多器官功能不全综合征(MODS)课件.ppt

多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)泸州医学院病理生理学教研室泸州医学院病理生理学教研室讲授内容讲授内容概述概述发病形式与分类发病形式与分类发病机制发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则防治原则一、概念一、概念严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等过过程中程中，同时同时或或相继相继出现出现2个以上个以上器官或系统器官或系统损损害害以至以至衰竭衰竭，称为多器官功能不全综合症，称为多器官功能不全综合症（MODS）。）。多在休克复苏后发生多在休克复苏后发生病情由轻到重的全过程病情由轻到重的全过程发病前器官功能健全发病前器官功能健全治愈后功能可完全恢复治愈后功能可完全恢复MODS：multiple organ dysfunction syndrome多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症MOF：multiple organ failure多器官衰竭多器官衰竭MOSF:multiple organ system failure多器多器官系统衰竭官系统衰竭MSOF是当今医学研究重大课题，为什么？是当今医学研究重大课题，为什么？553例例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目衰竭器官数目 急症外科急症外科 脾创伤脾创伤 拟杆菌属脓毒症拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿腹内脓肿2个个 60%41%67%63%3个个 85%59%80%79%4个个 100%100%100%100%二、发病概况二、发病概况特征：特征：急、快、重、高急、快、重、高死亡率：死亡率：30%100%，平均，平均70%目前，目前，MODS是临床急诊、危重病、外科、是临床急诊、危重病、外科、创伤等死亡的重要原因。创伤等死亡的重要原因。三、历史概况三、历史概况1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭1976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOF）1976 Border等等 多系统器官衰竭多系统器官衰竭（MSOF）1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征 1988 Demling等等 创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 （MODS）1995 全国危重病学术会议全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征多器官功能失常综合征 讲授内容讲授内容概述概述发病形式与分类发病形式与分类发病机制发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则防治原则一、病因一、病因主要有主要有感染性因素感染性因素和和非感染性因素非感染性因素。1、感染性因素、感染性因素 严重感染和败血症严重感染和败血症。占。占 70%腹腔感染：腹腔感染：30%50%，死亡率，死亡率80%大肠杆菌、绿浓杆菌大肠杆菌、绿浓杆菌肺部感染：老年人，原发灶肺部感染：老年人，原发灶50%在肺部在肺部败血症：败血症：非菌血症性临床败血症：非菌血症性临床败血症：某些某些MODS病人找不到感染灶或血病人找不到感染灶或血细菌培养阴性，有些细菌培养阴性，有些MODS出现在感染病原菌消灭以后出现在感染病原菌消灭以后2、非感染性因素、非感染性因素严重创伤：多发伤、多部位伤、多器官伤等严重创伤：多发伤、多部位伤、多器官伤等有或无感染均可发生有或无感染均可发生，损伤、坏死组织，损伤、坏死组织炎症炎症全身炎症全身炎症反应综合症反应综合症（SIRS）大面积烧伤：大面积烧伤：大手术：大手术：50%严重休克：出血性、低血容量性，严重休克：出血性、低血容量性，80%出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎复合因素复合因素发病形式与分类发病形式与分类1.单相速发型（原发性）：单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。创伤、休克创伤、休克 MSOF迅速迅速2.双相迟发型（继发性）：双相迟发型（继发性）：并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。创伤、休克创伤、休克缓解期缓解期 SIRSCARSMSOF原发性原发性继发性继发性 MODSMODS原发损伤原发损伤 应激反应应激反应 SIRSSIRS CARS CARSMOF MOF 死亡死亡康复康复二、分型二、分型讲授内容讲授内容概述概述发病形式与分类发病形式与分类发病机制发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则防治原则MODS时器官损伤（衰竭）特点：时器官损伤（衰竭）特点：受损器官勿需直接损伤；受损器官勿需直接损伤；原始病因作用到远隔器官衰竭需要数原始病因作用到远隔器官衰竭需要数 天或数周；天或数周；部分病人血中细菌培养阴性；部分病人血中细菌培养阴性；部分病人找不到原发感染灶；部分病人找不到原发感染灶；抗感染治疗并未明显提高存活率。抗感染治疗并未明显提高存活率。感染非感染（内毒素等）（组织损伤、坏死、缺血再灌注损伤等）机体代偿性防御机制炎症反应全身性炎症反应全身性炎症反应综合症（综合症（SIRS）代偿性抗炎反应代偿性抗炎反应综合症（综合症（CARS）（失控）（动员）正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态，正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态，正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态，正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态，任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎症反应发生。症反应发生。症反应发生。症反应发生。一、全身炎症反应综合症一、全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS)因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体失控失控的、自我的、自我放大放大的和自我的和自我破坏破坏的全身性炎症反应临的全身性炎症反应临床综合症。床综合症。表现为：播散性表现为：播散性炎细胞活化炎细胞活化、炎症介质泛滥炎症介质泛滥到血浆到血浆并在远隔部位引起并在远隔部位引起全身性炎症反应全身性炎症反应。感染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、激活补体内毒素、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤SIRS的主要病理生理变化：的主要病理生理变化：高代谢状态、高动力循环、炎症高代谢状态、高动力循环、炎症介质释放介质释放多器官系统功能不全多器官系统功能不全 PMNC3a C5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图参与参与SIRS的主要促炎介质及其作用的主要促炎介质及其作用组织器官损伤：组织器官损伤：炎细胞活化炎细胞活化炎症介质释放炎症介质释放级联放级联放大大泛滥入血泛滥入血炎症失控炎症失控第二次打第二次打击击休克、多器官功能障碍休克、多器官功能障碍二、代偿性抗炎反应综合症（二、代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)指感染或创伤时机体产生可引起指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低免疫功能降低和和对感染易感性增加对感染易感性增加的内源性抗炎反应的内源性抗炎反应。内源性抗炎介质内源性抗炎介质抗炎性内分泌激素抗炎性内分泌激素促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质SIRS炎症失控炎症失控泛滥入血抑制免疫抑制免疫感染易感性感染易感性控制炎症控制炎症CARS参与参与CARS的主要抗炎介质及其作用的主要抗炎介质及其作用抗炎性内分泌激素：抗炎性内分泌激素：糖皮质激素糖皮质激素：抑制免役功能；抑制：抑制免役功能；抑制TNF、IL-1等释放等释放儿茶酚胺儿茶酚胺：抑制内毒素诱导的炎症介质：抑制内毒素诱导的炎症介质释放释放三、SIRS与CARS的平衡混合性拮抗反应综合症（混合性拮抗反应综合症（mixed antagonisis response syndrome,MARS）当当SIRS和和CARS同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，导致炎症和免疫的更严重障碍，称为导致炎症和免疫的更严重障碍，称为。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的发病基础。SIRSCARS混合性拮抗反应综合症（混合性拮抗反应综合症（MARS）四、肠屏障功能损伤及四、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位肠道细菌移位MODS病人可无明显的感染病灶，但血培养可见病人可无明显的感染病灶，但血培养可见肠道细菌；血培养阴性可能与内毒素有关肠道细菌；血培养阴性可能与内毒素有关肠源肠源性感染性感染肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环（门肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环（门或体循环）抵达远隔器官的过程或体循环）抵达远隔器官的过程细菌移位细菌移位（bacterial translocation)细菌移位的条件：（1）菌群失调，G-过度生长（2）机体防御和免疫机制受损（3）肠粘膜屏障结构或功能损伤休克等多种病因肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤肠粘膜屏障结构、功能受损细菌、内毒素入血全身感染和内毒素血症多器官功能损害五、细胞代谢障碍五、细胞代谢障碍器官功能不全和衰竭根本是细胞器官功能不全和衰竭根本是细胞氧代谢障碍氧代谢障碍1 1、高代谢状态、高代谢状态全身耗氧量增高（静息）全身耗氧量增高（静息）高代谢状态高代谢状态创伤、感染、大手术等经休克复苏后，循环相对稳创伤、感染、大手术等经休克复苏后，循环相对稳定，但伤后定，但伤后2 23 3天出现高代谢，持续天出现高代谢，持续2 23 3周。周。标志：标志：全身氧耗量全身氧耗量和和能量消耗增加能量消耗增加表现为：表现为：高分解代谢高分解代谢和和高循环动力高循环动力蛋白分解增加，负氮平衡，糖、脂、氨基酸利用蛋白分解增加，负氮平衡，糖、脂、氨基酸利用增加，增加，O2O2消耗增加，消耗增加，CO2CO2产生增加；产生增加；心输出量增加，外周阻力下降。心输出量增加，外周阻力下降。创伤后高代谢状态机制：创伤后高代谢状态机制：（1 1）应激激素增多：分解代谢）应激激素增多：分解代谢，细胞氧耗，细胞氧耗（2 2）创面热量丧失：加强产热）创面热量丧失：加强产热（3 3）细胞因子的作用）细胞因子的作用TNFIL-1、IL-6、IL-8PAF、INF细胞因子的网络效应组织器官结构与功能损害发热高代谢2 2、能量代谢障碍、能量代谢障碍缺血缺氧缺血缺氧再灌损伤再灌损伤内毒素等内毒素等线粒体结构线粒体结构和功能受损和功能受损生物氧化生物氧化障碍障碍N NA AD D+N NA AD DH H三羧酸循三羧酸循环受阻环受阻ATPATP产生产生3、组织氧债增大、组织氧债增大氧债氧债：机体：机体所需的氧耗量所需的氧耗量与与实测氧耗量实测氧耗量之差。之差。氧债越大，组织缺氧越重；氧债越大，组织缺氧越重；器官衰竭程度与氧债有关；器官衰竭程度与氧债有关；MOFMOF病人存活与否与氧债有关。病人存活与否与氧债有关。氧代谢障碍：氧代谢障碍：当氧供的代偿不能继续维持氧耗量正常，氧摄取能力也不能当氧供的代偿不能继续维持氧耗量正常，氧摄取能力也不能增加时，氧耗量随氧供而下降，氧债增大，血乳酸增加。增加时，氧耗量随氧供而下降，氧债增大，血乳酸增加。心输出量局部组织灌流组织摄氧能力血氧含量线粒体氧利用能力氧供应氧利用氧耗量机体需氧量氧债讲授内容讲授内容概述概述发病形式与分类发病形式与分类发病机制发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则防治原则一、肺的功能代谢变化一、肺的功能代谢变化特征：特征：出现出现最早最早，多在创伤和感染后，多在创伤和感染后24247272小时出现；小时出现；发生率高发生率高，MOFMOF病人病人83%83%100%100%发生呼衰发生呼衰轻者轻者急性肺损伤；重者急性肺损伤；重者ARDSARDS病理改变：病理改变：肺充血、肺淤血、肺出血、肺水肿、肺不张、肺泡透明膜肺充血、肺淤血、肺出血、肺水肿、肺不张、肺泡透明膜形成形成“休克肺休克肺”白细胞：淤积、阻塞、粘附、释放白细胞：淤积、阻塞、粘附、释放 内皮细胞：肿胀、脱落、内皮细胞：肿胀、脱落、毛细血管：基底膜暴露、血管通透性毛细血管：基底膜暴露、血管通透性、血栓、血栓 型上皮细胞：排列紊乱、分泌型上皮细胞：排列紊乱、分泌病理生理（机制）病理生理（机制）有害物质阻留（过滤器）有害物质阻留（过滤器）炎症介质释放炎症介质释放肺组织损伤肺组织损伤后果：紫绀、低氧血症后果：紫绀、低氧血症呼吸衰竭呼吸衰竭二、肝的功能代谢变化二、肝的功能代谢变化特征：表现为特征：表现为黄疸黄疸和和肝功能不全肝功能不全黄疸：创伤后黄疸：创伤后5 5天出现，一周后达高峰；天出现，一周后达高峰；肝功能不全：血转氨酶肝功能不全：血转氨酶（95%95%），血白蛋白），血白蛋白，凝血酶原时，凝血酶原时间延长间延长病理生理病理生理肝血流肝血流，肝细胞、枯否细胞代谢障碍，肝细胞、枯否细胞代谢障碍枯否细胞吞噬组织和红细胞碎片，枯否细胞吞噬组织和红细胞碎片，单核单核-吞噬细胞系统功能封吞噬细胞系统功能封闭闭，感染易感性，感染易感性枯否细胞被激活，产生枯否细胞被激活，产生TNFTNF、IL-1IL-1等等炎症介质炎症介质后果后果感染性休克伴严重肝损伤死亡率感染性休克伴严重肝损伤死亡率100%100%特征：特征：发病率发病率40%55%，仅次于肺和肝。，仅次于肺和肝。表现为表现为急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：少尿、无尿，：少尿、无尿，蛋白尿、血尿，蛋白尿、血尿，氮质血症，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱病理改变病理改变急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾小管周围毛细血管内皮细胞肿胀、肾小管细胞管型肾小管周围毛细血管内皮细胞肿胀、肾小管细胞管型病理生理病理生理肾小球滤过率肾小球滤过率（初期）（初期）急性肾小管坏死急性肾小管坏死后果：后果：与与MODS的转归有关，伴急性肾功能衰竭者的转归有关，伴急性肾功能衰竭者预后差预后差。三、肾的功能代谢变化三、肾的功能代谢变化发生率发生率10%10%23%23%表现为心功能不全，血压表现为心功能不全，血压（60mmHg60mmHg），），心指数心指数（2L/min2L/minm m2 2）感染性休克时有高排低阻型感染性休克时有高排低阻型发生机制与发生机制与TNFTNF有关有关四、心血管的功能代谢变化四、心血管的功能代谢变化表现：胃肠表现：胃肠粘膜损害粘膜损害、应激性溃疡应激性溃疡、胃肠出血胃肠出血病理生理机制：病理生理机制：粘膜缺血缺氧粘膜缺血缺氧、缺血缺血/再灌注损伤再灌注损伤后果：后果：肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍肠道细菌移位肠道细菌移位全身感染（菌血症、内毒素血全身感染（菌血症、内毒素血症、败血症）症、败血症）缺血的肠为缺血的肠为MOSFMOSF的发源地的发源地五、胃肠道的功能代谢变化五、胃肠道的功能代谢变化MODS和和 MOSF的判断标准的判断标准1、肺衰竭、肺衰竭进行性呼吸困难、紫绀；进行性呼吸困难、紫绀；PaO22mg/dl，ALT、AST、LDH、AKP在正常上限在正常上限2倍倍以上以上有或无肝性脑病有或无肝性脑病3、肾衰竭、肾衰竭尿量减少（也可不少）尿量减少（也可不少）血肌酐血肌酐2mg/dl，尿素氮尿素氮50mg/dl，严重时需要人工肾维持生命严重时需要人工肾维持生命4 4、心功能衰竭、心功能衰竭突然发生的低血压突然发生的低血压心指数心指数1.5L/min/m600ml/24h600ml/24h，内窥镜检查）内窥镜检查）6 6、凝血系统、凝血系统血小板血小板501050109 9/L/L纤维蛋白原纤维蛋白原200mg/dl22倍以上倍以上)7 7、免疫防御系统衰竭、免疫防御系统衰竭菌血症或败血症菌血症或败血症8 8、中枢神经系统衰竭、中枢神经系统衰竭反应迟钝、意识混乱、定向力障碍、进行性昏迷反应迟钝、意识混乱、定向力障碍、进行性昏迷讲授内容讲授内容概述概述发病形式与分类发病形式与分类发病机制发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则防治原则防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础重在重在预防预防去除病因去除病因的前提下的前提下综合治疗综合治疗，保护器官功能，保护器官功能一、一般支持治疗一、一般支持治疗缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸二、防治感染和创伤二、防治感染和创伤清除感染灶、抗生素清除感染灶、抗生素三、防治休克和缺血三、防治休克和缺血-再灌注损伤再灌注损伤补充血容量补充血容量抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂四、阻断炎症介质的有害作用四、阻断炎症介质的有害作用应用炎症介质的拮抗剂或阻断剂应用炎症介质的拮抗剂或阻断剂糖皮质激素糖皮质激素非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药抗氧化药物抗氧化药物己酮可可碱、鱼油己酮可可碱、鱼油TNFTNF单抗、抗内毒素单抗、抗单抗、抗内毒素单抗、抗PML-ECPML-EC粘附单抗粘附单抗