第一讲绪论与损伤病人护理课件.ppt

护理学系兰华护理学系兰华外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学推荐参考书推荐参考书推荐参考书推荐参考书:外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学曹伟新曹伟新曹伟新曹伟新 李乐之主编李乐之主编李乐之主编李乐之主编人民卫生出版社出版人民卫生出版社出版人民卫生出版社出版人民卫生出版社出版 13979480917 8251822外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学护理学系兰华护理学系兰华 13979480917 8251822推荐参考书推荐参考书推荐参考书推荐参考书:外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学 曹伟新曹伟新曹伟新曹伟新 李乐之主编人民卫生出版（李乐之主编人民卫生出版（李乐之主编人民卫生出版（李乐之主编人民卫生出版（本科本科本科本科）党世民主编人民卫生出版社出版党世民主编人民卫生出版社出版（专科专科专科专科）李梦樱主编人民卫生出版社出版李梦樱主编人民卫生出版社出版（专科专科专科专科）学习目标学习目标1解释外科护理学的概念。解释外科护理学的概念。2概述外科疾病的种类。概述外科疾病的种类。3说出学习外科护理学的方法。说出学习外科护理学的方法。第一章第一章 绪绪 论论外科护理学概念：外科护理学概念：研究如何对外科病人研究如何对外科病人 进行整体护理的临床护理学科进行整体护理的临床护理学科外科疾病外科疾病 损伤损伤 感染感染 肿瘤肿瘤 畸形畸形 其它性质疾病其它性质疾病一、概述一、概述外科分外科分类按人体系统：神经外科、骨（运动）按人体系统：神经外科、骨（运动）外、外、泌外、血管外科泌外、血管外科按人体部位：脑外、头颈外科、腹按人体部位：脑外、头颈外科、腹部外科、部外科、胸心外科胸心外科按手术方式：整形外科按手术方式：整形外科、显微外、显微外科、腔镜外科、科、腔镜外科、移植外科移植外科按疾病性质：急诊外科、肿瘤外科按按疾病性质：急诊外科、肿瘤外科按年龄：小儿外科、老年外科年龄：小儿外科、老年外科二、如何学习外科护理学二、如何学习外科护理学P3q掌握外科疾病的特点：三多一快一强掌握外科疾病的特点：三多一快一强q以现代护理观念为指导，以护理程序为框架。以现代护理观念为指导，以护理程序为框架。q注重理论与实践相结合注重理论与实践相结合，注意，注意树枝图树枝图学习学习q不断更新知识不断更新知识学习目标：学习目标：1.说出损伤的分类和损伤病人急救原则说出损伤的分类和损伤病人急救原则2.阐述烧伤面积估计、深度评估及烧阐述烧伤面积估计、深度评估及烧伤补液方法的护理伤补液方法的护理3.在护理损伤病人的过程中表现出高度在护理损伤病人的过程中表现出高度的同情心和责任感的同情心和责任感第十章第十章 损伤患者的护理损伤患者的护理P96P96损伤损伤是各种致伤因素作用下造成的人体是各种致伤因素作用下造成的人体组织损组织损伤和功能障碍。伤和功能障碍。广义广义：指机械、物理、化学或生物等因素引：指机械、物理、化学或生物等因素引起，其包括精神因素引起的所谓起，其包括精神因素引起的所谓精神创伤精神创伤；狭义狭义：指机械性因素如外界暴力所引起的伴有：指机械性因素如外界暴力所引起的伴有体表组织结构完整性体表组织结构完整性破裂和功能障碍破裂和功能障碍的一种损伤。的一种损伤。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。第十章第十章 损伤患者的护理损伤患者的护理P96P96病因与分类病因与分类（一）机械性损伤（一）机械性损伤（二）物理性损伤（二）物理性损伤（三）化学性损伤（三）化学性损伤（四）生物性损伤（四）生物性损伤切割、挤压、打击、切割、挤压、打击、枪弹伤等枪弹伤等 高温、低温、电流、高温、低温、电流、放射线、激光、声波放射线、激光、声波 强酸、强碱、黄强酸、强碱、黄磷、毒气等磷、毒气等 毒蛇、狂犬和昆虫毒蛇、狂犬和昆虫咬伤咬伤 机械性损伤常破坏组织的连续性机械性损伤常破坏组织的连续性 一、分类一、分类1 1、闭合性：、闭合性：挫伤挫伤、扭伤、冲击伤、挤压伤、扭伤、冲击伤、挤压伤 2 2、开放性：擦伤、刺伤、裂伤、切割伤、撕脱伤、开放性：擦伤、刺伤、裂伤、切割伤、撕脱伤 第第1 1节节机械损伤患者的护理机械损伤患者的护理由钝力撞击所致的软组织损伤由钝力撞击所致的软组织损伤由钝力撞击所致的软组织损伤由钝力撞击所致的软组织损伤受受损组织损组织损组织损组织 发生充血、水肿发生充血、水肿发生充血、水肿发生充血、水肿 关节异常扭转，关节韧带损伤关节异常扭转，关节韧带损伤关节异常扭转，关节韧带损伤关节异常扭转，关节韧带损伤表现青紫肿胀和关节功能障碍表现青紫肿胀和关节功能障碍 由于爆炸产生强烈冲击波造成的损伤由于爆炸产生强烈冲击波造成的损伤由于爆炸产生强烈冲击波造成的损伤由于爆炸产生强烈冲击波造成的损伤 肌肉遭到重物长时间（肌肉遭到重物长时间（肌肉遭到重物长时间（肌肉遭到重物长时间（116 6小时）小时）小时）小时）的挤压所造成的挤压所造成的挤压所造成的挤压所造成挤压综合症挤压综合症挤压综合症挤压综合症：肌肉肌肉肌肉肌肉广泛缺血坏死、或肌红蛋白尿和高广泛缺血坏死、或肌红蛋白尿和高广泛缺血坏死、或肌红蛋白尿和高广泛缺血坏死、或肌红蛋白尿和高血钾为特点的急性肾衰竭血钾为特点的急性肾衰竭血钾为特点的急性肾衰竭血钾为特点的急性肾衰竭 皮肤受到外力摩擦所致，皮肤皮肤受到外力摩擦所致，皮肤皮肤受到外力摩擦所致，皮肤皮肤受到外力摩擦所致，皮肤被擦破出血或有组织液渗出被擦破出血或有组织液渗出被擦破出血或有组织液渗出被擦破出血或有组织液渗出由尖锐细长物体（钢丝、草叉）由尖锐细长物体（钢丝、草叉）由尖锐细长物体（钢丝、草叉）由尖锐细长物体（钢丝、草叉）刺入组织内发生的损伤刺入组织内发生的损伤刺入组织内发生的损伤刺入组织内发生的损伤由钩、钉等钝性牵引作用，使组织由钩、钉等钝性牵引作用，使组织由钩、钉等钝性牵引作用，使组织由钩、钉等钝性牵引作用，使组织发生机械性牵张而断裂的损伤发生机械性牵张而断裂的损伤发生机械性牵张而断裂的损伤发生机械性牵张而断裂的损伤 因锐利的刀类、铁片、玻璃片因锐利的刀类、铁片、玻璃片因锐利的刀类、铁片、玻璃片因锐利的刀类、铁片、玻璃片等切割组织发生的损伤等切割组织发生的损伤等切割组织发生的损伤等切割组织发生的损伤 伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。机械性损伤常破坏组织的连续性机械性损伤常破坏组织的连续性二、二、病理生理病理生理 （一）（一）局部出现创伤性炎症反应局部出现创伤性炎症反应 （二）（二）全身可出现全身可出现:第第1 1节节机械损伤患者的护理机械损伤患者的护理渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应发热反应：炎性介质、细胞因子等发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。作用于下丘脑体调中枢。神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素质激素、生长激素、胰高血糖素代代谢反应：三大物质分解代谢增强。谢反应：三大物质分解代谢增强。免疫反应：免疫力降低。免疫反应：免疫力降低。三、创伤的修复三、创伤的修复（一）创伤修复的基本过程：理想的修复是缺损（一）创伤修复的基本过程：理想的修复是缺损完全由原来性质的组织细胞来修复；并完全恢完全由原来性质的组织细胞来修复；并完全恢复原来组织的结构和功能。复原来组织的结构和功能。1 1、炎症反应期（炎症反应期（纤维蛋白纤维蛋白充填期）充填期）3-5d3-5d 2 2、组织增生和肉芽形成期（细胞、组织增生和肉芽形成期（细胞增生期）增生期）1-2w1-2w 3 3、组织、组织塑型期塑型期 1j1j以上以上由伤处增生细胞和细胞间质充填、连接或替代受损的组织由伤处增生细胞和细胞间质充填、连接或替代受损的组织主要是止血和封闭创面主要是止血和封闭创面主要是止血和封闭创面主要是止血和封闭创面肉芽组织填充伤口，肉芽组织填充伤口，形成瘢痕愈合形成瘢痕愈合形成瘢痕愈合形成瘢痕愈合局部组织软化，局部组织软化，受伤部位的外观和功能得以改善受伤部位的外观和功能得以改善受伤部位的外观和功能得以改善受伤部位的外观和功能得以改善三、创伤的修复三、创伤的修复（二）影响创伤修复的因素：（二）影响创伤修复的因素：1 1、局部因素：、局部因素：年龄、年龄、感染是最常见感染是最常见的原因的原因细菌感染；细菌感染；创口内创口内异物；异物；血运障碍；血运障碍；特殊部位（如关节处特殊部位（如关节处）2 2、全身因素营养不良、全身因素营养不良、年龄（老年人）；年龄（老年人）；慢性慢性疾病：如糖尿病、结核、肿瘤等；疾病：如糖尿病、结核、肿瘤等；营养状况：营养营养状况：营养不良或肥胖；不良或肥胖；药物：抑制细胞增生药药物：抑制细胞增生药(如皮质类固如皮质类固醇醇)；免疫功能低下。免疫功能低下。创创伤伤一一期期愈愈合合模模式式图图1 1.创缘整创缘整齐，组织齐，组织破坏少破坏少2.2.经缝合，创经缝合，创缘对合，炎症缘对合，炎症反应轻反应轻3.3.表皮再生，表皮再生，少量肉芽组少量肉芽组织从伤口缘织从伤口缘长入长入4.4.愈合后少愈合后少量疤痕形成量疤痕形成三、创伤的修复三、创伤的修复创创伤伤二二期期愈愈合合模模式式图图1.1.创口大，创口大，创缘不整，创缘不整，组织破坏多组织破坏多2.2.伤口收缩伤口收缩炎症反应重炎症反应重3.3.肉芽组织肉芽组织从伤口底部从伤口底部及边缘将伤及边缘将伤口填平，然口填平，然后表皮再生后表皮再生4.4.愈合后形愈合后形成疤痕大成疤痕大三、创伤的修复三、创伤的修复四、护理评估四、护理评估1.健康史健康史（1）致伤经历）致伤经历（2）伤后情况）伤后情况（3）既往病史）既往病史2.身心状况身心状况（1）症状评估症状评估（2）心理状态）心理状态（3）护理体检）护理体检【临床症状临床症状】局部表现局部表现：疼痛、压痛与肿胀、功能障碍。开放性伤口尚可见：疼痛、压痛与肿胀、功能障碍。开放性伤口尚可见伤口伤口和出血和出血。清洁伤口清洁伤口（一类伤口）：指无菌手术切口，也包括经清创术处（一类伤口）：指无菌手术切口，也包括经清创术处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。沾染伤口沾染伤口（二类伤口）：一般指伤后（二类伤口）：一般指伤后8小时小时以内的，已经发生了以内的，已经发生了异物和细菌沾染和污染的伤口。对其处理的主要手段是清创术，异物和细菌沾染和污染的伤口。对其处理的主要手段是清创术，使之尽量接近于清洁伤口使之尽量接近于清洁伤口感染伤口感染伤口（三类伤口）：指已发生感染的伤口，化脓性疾病的（三类伤口）：指已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。这类伤口有化脓性感染征引流性手术切口和手术切口感染等。这类伤口有化脓性感染征象，多需换药治疗以获得二期愈合。象，多需换药治疗以获得二期愈合。【临床症状临床症状】全身表现全身表现：发热、生命体征变化、全身炎症反应综合征发热、生命体征变化、全身炎症反应综合征 并发症并发症 严重可有休克和内脏器官损伤的症状，甚至出严重可有休克和内脏器官损伤的症状，甚至出现多器官功能衰竭现多器官功能衰竭【心理状态心理状态】情绪抑郁、自责、抱怨、悔恨情绪抑郁、自责、抱怨、悔恨T T、E90、R20、WBC【辅助检查辅助检查】（一）（一）实验室检查实验室检查 1 1、血常规和红细胞比容（失血、感染）。、血常规和红细胞比容（失血、感染）。2 2、尿常规、尿淀粉酶检查（泌尿系和胰、尿常规、尿淀粉酶检查（泌尿系和胰腺的损伤）。腺的损伤）。【辅助检查辅助检查】（二）（二）诊断性穿刺诊断性穿刺：内脏器官破裂、出血。：内脏器官破裂、出血。（三）（三）影像学检查影像学检查 1 1、X X线透视或摄片：可证实有无骨折、脱线透视或摄片：可证实有无骨折、脱位、金属异物存留和胸、腹腔内游离气体。位、金属异物存留和胸、腹腔内游离气体。2 2、CTCT和和MRIMRI：主要用于颅脑损伤的检查。：主要用于颅脑损伤的检查。MRIMRI对脊髓、颅底、骨盆底部等处损伤的诊断对脊髓、颅底、骨盆底部等处损伤的诊断具优越性。具优越性。3 3、B B超检查：实质性器官损伤和腔内积液。超检查：实质性器官损伤和腔内积液。【急救和治疗原则急救和治疗原则】急救要点急救要点：原则原则：抢救生命、重点检查、包扎伤口：抢救生命、重点检查、包扎伤口 顺顺序序：呼呼吸吸窒窒息息、心心跳跳骤骤停停严严重重出出血血休克休克骨折骨折软组织。软组织。治疗要点治疗要点一般软组织一般软组织闭合损伤闭合损伤的处理的处理软组织软组织开放性损伤开放性损伤的处理：清创一期愈合的处理：清创一期愈合护理诊断护理诊断/医护合作性问题医护合作性问题1.疼痛疼痛2.组织灌注量改变组织灌注量改变3.体温升高体温升高4.组织完整性受损组织完整性受损5.潜在并发症潜在并发症一、急救护理一、急救护理 做到判断快、抢救快、转送快。做到判断快、抢救快、转送快。迅速抢救生命迅速抢救生命解除窒息和维持呼吸道通畅解除窒息和维持呼吸道通畅有效止血和维持循环功能有效止血和维持循环功能包扎伤口和保护脱出的脏器包扎伤口和保护脱出的脏器妥善固定骨折妥善固定骨折及时转运及时转运【护理措施】【护理措施】二、软组织部二、软组织部闭合性损伤病人的护理闭合性损伤病人的护理1 1、一般护理：、一般护理：抬高患肢抬高患肢15-3015-30度、度、局部制动局部制动 2 2、病情观察：全身和局部情况的变化：、病情观察：全身和局部情况的变化：3 3、局部处理：、局部处理：2424小时内予以局部冷敷，小时内予以局部冷敷，2424小时后小时后改用热敷敷改用热敷敷。必要时中西药外敷、疑有内脏损伤。必要时中西药外敷、疑有内脏损伤应遵医嘱检查应遵医嘱检查 4 4、功能锻炼功能锻炼 待病人的病情稳定后，鼓励、指导待病人的病情稳定后，鼓励、指导并协助病人早期活动和进行功能锻炼，以预防发并协助病人早期活动和进行功能锻炼，以预防发生关节僵硬和肌萎缩等功能性并发症。生关节僵硬和肌萎缩等功能性并发症。【护理措施】（三）软组织部三）软组织部开放性损伤病人的护理开放性损伤病人的护理1 1、对污染伤口进行清创缝合：、对污染伤口进行清创缝合：2 2、术前准备：、术前准备：备皮、备血备皮、备血、药敏试验等、药敏试验等 3 3、术后护理：体位、生命体征、抗炎、防休克、术后护理：体位、生命体征、抗炎、防休克、通渠道通渠道 保持保持敷料干燥、敷料干燥、伤口引流、促进静脉回流伤口引流、促进静脉回流 4 4、功能锻炼、功能锻炼 5 5、感染伤口加强、感染伤口加强换药换药：换药顺序换药顺序：清洁伤口清洁伤口污污染伤口染伤口感染伤口感染伤口特异性感染伤口特异性感染伤口 步骤步骤：揭开敷料：揭开敷料检查伤口检查伤口局部消毒局部消毒 引流处理引流处理应用药物应用药物复盖敷料复盖敷料【健康教育健康教育】（一）宣传安全知识，加强安全防护意识。（一）宣传安全知识，加强安全防护意识。（二）一旦受伤，无论是开放性或闭合性损伤，（二）一旦受伤，无论是开放性或闭合性损伤，都要及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接都要及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。受清创术并注射破伤风抗毒素。（三）强调功能锻炼的重要性，督促病人积极（三）强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。关节僵硬等并发症的发生。下列哪项不是开放性损伤下列哪项不是开放性损伤A擦伤子擦伤子B挫伤挫伤C刺伤刺伤D割伤割伤E火器伤火器伤下列哪一种不是开放性损伤下列哪一种不是开放性损伤A擦伤擦伤B刺伤刺伤C挂伤挂伤D切割伤切割伤E裂伤裂伤头皮裂伤，经清创后，应采用下列哪种方法包扎头皮裂伤，经清创后，应采用下列哪种方法包扎A蛇形蛇形B螺旋形螺旋形C螺旋反折形螺旋反折形D“8”字形字形E回反形回反形 A1型题型题A2型题型题.男性，男性，43岁，岁，8小时前因塌方砸伤双下肢，伤小时前因塌方砸伤双下肢，伤后排尿后排尿1次，红茶色。体检：神清、血次，红茶色。体检：神清、血140/90mmHg，心率，心率64次份，心律不齐，对此次份，心律不齐，对此病人不应选择下列哪项治疗病人不应选择下列哪项治疗A.输入甘露醇输入甘露醇B.输人碳酸氢钠输人碳酸氢钠C.输血输血D.口服离子交换树脂口服离子交换树脂E.输入葡萄糖和胰岛素输入葡萄糖和胰岛素 A3型题型题(13题共用题干题共用题干)男性，男性，35岁，在施工过程中不慎被钢筋刺破胸岁，在施工过程中不慎被钢筋刺破胸壁，急救时发现胸部伤口随呼吸有壁，急救时发现胸部伤口随呼吸有“嘶嘶嘶嘶”声。声。1此病人损伤的类型为此病人损伤的类型为A挫裂伤挫裂伤B.挤压伤挤压伤C.扭伤扭伤D.开放性损伤开放性损伤E闭合性损伤闭合性损伤2现场应给予的主要急救措施是现场应给予的主要急救措施是A心肺复苏心肺复苏B.封闭伤口封闭伤口C.控制出血控制出血D.解除窒息解除窒息E固定骨折固定骨折3在运送过程最重要的护理措施是在运送过程最重要的护理措施是A快速补液快速补液B.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅C.吸氧吸氧D.半坐卧位半坐卧位E.镇痛镇痛 学习目标学习目标了解烧伤病人的护理评估。了解烧伤病人的护理评估。熟悉烧伤面积的估计、烧伤深度的估计。熟悉烧伤面积的估计、烧伤深度的估计。掌握烧伤病人的现场急救措施。掌握烧伤病人的现场急救措施。掌握烧伤病人补液治疗的护理措施掌握烧伤病人补液治疗的护理措施第二节烧伤病人的护理P101P101案例案例患者：蒋某，男性，患者：蒋某，男性，24岁，未婚，于岁，未婚，于5月月18日日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤，面部、在一次意外事故中，不慎被大火烧伤，面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约，三度烧伤面积约10%。于。于2010年年5月月18日入日入院。病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，院。病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。烦躁不安。P：98次次/min，律齐；，律齐；T36.3；BP：14.2/11.3KPa；R：32次次/min，伴有呼吸，伴有呼吸困难。困难。问题：问题：1、请分析烧伤的严重度。、请分析烧伤的严重度。2、请设计第一个、请设计第一个24小时的补液计划小时的补液计划一、概述一、概述 （一一）定定 义义：指指由由各各种种致致热热因因子子（热热力力、光光源源、化化学学腐腐蚀蚀剂剂、放放射射线线、电电烧烧伤伤等等）引引起起的的始始于于皮皮肤肤，由由表表及及里里的的一一种种损损伤伤。通通常常所所称称烧烧伤伤指指单单纯纯高高温温所所造造成成的的热热烧烧伤伤，临床上常见临床上常见。（二）病因与发病机制机制（二）病因与发病机制机制热力体表热力体表 皮肤完整性和屏障功能皮肤完整性和屏障功能 皮下、肌肉、骨骼、内脏皮下、肌肉、骨骼、内脏 休克感染休克感染电烧伤电烧伤二、病理生理二、病理生理：1 1、休克期：休克期：48h内导致死亡的主要原因。内导致死亡的主要原因。大大量体液渗出，量体液渗出，2-3h最快，最快，6-8h达到高峰，达到高峰，持续持续36-48h；48-72h开始回吸收。开始回吸收。2、感染期、感染期（48-72h48-72h后）后）后）后）皮肤生理屏障破坏皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染感染烧伤创面脓毒症烧伤创面脓毒症早期败血症早期败血症3-5d中中早期败血症早期败血症23W晚期败血症晚期败血症1M表现表现表现表现 体温骤升体温骤升体温骤升体温骤升39.539.540400 0C C或反常或反常或反常或反常 心率心率心率心率140140次次次次/分以上，呼吸分以上，呼吸分以上，呼吸分以上，呼吸 精神症状如谵语，烦躁。幼觉精神症状如谵语，烦躁。幼觉精神症状如谵语，烦躁。幼觉精神症状如谵语，烦躁。幼觉 食欲减退，腹胀或食欲减退，腹胀或食欲减退，腹胀或食欲减退，腹胀或腹泻腹泻腹泻腹泻；创面恶化，焦痂变潮湿、肉芽创面恶化，焦痂变潮湿、肉芽创面恶化，焦痂变潮湿、肉芽创面恶化，焦痂变潮湿、肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色创面灰暗，高低不平，有暗红色创面灰暗，高低不平，有暗红色创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；的点状坏死；的点状坏死；的点状坏死；白细胞白细胞白细胞白细胞增高增高增高增高或不断下降，中毒或不断下降，中毒或不断下降，中毒或不断下降，中毒颗粒增多颗粒增多颗粒增多颗粒增多3、修复期修复期I烧伤：烧伤：3-7天自行修复天自行修复浅浅II烧伤：烧伤：2周愈合，有色素沉着周愈合，有色素沉着深深II烧伤：烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕周愈合，留有瘢痕III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能痕，影响功能健康史健康史身心状况身心状况伤情伤情并发症并发症心理状况心理状况二、护理评估二、护理评估1 1、了解患者的年龄、烧伤的原因、了解患者的年龄、烧伤的原因、了解患者的年龄、烧伤的原因、了解患者的年龄、烧伤的原因热源种类、温度及受热时间；热源种类、温度及受热时间；热源种类、温度及受热时间；热源种类、温度及受热时间；2 2、受伤时间、现场等、受伤时间、现场等、受伤时间、现场等、受伤时间、现场等 3 3、有无合并危及生命的损伤、有无合并危及生命的损伤、有无合并危及生命的损伤、有无合并危及生命的损伤（一（一）烧伤面积）烧伤面积估计法估计法（1）中国新九）中国新九分法：口诀法分法：口诀法三三三，三三三，五六七五六七十三十三会阴一十三十三会阴一五七十三二十一五七十三二十一适用于大面积烧适用于大面积烧伤的评估伤的评估二、护理评估二、护理评估2 2、手掌估计法：、手掌估计法：合掌合掌1%1%散掌散掌1.25%1.25%适用于小面积烧伤的评估适用于小面积烧伤的评估。小儿小儿:头大，下肢小的特点，头颈部和双头大，下肢小的特点，头颈部和双 下肢用公式计算，其余部位和成人一样下肢用公式计算，其余部位和成人一样 公公 式式:头颈部头颈部=9+=9+（12-12-年龄），年龄），双下肢双下肢=46-=46-（12-12-年龄年龄 ）五岁女孩，被开水烫伤五岁女孩，被开水烫伤双手及双下肢，估计烧伤面积为双手及双下肢，估计烧伤面积为5+95+1-（12-5）=44%（二）烧伤深度（二）烧伤深度一般根据烧伤病人的烧伤一般根据烧伤病人的烧伤程度程度和和严重严重程度进行分类。程度进行分类。三度四分法三度四分法 I烧伤烧伤 浅浅II烧伤烧伤 深深II烧伤烧伤 III烧伤烧伤（三）烧伤严重度（三）烧伤严重度大面积烧伤成人大面积烧伤成人大面积烧伤成人大面积烧伤成人IIII15%15%，小儿，小儿，小儿，小儿 10%10%，IIIIII 5%5%1、吸入性损伤、吸入性损伤*诊断依据：诊断依据：*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致吸入火焰、蒸汽、浓烟等致吸入火焰、蒸汽、浓烟等致吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭燃烧现场相对封闭燃烧现场相对封闭燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤口鼻周围、面、颈部有深度烧伤口鼻周围、面、颈部有深度烧伤口鼻周围、面、颈部有深度烧伤*呼吸道刺激症状：声哑呼吸道刺激症状：声哑呼吸道刺激症状：声哑呼吸道刺激症状：声哑呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰特殊类型烧伤的特点特殊类型烧伤的特点特殊类型烧伤的特点特殊类型烧伤的特点2.化学烧伤化学烧伤硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱少见水疱*皮革样焦痂皮革样焦痂*创面蜡白创面蜡白/青灰色青灰色*疼痛剧烈疼痛剧烈烧伤的并发症烧伤的并发症q感染、休克感染、休克q肺部感染、急性肾衰肺部感染、急性肾衰q应激性溃疡和胃扩张应激性溃疡和胃扩张心理状况心理状况辅助检查辅助检查（一）现场急救（一）现场急救迅速消除致伤原因、脱离致热源、减轻伤情迅速消除致伤原因、脱离致热源、减轻伤情（二）治疗原则（二）治疗原则抗抗休克、抗感染、创面处理。休克、抗感染、创面处理。三、烧伤的急救与治疗要点三、烧伤的急救与治疗要点 （三）（三）补体液计算和原则补体液计算和原则1 1、建立静脉输液通道、建立静脉输液通道2 2、合理安排输液种类和速度合理安排输液种类和速度伤后第一个伤后第一个24小时：小时：（+）面积）面积kg1.5+2000（小儿（小儿1.8，婴儿为，婴儿为2）伤后伤后8小时：输总量的一半小时：输总量的一半 3 3、观察体液复苏效果观察体液复苏效果P106P106 尿量、心率、血压、末梢循环、精神状态、中心尿量、心率、血压、末梢循环、精神状态、中心静脉压静脉压伤后伤后伤后伤后第二个第二个第二个第二个2424小时小时小时小时输液总量：输液总量：输液总量：输液总量：伤后第一个伤后第一个伤后第一个伤后第一个2424小时的一半小时的一半小时的一半小时的一半+生理要量生理要量生理要量生理要量液体总类液体总类液体总类液体总类 晶：胶晶：胶晶：胶晶：胶 为为为为 2:12:1（特重烧伤（特重烧伤（特重烧伤（特重烧伤1 1：1 1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水晶体：平衡盐溶液、生理盐水晶体：平衡盐溶液、生理盐水晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血胶体：血浆、白蛋白、全血胶体：血浆、白蛋白、全血胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等血浆代用品等血浆代用品等血浆代用品等 生理需要量：生理需要量：生理需要量：生理需要量：5%GS5%GS或或或或10%GS10%GS输液顺序输液顺序输液顺序输液顺序:先晶后胶先晶后胶先晶后胶先晶后胶先盐后糖先盐后糖先盐后糖先盐后糖先快后慢先快后慢先快后慢先快后慢早期补碱早期补碱早期补碱早期补碱1 1、有窒息的危险：、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。与吸入性烧伤有关。2 2、体液不足：、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。与烧伤后体液大量丢失有关。3 3、皮肤完整性受损：、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。与烧伤和长期卧床有关。4 4、有有感感染染的的危危险险：与与烧烧伤伤时时皮皮肤肤组组织织受受损损、创创面面污污染染、免免疫疫力下降有关。力下降有关。5 5、组织灌注量改变：、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。6 6、营养失调：、营养失调：低于机体需要量低于机体需要量7 7、自我形象紊乱：、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。8 8、疼痛：、疼痛：与烧伤创面暴露和刺激、创面处理有关。与烧伤创面暴露和刺激、创面处理有关。（一）现场急救（一）现场急救1、迅速脱离致热源，保护受伤部位：迅速脱离致热源，保护受伤部位：迅速脱离致热源，保护受伤部位：迅速脱离致热源，保护受伤部位：热力、电击伤、酸碱烧伤热力、电击伤、酸碱烧伤热力、电击伤、酸碱烧伤热力、电击伤、酸碱烧伤2 2、抢救生命抢救生命抢救生命抢救生命、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：CPRCPR等等等等3 3、预防休克：妥善处理严重复合伤，制止生理功能紊乱。、预防休克：妥善处理严重复合伤，制止生理功能紊乱。、预防休克：妥善处理严重复合伤，制止生理功能紊乱。、预防休克：妥善处理严重复合伤，制止生理功能紊乱。4 4、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤5 5、其他救治：纠正低血容量，、其他救治：纠正低血容量，、其他救治：纠正低血容量，、其他救治：纠正低血容量，镇静止痛、稳定情绪镇静止痛、稳定情绪镇静止痛、稳定情绪镇静止痛、稳定情绪6 6、尽快转送：途中静脉输液，加强病情观察，预防休克。、尽快转送：途中静脉输液，加强病情观察，预防休克。、尽快转送：途中静脉输液，加强病情观察，预防休克。、尽快转送：途中静脉输液，加强病情观察，预防休克。（二）补液的护理：（二）补液的护理：即观察即观察即观察即观察体液复苏效果体液复苏效果三、烧伤的护理措施三、烧伤的护理措施（三（三)创面护理创面护理 是烧伤治疗的重要环节。是烧伤治疗的重要环节。抬高肢体、保持敷料干燥抬高肢体、保持敷料干燥 、适当约束肢体、定时翻身、适当约束肢体、定时翻身1 1、早期、早期、早期、早期清创清创轻度：以创面处理为主轻度：以创面处理为主重度：在复苏补液基础上进行重度：在复苏补液基础上进行2、创面用药创面用药3 3、包扎疗法的护理、包扎疗法的护理、包扎疗法的护理、包扎疗法的护理适适应应四肢烧伤四肢烧伤,浅度烧伤浅度烧伤,污染较轻污染较轻,手术植皮的病人。手术植皮的病人。方方法法:用无菌吸水的敷料，从远到近心端均匀包扎。用无菌吸水的敷料，从远到近心端均匀包扎。注意事项注意事项:压力均匀压力均匀,包扎至功能位包扎至功能位,注意血运注意血运,冬天保暖冬天保暖,夏天防中署夏天防中署（1 1）抬高肢体）抬高肢体）抬高肢体）抬高肢体 （2 2）观察肢端血循环）观察肢端血循环）观察肢端血循环）观察肢端血循环（3 3）保持敷料干燥）保持敷料干燥）保持敷料干燥）保持敷料干燥 （4 4）检查敷料有无松脱）检查敷料有无松脱）检查敷料有无松脱）检查敷料有无松脱4、暴露疗法、暴露疗法：适适应应症症：大面积烧伤，污染重，不适宜包扎部位：大面积烧伤，污染重，不适宜包扎部位方方法法：不用任何敷料，把创面暴露于干热空气中，不用任何敷料，把创面暴露于干热空气中，使创面的渗液及坏使创面的渗液及坏死组织干燥成痂死组织干燥成痂,以保护创面。以保护创面。注意事项注意事项:适宜的温度和湿度，防止交叉感染。适宜的温度和湿度，防止交叉感染。创面护理创面护理（1 1）保持室内合适的温（）保持室内合适的温（）保持室内合适的温（）保持室内合适的温（28-3228-32）、湿度）、湿度）、湿度）、湿度(70%)(70%)（2 2）保持创面的干燥、促进创面干燥）保持创面的干燥、促进创面干燥）保持创面的干燥、促进创面干燥）保持创面的干燥、促进创面干燥（3 3）约束肢体、保护创面，必要时睡翻身床）约束肢体、保护创面，必要时睡翻身床）约束肢体、保护创面，必要时睡翻身床）约束肢体、保护创面，必要时睡翻身床使用翻身床的注意事项：使用翻身床的注意事项：使用前对病人做好解使用前对病人做好解释工作。翻身时应由两人释工作。翻身时应由两人共同协作完成，先在创面共同协作完成，先在创面上覆盖无菌纱布、纱垫和上覆盖无菌纱布、纱垫和消毒海绵床垫，然后将两消毒海绵床垫，然后将两个床片合拢，旋紧螺丝将个床片合拢，旋紧螺丝将床片固定，并系好安全带床片固定，并系好安全带以防病人滑落。放下支撑以防病人滑落。放下支撑架，安置好输液架，然后架，安置好输液架，然后翻转床片，再将支撑架固翻转床片，再将支撑架固定，去除上面的床片，完定，去除上面的床片，完成翻身。成翻身。休克、昏迷、呼吸道休克、昏迷、呼吸道烧伤、心力衰竭和应用冬烧伤、心力衰竭和应用冬眠药物者忌用。眠药物者忌用。创面护理创面护理4、去痂、植皮护理：、去痂、植皮护理：适于深度烧伤，愈合适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。缓慢或不能自愈者。供皮区、备血、植皮区、包扎适宜、注意创面供皮区、备血、植皮区、包扎适宜、注意创面5、感染创面护理：、感染创面护理：创面出现水肿、渗出增创面出现水肿、渗出增加、颜色转暗、创缘下陷、创面停止生长、加、颜色转暗、创缘下陷、创面停止生长、焦痂潮湿、组织坏死有腥臭味。焦痂潮湿、组织坏死有腥臭味。处理：湿敷、半暴露、局部浸润处理：湿敷、半暴露、局部浸润（四）防治感染的护理四）防治感染的护理 1 1、做好创面护理，密切注意病情变化、做好创面护理，密切注意病情变化 2 2、合理使用抗生素：、合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药。尽早、足量、联合交替用药。并监测病人的肝、肾功能。并监测病人的肝、肾功能。3 3、严格消毒隔离、严格消毒隔离 、导管护理等无菌操作、导管护理等无菌操作 4 4、增强机体免疫力，使用、增强机体免疫力，使用TATTAT（五）改善营养状况：（五）改善营养状况：三高饮食、维持水、电解质和酸碱平衡三高饮食、维持水、电解质和酸碱平衡（六）并发症（六）并发症：休克、感染、应激反应休克、感染、应激反应及时纠正低血容量、迅速逆转休克及预防和减轻感染。及时纠正低血容量、迅速逆转休克及预防和减轻感染。（七）心理康复（七）心理康复：依据是：依据是：细菌培养及药敏试验细菌培养及药敏试验【康复护理康复护理】（1 1）维持功能体位）维持功能体位）维持功能体位）维持功能体位（2 2）鼓励患者进行肢体及关节活动）鼓励患者进行肢体及关节活动）鼓励患者进行肢体及关节活动）鼓励患者进行肢体及关节活动（3 3）早期下床活动）早期下床活动）早期下床活动）早期下床活动（4 4）防止紫外线照射）防止紫外线照射）防止紫外线照射）防止紫外线照射（5 5）防止搔痒抓伤）防止搔痒抓伤）防止搔痒抓伤）防止搔痒抓伤【健康教育健康教育】1 1、普及防火、灭火、自救常识、普及防火、灭火、自救常识 2 2、制定康复计划并予以指导、制定康复计划并予以指导 指指导导其其保保护护皮皮肤肤，防防止止紫紫外外线线、红红外外线线的的过过多多照照射射，避避免免对对瘢瘢痕痕组组织织的的机机械械刺刺激激等。等。3 3、鼓励病人在日常生活中尽量克服困难、鼓励病人在日常生活中尽量克服困难、4 4、对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形，鼓、对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形，鼓励作整形手术和功能重建术。励作整形手术和功能重建术。小结小结 损伤根据致伤因素的不同可分为：机械损伤根据致伤因素的不同可分为：机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤，其中损伤，其中机械性损伤最为常见机械性损伤最为常见；损伤的急；损伤的急救是以抢救病人的生命为前提；烧伤面积估救是以抢救病人的生命为前提；烧伤面积估计多采用新九分法，烧伤深度估计采用计多采用新九分法，烧伤深度估计采用三度三度四分法四分法；烧伤病人；烧伤病人第一个第一个24小时的补液小时的补液是防是防治休克的关键。治休克的关键。1、何为烧伤、何为烧伤2、大面积烧伤创面慢性渗出，易发生、大面积烧伤创面慢性渗出，易发生3、烧伤全身性感染常源于、烧伤全身性感染常源于，另一种原因，另一种原因是是。5、呼吸道烧伤后造成窒息的原因有、呼吸道烧伤后造成窒息的原因有、。6、患儿，、患儿，6岁，在家玩耍不慎打翻开水瓶，双下岁，在家玩耍不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛明显，水疱破裂创面为红色。该忠儿的烧伤面明显，水疱破裂创面为红色。该忠儿的烧伤面积和烧伤深度为：积和烧伤深度为：A、40%浅浅B、40%深深C、46%浅浅D、46%深深E、50%浅浅低渗性脱水低渗性脱水创面感染创面感染肠源性感染肠源性感染气管粘膜水肿气管粘膜水肿气管壁坏死组织溶解脱落气管壁坏死组织溶解脱落出血出血1、烧伤后早期休克的主要原因是、烧伤后早期休克的主要原因是A.毛细血管通透性增高，血浆成分丢失毛细血管通透性增高，血浆成分丢失B.红细胞丢失红细胞丢失C.烧伤区水分蒸发加速烧伤区水分蒸发加速D.创面感染创面感染E.心功能降低心功能降低2、大面积烧伤后、大面积烧伤后2天内，最主要的全身改变是天内，最主要的全身改变是A.低血容量性休克低血容量性休克B.脓毒血症脓毒血症C.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭D.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭E.应激性溃疡应激性溃疡3、成人头颈面占人体体表总面积的、成人头颈面占人体体表总面积的A.3%B.6%C.9%D.12%E.15%4、5岁小儿头面颈烧伤，其烧伤面积