压疮患者的护理课件.ppt

压疮患者的护理压疮患者的护理压力性溃疡压力性溃疡（PU)简称压疮、是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃破和坏死。护理中的误区护理中的误区压疮的死亡率有压疮无压疮6 死亡率 死亡率压疮带来的后果病人病人 肉体精神的痛苦 经济的压力 医护人员医护人员 治疗护理难 引起纠纷发生压疮的后果：发生压疮的后果：增加患者的痛苦增加患者的痛苦;增加患者的住院费用增加患者的住院费用;延长患者的住院天数延长患者的住院天数;增加护理难度增加护理难度;严重并发症：感染、败血症等严重并发症：感染、败血症等。压疮发生前的预防压疮发生前的预防压疮发生前的预防压疮发生前的预防措施比发生之后外措施比发生之后外措施比发生之后外措施比发生之后外用治疗更为重要用治疗更为重要用治疗更为重要用治疗更为重要压疮的发生内因+外因共同作用的多因素作用的结果外因：潮湿、摩擦力、剪切力、压力9.33KPa压力连续受压大于2h，皮肤及皮下组织即可发生不可逆的损害内因：低蛋白、营养不良、贫血、丧失知觉、制动、年迈、精神状况欠佳、感染这些因素都影响着皮肤质量，使皮肤的弹性，色泽，温度，感觉发生了变化，更容易发生压疮压疮发生的因素压疮发生的因素内在因素内在因素 营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白）营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白）感觉障碍、高龄、水肿感觉障碍、高龄、水肿血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、精神心理等血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、精神心理等压疮发生的因素压疮发生的因素外在因素外在因素 压力、剪切力、压力、剪切力、摩擦力、潮湿摩擦力、潮湿持续的压力压力的强度 压力即垂直作用于受力面的力，是导致缺血的主导因素毛细血管压力为2.14.3kpa当外在压力大于毛细血管时，毛细血管和淋巴管内血流减慢导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅由物理学原理可知，坐骨等倒圆锥形部位受压集中、局部压强大，因此骨隆突出最易出现缺血、充血及破损，产生压疮因此在翻身时将患者摆至侧卧位成30角，可能有效预防压疮受压部位所承受的压力是体重的1/2（根据：压力=体重=x sin30）持续压力与时间关系压力-时间关系在压疮发生机制中占有重要的地位组织承受8.0kpa外部压力1h后可发生微循环病理损伤，80.0kpa外部压力持续1h可造成压疮逐渐变间歇性压力较持续性压力在同一时间内可以维持组织血流灌注，减轻组织损伤，有助于预防压力性溃疡的形成压力压力+时间时间=压疮压疮摩擦力指身体重心相反方向移动时对皮肤的牵拉作用不是导致缺血的主导因素，但会作用于上皮组织，去除外层的保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性，导致表皮上层细胞和基底层细胞之间的分离，发生充血、水肿、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死同时由于皮肤屏障作用受损，表皮的氧和营养供给不足，病原微生物易于入侵，组织更易受压所伤摩擦力可使局部温度升高，促成了代谢障碍的出现及压疮的最终形成搬动患者时的拖拉动作、床单皱褶或有渣屑等是临床常见的摩擦来源。剪切力是发生在深部组织中引起软组织在横切方向上变形的机械力体位固定时身体因重力作用而发生倾斜深筋膜和骨骼趋向下滑，而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋保持原位，从而产生了剪切力，是摩擦力的反作用剪切力剪切力可显著增加垂直压力的危害因组织间的血管被拉伸、扭曲和撕拉，使其在较小压力下即发生血流阻断，切断较大区域的血液供应，使组织氧张力下降，引发深部坏死剪切力甚至有少数研究者持“剪切力独立作用观点”，认为剪切力的危害比垂直压力更大，100g/cm剪切力可使血管完全闭塞所需压力降低50%，从而诱发压疮临床上规定卧床患者除非特殊需要，其床头抬高不能超过30，以及侧卧时角度不要大于30，以尽量减小剪切力，避免加重组织损伤。剪切力损伤深层皮肤剪切力损伤深层皮肤压疮的处理1.涂药水 2.清洗、换药 3.涂凡士林等油性剂4.烤灯5.氟哌酸、红霉素等局部用药6.使用爽身粉保持干燥皮肤发红皮肤出现紫色水泡50%酒精按摩压疮的预防进行个体预防进行个体预防压疮的预防措施实施情况措施实施情况压疮发生率压疮发生率无措施无措施100%100%措施不到位措施不到位 38%38%正确的措施正确的措施11.5%11.5%各类床垫 坐垫3 3、避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压-护具及减压设备护具及减压设备3 3、避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压-护具及减压设备护具及减压设备各类敷料4、摩擦力和剪切力管理、摩擦力和剪切力管理床头抬高不得超过床头抬高不得超过3030必要时使用牵吊装置必要时使用牵吊装置不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆使用过床单移动患者使用过床单移动患者肘部和足跟易受摩擦，则需保肘部和足跟易受摩擦，则需保护护保持床铺清洁干燥、平整无碎保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换屑，被服污染要及时更换5、潮湿管理、潮湿管理使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用吸收垫或干燥垫控制使用吸收垫或干燥垫控制找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等）液等）按照翻身计划表提供床上便壶按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水尿壶，以及饮水6 6、营养管理、营养管理 应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋自、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修自、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿物复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿物压疮的分期压疮的分期深部组织损伤期深部组织损伤期I I期压疮期压疮II II期压疮期压疮IIIIII期压疮期压疮IVIV期压疮期压疮不可分期不可分期可疑深部组织损伤期的可疑深部组织损伤期的成因成因Daniel经组织学检查发现经组织学检查发现肌肉在肌肉在500mmHg压力、压力、4h后出后出现坏死，皮肤则现坏死，皮肤则800mmHg压压力、力、8h后或后或200mmHg、16h后后发生坏死；发生坏死；肌肉及脂肪组织比皮肤对压力肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死，更敏感，最早出现变性坏死，压力经皮肤由浅入深扩散，呈压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减圆锥样递减分布，因此表面完分布，因此表面完整，内部可能破坏严重整，内部可能破坏严重。I I期压疮期压疮 受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧、小受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、动脉反应性扩张、局部充血、皮肤出现红、肿、热、皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，麻木或有触痛，压力持续压力持续3030分钟后，皮肤颜色不能恢分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。复正常。II II期压疮期压疮 表皮和表皮和部分真皮缺失部分真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。的充血性水泡或者表浅的溃疡。IIIIII期压疮期压疮 全皮肤缺损全皮肤缺损，可见皮下可见皮下脂肪组织，脂肪组织，但没有骨骼、但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，肌腱或肌肉暴露，有有腐肉，但为涉及深部组织，可腐肉，但为涉及深部组织，可有潜行和窦道。有潜行和窦道。全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉道，可能深及肌肉/支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊）支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊）IVIV期压疮期压疮不可分期不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉全皮层缺损，伤口床被腐肉(黄色、黄褐色、灰色、黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色绿色和褐色)和焦痂和焦痂(黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色)覆盖。只有覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期期压疮处理原则期压疮：去除危险因素，避免压疮进展期压疮：保护创面，预防感染 期压疮：解除压迫，清洁创面，抗感染，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。The End