休克蛋白；：热休克蛋白；IP：免疫亲和素：免疫亲和素RRIPIPSIPHSP70HSP90R*R*激素激素-受体受体 二聚体（激活二聚体（激活）R*R*DNAGRE转录复合体转录复合体（RNA聚合酶等）聚合酶等）pre-mRNAmRNA生物效应生物效应功能蛋白功能蛋白细胞浆细胞浆细胞核细胞核编辑编辑（不稳定）（不稳定）CBGIPIPSSIPSSSSSS促进炎症细胞凋亡促进炎症细胞凋亡 糖皮质激素抗炎作用机制糖皮质激素抗炎作用机制 糖皮质激素抗过敏作用机制糖皮质激素抗过敏作用机制临床应用临床应用1.替代疗法：替代疗法：（1）急慢性肾上腺皮质功能减退症）急慢性肾上腺皮质功能减退症 （2）脑垂体前叶功能减退。）脑垂体前叶功能减退。（3）肾上腺次全切除术后。）肾上腺次全切除术后。2.严重急性感染：中毒性感染或同时伴有休克者严重急性感染：中毒性感染或同时伴有休克者 中毒性菌痢，暴发性流行性脑膜炎，败血症，中中毒性菌痢，暴发性流行性脑膜炎，败血症，中毒性肺炎，急性粟粒型肺结核等。毒性肺炎，急性粟粒型肺结核等。足量有效的抗生素控制感染为主要措施足量有效的抗生素控制感染为主要措施 联用皮质激素以控制症状度过危险期联用皮质激素以控制症状度过危险期 采用大剂量冲击疗法采用大剂量冲击疗法 先停激素，后停抗生素先停激素，后停抗生素 病毒、真菌感染一般不用病毒、真菌感染一般不用一般感染能用吗？一般感染能用吗？严重急性感染用药目的：严重急性感染用药目的：1.增加机体对有害刺激的耐受性，减轻中毒反应；增加机体对有害刺激的耐受性，减轻中毒反应；2.为抢救争取时间为抢救争取时间 防止某些炎症后遗症防止某些炎症后遗症v某些主要脏器的炎症（如：胸膜炎、心包炎、脑炎某些主要脏器的炎症（如：胸膜炎、心包炎、脑炎等）损伤修复时，如产生粘连及瘢痕可引起严重功等）损伤修复时，如产生粘连及瘢痕可引起严重功能障碍。能障碍。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异性眼炎，应用后可迅速消炎止痛、防止角膜混浊异性眼炎，应用后可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕、粘连的发生和疤痕、粘连的发生（角膜溃疡者禁用）。（角膜溃疡者禁用）。3.3.自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病 （1 1）自身免疫性疾病：）自身免疫性疾病：风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、全风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、全 身性红斑狼疮、肾病综合征等应用糖皮质激素身性红斑狼疮、肾病综合征等应用糖皮质激素 可缓解症状。可缓解症状。多发性皮肌炎，首选糖皮质激素类药物。多发性皮肌炎，首选糖皮质激素类药物。（2 2）过敏性疾病：）过敏性疾病：荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、接触荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、接触 性皮炎、血清病、过敏性休克、支气管哮喘等。性皮炎、血清病、过敏性休克、支气管哮喘等。以上疾病应以肾上腺素受体激动药和抗组胺药以上疾病应以肾上腺素受体激动药和抗组胺药 为主。糖皮质激素类药物作为辅助用药。为主。糖皮质激素类药物作为辅助用药。（3 3）器官移植排斥反应）器官移植排斥反应4.抗休克治疗抗休克治疗 （1）感染中毒性休克）感染中毒性休克 a.配合足量、有效抗菌药物；配合足量、有效抗菌药物；b.早用、短时间，大剂量突击疗法。待产生效果早用、短时间，大剂量突击疗法。待产生效果后即可停药。后即可停药。（2）过敏性休克）过敏性休克 首选什么药？首选什么药？（3）心源性休克，低血容量休克等）心源性休克，低血容量休克等5.5.血液病血液病 （1 1）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。（2 2）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，粒细）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，粒细 胞减少症，血小板减少症等。胞减少症，血小板减少症等。6.6.局部用药局部用药 （1 1）皮肤病：）皮肤病：湿疹、接触性皮炎、肛门搔痒等湿疹、接触性皮炎、肛门搔痒等 （止痒、（止痒、消炎、退肿疗效显著）消炎、退肿疗效显著）（2 2）眼科：）眼科：虹膜炎、角膜炎、视神经炎、视网膜炎等。虹膜炎、角膜炎、视神经炎、视网膜炎等。1.类肾上腺皮质亢进综合征：类肾上腺皮质亢进综合征：（1）血糖升高，引起糖尿。）血糖升高，引起糖尿。（2）高血压、低血钾）高血压、低血钾 （3）皮肤变薄，骨质疏松，肌肉萎缩）皮肤变薄，骨质疏松，肌肉萎缩 （4）异常肥胖：满月脸，水牛背，向心性肥胖。）异常肥胖：满月脸，水牛背，向心性肥胖。不良反应不良反应-长期大剂量应用长期大剂量应用 2.消化系统并发症：消化系统并发症：促进胃酸和胃蛋白质酶分泌，抑制胃黏液泌，促进胃酸和胃蛋白质酶分泌，抑制胃黏液泌，降低黏膜抵抗力，故可降低黏膜抵抗力，故可诱发或加重溃疡病诱发或加重溃疡病。3.诱发或加重感染：诱发或加重感染：糖皮质激素抑制免疫功能，抗炎不抗菌，尤其糖皮质激素抑制免疫功能，抗炎不抗菌，尤其在机体抵抗力降低时更易发生。在机体抵抗力降低时更易发生。4.白内障和青光眼白内障和青光眼 抑制晶状体上皮抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶状体纤泵功能，导致晶状体纤维积水和蛋白质凝集。维积水和蛋白质凝集。不良反应不良反应-长期大剂量应用长期大剂量应用 5.心血管系统并发症：心血管系统并发症：水钠潴留和血脂升高引起高血压和动脉水钠潴留和血脂升高引起高血压和动脉粥样硬化。粥样硬化。6.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓、生长发育迟缓：骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓、生长发育迟缓：7.对妊娠的影响：对妊娠的影响：增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。的发生率。8.糖尿病糖尿病 9.其他：其他：可诱发精神异常或癫痫发作。可诱发精神异常或癫痫发作。不良反应：长期大剂量应用可引起不良反应：长期大剂量应用可引起严重不良反应严重不良反应 病例病例 某女，某女，52岁，患支气管哮喘岁，患支气管哮喘20余年。依赖余年。依赖 糖皮质激素糖皮质激素10余年。应用泼尼松的量最多余年。应用泼尼松的量最多15 mg，每，每日日4次；最少时为次；最少时为10 mg，每日两次。，每日两次。就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗条，就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗条，得病以后逐渐发胖。得病以后逐渐发胖。检查：体重检查：体重110 kg，血压，血压160/110 mmHg，满月脸，满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能亢进综合征。诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能亢进综合征。治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：40 mg，qd。泼尼松：泼尼松：15 mg，qd。治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降15 kg。将泼。将泼尼松用量降至尼松用量降至10 mg，每日一次，二丙酸氯地米松继，每日一次，二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月，体重降至续按原量吸入。又经一月，体重降至90 kg，哮喘偶，哮喘偶有发作，于发作时加服泼尼松有发作，于发作时加服泼尼松5 mg 即可控制症状。即可控制症状。后将泼尼松改为后将泼尼松改为15 mg，隔日一次，二丙酸氯地米，隔日一次，二丙酸氯地米松继续吸入。松继续吸入。一个月后，到某医院复诊，该院医生不了解将泼尼一个月后，到某医院复诊，该院医生不了解将泼尼松改为隔日疗法用药用意，认为集中给药不利于保松改为隔日疗法用药用意，认为集中给药不利于保持血中药物有效浓度，将泼尼松改为持血中药物有效浓度，将泼尼松改为10 mg，每日，每日3次。次。诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能 亢进综合征。亢进综合征。诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能 亢进综合征。亢进综合征。患者第三次就诊时体重增至患者第三次就诊时体重增至100 kg以上，建议隔日用以上，建议隔日用药，但没有被接受。药，但没有被接受。第四次就诊时因消化道出血伴发骨折住院，泼尼第四次就诊时因消化道出血伴发骨折住院，泼尼松用量为每日松用量为每日40 mg左右，必要时加服左右，必要时加服5 mg，并积，并积极止血治疗，血糖明显升高，精神状态不佳，于一极止血治疗，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日夜间突然死亡。日夜间突然死亡。尸检尸检 四肢消瘦，全身脏器满布大小不等的脓肿，脓四肢消瘦，全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内细菌培养为白色念珠菌感染。肿内细菌培养为白色念珠菌感染。诊断诊断 1.白色念珠菌败血症白色念珠菌败血症 2.双侧肾上腺皮质萎缩双侧肾上腺皮质萎缩 3.类肾上腺皮质功能亢进综合征类肾上腺皮质功能亢进综合征 4.消化道出血消化道出血分析分析 1.机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发真菌机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发真菌 感染感染白色念珠菌败血症白色念珠菌败血症 2.肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩 3.类肾上腺皮质亢进症状：四肢消瘦，高血压，类肾上腺皮质亢进症状：四肢消瘦，高血压，糖尿病糖尿病 4.骨折骨折 5.消化道出血消化道出血 反跳现象及停药症状反跳现象及停药症状 减量过快；突然停药减量过快；突然停药 疾病复发或加重疾病复发或加重 医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 肾上腺危象肾上腺危象 减量过快减量过快减量过快减量过快 突然停药突然停药突然停药突然停药 停药后停药后停药后停药后1 1 1 1年内遇严重应激年内遇严重应激年内遇严重应激年内遇严重应激停药反应停药反应停药反应停药反应-糖皮质激素抵抗糖皮质激素抵抗 产生机制产生机制1 1、糖皮质激素受体的异常、糖皮质激素受体的异常（1 1）受体数量减少）受体数量减少（2 2）受体亲和力降低）受体亲和力降低（3 3）受体结构异常）受体结构异常（4 4）GRGR的过度表达的过度表达 停药反应停药反应-糖皮质激素抵抗糖皮质激素抵抗 2 2、糖皮质激素进入细胞的途径异常、糖皮质激素进入细胞的途径异常3 3、转录因子对糖皮质激素受体的抑制作用、转录因子对糖皮质激素受体的抑制作用4 4、热休克蛋白、热休克蛋白9090（HSP90HSP90）对糖皮质激素）对糖皮质激素受体的抑制作用受体的抑制作用5 5、细胞因子的异常：可影响糖皮质激素受、细胞因子的异常：可影响糖皮质激素受体的表达或降低其亲和力。体的表达或降低其亲和力。长期长期长期长期 用药用药用药用药负反馈负反馈负反馈负反馈ACTHACTH 皮质萎缩皮质萎缩皮质萎缩皮质萎缩 内源性内源性内源性内源性外源性外源性减量过快减量过快 骤然停药骤然停药皮质功皮质功皮质功皮质功 能不全能不全能不全能不全应激应激应激应激肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺 皮质危象皮质危象皮质危象皮质危象一般一般一般一般 替代替代替代替代应激应激应激应激 替代替代替代替代加大加大加大加大 剂量剂量剂量剂量恢复恢复恢复恢复 剂量剂量剂量剂量依赖性疾依赖性疾依赖性疾依赖性疾 病未控制病未控制病未控制病未控制长期长期长期长期 用药用药用药用药原有疾病原有疾病原有疾病原有疾病 复发或恶化复发或恶化复发或恶化复发或恶化出现原有疾出现原有疾出现原有疾出现原有疾 病没有症状病没有症状病没有症状病没有症状反跳反跳反跳反跳 现象现象现象现象停药停药停药停药 症状症状症状症状糖皮质激素停药糖皮质激素停药反应反应总结总结给药剂量、方法和疗程给药剂量、方法和疗程v全身给药全身给药 大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 小剂量替代疗法小剂量替代疗法v局部外用局部外用1 1、大剂量冲击疗法、大剂量冲击疗法适用范围：适用范围：适用范围：适用范围：急性、重度、危及生命的疾病的抢救，急性、重度、危及生命的疾病的抢救，急性、重度、危及生命的疾病的抢救，急性、重度、危及生命的疾病的抢救，如感染中毒性休克、急性移植排斥反应、严重急性如感染中毒性休克、急性移植排斥反应、严重急性如感染中毒性休克、急性移植排斥反应、严重急性如感染中毒性休克、急性移植排斥反应、严重急性感染等急症感染等急症感染等急症感染等急症 。给药方法：给药方法：v常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 v途径：途径：途径：途径：静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药 v剂量：剂量：剂量：剂量：每日数百至每日数百至每日数百至每日数百至1000 mg 1000 mg v疗程：疗程：疗程：疗程：3535天天天天2 2、一般剂量长期疗法、一般剂量长期疗法适用范围：适用范围：自身免疫性疾病、白血病、肾病综合征自身免疫性疾病、白血病、肾病综合征给药方法：给药方法：常用药物：常用药物：泼尼松泼尼松 途径：途径：口服给药口服给药 剂量：剂量：每日每日10-30 mg,Tid，获得临床疗效后逐渐减量；，获得临床疗效后逐渐减量；最小维持量应稍高于生理分泌量；最小维持量应稍高于生理分泌量；维持量用法：维持量用法：1）每日晨给药法；）每日晨给药法；2）隔日晨给药法）隔日晨给药法 疗程：疗程：视病情而定视病情而定(数月数月数年数年)维持量用法：维持量用法：1）每日晨给药法；）每日晨给药法；2）隔日晨给药法）隔日晨给药法每日晨给药法每日晨给药法 采用短效的可的松或氢化可的松，一日量一次采用短效的可的松或氢化可的松，一日量一次清清晨晨(7-8时时)服用。服用。隔日晨给药法隔日晨给药法 也称隔日疗法，每也称隔日疗法，每2日的剂量隔日清晨日的剂量隔日清晨1次给予。次给予。采用中效类的泼尼松或泼尼松龙采用中效类的泼尼松或泼尼松龙3 3、小剂量替代疗法、小剂量替代疗法v适用范围：适用范围：适用范围：适用范围：肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象、肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象、肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象、肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象、阿狄森氏病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术阿狄森氏病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术阿狄森氏病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术阿狄森氏病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。后。后。后。v给药方法：给药方法：给药方法：给药方法：v常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 v途径：途径：途径：途径：口服给药口服给药口服给药口服给药 v 发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约300-300-400 mg/d 400 mg/d v 剂量：剂量：剂量：剂量：每日氢化可的松每日氢化可的松每日氢化可的松每日氢化可的松20-30 mg 20-30 mg v 疗程：疗程：疗程：疗程：视病情而定视病情而定视病情而定视病情而定 (数月数月数月数月-数年，有的需终生给药）数年，有的需终生给药）数年，有的需终生给药）数年，有的需终生给药）临床应用临床应用 用法与疗程用法与疗程皮质功能减退皮质功能减退 严重感染或炎症后遗症严重感染或炎症后遗症休克休克自身免疫性疾病自身免疫性疾病 严重过敏性疾病严重过敏性疾病 排斥反应排斥反应血液疾病血液疾病局部炎症局部炎症小剂量替代疗法小剂量替代疗法 大剂量突击疗法大剂量突击疗法3-5天见天见 效停药效停药一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 一般剂量一般剂量,产生疗效产生疗效 后逐渐减量后逐渐减量,缓慢停药缓慢停药数月数月-数年数年外用外用 终生用药终生用药糖皮质激素的临床应用、用法与疗程小结糖皮质激素的临床应用、用法与疗程小结 扩血管和增强心肌收缩力扩血管和增强心肌收缩力扩血管和增强心肌收缩力扩血管和增强心肌收缩力 改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜MDFMDFMDFMDF形成形成形成形成 对细菌内毒素的耐受力对细菌内毒素的耐受力对细菌内毒素的耐受力对细菌内毒素的耐受力抗抗抗抗 休休休休 克克克克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 低血量休克低血量休克低血量休克低血量休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克大大大大剂剂剂剂量量量量冲冲冲冲击击击击疗疗疗疗法法法法肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药 补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量 结合病因结合病因结合病因结合病因+抑制细胞因子转录抑制细胞因子转录抑制细胞因子转录抑制细胞因子转录 减少炎症介质产生减少炎症介质产生减少炎症介质产生减少炎症介质产生 抑制肉芽组织形成抑制肉芽组织形成抑制肉芽组织形成抑制肉芽组织形成抗抗 炎炎严重感染严重感染严重感染严重感染 炎症后遗症炎症后遗症炎症后遗症炎症后遗症大剂量冲大剂量冲大剂量冲大剂量冲 击击击击+抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药 见效停药见效停药见效停药见效停药作用机理作用机理作用机理作用机理药理作用药理作用药理作用药理作用临床应用临床应用临床应用临床应用用法与用量用法与用量用法与用量用法与用量糖皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结 刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能 粒粒粒粒C C C C从边缘池进入从边缘池进入从边缘池进入从边缘池进入 血循环血循环血循环血循环 淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩红细胞红细胞红细胞红细胞 血小板血小板血小板血小板 中性粒中性粒中性粒中性粒C C C C 淋巴淋巴淋巴淋巴C C C C再障再障再障再障 血小板减少症血小板减少症血小板减少症血小板减少症 过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜 粒细胞减少症粒细胞减少症粒细胞减少症粒细胞减少症 急淋急淋急淋急淋 抑制巨噬细胞对抑制巨噬细胞对抑制巨噬细胞对抑制巨噬细胞对 抗原处理抗原处理抗原处理抗原处理 淋巴细胞减少淋巴细胞减少淋巴细胞减少淋巴细胞减少 抑制抑制抑制抑制B B B B细胞转化为细胞转化为细胞转化为细胞转化为 浆细胞浆细胞浆细胞浆细胞免免免免 疫疫疫疫 抑抑抑抑 制制制制自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 过敏性疾病过敏性疾病过敏性疾病过敏性疾病 排异反应排异反应排异反应排异反应肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 肾上腺危象肾上腺危象肾上腺危象肾上腺危象小剂量替代小剂量替代小剂量替代小剂量替代一般剂量长期一般剂量长期一般剂量长期一般剂量长期 隔日给药隔日给药隔日给药隔日给药 见效减量见效减量见效减量见效减量 逐渐停药逐渐停药逐渐停药逐渐停药糖皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结 类类皮皮质质综综合合征征 (柯柯兴兴综综合合征征)生理作用生理作用生理作用生理作用不良反应不良反应不良反应不良反应禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 代谢代谢代谢代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢水盐代谢水盐代谢水盐代谢水盐代谢糖原生成增加糖原生成增加糖原生成增加糖原生成增加 葡萄糖利用减少葡萄糖利用减少葡萄糖利用减少葡萄糖利用减少皮肤、淋巴分解增加皮肤、淋巴分解增加皮肤、淋巴分解增加皮肤、淋巴分解增加 抑制合成抑制合成抑制合成抑制合成四肢分解增加四肢分解增加四肢分解增加四肢分解增加 躯干合成增加躯干合成增加躯干合成增加躯干合成增加高血糖倾向高血糖倾向高血糖倾向高血糖倾向 糖尿糖尿糖尿糖尿皮肤变薄皮肤变薄皮肤变薄皮肤变薄 肌无力肌无力肌无力肌无力 负氮平衡负氮平衡负氮平衡负氮平衡 生长减慢生长减慢生长减慢生长减慢满月脸满月脸满月脸满月脸 水牛背水牛背水牛背水牛背 向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖向心性肥胖 血胆固醇增高血胆固醇增高血胆固醇增高血胆固醇增高水肿水肿水肿水肿 低血钾低血钾低血钾低血钾 高血压高血压高血压高血压 骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病孕妇孕妇孕妇孕妇肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质 功能亢进症功能亢进症功能亢进症功能亢进症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压高血压高血压高血压 骨折骨折骨折骨折潴钠排钾潴钠排钾潴钠排钾潴钠排钾 排钙磷排钙磷排钙磷排钙磷 利尿利尿利尿利尿糖皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结生理作用生理作用生理作用生理作用不良反应不良反应不良反应不良反应禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症中枢神中枢神中枢神中枢神 经系统经系统经系统经系统消化系统消化系统消化系统消化系统抗炎免疫抗炎免疫抗炎免疫抗炎免疫兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高胃酸分泌增加胃酸分泌增加胃酸分泌增加胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加机体防御功能降低机体防御功能降低机体防御功能降低机体防御功能降低精神失常精神失常精神失常精神失常消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡诱发加重感染诱发加重感染诱发加重感染诱发加重感染 伤口愈合迟缓伤口愈合迟缓伤口愈合迟缓伤口愈合迟缓精神病精神病精神病精神病 癫痫癫痫癫痫癫痫消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 胃肠吻合术胃肠吻合术胃肠吻合术胃肠吻合术抗菌药无效抗菌药无效抗菌药无效抗菌药无效 角膜溃疡角膜溃疡角膜溃疡角膜溃疡 创伤修复期创伤修复期创伤修复期创伤修复期糖皮质激素糖皮质激素禁忌症禁忌症骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡糖尿病、孕妇糖尿病、孕妇糖尿病、孕妇糖尿病、孕妇高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化有精神病和癫痫病史者有精神病和癫痫病史者有精神病和癫痫病史者有精神病和癫痫病史者抗菌药不能控制的感染抗菌药不能控制的感染抗菌药不能控制的感染抗菌药不能控制的感染思考题思考题1.论述糖皮质激素的药理作用、用途及主要不良反应。论述糖皮质激素的药理作用、用途及主要不良反应。2.糖皮质激素临床应用有哪几种方法？各在什么情况糖皮质激素临床应用有哪几种方法？各在什么情况下应用？下应用？3.糖皮质激素分泌的昼夜规律有什么临床意义？糖皮质激素分泌的昼夜规律有什么临床意义？4.糖皮质激素体内过程与临床用药有什么关系？糖皮质激素体内过程与临床用药有什么关系？5.简述糖皮质激素的抗炎机理及利弊。简述糖皮质激素的抗炎机理及利弊。