糖尿病的他汀治疗新进展课件.ppt
2013.11.122013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病胆固醇治疗指南疾病胆固醇治疗指南更新背景围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗致力于更大程度降低ASCVD事件风险基于“最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外血脂指南更新内容不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小为了实现特定的目标，非他汀药物的过度治疗他汀治疗的强度取代LDL-C目标值明确四类人群的一级和二级预防在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗四类获益人群确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）原发性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L）临床无临床无ASCVD的糖尿病，的糖尿病，4075岁、LDL-C70189mg/dl（1.84.9mmol/L）临床无ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL，但其10年ASCVD风险7.5%者应用推荐ASCVD二级预防临床已诊断ASCVD的患者，若年龄75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类治疗（I,A）不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治疗（I,A）对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（a,B）不同剂量他汀类药物强度强效他汀效他汀类药物治物治疗中效他汀中效他汀类药物治物治疗弱效他汀弱效他汀类药物治物治疗每日剂量可使LDL-C平均降低50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%-50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀 40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀缓释剂 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg 应用推荐强效他汀类治疗强效他汀类治疗年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L患者的一级预防LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的患者需除外继发性高脂血症（I,B）年龄21岁、LDL-C4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风险（I,B）无禁忌需启动强效他汀类治疗不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大强度的情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C）应用推荐中等强度他汀治疗中等强度他汀治疗1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防年龄在4075岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（I,A）评估10年ASCVD风险7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（a,B）而对于年龄40岁或75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（a,C）应用推荐1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L非糖尿病患者的一级预防需评估10年ASCVD风险，以指导他汀类药物治疗强度（I,B）年龄在4075岁之间，若10年ASCVD风险7.5%，需用中到高强度的他汀类药物治疗（I,A）10年ASCVD风险7.5%，中等强度他汀类即可（IIa,B）医生与患者之间应充分沟通，尤其是不在上述4组患者之内的LDL-C4.9 mmol/L者或经定量风险评估后风险较大时（IIb,C）医生应向患者详细解释他汀类药物降低潜在ASCVD风险方面的获益、药物不良反应、药物之间相互作用，了解患者的治疗意向（IIa,C）总 结糖尿病患者合并糖尿病患者合并动脉粥样硬化疾病动脉粥样硬化疾病（ASCVD)患者若无禁忌需启动强效他汀类治疗(即可定20mg/立普妥80mg),使LDL-C水平至少下降50%,充分考虑降低ASCVD风险获益;单纯糖尿病患者 LDL-C4.9mmol/L 强效他汀治疗；LDL-C4.9mmol/L中等强度的他汀类 药物治疗(即可定10mg/立普妥20mg),什么原因让2013ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病胆固醇治疗指南如此关注糖尿病糖尿病患者呢？糖尿病患者的主要死亡原因是大血管并发症冠心病，卒中和外周血管病冠心病，卒中和外周血管病其它其它67%67%33%Alexander CM,Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.Morrish NJ et al.Diabetologia2001;44(suppl 2):s14-21.2 型糖尿病病人型糖尿病病人52%死于心血管并发症，死于心血管并发症，11%死于糖尿病肾病。死于糖尿病肾病。1 型糖尿病病人型糖尿病病人44%死于心血管并发症，死于心血管并发症，21%死于糖尿病肾病。死于糖尿病肾病。糖尿病患者的死亡原因构成糖尿病患者的死亡原因构成UKPDS研究显示：LDL-C、HDL-C分别是糖尿病患者冠心病危险的第一位和第二位预测因素序位序位冠心病（冠心病（n=280）非致死性或致死性非致死性或致死性心肌梗死（心肌梗死（n=192）致死性心肌梗死致死性心肌梗死（n=97）变量变量P值值变量变量P值值变量变量P值值第一第一位位LDL-C0.0001LDL-C0.0022DBP0.0012第二第二位位HDL-C0.0001DBP0.0074LDL-C0.0012第三第三位位HbA1c0.0022吸烟吸烟0.025HbA1c0.024第四第四位位SBPP0.0065HDL-C0.025第五第五位位吸烟吸烟0.050HbA1c0.053多因素分析后危险因素模式多因素分析后危险因素模式Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.LDL-C每降低1mmol/L，糖尿病患者血管事件发生风险显著降低LDL-C每降低1mmol/L，血管事件发生风险降低的程度P0.0001P0.00010-10%-5%-15%-25%-20%中风中风心血管心血管原因死亡原因死亡血管事件发生风险下降率血管事件发生风险下降率主要血主要血管事件管事件糖尿病者心肌糖尿病者心肌梗死梗死/冠脉死亡冠脉死亡冠脉重建冠脉重建术需求术需求任何原任何原因死亡因死亡P=0.029%13%21%22%25%P0.0001P100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块JAMA.2008;299(13):1561-73CAMELOT4 placebo-1.25-0.75-0.250.250.751.251.7560708090100110ILLUSTRATE6 Atorvastatin+torcetrapibASTEROID3 rosuvastatinA-Plus2 placeboACTIVATE1 placeboREVERSAL5 pravastatinREVERSAL5 atorvastatinILLUSTRATE6 Atorvastatin 动脉粥样斑块体积改变的百分比(PAV)*(%)平均LDL-C(mg/dL)进展逆转 40 60 80 100 120 140 160 180-1-0.8-0.6-0.4-0.200.20.40.60.811.21.4MARS PLAC ILCASPLAC ICCAITLCASMAASMARSASTEROIDrosuvastatinCCAITLDL-C(mg/dL)MAAS每年管腔直径狭窄改变的百分比(DS)IVUS(2006 ACC published)QCA(2008 ACC published)ASTEROID研究证实：IVUS及QCA测定的结果一致NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.BallantryneCM.Circulation.2008;117(19):2458-66.ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%）*ASTEROID和 REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。动脉粥样病变体积百分比的变化（）1NEnglJMed2006;354:1253-1263.;2Circulation2004;110:3372-3377;3JAMA2006;295(13):1556-1565;4JAMA2004;292:2217-2225;5JAMA2004;291:1071-1080病变进展-1.0-0.500.51.01.52.05060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂CAMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL)病变消退积极降低LDL-C可逆转动脉粥样硬化ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。http:/www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.FDA报告显示：降低LDL-C50%仅有瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg
