第三章意识障碍与抽搐课件.ppt

第三章第三章 意识障碍与抽搐意识障碍与抽搐人对周围环境及自身状态的识别 和觉察能力出现障碍。包括兴奋性降低的意识障碍（嗜睡昏睡昏迷）和升高（意识模糊，感觉言语错乱，定向力丧失，躁动不安等）晕晕 厥厥第3章 意识障碍 晕厥（晕厥（syncopesyncope）是由于一过性脑是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发失和身体失控，其发生较快，随即自行恢生较快，随即自行恢复复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续秒，少数可持续23分钟分钟概述晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕晕厥厥分分类类神经介导神经介导的反射性的反射性晕厥综合晕厥综合征征直立性晕直立性晕厥（体位厥（体位性低血压）性低血压）心律失常心律失常性晕厥性晕厥器质性心器质性心肺疾病肺疾病晕厥的病因分类晕厥的病因分类晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕晕厥厥分分类类脑脑 源源 性性 晕晕 厥厥血血 源源 性性 晕晕 厥厥药药 源源 性性 晕晕 厥厥晕厥病因分类晕厥病因分类神经介导的反射性晕厥包括以下几方面神经介导的反射性晕厥包括以下几方面 血管迷走神经性：恐惧晕血血管迷走神经性：恐惧晕血 颈颈 动脉窦性动脉窦性:衣领过紧，肿瘤衣领过紧，肿瘤 情景性情景性:咳嗽，喷嚏，排尿后咳嗽，喷嚏，排尿后 非典型晕厥非典型晕厥:原因不明不典型原因不明不典型 直立性低血压晕厥的病因包括直立性低血压晕厥的病因包括药物和酒精药物和酒精:血管扩张剂，利尿血管扩张剂，利尿继发性自主神经继发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征 低血容量低血容量:大汗出血，大汗出血，呕吐腹泻呕吐腹泻原发性自主神经原发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征直立性低直立性低 血压晕厥血压晕厥脑萎缩，帕金森，脑萎缩，帕金森，痴呆症，单纯性自痴呆症，单纯性自主神经调节紊乱等主神经调节紊乱等糖尿病，淀粉样变糖尿病，淀粉样变性，尿毒症，脊髓性，尿毒症，脊髓损伤损伤心源性晕厥的病因包括心源性晕厥的病因包括快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变器质性心肺病器质性心肺病:瓣膜瓣膜病，心肌病，主动脉病，心肌病，主动脉夹层，肺栓塞，气胸夹层，肺栓塞，气胸等等阵发性室性、室上性阵发性室性、室上性室性心动过速、室颤室性心动过速、室颤Q-T 延长综合征延长综合征药物致心律失常药物致心律失常:洋地黄，洋地黄，阻受体滞剂，抗抑郁阻受体滞剂，抗抑郁心源性晕厥病态窦房结综合征病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞束支阻滞等束支阻滞等脑源性晕厥的病因包括脑源性晕厥的病因包括一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫癫 痫痫偏头痛脑外伤脑外伤癔症脑源性晕厥血源性晕厥的病因包括血源性晕厥的病因包括低血糖低血糖 严重贫血严重贫血过度换气过度换气综合征综合征 低氧血症低氧血症血源性晕厥药源性晕厥的病因包括药源性晕厥的病因包括受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄酚噻嗪类酚噻嗪类三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺药源性药源性晕晕 厥厥突然出现意识丧失。偶可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等大多定向力和行为正常。老年人可意识浑浊、健忘，甚至呕吐和大小便失禁二、晕厥的临床表现及诊断二、晕厥的临床表现及诊断前驱期发作期恢复期临床特点临床特点晕厥的病史特点晕厥的病史特点 4.伴随症伴随症状状1.发作前体位发作前体位5.发作结束发作结束时情况时情况3.发作频率发作频率发作间隔发作间隔2.发作状态发作状态6.相关病史相关病史病病 史史特特 点点查查 体的内容体的内容心率、心律血压改变心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常晕厥的辅助检查（晕厥的辅助检查（1）心电图24小时动态心电监测1超声心动图2脑电图、头部CT3血糖和血红蛋白测定4辅助检查（辅助检查（2）电生理检查，冠脉造影5运动试验6颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7晕厥的诊断评估晕厥的诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因心脏电生理检查无异常 原因不明晕厥的原因不明晕厥的诊断评估诊断评估晕厥的鉴别诊断晕厥的鉴别诊断意识丧失疾病意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断鉴别诊断非意识丧失疾病非意识丧失疾病猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白青紫转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2 2）常见晕厥常见晕厥神经反射性神经反射性晕厥晕厥心源性晕厥：心源性晕厥：心率心率130突突然意识丧失，然意识丧失，心音消失，心音消失，抽搐，面色抽搐，面色苍白或青紫苍白或青紫直立性低血直立性低血压晕厥：卧压晕厥：卧位起立试验位起立试验阳性阳性常见以下常见以下3类类 常见晕厥晕厥的急诊处理急诊处理现场处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗现场处理（现场处理（1 1）平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压：阿托品肾上腺素心律失常与低血压：阿托品肾上腺素如呼吸心跳如呼吸心跳 停，立即复苏停，立即复苏药物引起：停药，给予拮抗剂药物引起：停药，给予拮抗剂现现 场场处处理理低血容量：立即扩容补液低血容量：立即扩容补液低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂心理原因：心理治疗，给予镇静剂现现现现场场场场处处处处理理理理重度贫血：输注血液制品重度贫血：输注血液制品现场处理（现场处理（2 2）预防本病反复发作，预防本病反复发作，降低死亡的危险性降低死亡的危险性准确诊断准确诊断疗效则取决于晕厥的病因疗效则取决于晕厥的病因晕厥的病因治疗晕厥的病因治疗 关关 键键目目 标标病病因因治治疗疗 昏昏 迷迷概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态主要教学内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4昏迷原因昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变引起脑功能失调引起脑功能失调的病因（的病因（1 1）P16P161缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物脑功能失调脑功能失调(2)(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍脑功能失调脑功能失调(3)(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4 二、临床表二、临床表现现 嗜嗜 睡睡昏昏 睡睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)(1)觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2)1 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、昏迷的诊断与三、昏迷的诊断与鉴别诊断鉴别诊断 四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据（1 1）p17p17正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 生命体征生命体征生命体征生命体征检查检查检查检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 昏迷患者的一般检查昏迷患者的一般检查 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等体格检查体格检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等 1 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电解质，肝功，肾功等解质，肝功，肾功等 2 2 脑脊液检查脑脊液检查:颅内压，感染，出血颅内压，感染，出血 3 3 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查:头头CT昏迷患者的辅助检查昏迷患者的辅助检查昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程 无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动各种刺激均无反应。不吃各种刺激均无反应。不吃喝说动。常见于精神分裂喝说动。常见于精神分裂昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断（1）晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2）急诊处理急诊处理.P20其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表正常正常:15分分轻度昏迷轻度昏迷:14-12分分中度昏迷中度昏迷:11-9分分重度昏迷重度昏迷:8分以下分以下小于等于小于等于3分多不能生存分多不能生存临床常用判定昏迷的方法临床常用判定昏迷的方法 脑出血脑出血概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4脑出血的概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量临床表现临床表现的轻与重的轻与重 临床表现临床表现（1）前驱期前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛、意识模糊，嗜睡，运动和感觉异常，言语不清等 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷。病程中可有:头晕头痛，血压高，呕吐，意识障碍，瞳孔改变等临床表现临床表现 临床表现临床表现（2）脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血:临床最常见临床最常见 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 临床表现临床表现（3）1.壳核壳核-内囊出血内囊出血 v最常见，约占脑出血的60%v出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”临床表现临床表现（4）2 2丘脑出血丘脑出血 v约占脑出血的20%25%v几乎都有眼球运动障碍v丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现临床表现（5）3 3脑叶出血脑叶出血v约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现v意识障碍少而轻临床表现临床表现（6）4 4小脑出血小脑出血 v约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位v多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现临床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 v90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑临床表现临床表现（8）6 6 脑室出血脑室出血v原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状v继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍脑出血诊断要点脑出血诊断要点（1）1 1患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史2 2多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病3 3起病突然，发病后出现头痛、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁脑出血诊断要点脑出血诊断要点（2）4 4可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征5 5发病后血压明显升高发病后血压明显升高6 6CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑脊液可呈血性脊液可呈血性应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性脑脊液呈血性病程长，增强的头颅病程长，增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血对肿瘤出血具有诊断价值具有诊断价值脑出血鉴别诊断脑出血鉴别诊断脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断脑出血辅脑出血辅 助助 检检 查查辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑CT扫描扫描脑血管造影脑血管造影 急救处理急救处理急救处理急救处理 及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 脑出血急脑出血急 救救 处处 理理内科治疗内科治疗维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4特殊治疗急性期血压的处理：维持在急性期血压的处理：维持在160/100控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇，控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇，甘油果糖甘油果糖 止血药物的应用：多数不必应用止血药物的应用：多数不必应用脑保护剂与低温疗法：尼莫地平脑保护剂与低温疗法：尼莫地平，vc,ve。低温可降低细胞代谢。低温可降低细胞代谢，保护脑组织，保护脑组织特殊治疗特殊治疗急诊手术相关因素急诊手术相关因素出血量：壳核出血出血量：壳核出血30ml、丘、丘脑出血脑出血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml，应行手术治疗，应行手术治疗出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验神经内镜微创置管引流术开颅血肿清除术脑出血并发症消化道出血消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症 脑梗死脑梗死概 念 脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血）又称缺血性卒中性卒中是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化一、脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征 最常见的病最常见的病因为动脉粥因为动脉粥样硬化样硬化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死脑血栓临床特点起病方式起病方式 多在安静状态或多在安静状态或睡眠中，急性发睡眠中，急性发病，逐渐加重，病，逐渐加重，常于发病后常于发病后10余余小时或小时或12日达日达高峰高峰发病年龄发病年龄中老年人多见，中老年人多见，病前多有脑梗死病前多有脑梗死的危险因素的危险因素临床特点临床特点脑血栓临床表现脑血栓临床表现病灶对侧出现偏瘫、同向偏盲病灶对侧出现偏瘫、同向偏盲偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退言语不清，呛咳，吞咽困难，失语，昏迷等言语不清，呛咳，吞咽困难，失语，昏迷等双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视颈内动脉颈内动脉 系系 统统脑血栓临床表现椎椎-基底动脉系统基底动脉系统延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征脑脑脑脑 桥桥桥桥 梗梗梗梗 死死死死各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫的特殊类型的特殊类型神经系统及影像检查发病发病 1小时小时后可发现新后可发现新发病灶发病灶神经系统查神经系统查体局灶性神体局灶性神经受损体征：经受损体征：如偏盲偏瘫，如偏盲偏瘫，偏侧感觉障偏侧感觉障碍，失语等碍，失语等发病发病24小时内不小时内不能显示梗死灶但能显示梗死灶但可以除外脑出血可以除外脑出血及颅内肿瘤及颅内肿瘤查查 体体 MRICT脑血栓鉴别诊断脑血栓鉴别诊断鉴鉴别别诊诊断断脑出血脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转 占位病变占位病变如颅内肿瘤，硬膜下血肿等经CT或MRI检查可以确诊P27.脑血栓治疗脑血栓治疗 神经保神经保护治疗护治疗 急性期血急性期血压的控制压的控制 脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%病病 因因脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性来源不明来源不明临床表现临床表现 起病急骤，在数起病急骤，在数秒钟内症状达高秒钟内症状达高峰，是所有脑血峰，是所有脑血管病中发病最快管病中发病最快者者 脑脑 栓栓 塞塞少数患者起病时少数患者起病时可伴有一过性意可伴有一过性意识障碍，当颈内识障碍，当颈内动脉系统主干或动脉系统主干或椎椎基底动脉栓基底动脉栓塞时可发生昏迷塞时可发生昏迷脑栓塞诊脑栓塞诊 断断表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成脑栓塞治脑栓塞治 疗疗脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗根除栓子来源 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病病 因因高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏，升血糖激素增加等多种原因，引起糖和脂肪代谢紊乱。重者脑细胞脱水而昏迷严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 水水电电解解质质紊紊乱乱代代谢谢性性酸酸 中中 毒毒临床特征痛症酸中毒临床特点痛症酸中毒临床特点 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、反应迟钝、腱反射消失，直至昏迷烦躁、反应迟钝、腱反射消失，直至昏迷DMDM症状症状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等烦渴，尿量增多，疲倦乏力等消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐酮症酸中毒临床特点酮症酸中毒临床特点呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，呼吸，可有烂苹果味可有烂苹果味腹腹 痛痛不典型者可出现广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，不典型者可出现广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症偶有反跳痛，常被误诊为急腹症酮症酸中毒临床体征酮症酸中毒临床体征表现为皮肤干表现为皮肤干燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出现循环衰竭，出现循环衰竭，表现为心率加快、表现为心率加快、四肢湿冷、血压四肢湿冷、血压下降，甚至休克下降，甚至休克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现意识障碍甚至现意识障碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重酮症酸中毒辅助检查酮症酸中毒辅助检查血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析:ph二氧化二氧化碳分压剩碳分压剩余碱下降，余碱下降，阴离子阴离子电解质电解质:钾钾钠钠肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查诊断诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿降低者，无论有无糖尿病史均可诊断病史均可诊断DKADKA的诊断标准的诊断标准与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L酮症酸中毒并发症酮症酸中毒并发症吸入性肺炎，吸入性肺炎，静脉血栓形静脉血栓形成，成，DIC,横横纹肌溶解症纹肌溶解症低血糖，低低血糖，低血钾，碱中血钾，碱中毒毒心梗，心衰心梗，心衰酮症酸中毒治疗原则酮症酸中毒治疗原则提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原则则 酮症酸中毒急诊处理酮症酸中毒急诊处理.p36胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态糖尿病急性失代偿的严重的并发症糖尿病急性失代偿的严重的并发症1特征特征:严重高血糖，严重脱水，血浆高渗，严重高血糖，严重脱水，血浆高渗，进行性意识障碍进行性意识障碍 2男女发病率大致相同男女发病率大致相同3 4 死亡率高达死亡率高达405高渗性高血糖状态概 述约半数患者发病前未诊断糖尿病约半数患者发病前未诊断糖尿病高渗性高血糖状态临床特点高渗性高血糖状态临床特点 典型期典型期前驱期前驱期起病隐匿，在出起病隐匿，在出现神经系统症状现神经系统症状和进入昏迷前多和进入昏迷前多有前驱症状，如有前驱症状，如:多饮多尿乏力，多饮多尿乏力，迟钝，淡漠等迟钝，淡漠等此期主要表现为此期主要表现为严重的脱水和神严重的脱水和神经系统两组症状经系统两组症状和体征。如发热，和体征。如发热，口干眼窝凹陷，口干眼窝凹陷，尿少，休克。幻尿少，休克。幻觉，吞咽困难，觉，吞咽困难，昏迷等昏迷等高渗性高血糖状态实验室检查高渗性高血糖状态实验室检查实实室室血糖血糖33.3mmolL，尿糖尿糖强阳性尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压340mmolL血钠血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查高渗性高血糖状态的诊高渗性高血糖状态的诊 断断1.1.1.1.血糖血糖33.3mmol33.3mmolL L2.2.2.2.血钠血钠155mmol155mmolL L3.3.3.3.血浆渗透压血浆渗透压340mmol340mmolL L4.4.4.4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.5.5.5.血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高高渗性高血糖状态的鉴别诊断对昏迷老年人，对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或高血糖者，应高高血糖者，应高度警惕本病可能度警惕本病可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别高渗性高血糖状态的危重程度评估血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于48小时内未能纠正小时内未能纠正昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢复小时尚未恢复出现横纹肌溶解出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮持续增高不降低持续增高不降低合并革兰阴合并革兰阴性菌感染性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性和病理反射征阳性预预 后后不不 良良高渗性高血糖状态的急诊处理.p39一般处理：一般处理：吸氧，建吸氧，建2-3条通道补条通道补液。完善化液。完善化验验急诊处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱 低血糖症低血糖症一、概一、概 述述低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类低血糖的临床表现低血糖的临床表现自主神经和交感神经自主神经和交感神经兴奋过度症状兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等低血糖的实验室检查低血糖的实验室检查血血 糖糖 轻度低血糖症血糖2.8mmol/L中度低血糖症血糖2.2mmol/L重度低血糖症血糖1.11mmol/LC C肽肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖2.8mmol/L静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解低血糖的诊断低血糖的诊断低血糖的鉴别诊断低血糖的鉴别诊断脑血管疾病脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别低血糖的急诊处理低血糖的急诊处理补充葡萄糖补充葡萄糖测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病因治疗，消除诱因病因治疗，消除诱因静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷的治的治疗疗:甘露醇，地塞甘露醇，地塞米松米松定时监测血糖定时监测血糖急诊处理常见抽搐急症常见抽搐急症抽搐:骨骼肌痉挛性痫性发作及其它不自主的骨骼肌发作性痉挛 假性抽搐（眩晕，癔症，假性抽搐（眩晕，癔症，神经症）神经症）真性抽搐:包括原发性和继发性抽搐的病因分类抽搐抽搐抽搐发作后状态抽搐发作后状态:除部分性发作和除部分性发作和失神性发作，几乎均有意识状态改变失神性发作，几乎均有意识状态改变 抽搐发作的特征突然发作，持续短暂突然发作，持续短暂 意识改变，不能被唤醒意识改变，不能被唤醒无目的性的运动无目的性的运动抽搐临床表现抽搐临床表现临床表现临床表现伴随症状及伴随症状及体征体征1.强直强直-阵挛性抽搐：突然意阵挛性抽搐：突然意识丧失，眼球向上或一侧，识丧失，眼球向上或一侧，四肢强直，随后阵挛抽搐。四肢强直，随后阵挛抽搐。持续持续1-2分钟，发作后昏迷分钟，发作后昏迷2.局限阵挛性抽搐：一般无意局限阵挛性抽搐：一般无意识障碍，短暂，手足口识障碍，短暂，手足口3.抽搐持续状态：以上连续发抽搐持续状态：以上连续发作，发作间隙越来越短作，发作间隙越来越短急诊处理（急诊处理（1 1）强直阵挛强直阵挛:地西泮或苯地西泮或苯巴比妥。长巴比妥。长期口服卡马期口服卡马西平，丙戊西平，丙戊酸钠酸钠抽搐的处理抽搐的处理 局限阵挛局限阵挛:同左同左 抽搐持续状抽搐持续状态态:地西泮，地西泮，异戊巴比妥异戊巴比妥钠，苯巴比钠，苯巴比妥钠，甘露妥钠，甘露醇，维持水醇，维持水电解质平衡电解质平衡急诊处理（急诊处理（2）吸氧，定时雾吸氧，定时雾化吸痰化吸痰血氧饱和度持续低于80%，考虑气管插管头侧卧，解衣扣化痰解痉化痰解痉保持气道保持气道通畅通畅常见抽搐急症1.高热抽搐:多见于4月至4岁。伴随呼吸或消化道感染，体温38，全身抽搐数分钟，发作后无神经系统症状和体征，排除CNS病变的综合征。无明显中毒症状，多有抽搐史或家族史。处理：降温，止抽，抗生素，降颅压等。2.低钙抽搐：血钙降低至神经肌肉兴奋性升高，肢体抽搐。表现：手口麻木，肌肉痉挛，精神行为异常。3个阳性体征chvostek征、trousseau征、助产士手。治疗:补钙。3.癫痫:大脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能障碍，反复发作。常见:强直阵挛发作，失神发作，单纯部分发作，复杂部分性发作。病例分析v糖尿病酮症酸中毒v患者高患者高*，女，女，25岁，既往岁，既往I型糖尿病史型糖尿病史7年。年。v因恶心、呕吐、腹痛因恶心、呕吐、腹痛2天，于当地门诊诊断为天，于当地门诊诊断为“急性胃肠炎急性胃肠炎”，给予抗感，给予抗感染、保护胃黏膜、止吐药物治疗，效果差，患者仍频繁的恶心、呕吐，染、保护胃黏膜、止吐药物治疗，效果差，患者仍频繁的恶心、呕吐，并渐出现意识不清，收我院急诊并渐出现意识不清，收我院急诊ICU病房。病房。v查体：查体：Bp130/78mmHg意识模糊，被动体位，查体无法合作。双侧瞳孔意识模糊，被动体位，查体无法合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇紫绀，呼吸深快，双肺呼吸音清晰，未等大等圆，对光反射存在。口唇紫绀，呼吸深快，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率闻及啰音。心率138次次/分，律齐，心音有力。腹部柔软，压痛、反跳痛分，律齐，心音有力。腹部柔软，压痛、反跳痛查体不配合。双下肢无浮肿。四肢肌力查体无法配合，肌张力正常，双查体不配合。双下肢无浮肿。四肢肌力查体无法配合，肌张力正常，双侧侧Babinski征阴性。征阴性。v辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：44.74109/L、中性粒细胞比率-，淋巴细胞比率-，血红蛋白149g/L，血小板492109/L。v血气分析：血气分析：PH6.89二氧化碳分压12mmHg氧分压128mmHg乳酸4.0mmol/L碳酸氢盐测不出剩余碱测不出v尿常规：尿常规：尿糖4+，尿酮体3+、尿蛋白2+v心电图：心电图：窦性心动过速v生化：生化：钠121mmol/L（135-145），钾6.4mmol/L（3.5-4.5），钙0.62mmol/L（1.15-1.35）。v葡萄糖葡萄糖28.7mmol/Lv血淀粉酶：血淀粉酶：正常v肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.12ng/ml（正常0-0.06）v糖化血红蛋白糖化血红蛋白11（正常4-6）v诊断：诊断：1.I型糖尿病型糖尿病 2.心律失常心律失常 3.电解质紊乱电解质紊乱v 酮症酸中毒酮症酸中毒 窦性心动过速窦性心动过速 低钠血症低钠血症v 高钾血症高钾血症v 低钙血症低钙血症治疗v补液：第一小时补液：第一小时1000-1500ml，第，第3-6小时入小时入1000-2000vMl，第一个，第一个24小时总量一般为小时总量一般为4000-5000mlv胰岛素应用：胰岛素应用：短效胰岛素5-7U/hv纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱：钾低于5.5时给予补钾。葡萄糖酸钙，v纠正酸中毒：纠正酸中毒：碳酸氢钠200mlv诱因：患者减肥，未应用胰岛素诱因：患者减肥，未应用胰岛素 并发症防治：并发症防治：抗感染，营养心肌，保护胃黏膜，改善肾功能，v每每2小时测血糖，每小时测血糖，每3-4小时测化验生化、血气分析、尿常规小时测化验生化、血气分析、尿常规v约约2小时患者神志转清。小时患者神志转清。v后期：复查血淀粉酶后期：复查血淀粉酶:857U/Lv胸部胸部CT：符合双肺下叶炎性病变CT表现，v腹部腹部CT：结合临床，考虑胰腺炎v目前病人病情已稳定目前病人病情已稳定高渗性高血糖状态v患者张患者张*，男，男，86岁，既往无特殊病史。岁，既往无特殊病史。v突发意识障碍突发意识障碍1天，加重天，加重8小时入院。小时入院。v查体：血压查体：血压115/69mmHg。昏迷，瞳孔直径。昏迷，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，双肺，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心率呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心率138次次/分，律不齐，第一分，律不齐，