食管癌术前放疗放化疗课件.ppt

食管癌术前放疗、放化疗食管癌术前放疗、放化疗甘肃省肿瘤医院甘肃省肿瘤医院王小虎王小虎20092009年年1111月月发病具有地区分布性发病的性别比例差异比较显著发病率随着年龄的增长而增高贫困、经济水平低、饮食缺乏营养的地区高发种族差别常有阳性家族史或家族聚集史 全世界每年有31.4万新发食管癌病例。我国每年有16.7万新发病例。流行病学流行病学不合理饮食不合理饮食不良生活习惯不良生活习惯病毒感染病毒感染其它疾病其它疾病遗传因素遗传因素农家肥与自然氮循环农家肥与自然氮循环其他其他病因学病因学q我国我国我国我国 鳞癌为主鳞癌为主鳞癌为主鳞癌为主 97.6%97.6%上上上上1/31/3段段段段 8.8%8.8%中中中中1/31/3段段段段 65.9%65.9%下下下下1/31/3段段段段 25.3%25.3%H.Li,British Journal of Surgery H.Li,British Journal of Surgery 1997;84:855-8571997;84:855-857 q西方国家西方国家以下段食管为主、以下段食管为主、以下段食管为主、以下段食管为主、主要为腺癌（主要为腺癌（主要为腺癌（主要为腺癌（6060以上）以上）以上）以上）病理类型病理类型症状体征实验室检查影像学检查内镜检查病理检查明确的诊断、准确的分期、合理的治疗诊诊 断断食管癌国际食管癌国际TNM分期标准第分期标准第7版版(UICC2009版版)T分级分级 Tx 原发肿瘤不能确定原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis 高度不典型增生高度不典型增生(腺癌无法确定腺癌无法确定原位癌原位癌)T1a 肿瘤侵及黏膜固有层肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜肿瘤侵及纤维膜 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官肿瘤侵及其他邻近器官*AJCC建议清扫淋巴结总建议清扫淋巴结总数不少于数不少于12个个,并应记录并应记录清扫的区域淋巴结总数清扫的区域淋巴结总数N分级分级*Nx 区域淋巴结无法确定区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1a 12个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N1b 35个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2 69个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N3 10个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移M分级分级#Mx 远处转移无法确定远处转移无法确定 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移#锁骨上淋巴结和腹腔锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域动脉干淋巴结不属于区域淋巴结淋巴结,而为远处转移而为远处转移早期早期(0 期期)：手术手术：5年生存率年生存率 90%：放射治疗：放射治疗：67.6%75.0%,中晚期中晚期：可手术者仅占可手术者仅占 20%,术后术后 5年生存率年生存率 20%30%综合治疗综合治疗其他：生物、靶向治疗等其他：生物、靶向治疗等放疗、放疗、化疗、化疗、手术手术三者的结合将是食管癌三者的结合将是食管癌综合治综合治疗疗的趋势的趋势治疗治疗术前放疗术前同期放化疗术前化疗诱导化疗+同步放化疗+手术术后放疗术后化疗术后同期放化疗 同期放化疗综合治疗模式循证肿瘤放射治疗学循证肿瘤放射治疗学meta-analysis systematic review术前放疗 Preoperative RadiotherapyArnott et al对176例潜在可切除的中下段食管鳞癌或腺癌进行随机分组研究：S组:86例，5-ys:RT(20Gy/10f)+S组:90例，5-ys:17 p=0.4术前放疗与单纯放疗比较未提高生存率Radiotherapy and Oncology,24(1992)108-113 Pre-Operative Radiotherapy Prolongs Survival in Operable Esophageal Carcinoma:A Randomized,Multicenter Study of Pre-Operative Radiotherapy and Chemotherapy.111例术前放疗35Gy周术前放疗组年生存率明显高于单纯手术组术前放疗可提高食管癌的生存率World J.Surg.16,1104-1110,1992 食管癌术前放射治疗的前瞻性临床研究 DT40 G y/20 DT40 G y/20 次次/4/4 周周,间隔间隔2 24 4周进行手术周进行手术汪楣等。中华放射肿瘤学杂志汪楣等。中华放射肿瘤学杂志,2001,10(3):168-172,2001,10(3):168-172提高了手术切除率缩小肿瘤、降低了术后病理淋巴结转移率降低局部及区域复发率R+S组生存情况优于S组 放射治疗反应越重,预后越好两组间切除率、两组间切除率、5年和年和 10年生存率比较差异无统计学年生存率比较差异无统计学意义。意义。术前放疗能提高胸上段食管癌的远期生存率术前放疗能提高胸上段食管癌的远期生存率,而胸下而胸下段食管癌患者尽量避免术前放疗。段食管癌患者尽量避免术前放疗。刘敦序等。癌症刘敦序等。癌症,2000,19(9):933-935.,2000,19(9):933-935.The Value of Preoperative Radiotherapy in Esophageal Cancer:Results of a Study of the E.O.R.T.C.（World J.Surg.11,42,6-432,1987）Fractionated radiation up to 45Gy is well toleratedPreoperative Radiotherapy has not been demonstrated beneficial on survival英国牛津大学统计组综合世界5个研究组材料做荟萃分析(Meta-Analysis)Int J RadiatOncol Biol Phys,1998,41(3):579-583.英国牛津大学统计组综合世界5个研究组材料做荟萃分析(Meta-Analysis)术前放疗组:2ys、5ys分别为 34%和 18%手术组:30%和 15%分别改善了 4%和 3%术前放射治疗是有益的,术前放疗组的死亡危险率下降 11%,差异无统计学意义。提出增加研究组病例数至 2000 例,可能会有统计学意义。Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer:a systematic review and meta-analysis（BMC Medicine 2004）Preoperative radiotherapy(RT)and surgery versus surgery alone(six randomized trials)Preoperative radiotherapy(RT)and surgery versus surgery alone(six randomized trials)Preoperative radiotherapy does not improve survivalcompared with surgery alone.Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer:a systematic review and meta-analysis正确选择病例 合理设计术前放射野 改进照射方法 确定合理放射剂量 术前放疗与手术的综合为一种有前途的治疗方法。为进一步探讨术前放疗的价值，为进一步探讨术前放疗的价值，我科在此前我科在此前Meta分析的基础上，增分析的基础上，增加近年国内外发表的文献，再次进加近年国内外发表的文献，再次进行行术前放疗联合手术治疗食管癌的术前放疗联合手术治疗食管癌的Meta-分析。分析。我现就我科的研究结果做一简要我现就我科的研究结果做一简要的汇报：的汇报：纳入研究的基本情况纳入研究的基本情况 纳入9个RCT,共2500例患者结果：1年生存率差异有统计学意义，3年、5年生存率差异无统计学意义提高手术切除率降低断端残癌阳性率降低淋巴结转移率术后吻合口瘘的发生无差异1年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,两组间差异有统计学意义。3年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,两组间差异无统计学意义。5年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,两组间差异无统计学意义。提高手术切除率降低局部复发率不增加手术死亡率 不增加术后吻合口瘘的发生率 是否能提高远期生存率？有必要设计高质量的多中心随机对照试验进一步验证术前放疗总结 近年来，为了提高食管近年来，为了提高食管癌的疗效，人们进行了癌的疗效，人们进行了多种治疗模式的探索，多种治疗模式的探索，食管癌食管癌术前同步化放疗术前同步化放疗加手术加手术目前逐渐成为人目前逐渐成为人们关注的治疗模式之一们关注的治疗模式之一新辅助放化疗新辅助放化疗Preoperative chemoradiotherapy for esophageal cancer（PCRT）术前放化疗的理论依据术前放化疗的理论依据手术及放疗杀灭局部肿瘤,改善局部控制，化疗杀灭微小转移灶和减少术中肿瘤细胞种植的机会。协同作用,提高治疗的敏感性和疗效,为手术创造条件。局部晚期肿瘤缩小、降低分期。提高手术切除率,有望提高远期生存率。Kim JH et al对94例可切除食管癌进行的一项超分割术前放化疗期临床研究：RT:hyperfractionated radiation(48 Gy/40 fr/4 weeks）concurrent chemotherapy：5-FU/cisplatinPCR rate:49%超分割术前放疗为提高手术后病理缓解率的途径之一。Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:112.De Vita et al对 39例进行术前放化疗研究：化疗：DDP+5-Fu 放疗：40 Gy/20次/4周病理完全缓解率：23%3年生存率高达88%。总的 3年生存率：40%。Chest,2002,122(4):1302-1308Meluch et al对129例食管癌进行术前放化疗研究：化疗：多西他赛+卡铂 放疗：45 G y/25 次手术切除率：74%病理有效率：62%中位生存期：22 个月 3年生存率：41%。Cancer J,2003,9(4):251-260.Hammoud et al回顾分析 229例食管癌患者新辅助放化疗研究:PCR:41例 5年中位生存率:56.4%PCR因不同的放射剂量、分割方式、化疗药物、剂量、给药方案而不同。Diseases of The Esophagus,2006,9(2):69-72.1997年Bosset-JF et al报告多中心协作随机试验结果：单纯手术：139例 术前放化疗组：143例 Radiotherapy:18.5 Gy/5f 结果提示：结果提示：延长无瘤生存延长无瘤生存 不提高总生存期。不提高总生存期。N Engl J Med 1997;337(3):161-167Tsujinaka et al报道T4期胸上段食管癌例64例 治疗方式 病例 5SR OR 37 27 OR CRT 27 42 认为：认为：Down-stage 提高切除率提高切除率 提高生存率提高生存率Am J Sung,1999;177(6):503Guillem et al 报道将 247例食管癌患者分成术前化放疗+手术组和单纯手术组。术前化放疗+手术组：5年生存率分别为 54%单纯手术组：25%有统计学意义(P=0.018)Eur J Surg Oncol,2003,29(2):158.根治切除率：85.4%和 65.3%(P=0.0181)淋巴结转移率：21.7%和 45.7%(P=0.0194)局部复发率：34.8%和 58.7%(P=0.0236)综合治疗组 T分期明显降低(P=0.0036)长期生存率较对照组提高中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志,2003,25(4):376-379.安丰山等一项前瞻性随机对照试验：Liao et al进行的一项术前同时放化疗后手术与单纯同时放化疗比较的试验研究结果显示:术前同时放化疗组：5年局部控制率:67.1%，5年无瘤生存率:40.7%，5年总生存率:52.6%，中位生存时间:62个月。与单纯同时放化疗比较差异均有统计学意义(P 0.001)。手术切除食管肿瘤是提高局部生存率和总生存率的独立预后相关因素。临床 期的食管癌患者采用同时放化疗加手术治疗的局部控制率较高。Int J Radia-Oncol Bi ol Phys,2004,60(5):1484-1493.Lee et al对对 101例例 期食管癌进行术前放化期食管癌进行术前放化疗与单独手术的疗效比较研究疗与单独手术的疗效比较研究单独手术单独手术:50例例术前放化疗术前放化疗(DDP+5-FU+45.6Gy)+手术手术:51例例超分割放疗：超分割放疗：45.6 Gy,1.2 Gy bid.D128Pathological CR:43%两组两组总的生存期、总的生存期、2年无病年无病生存率无明显差别生存率无明显差别。Annals of Oncology 2004（15）:947954,Burmeister et al对 256例食管癌患者进行随机对照试验:综合治疗组:5-FU+顺铂化疗 同期放疗(共 35Gy,2.33 Gy/d)。单纯手术组:两组患者的中位生存期分别为 22个月和 19个月,无显著差异。The Lancet Oncology,2005,6(9):659-668.A Phase III Trial for Esophageal Cancer:CALGB 9781CALGB 9781CRT+S:30例S:26例RT:50.4 Gy,1.8 Gy/dMedian OS:4.48 v 1.79 years5yr-OS:39%v 16%Median PFS:3.47 v 1.01 years5yr-PFS:28%v 15%Benefit in OS and PFS with trimodality therapyJ Clin Oncol 2008,26:1086-1092.Preoperative Concurrent Chemotherapy and RadiationTherapy Followed by Surgery for Esophageal Cancer(Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002;8:12330)Phase II studies of concurrent chemoradiation followed by surgerypathologic CR rate：17 to 40%MST：12 to 31.3 monthsRandomized trials comparing concurrent Randomized trials comparing concurrent chemoradiation followed by surgery with surgery alonechemoradiation followed by surgery with surgery aloneHigh operative mortality:2.0-23.5%Higher pathologic CR rates:improve the prognosis of patients Standard therapy for esophageal cancer in the future：preoperative chemoradiation followed by surgeryPreoperative Concurrent Chemotherapy and RadiationTherapy Followed by Surgery for Esophageal CancerQuality of the surgeryAccuracy of the preoperative stagingStatistical power Design of the trialsPreoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer:a systematic review and meta-analysisGut,2004,53(7):925-930.纳入2002年以前发表的 6个重要的 期随机临床试验资料（764例可切除食管癌患者）术前放化疗比单独手术提高了 3年生存率。食管腺癌比鳞癌在总生存率上优势更明显。中晚期食管癌放化疗后,手术时肿瘤分期明显降低,有利于提高生存率。术前放化疗可致术后高死亡率。超分割放疗与低剂量的顺铂联合显示更安全。此 Meta分析肯定了中晚期食管癌术前同步放化疗的价值。Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer:a systematic review and meta-analysis（BMC Medicine 2004）Randomized trials of preoperative chemoradiation Randomized trials of preoperative chemoradiation(CRT)and surgery versus surgery alone(CRT)and surgery versus surgery aloneRandomized trials of preoperative chemoradiation Randomized trials of preoperative chemoradiation(CRT)and surgery versus surgery alone(CRT)and surgery versus surgery alonePreoperative chemoradiation does not appear to improve survival compared to surgery aloneGeh et al对 26个随机对照试验的1335位患者进行系统评价：311例患者(24%)获得 PCR PCR的发生率与放疗(P=0.006)、5-FU(P=0.003)、顺铂(P=0.018)剂量增加有关,而丝裂霉素 C的同步化疗不影响PCR。结论：放射、5-FU、顺铂的剂量与 PCR存在剂量反应关系。Radiother Oncol,2006,78(3):236-244胡巧英等进行一项关于食管癌新辅助放化疗胡巧英等进行一项关于食管癌新辅助放化疗结合手术与单纯手术治疗结合手术与单纯手术治疗Meta分析分析 8项随机对照试验(1110例食管癌）纳入 新辅助放化疗能明显延长食管癌患者的 1、3年生存率 不能降低手术后并发症的发生率。中国肿瘤中国肿瘤,2007,16(5):361-364.Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma:a meta-analysisLancet Oncol,2007,8(3):226-234.2-ys Sur提高了提高了13%P=0.002NCCN2009指南指南:术前放化疗术前放化疗术前放化疗可能提高生存率提高病理完全缓解率病理完全缓解率在20-40%。病理完全缓解者：MST 70ms;5-ys Sur 60%降低肿瘤分期,有利于手术切除可能增加术后并发症、死亡率仍需要研究 术前同步放化疗术前同步放化疗总结总结 准确的分期：合理治疗的前提提高病理缓解率的方法：化疗药物增敏、改变放疗剂量、分割方式如超分割等判定病理完全缓解方法：PET、超声内镜、分子生物学标记等手术术式、时机：减少手术并发症等个体化治疗:预测放射敏感性和化疗的有效性目前研究中有待解决的问题展 望新药的联合方案、放疗技术、分割模式、射线(中子、质子、重离子)等研究生物、靶向治疗联合手术、放化疗等研究期待期待 多中心、大样本、多中心、大样本、严格分层、严格分层、统一治统一治疗计划的前瞻性随机对照试验研究疗计划的前瞻性随机对照试验研究 目标目标 延长生存期，提高生存率延长生存期，提高生存率