第28章-抗心绞痛药课件.ppt

1 第第28章章 抗心绞痛药抗心绞痛药 (antianginal drugs)第一节第一节 概述概述 (introduction)第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类(nitrates)硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)第三节第三节 -受体阻断受体阻断药药(-blockers)普普萘洛洛尔尔(Propranolol)第四节第四节 钙拮抗药钙拮抗药(Ca-antagonists)2第一节第一节 概述概述v什么是心绞痛？什么是心绞痛？冠心病的常见症状冠心病的常见症状是心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的是心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的急性发作时病人胸骨下压迫性疼痛，并放射到急性发作时病人胸骨下压迫性疼痛，并放射到左上肢左上肢3 一、心绞痛分类心绞痛分类v稳定型（典型）稳定型（典型）：多由运动、劳累和情绪激：多由运动、劳累和情绪激 动引起动引起v不稳定型不稳定型：多与冠脉粥样硬化、血小板聚集、：多与冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成有关血栓形成有关v变异型变异型：由冠脉痉挛引起，常在夜间和休息时发作：由冠脉痉挛引起，常在夜间和休息时发作4v发病原因发病原因 冠脉血管病变：动脉粥样硬化冠脉血管病变：动脉粥样硬化 栓塞栓塞 血流血流剧烈运动或情绪激动剧烈运动或情绪激动 心肌耗氧心肌耗氧缺血、缺氧时，代谢产物（乳酸、丙酮酸等）缺血、缺氧时，代谢产物（乳酸、丙酮酸等）在心肌细胞中累积在心肌细胞中累积 刺激感觉神经刺激感觉神经 痛觉痛觉6v心肌耗氧心肌耗氧心肌收缩力心肌收缩力心率心率心室壁张力心室壁张力v心肌供氧心肌供氧冠脉血流冠脉血流侧枝循环（一般时关闭）侧枝循环（一般时关闭）二、影响心肌耗氧与供氧的因素二、影响心肌耗氧与供氧的因素7供给心肌血液的冠状动脉和侧枝循环供给心肌血液的冠状动脉和侧枝循环冠状冠状动脉动脉侧枝侧枝循环循环8健康人和冠状动脉硬化病人的冠脉血流比较健康人和冠状动脉硬化病人的冠脉血流比较休息时休息时运动时运动时健康人健康人 冠心病患者冠心病患者9三、抗心绞痛药作用机制三、抗心绞痛药作用机制v减少耗氧量减少耗氧量v增加供氧量增加供氧量v抗血小板聚集、抗血栓形成抗血小板聚集、抗血栓形成10四、抗心绞痛药分类四、抗心绞痛药分类v硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油v-受体阻断受体阻断药普普萘洛洛尔v钙拮抗拮抗药 硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓11第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类 (nitrates)硝酸甘油硝酸甘油12硝酸甘油硝酸甘油Pharmacokineticsv口服后肝脏首过效应大，生物利用度口服后肝脏首过效应大，生物利用度 10%，故不宜口服。，故不宜口服。v舌下含服舌下含服，吸收迅速，吸收迅速，2-3min起效，作起效，作用时间用时间20-30min。v也可也可经皮给药经皮给药硝酸甘油贴片，用于预防硝酸甘油贴片，用于预防13 Pharmacological actions基本作用：松弛血管平滑肌基本作用：松弛血管平滑肌1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量扩张静脉血管扩张静脉血管减少回心血量减少回心血量心室容心室容积缩小小心室壁心室壁张力力 心肌耗氧量心肌耗氧量14 Pharmacological actions2、扩张冠状动脉，增加缺血区血流灌注、扩张冠状动脉，增加缺血区血流灌注1）选择性选择性扩张较大的心外膜血管，而对阻力血扩张较大的心外膜血管，而对阻力血管的舒张作用较弱管的舒张作用较弱2）冠脉狭窄冠脉狭窄时，缺血区因代，缺血区因代谢产物累物累积而而处于于舒舒张状状态；相；相对而言，非缺血区而言，非缺血区血管阻力较大血管阻力较大 总的结果：总的结果：血液流向缺血区域血液流向缺血区域阻力较大阻力较大阻力较小阻力较小16 Pharmacological actions3、保护缺血心肌细胞，减轻损伤、保护缺血心肌细胞，减轻损伤释放释放NO，促进内源性，促进内源性PGI2等释放，保护心等释放，保护心肌细胞肌细胞4、抑制血小板聚集和黏附，抗血栓形成、抑制血小板聚集和黏附，抗血栓形成NO具有此作用具有此作用17 硝酸酯类硝酸酯类扩张血管平滑肌扩张血管平滑肌的作用机制的作用机制硝酸酯类药物硝酸酯类药物 产生产生NO 激活鸟苷酸环化酶激活鸟苷酸环化酶 cGMP 激活激活cGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶 胞内胞内Ca 2+肌球蛋白轻链去磷酸化肌球蛋白轻链去磷酸化 平滑肌舒张平滑肌舒张18硝酸酯类扩张硝酸酯类扩张血管平滑肌血管平滑肌的作用机制的作用机制19Clinical usesv各种类型心绞痛各种类型心绞痛舌下含服舌下含服缓解急性发作缓解急性发作透皮贴剂透皮贴剂用于预防用于预防v急性心肌梗塞急性心肌梗塞静脉给药静脉给药降低心肌耗氧量，增加降低心肌耗氧量，增加缺血区供血缺血区供血缩小梗死范围缩小梗死范围v充血性心力衰竭充血性心力衰竭因为可以减少回心血量因为可以减少回心血量20Adverse reactionsv常见头痛常见头痛v体位性低血压体位性低血压v连续使用易产生耐受性连续使用易产生耐受性21第三节第三节 受体阻断受体阻断药普普萘洛洛尔Pharmacological actionsv阻断阻断2受体受体l非缺血区冠脉血管收非缺血区冠脉血管收缩l缺血区冠脉血管受代缺血区冠脉血管受代谢产物刺激物刺激血管血管扩张总的的结果：果：血液从非缺血区血液从非缺血区缺血区缺血区22v阻断阻断1受体受体抑制心抑制心脏活活动 心肌耗氧量心肌耗氧量 v阻断阻断受体受体改善心肌缺血区改善心肌缺血区对葡萄糖的葡萄糖的摄取和利用，改取和利用，改善糖代善糖代谢，减少耗氧量，减少耗氧量23Clinical uses and featuresv治疗治疗稳定型稳定型及及不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛可减少发作次数和严重性，但不能消除急性发作可减少发作次数和严重性，但不能消除急性发作对伴有对伴有高血压高血压和和心律失常心律失常患者尤为适宜患者尤为适宜v对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围24v不适用不适用于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛v久用后停药时应久用后停药时应逐渐减量逐渐减量，否则会加剧心绞痛发作，否则会加剧心绞痛发作，甚至导致心肌梗塞甚至导致心肌梗塞 25第四节第四节 钙拮抗药钙拮抗药Mechanism什么是兴奋什么是兴奋收缩耦联？收缩耦联？心肌细胞在受到刺激后兴奋，细胞膜上产生动作电位，心肌细胞在受到刺激后兴奋，细胞膜上产生动作电位，其中其中Ca2+通道打开，胞外大量通道打开，胞外大量Ca2+流入细胞内，引流入细胞内，引起肌纤维收缩。起肌纤维收缩。钙拮抗药钙拮抗药阻止阻止Ca2+进入细胞，使肌纤维无法收缩，这进入细胞，使肌纤维无法收缩，这就是兴奋就是兴奋收缩收缩脱脱耦联。耦联。26Pharmacological actions1、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量抑制心肌收缩抑制心肌收缩 心肌耗氧心肌耗氧2、增加冠脉流量、增加冠脉流量抑制抑制Ca2+内流内流 解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛 增加冠脉增加冠脉流量流量 缺血区供血供氧缺血区供血供氧27Pharmacological actions3、保护缺血心肌细胞、保护缺血心肌细胞防止缺血心肌细胞防止缺血心肌细胞Ca2+超载超载 避免心肌坏死避免心肌坏死4、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集降低血小板内降低血小板内Ca2+浓度浓度抑制血小板聚集抑制血小板聚集28Clinical usesv对对变异型变异型心绞痛最为有效心绞痛最为有效v对对稳定型稳定型及及不稳定型不稳定型心绞痛也有效心绞痛也有效v治疗急性心肌梗塞，缩小梗塞面积治疗急性心肌梗塞，缩小梗塞面积v长期应用可阻止冠脉损伤的发展长期应用可阻止冠脉损伤的发展常用钙拮抗药：常用钙拮抗药：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓29三类三类钙拮抗药钙拮抗药临床应用特点比较临床应用特点比较硝苯地平硝苯地平维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓以扩血管为主以扩血管为主直接作用于心脏，引直接作用于心脏，引起心率轻度减慢起心率轻度减慢直接作用于心脏直接作用于心脏(略弱略弱)，选择性扩张冠脉，选择性扩张冠脉主要用于主要用于变异型变异型心绞心绞痛痛用于用于稳定稳定及及不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛主要用于冠脉痉挛引主要用于冠脉痉挛引起的起的变异型心绞痛变异型心绞痛对伴有高血压的患者对伴有高血压的患者尤为适用尤为适用特别适用于心律失常特别适用于心律失常患者患者对不稳定型心绞痛治对不稳定型心绞痛治疗有局限，有增加心疗有局限，有增加心肌缺血的危险肌缺血的危险对伴有心力衰竭或房对伴有心力衰竭或房室传导阻滞的心绞痛室传导阻滞的心绞痛患者禁用患者禁用对伴有心力衰竭、窦对伴有心力衰竭、窦性心动过缓或房室传性心动过缓或房室传导阻滞的患者慎用导阻滞的患者慎用30三类三类抗心绞痛抗心绞痛药物临床应用特点比较药物临床应用特点比较硝酸酯类硝酸酯类-受体阻断受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药治疗和预防各种类型治疗和预防各种类型心绞痛心绞痛治疗治疗稳定及不稳定型稳定及不稳定型心绞痛心绞痛对对变异型变异型心绞痛最为心绞痛最为有效有效不适用不适用冠脉痉挛诱发冠脉痉挛诱发的的变异型心绞痛变异型心绞痛对稳定及不稳定型心对稳定及不稳定型心绞痛也有效绞痛也有效可用于急性呼吸衰竭可用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者及肺动脉高压的患者对兼有高血压和心律对兼有高血压和心律失常患者尤为适宜失常患者尤为适宜适用于伴有哮喘和阻适用于伴有哮喘和阻赛性肺疾病患者赛性肺疾病患者用于伴有外周血管痉用于伴有外周血管痉挛性疾病的患者挛性疾病的患者