缺血性脑血管病诊断及治疗课件.ppt

缺血性脑血管病临床诊断及治疗yinyunxia 急救急救急救急救脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治中国急性缺血性脑卒中诊治指南指南2010院前处理的关键是院前处理的关键是院前处理的关键是院前处理的关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院中华神经科杂志，2010,21、怀疑卒中患者院前处理规程、怀疑卒中患者院前处理规程ABCABC支持支持检查血糖、检查血糖、体温、体温、SpO2SpO2治疗低血糖治疗低血糖禁止喂食禁止喂食病史采集要点病史采集要点病史采集要点病史采集要点症状发作时间（患者最后看起来正常时间）症状发作时间（患者最后看起来正常时间）症状发作时间（患者最后看起来正常时间）症状发作时间（患者最后看起来正常时间）过敏史过敏史过敏史过敏史近期用药史，近期用药史，近期用药史，近期用药史，重点是抗栓、重点是抗栓、重点是抗栓、重点是抗栓、胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、降压、降压、降压、降压、抗癫抗癫抗癫抗癫痫痫痫痫既往病史，既往病史，既往病史，既往病史，重点是高血压、重点是高血压、重点是高血压、重点是高血压、糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病最后进食时间最后进食时间最后进食时间最后进食时间既往事件，既往事件，既往事件，既往事件，包括卒中、包括卒中、包括卒中、包括卒中、心梗、心梗、心梗、心梗、创伤、创伤、创伤、创伤、手术、手术、手术、手术、出出出出血血血血转运途中处理转运途中处理转运途中处理转运途中处理患者平躺，患者平躺，头抬高不超过头抬高不超过2020尽可能开放静脉通道尽可能开放静脉通道静脉生理盐水（避免含糖液体）静脉生理盐水（避免含糖液体）用用1616 1818号针穿刺非受累侧上肢号针穿刺非受累侧上肢最好输液前抽血最好输液前抽血第二次检查和神经科评价第二次检查和神经科评价准备溶栓流程表准备溶栓流程表院前建议院前建议管理管理 ABCsABCs心电监测心电监测开放静脉通道开放静脉通道氧饱和度低于氧饱和度低于9292的患者吸氧的患者吸氧检查有无低血糖检查有无低血糖禁止经口进食禁止经口进食通知接诊的急诊室通知接诊的急诊室快速转运到有救治急性卒中条件的医院快速转运到有救治急性卒中条件的医院院前不建议院前不建议对血糖正常的患者给含糖液体对血糖正常的患者给含糖液体过度降血压（可以引起低血压、过度降血压（可以引起低血压、降低脑灌注、降低脑灌注、卒中恶化）卒中恶化）过多静脉液体（引起颅内压增高）过多静脉液体（引起颅内压增高）2 2、急诊评价急诊评价10分钟15分钟25分钟45分钟60分钟判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验（血常规、血生化、凝血象）开取检查：头部CT、心电图、神经系统检查NIHSS完成CT扫描拿到CT报告拿到所有血液化验报告用上针对性治疗药物（如rt-PA)NIHSS评分意識程度(1a)0-3意識程度(1b)0-2意識程度(1c)0-2眼球運動(2)0-2視野(3)0-3面部肌力(4)0-3上肢運動(5aL,左上肢)0-4上肢運動(5bR,右上肢)0-4下肢運動(6aL,左下肢)0-4下肢運動(6bR,右下肢)0-4肢體運動失調(7)0-2感覺功能(8)0-2語言功能(9)0-3構音困難(10)0-2忽略(11)0-2NHISS评分解释Stroke Scale Stroke Severity0 No Stroke1-4 Minor Stroke5-15 Moderate Stroke15-20 Moderate/Severe Stroke21-42 Severe Stroke脑缺血CT的早期征象脑组织密度减低(高密征）豆状核模糊脑沟变浅岛叶带消失脑组织密度减低=不可逆脑损害缺血导致细胞内钠离子泵缺血导致细胞内钠离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度减低进而造成脑组织密度减低钠离子泵的衰竭是由于钠离子泵的衰竭是由于ATPATP供应不足供应不足脑组织含水量升高脑组织含水量升高1 CT1 CT密度降低密度降低2.5HU2.5HU左侧的病人出现右侧大脑左侧的病人出现右侧大脑半球密度减低半球密度减低这是非常典型的梗死，典这是非常典型的梗死，典型的部位（大脑中动脉供型的部位（大脑中动脉供血区），同时累及惠白质血区），同时累及惠白质大脑中动脉梗死：六小时内大脑中动脉梗死：六小时内CTCT上出现低密度区代表不可逆性上出现低密度区代表不可逆性脑损害脑损害豆状核或基底节模豆状核或基底节模糊是梗死的一个重糊是梗死的一个重要征象。要征象。见于大脑中动脉梗见于大脑中动脉梗死。是最早的及最死。是最早的及最常见的征象之一。常见的征象之一。在大脑中动脉梗死在大脑中动脉梗死中，基底节几乎总中，基底节几乎总是受累是受累豆状核模糊豆状核模糊豆状核或基底节模糊豆状核或基底节模糊岛带征岛带征岛叶密度减低并肿胀对于大脑中动脉区梗死，这是一个非常有提示意义但又很细微的早期征像（容易漏掉）这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它远离侧枝循环需要与单纯性脑炎相鉴别脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010症状识别症状识别症状识别症状识别脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中笑一笑笑一笑动一动动一动说一说说一说症状识别症状识别症状识别症状识别脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中的院前急救脑卒中的院前急救怀疑卒中患者院前处理规程怀疑卒中患者院前处理规程ABCABC支持支持监测血糖、体温、血氧保护度监测血糖、体温、血氧保护度治疗低血糖治疗低血糖禁止喂食禁止喂食病史采集要点病史采集要点病史采集要点病史采集要点症状发作时间（患者最后看起来正常时间）症状发作时间（患者最后看起来正常时间）过敏史过敏史近期用药史近期用药史,重点是抗栓、重点是抗栓、胰岛素、胰岛素、降压、降压、抗癫痫抗癫痫既往病史，既往病史，重点是高血压、重点是高血压、糖尿病糖尿病最后进食时间最后进食时间既往事件，包括卒中、既往事件，包括卒中、心梗、心梗、创伤、创伤、手术、手术、出血出血院前建议院前建议院前建议院前建议管理管理ABC开放静脉通道开放静脉通道氧饱和度低于氧饱和度低于92%吸氧吸氧检查有无低血糖，禁止经口进食检查有无低血糖，禁止经口进食院前院前不建议不建议不建议不建议对血糖正常的患者给含糖液体对血糖正常的患者给含糖液体过度降血压（可以引起低血压、过度降血压（可以引起低血压、降低脑灌注、降低脑灌注、卒中卒中恶化）恶化）过多静脉液体（引起颅内压增高）过多静脉液体（引起颅内压增高）3 3、一般治疗、一般治疗、一般治疗、一般治疗血压调控血压调控血糖血糖 150mg/dl 150mg/dl体温体温 37.8 92%SaO2 92%DVTDVT预防预防营养营养 /吞咽吞咽3 3、11血压调控血压调控血压调控血压调控对于实施溶栓和其他急性再灌注治疗的患者对于实施溶栓和其他急性再灌注治疗的患者 在治疗前血压持续在治疗前血压持续BP 185/110mmHgBP 185/110mmHg，应该给予降应该给予降压治疗。压治疗。再灌注治疗之后，再灌注治疗之后，保持血压保持血压 180/105 mmHg220 mmHg or DBP 120(SBP 220 mmHg or DBP 120 mmHg)mmHg)，可以降压治疗。，可以降压治疗。有证据的目标值是：自发病前有证据的目标值是：自发病前2424小时内血压降低大小时内血压降低大约约1515。血压骤降导致脑缺血风险升高血压骤降导致脑缺血风险升高。AHA/ASA AHA/ASA AHA/ASA AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南缺血性卒中治疗指南缺血性卒中治疗指南缺血性卒中治疗指南对于低血压患者对于低血压患者 应该寻找低血压的原因。应该寻找低血压的原因。应该治疗低血容量和心律失常。应该治疗低血容量和心律失常。如果没有这些情况，如果没有这些情况，可以使用血管活性药物，可以使用血管活性药物，以改善脑血流。以改善脑血流。小规模研究显示诱导高血压治疗可以改善神经科症小规模研究显示诱导高血压治疗可以改善神经科症状。状。AHA/ASA AHA/ASA AHA/ASA AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南缺血性卒中治疗指南缺血性卒中治疗指南缺血性卒中治疗指南既往服用降压药物的患者是既往服用降压药物的患者是否继续用药否继续用药?没有临床资料没有临床资料正在进行临床试验正在进行临床试验AHA/ASA建议再没有禁忌症、建议再没有禁忌症、以及神经症状稳定以及神经症状稳定的情况下，可以重新启用降压治疗。的情况下，可以重新启用降压治疗。(中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010:有高血压病史且正在服有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用小时后开始恢复使用降压药物。降压药物。)3、2血糖控制血糖控制当血糖高于当血糖高于10.0mmol/L10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，时应该给予降糖治疗，急性期首选急性期首选胰岛素胰岛素，并注意防止低血糖发生。，并注意防止低血糖发生。（中国急性缺血性脑卒中诊治指南（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010:推荐意见：推荐意见：血糖超过血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。时给予胰岛素治疗。血糖低于血糖低于2.8mmol/L时给予时给予10%20%葡萄糖口服或注射治葡萄糖口服或注射治疗。）疗。）脑卒中急性期血糖管理流程图证据证据证据证据卒中急性期的高血糖主要分为两种，卒中急性期的高血糖主要分为两种，一种一种是既往已是既往已知或存在但不知晓的糖代谢异常，并可因卒中所致的知或存在但不知晓的糖代谢异常，并可因卒中所致的应激使既往的糖代谢异常加重，应激使既往的糖代谢异常加重，另一种另一种为单纯的应激为单纯的应激性血糖升高，二者在急性卒中时难以区分。性血糖升高，二者在急性卒中时难以区分。无论以上何种形式的高血糖均对卒中患者不利。同无论以上何种形式的高血糖均对卒中患者不利。同时合并糖代谢异常的卒中患者卒中后神经功能恢复更时合并糖代谢异常的卒中患者卒中后神经功能恢复更加缓慢，并发症更多、再发急性心脑血管疾病意外的加缓慢，并发症更多、再发急性心脑血管疾病意外的风险更大。风险更大。低血糖低血糖低血糖低血糖对所有急性卒中对所有急性卒中/TIA/TIA患者尽快测量血糖。患者尽快测量血糖。对于血糖低于对于血糖低于3.3mmol/L3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。证据证据证据证据卒中急性期出现低血糖的情况并不常见，大多可卒中急性期出现低血糖的情况并不常见，大多可能与应用治疗糖尿病的药物有关。能与应用治疗糖尿病的药物有关。严重的低血糖可产生各种神经系统症状，并可导严重的低血糖可产生各种神经系统症状，并可导致抽搐或产生类似卒中的症状。致抽搐或产生类似卒中的症状。低血糖可在卒中的基础上进一步加重脑损伤，直低血糖可在卒中的基础上进一步加重脑损伤，直接导致脑缺血损伤及脑水肿加重，严重低血糖甚至可接导致脑缺血损伤及脑水肿加重，严重低血糖甚至可造成造成不可逆的严重脑损伤不可逆的严重脑损伤。INSULINFARCT INSULINFARCT 试验试验对于急性卒中患者是强化胰岛素对于急性卒中患者是强化胰岛素还是皮下胰岛素？还是皮下胰岛素？（INSULINFARCT INSULINFARCT 试验）试验）结论结论静脉连续胰岛素滴注在前静脉连续胰岛素滴注在前2424小时改善血糖控制，小时改善血糖控制，但是但是梗死面积扩大。梗死面积扩大。对于超急性期缺血性卒中患者，对于超急性期缺血性卒中患者，不推荐静脉连续胰岛不推荐静脉连续胰岛素。素。3 3 3 3、3 DVT3 DVT预防预防美国医疗质量指标美国医疗质量指标对于对于DVTDVT高风险患者高风险患者(不能活动不能活动)在在4848小时内给予深静脉小时内给予深静脉血栓预防。血栓预防。华发林华发林 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 其它抗凝剂其它抗凝剂 气动加压装置气动加压装置ACCP-9ACCP-9ACCP-9ACCP-9：缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中VTEVTEVTEVTE预防预防预防预防 对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者，对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者，建建议预防剂量的皮下肝素或低分子量肝素或间断议预防剂量的皮下肝素或低分子量肝素或间断加压装置加压装置 (Grade 2B)(Grade 2B)。对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者，对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者，不不建议使用弹力袜建议使用弹力袜 (Grade 2B)(Grade 2B)。美国胸内科医师学会（ACCP）在胸（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（ACCP-9）。对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者，对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者，建建议预防剂量低分子量肝素优于普通肝素议预防剂量低分子量肝素优于普通肝素(Grade2B)。3 3、4 4 吞咽评价和管理吞咽评价和管理吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍是指由多种原因引起的，吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，炎，严重者危及生命。严重者危及生命。筛选试验筛选试验筛选试验筛选试验（1 1）任意程度的意识水平下降任意程度的意识水平下降（2 2）饮水之后声音变化饮水之后声音变化（3 3）自主咳嗽减弱自主咳嗽减弱（4 4）饮一定量的水时发生咳嗽饮一定量的水时发生咳嗽（5 5）限时饮水实验有阳性表现限时饮水实验有阳性表现有一种异常即认为有吞咽困难存在有一种异常即认为有吞咽困难存在美国卒中医疗质量控制指标美国卒中医疗质量控制指标吞咽筛查：吞咽筛查：在经口进食前吞咽筛查在经口进食前吞咽筛查吞咽困难评价：临床评价吞咽困难评价：临床评价洼田氏饮水试验：洼田氏饮水试验：患者端坐，患者端坐，喝下喝下30ml30ml温开水，温开水，观察所需时间和呛咳情况。观察所需时间和呛咳情况。1 1级（优）级（优），能顺利地能顺利地1 1次将水咽下；次将水咽下；2 2级（良）级（良），分分2 2次以上，次以上，能不呛咳的咽下；能不呛咳的咽下；3 3级（中）级（中），能能1 1次咽下，次咽下，但有呛咳；但有呛咳；4 4级（可）级（可），分分2 2次以上咽下，次以上咽下，但有呛咳；但有呛咳；5 5级（差）级（差），频繁呛咳，频繁呛咳，不能全部咽下。不能全部咽下。正常：正常：1 1级，级，5 5秒之内；秒之内；可疑：可疑：1 1级，级，5 5秒以上或秒以上或2 2级；级；异常：异常：3 3，4 4，5 5级。级。吞咽困难的处理吞咽困难的处理吞咽困难的处理吞咽困难的处理改进食物性状（软食或者糊状食物）改进食物性状（软食或者糊状食物）采用代偿性吞咽方法（低头或转头）采用代偿性吞咽方法（低头或转头）功能锻炼（康复治疗）功能锻炼（康复治疗）如果对糊状食物有持续误吸鼻饲饮食如果对糊状食物有持续误吸鼻饲饮食缺血性卒中临床指南缺血性卒中临床指南缺血性卒中临床指南缺血性卒中临床指南ESOESO卒中一般处理（卒中一般处理（20082008）1.1.在患者出现症状的前在患者出现症状的前2424小时间断监测神经功能、小时间断监测神经功能、脉搏、脉搏、血血压、体温和氧饱和度压、体温和氧饱和度Recommendations(1/4)(Class IV,GCP)Recommendations(1/4)(Class IV,GCP)2.2.如果如果sPO2sPO2低于低于95%95%应该给氧应该给氧 (Class IV,GCP)(Class IV,GCP)3.3.对于严重卒中和有吞咽困难的患者，对于严重卒中和有吞咽困难的患者，应该规律监测水电平应该规律监测水电平衡衡(Class IV,GCP)(Class IV,GCP)4.4.卒中发病的最初卒中发病的最初2424小时只给生理盐水小时只给生理盐水 (0.9%(Class IV,(0.9%(Class IV,GCP)GCP)5.5.急性卒中不推荐常规减压治疗急性卒中不推荐常规减压治疗 (Class IV,GCP)(Class IV,GCP)6.6.下列情况下推荐谨慎降压处理：反复测量血压过高下列情况下推荐谨慎降压处理：反复测量血压过高(220/120 mmHg)(220/120 mmHg)，或者严重心衰、，或者严重心衰、主动脉夹层和高血压脑病主动脉夹层和高血压脑病(Class IV,GCP)(Class IV,GCP)ESOESO卒中一般处理（卒中一般处理（20082008）7.7.避免血压骤降避免血压骤降 (Class II,Level C)(Class II,Level C)8.8.由于低血容量或伴有神经功能恶化的低血压应该给予扩容由于低血容量或伴有神经功能恶化的低血压应该给予扩容剂剂 (Class IV GCP)(Class IV GCP)9.9.建议监测血糖建议监测血糖 (Class IV,GCP)(Class IV,GCP)10.10.血糖血糖180mg/dl(10mmol/l)180mg/dl(10mmol/l)应该给予胰岛素治疗应该给予胰岛素治疗 (Class(Class IV,GCP)IV,GCP)11.11.严重低血糖严重低血糖 (50 mg/dl 2.8(50 mg/dl 37.5C)37.5C)应该寻找伴发的感染应该寻找伴发的感染 (Class IV,GCP)(Class IV,GCP)13.13.建议使用扑热息痛或通风来治疗发热建议使用扑热息痛或通风来治疗发热 (37.5C)(Class(37.5C)(Class III,Level C)III,Level C)14.14.有免疫力的患者不建议预防使用抗生素有免疫力的患者不建议预防使用抗生素 (Class II,Level(Class II,Level B)B)4 4、静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗4 4、静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗缺血性卒中溶栓治疗对于症状出现在缺血性卒中溶栓治疗对于症状出现在3小时内的急性缺血性卒中小时内的急性缺血性卒中患者，患者，推荐静脉推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉治疗（优于不给静脉rt-PA)(Grade1A)。对于发病对于发病3 34.54.5小时的急性缺血性卒中病人，小时的急性缺血性卒中病人，推荐静脉推荐静脉rtrt-PA-PA治疗（优于不给静脉治疗（优于不给静脉rtrt-PA)(Grade 2C)-PA)(Grade 2C)。对于不能在发病对于不能在发病4.54.5小时内治疗的急性缺血性卒中患者，小时内治疗的急性缺血性卒中患者，不推不推荐静脉荐静脉r-tPA(Grader-tPA(Grade 1B)1B)。对于由于近段脑动脉闭塞而不符合静脉对于由于近段脑动脉闭塞而不符合静脉rtrt-PA-PA标准的急性缺血性标准的急性缺血性卒中患者，建议在症状发作前卒中患者，建议在症状发作前6 6小时内动脉小时内动脉rtrt-PA-PA（由于不给动（由于不给动脉脉rtrt-PA)(Grade 2C)-PA)(Grade 2C)。对于急性缺血性卒中患者，对于急性缺血性卒中患者，静脉静脉rtrt-PA-PA优于动静脉联合优于动静脉联合rt-rt-PA(GradePA(Grade 2C)2C)。Lansbergetal,Stroke2009用用t-PA每治疗每治疗100例患者，例患者，32个获益，个获益，3个有害个有害静脉溶栓适应征静脉溶栓适应征1.1.年龄年龄18-8018-80岁岁2.2.临床诊断为缺血性脑卒中，临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功并引起可评估的神经功能缺损（如语言、能缺损（如语言、运动功能、运动功能、认知的损害、认知的损害、凝视凝视障碍，障碍，视野缺损或视野缺损或/和视觉忽视）。和视觉忽视）。缺血性卒中定缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推推测原因为脑缺血，测原因为脑缺血，CTCT除外出血除外出血3.3.卒中症状持续至少卒中症状持续至少30min30min，治疗前无明显改善。治疗前无明显改善。临临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头癫痫或偏头痛鉴别痛鉴别4.4.患者或法定代理人签署知情同意书患者或法定代理人签署知情同意书静脉溶栓禁忌征静脉溶栓禁忌征静脉溶栓禁忌征静脉溶栓禁忌征1.CT1.CT检查发现高密度病灶检查发现高密度病灶(出血出血)、明显的占位效应伴中线移明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失急性低密度病灶或脑沟消失MCAMCA供血范供血范围的围的1/31/3、颅内肿瘤、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.2.昏迷或临床评估（如昏迷或临床评估（如NIHSS25NIHSS25）和和/或其它合适的影像学证或其它合适的影像学证实为严重卒中实为严重卒中3.3.发病时伴有癫痫发作发病时伴有癫痫发作4.34.3月内有过卒中史月内有过卒中史5.5.发病前发病前4848小时内应用肝素，小时内应用肝素，并且并且aPTTaPTT超出实验室正常值的超出实验室正常值的上限上限6.6.既往有卒中史且合并糖尿病病史既往有卒中史且合并糖尿病病史7.7.血小板计数血小板计数100,000/mm3185mmHg185mmHg或舒张或舒张压压110mmHg110mmHg静脉溶栓禁忌征静脉溶栓禁忌征9.9.血糖血糖50mg/dl400mg/dl400mg/dl（22.2mmol/l22.2mmol/l）10.10.目前或既往目前或既往6 6个月内有显著出血性疾病个月内有显著出血性疾病11.11.患者在口服抗凝药物（如华法令）患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.5,INR1.512.12.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）13.13.妊娠期或哺乳期者妊娠期或哺乳期者14.14.有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、动脉瘤、颅内颅内或脊髓手术）或脊髓手术）15.15.出血性视网膜病，出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）出血）或其他出血性眼部病变或其他出血性眼部病变16.16.细菌性心内膜炎、细菌性心内膜炎、心包炎心包炎17.17.延长的或外伤性心肺复苏（延长的或外伤性心肺复苏（2min2min）,过去过去1010天内分娩或天内分娩或近期非压力性血管近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉如锁骨下静脉或颈静脉)静脉溶栓禁忌征静脉溶栓禁忌征18.18.急性胰腺炎急性胰腺炎19.19.已证实的溃疡性胃肠疾病（已证实的溃疡性胃肠疾病（3 3个月内）个月内）20.20.动脉瘤、动脉瘤、动静脉畸形动静脉畸形21.21.具有增加出血危险性的肿瘤具有增加出血危险性的肿瘤22.22.严重肝脏疾病严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭包括肝功能衰竭,肝硬化肝硬化,门静脉高压门静脉高压(食管食管静脉曲张静脉曲张),),活动性肝炎活动性肝炎23.23.过去十天有大手术或严重创伤、过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史颅脑外伤史24.24.对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏静脉溶栓静脉溶栓计算计算rtPArtPA 用量；用量；1010静脉静脉 推注；推注；溶栓溶栓相关相关监测监测90加入加入生理盐水生理盐水静脉点滴静脉点滴；静脉溶栓：静脉溶栓：一般注意事一般注意事项项1.1.密切监测密切监测BPBP2.2.最初最初24h24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺3.3.溶栓时或结束至少溶栓时或结束至少3030分钟内尽量避免留置导尿管分钟内尽量避免留置导尿管4.4.最初最初24h24h尽量避免下鼻饲管尽量避免下鼻饲管5.5.最初最初24h 24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂不使用阿司匹林或抗凝制剂静脉溶栓：静脉溶栓：溶栓过程中监测溶栓过程中监测1.1.溶栓期间溶栓期间 密切监测神经功能状态密切监测神经功能状态,BP,HR,BP,HR1.1.测血压测血压q15min2hq15min2h，其后其后q30min6hq30min6h，其后其后q60min16hq60min16h2.2.测脉搏和呼吸测脉搏和呼吸q1h12hq1h12h，其后其后q2h12hq2h12h3.3.神经功能评分神经功能评分q1h6hq1h6h，其后其后q3h72hq3h72h2.2.卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时及时判断有无颅内出血或全身出血征象判断有无颅内出血或全身出血征象3.3.如果病情出现恶化后及时复查如果病情出现恶化后及时复查CTCT，否则在否则在24h24h复查复查CTCT静脉溶栓：静脉溶栓：注意事项注意事项出现下列情况，出现下列情况，停止输注停止输注:过敏反应过敏反应,显著的低血压显著的低血压/舌源性肿胀舌源性肿胀 神经功能恶化神经功能恶化 ：意识水平下降（意识水平下降（GCSGCS眼眼/运动项评分下降运动项评分下降2 2分）分）病情加重（病情加重（NIHSSNIHSS增加增加 4 points4 points）BP 185/110 mm Hg BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶持续存在或伴随神经功能恶化化 严重的全身出血严重的全身出血-胃肠道或腹腔内出血等胃肠道或腹腔内出血等静脉溶栓：静脉溶栓：症状恶化的处症状恶化的处理理1.1.评价新发的神经功能缺损评价新发的神经功能缺损2.2.安排急诊安排急诊CTCT3.3.急查凝血相纤维蛋白原急查凝血相纤维蛋白原,PT,PTT,FBC,PT,PTT,FBC4.4.必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标静脉溶栓后症状性脑出血风险：SEDAN评分血糖血糖血糖血糖8.0mmol/L8.0mmol/L（144mg/dl)0144mg/dl)08.1-12.0mmol/L(145-216mg/dl)18.1-12.0mmol/L(145-216mg/dl)112.0mmol/L(216mg/dl)212.0mmol/L(216mg/dl)2早期早期早期早期CTCT缺血征象缺血征象缺血征象缺血征象无无无无 0 0有有有有 1 1动脉高密度影动脉高密度影动脉高密度影动脉高密度影无无无无 0 0有有有有 1 1年龄年龄年龄年龄7575岁岁岁岁 0 07575岁岁岁岁1 1NIHSS0NIHSS0 9090101101Annals of NeurologySITS-MOSTSITS-MOST溶栓症状性脑出血溶栓症状性脑出血(SICH)(SICH)评分评分危险因素危险因素 分数分数阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷 3 3单用阿司匹林单用阿司匹林 2 2NIHSS13 2NIHSS13 2NIHSS7-12 1NIHSS7-12 1血糖血糖180mg/dl 2180mg/dl 2年龄年龄7272岁岁 1 1收缩压收缩压146mmHg 1146mmHg 1体重体重95kg 195kg 1发病到治疗时间发病到治疗时间 1 1180min180min高血压病史高血压病史 1 1危险水平危险水平 总分总分 SICHSICH率率低低 0 0 2 2 0.4%(0.2-0.6%)0.4%(0.2-0.6%)一般一般 3 3 5 5 1.5%(1.3-1.7%)1.5%(1.3-1.7%)中中 6 6 8 8 3.6%(3.1-4.1%)3.6%(3.1-4.1%)高高 9 9 9.2%(5.9-12.5%)9.2%(5.9-12.5%)5 5、其他再灌注治疗策略其他再灌注治疗策略缺血半暗带缺血半暗带缺血核心区血流减少缺血核心区血流减少到正常的到正常的15缺血半暗带血流减少缺血半暗带血流减少到正常的到正常的4015目前认为有效抢救半目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为暗带组织的时间窗为4.5小时内或小时内或6小时内。小时内。再灌注是治疗的关键再灌注是治疗的关键再灌注（再灌注（reperfusion)reperfusion)恢复器官或组织的血流恢复器官或组织的血流再通（再通（recanalizationrecanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化再血管化（revascularization)revascularization)通过外科技术提供新的额外的强化的血流供应通过外科技术提供新的额外的强化的血流供应缺血性卒中机械取栓缺血性卒中机械取栓对于急性缺血性卒中，对于急性缺血性卒中，不建议使用机械取栓不建议使用机械取栓 (Grade 2C).(Grade 2C).6 6、抗血小板治疗抗血小板治疗急性缺血性卒中的阿司匹林急性缺血性卒中的阿司匹林对于急性缺血性卒中和对于急性缺血性卒中和TIATIA，在早期（在早期（4848小时内）小时内）使用阿司匹林，使用阿司匹林，剂量剂量160160325mg325mg，优于不使用阿司匹林优于不使用阿司匹林(Grade 1A)(Grade 1A)。抗血小板治疗抗血小板治疗ISTIST研究与研究与CASTCAST研究研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位脑梗死首次发生后脑梗死首次发生后3 3小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降率下降 36%36%CASTCAST研究：研究：尽早使用尽早使用 获益更多获益更多阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益 IST/CASTIST/CAST荟萃分析荟萃分析阿司匹林得到了指南的一致推荐唯一适用于脑卒中急性期的阿司匹林得到了指南的一致推荐唯一适用于脑卒中急性期的抗血小板药物抗血小板药物氯吡格雷尽早启动积极的氯吡格雷尽早启动积极的氯吡格雷75mg+75mg+阿司匹林治疗可以阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险降低卒中复发风险轻型卒中有可能从双重抗血小板治疗中获益轻型卒中有可能从双重抗血小板治疗中获益早期联合使用氯吡格雷早期联合使用氯吡格雷75mg75mg与与ASAASA未显著增加颅内出未显著增加颅内出血风险血风险寻找抗血小板药物的平衡点：寻找抗血小板药物的平衡点：出血和缺血的风险出血和缺血的风险 结论结论 TIA TIA和轻型卒中是可以治疗的医学急症和轻型卒中是可以治疗的医学急症 使用使用CAHNCECAHNCE治疗方案（阿司匹林氯吡格雷，治疗方案（阿司匹林氯吡格雷，氯氯吡格雷首剂吡格雷首剂300mg)300mg)可以减少可以减少3 3个月卒中发生个月卒中发生3232。CHANCE CHANCE用药方案是安全的，不增加任何程度的出用药方案是安全的，不增加任何程度的出血事件。血事件。有理由推测对于轻型卒中和有理由推测对于轻型卒中和TIATIA存在更为积极的治存在更为积极的治疗方案，疗方案，但是需要进一步临床试验但是需要进一步临床试验7 7、神经血管单元保护治疗神经血管单元保护治疗AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：神经保护治疗神经保护治疗 尚没有合适样本的临床试验显示神经保护剂对于卒中的预先设定终点的作尚没有合适样本的临床试验显示神经保护剂对于卒中的预先设定终点的作用用一项荟萃分析显示胞二磷胆碱的轻微有效一项荟萃分析显示胞二磷胆碱的轻微有效缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（a a类，类，证据水平证据水平B B）。（新建议）（新建议）他汀类药物研究结论：研究结论：与未使用他汀治疗相比，卒中急性期立即启动阿托与未使用他汀治疗相比，卒中急性期立即启动阿托伐他汀伐他汀20mg/d20mg/d治疗能够治疗能够 改善患者神经功能评分改善患者神经功能评分 降低卒中患者早期神经功能缺损（降低卒中患者早期神经功能缺损（ENDEND）发生率）发生率 减小患者梗死灶体积减小患者梗死灶体积缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（a a类，类，证据水平证据水平B B）。（新建议）（新建议）8 8、急性缺血性卒中的外科治疗急性缺血性卒中的外科治疗颅内压升高颅内压升高颅内压升高颅内压升高 基础治疗基础治疗 头抬高至头抬高至3030，避免压迫颈静脉，避免压迫颈静脉 缓解疼痛以及镇静治疗，避免膀胱充盈、紧张、过缓解疼痛以及镇静治疗，避免膀胱充盈、紧张、过度换气度换气 高渗性药物应用高渗性药物应用(甘油果糖甘油果糖,甘露醇甘露醇,高张生理盐高张生理盐水水)颅内压升高颅内压升高卒中早期手术减压卒中早期手术减压恶性脑水肿死亡率高达恶性脑水肿死亡率高达8080三个三个RCT(DECIMAL*,DESTINY*,HAMLET-ongoing)RCT(DECIMAL*,DESTINY*,HAMLET-ongoing)n=93n=93年龄年龄 18-60 18-60，有占位效应的有占位效应的MCAMCA梗死梗死减压手术一般在发病减压手术一般在发病4848小时内进行小时内进行减少死亡减少死亡不增加致残不增加致残mRSmRS44的生存：的生存：NNT=2NNT=2减压手术适应症减压手术适应症年龄年龄6015)(NIHSS15)意识障碍意识障碍 (NIHSS 1a(NIHSS 1a分数分数11或者或者 GCS E+M=9)GCS E+M 145 145 cm3cm3手术时机在卒中发病手术时机在卒中发病4848小时内小时内减压手术减压手术DECIMALDECIMAL试验结论试验结论与内科治疗相比，与内科治疗相比，减压手术：减压手术：增加一半轻度致残的机会增加一半轻度致残的机会 减少一半死亡的机会减少一半死亡的机会8 8、并发症的处理、并发症的处理 1 1、误吸和肺炎、误吸和肺炎对于卒中病人，细菌性肺炎是最重要的并发症之一对于卒中病人，细菌性肺炎是最重要的并发症之一预防策略预防策略 禁止经口喂食直至口咽吞咽功能恢复正常，最禁止经口喂食直至口咽吞咽功能恢复正常，最好使用准化检验方法。好使用准化检验方法。鼻胃管鼻胃管(NG)(NG)或经皮胃肠内造口术或经皮胃肠内造口术(PEG)(PEG)经常改经常改变病人卧床体位以及肺物理治疗。变病人卧床体位以及肺物理治疗。预防性应用左氧氟沙星并不优于最佳的护理。预防性应用左氧氟沙星并不优于最佳的护理。并发症处理并发症处理2 2、泌尿道感染、泌尿道感染 大多数医源性泌尿道感染均与应用导尿管有关。大多数医源性泌尿道感染均与应用导尿管有关。间歇性导管插入术并没有降低感染的风险。间歇性导管插入术并没有降低感染的风险。如果诊断为泌尿道感染，应当依据基本医学原则如果诊断为泌尿道感染，应当依据基本医学原则适当地选择给予适当地选择给予 抗生素治疗。抗生素治疗。并发症处理并发症处理3 3、深静脉血栓形成以及肺动脉栓塞深静脉血栓形成以及肺动脉栓塞 较好的血