肿瘤外科治疗学总论课件.ppt

肿瘤外科治疗学总论肿瘤外科治疗学总论西安交通大学西安交通大学第一医院肿瘤外科第一医院肿瘤外科通过以前节的学习通过以前节的学习 应明白几个问应明白几个问 题题l什么是肿瘤？肿瘤学的概念是什么？癌与肉瘤的关系？l癌是否就意味着死亡？l肿瘤发生发展的相关因素有哪些？l治疗肿瘤的主要手段有那些?基础部分 肿瘤流行病学 肿瘤病因学 肿瘤病理学临床部分 肿瘤诊断学 肿瘤治疗学l恶性肿瘤是威胁人类健康的重要疾病，据1980年全世界估计每年有635万例肿瘤新发病例，其中发达国家为31.3万，发展中国家为322万。发达国家主要癌症为肺癌、结/直肠癌、乳腺癌、胃癌和前列腺癌；发展中国家主要为宫颈癌、胃癌、口/咽癌、食管癌和乳腺癌。l我国每年大约有160万人患癌，并且恶性肿瘤的死亡率呈上升趋势，由70年代的84.58/10万上升到90年代的94.36/10万，增长率为11.6%。其中，肺癌、肝癌、胃癌及其他主要癌肿均呈上升趋势，宫颈癌、鼻咽癌及食管癌呈下降趋势。几个基本概念几个基本概念l肿瘤 机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞的异常增生而形成的新生物。l肿瘤学 研究肿瘤的学科称为肿瘤学。l临床肿瘤学 专门研究人类肿瘤的临床规律特别是诊断和治疗方法的学科。根据治疗手段的不同，可分为肿瘤内科学、肿瘤外科学及肿瘤放射学。癌与肉瘤癌与肉瘤 癌（cancer）与肉瘤（sarcoma）都是恶性肿瘤，从上皮发生的恶性肿瘤称为癌，如皮肤癌、食管癌等，约占恶性肿瘤的90以上；从间胚叶或结缔组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤，如骨肉瘤、淋巴肉瘤等。肿瘤流行病学肿瘤流行病学 肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布流行规律，流行原因和条件，制定预防和控制的学科。几种主要恶性肿瘤的发病地区几种主要恶性肿瘤的发病地区恶性肿瘤 患者性别 高发地区 中发地区 低发地区鼻咽癌 男、女 中国广东 马来西亚 欧洲、非洲 新加坡等 泰国、印尼 印度食管癌 男 中国北部 新加坡 北美、欧洲 中亚、伊朗 法国、瑞士 大部分地区胃 癌 男、女 中国、日本 欧洲大部分 北美、非洲 智利、冰岛 加拿大 印度肝 癌 男 中国东南沿 日本、新加 北美、西欧 海、东南亚 坡 印度肿瘤流行的三个环节肿瘤流行的三个环节l宿主 宿主的遗传易感性是恶性肿瘤发生的基础l环境 生物、理化和社会环境l病因 化学因素、物理因素、生物与营养因素 肿瘤的三级预防肿瘤的三级预防l一级预防 定义 鉴别、消除危险因素和病因，提高防癌能 力，防患于未然 方法 鉴定环境中致癌剂，疫苗接种，化学预防，改变不良生活方式，改善饮食营养 存在问题 许多病因还不清楚，鉴定方法不够先进 l二级预防 定义 早期发现、早期诊断、早期治疗，防患于开端(三早)。方法 筛检普查，监测高危人群，提高 早期诊断能力，根治癌前病患。存在问题 投资较大，亚临床期较短，筛检方法不够敏感。l三级预防 目前临床肿瘤科医生的主要工作 定义 提高治疗率，提高生存率和生存 质量，康 复、止痛。方法 研究合理治疗方案，进行康复 指导，加强锻炼，合理饮食，止痛。存在问题 缺乏有效的治疗方案，各级医疗水 平相差悬殊。肿瘤病因学肿瘤病因学l 癌的病因是指癌瘤发生的原始动力，没有 它，癌瘤就不会发生。l 致癌过程主要涉及外环境的肿瘤的病因（化学、物理、生物三大类），也与机体 内环境（如遗传、免疫等）有关。l 癌的发生是多种因素综合作用的结果化学致癌因素化学致癌因素l亚硝脲类 亚硝胺、甲基亚硝脲、亚硝基胍等l霉菌毒素 黄曲霉素、杂色曲霉素、灰黄霉素l多环芳烃类 3,4-苯并芘、二甲基苯并蒽l芳香胺和偶氮染料类 联苯胺、奈胺、奶油黄l其他化学致癌物 某些抗癌药物，如氮芥、环磷酰胺物理致癌因素物理致癌因素l电离辐射 皮肤癌 白血病 甲状腺癌 肺癌l紫外线 皮肤癌 黑色素瘤生物性致癌因素生物性致癌因素l肿瘤病毒是指能引起机体发生肿瘤，或使细胞恶性转化的一类病毒。根据所含核酸类型分为RNA和DNA两类与人类相关的肿瘤病毒。RNA肿瘤病毒 DNA肿瘤病毒l既有病毒增殖，又可转化细胞 只有转化作用，无病毒增殖l转化细胞效率高，有时一个病 转化细胞效率低，可能需要 毒分子即可转化 需要10100个病毒分子l有反转录酶存在 无l有包膜 不一定有l病毒 EB病毒 Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌 HBV病毒 肝癌 HPV病毒 宫颈癌l血吸虫 埃及血吸虫 膀胱癌 日本血吸虫 直肠癌肿瘤发生的机体因素肿瘤发生的机体因素l遗传因素l食物营养l机体免疫功能状态l肿瘤的发生是一个多因子、多步骤的复杂生物学过程，需要多种癌基因的激活与抑癌基因的失活相互协同作用的结果l癌基因 能参与或直接导致正常细胞发生恶性转化的基因序列 均称为癌基因。如src、myc、ras基因等l抑癌基因 该基因在与恶性肿瘤的相应正常组织中有正常表达 该基因在恶性肿瘤中有结构改变或功能缺失 该基因的野生型导入缺失这种基因的肿瘤细胞内可部 分或全部抑制抑制其恶性表型 如p53、Rb、p16基因等细胞癌变的三阶段细胞癌变的三阶段l启动阶段 DNA突变，表型异常，形成变异细胞l促进阶段 表型变化，形成癌细胞l演进阶段 恶变的巩固肿瘤病理学肿瘤病理学l肿瘤的一般形态和结构 肿瘤的肉眼观形态：数目大小、颜色、硬度 肿瘤的组织结构 实质 肿瘤细胞 间质 细胞：纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细 胞、浆细胞等 纤维：胶原纤维、网织纤维、弹力纤维 基质：透明质酸、硫酸软骨素、白蛋白等 食管癌切片肿瘤的生长方式与扩散肿瘤的生长方式与扩散l肿瘤的生长速度 主要决定于肿瘤细胞的分化成熟程度l肿瘤的生长方式 膨胀性生长 外生性生长 浸润性生长l肿瘤的扩散 直接浸润 沿着组织间隙、淋巴管、血管、神经束 衣侵入并破坏邻近正常组织器官 转移 侵入淋巴管、血管或体腔，到达远离部 位形成与原发瘤同种类型的肿瘤 种植转移 肿瘤细胞由器官表面脱落，种植在体腔 和体腔内各器官的表明，形成转移瘤良性肿瘤与恶性肿瘤良性肿瘤与恶性肿瘤 良性肿瘤 恶性肿瘤 生长速度 缓慢 较快 生长方式 局部膨胀性生长 浸润性和外生性生长转移 不转移 常有转移复发 术后很少复发 手术等治疗后较多复发对机体影响 局部压迫或阻塞 可破坏原发和转移组织，作用 引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质l肿瘤的组织病理学诊断l 组织类型 上皮性：鳞癌、腺癌、未分化癌 间叶性：肉瘤 混合性：母细胞瘤、癌肉瘤等l 细胞分级 级（高度分化）间变细胞75%级（中度分化）间变细胞2550%，分化细胞7550%级（低度分化）间变细胞5075%，分化细胞5025%级（未 分 化）间变细胞75%，分化细胞25%名名 词词 解解 释释l原位癌 癌细胞局限于上皮层内，未穿破基底膜l早期癌 原位癌伴有早期浸润（浸润灶深度1cm，不 伴有淋巴结转移）l微小癌 体积很小的癌（胃微小癌1cm；肝单个 癌结节或相邻两个癌结节之和3cm）l一点癌 活检病理诊断为癌，而手术切除标本经病理 节段性连续切片组织病理学检查未能再发现 癌组织l浸润癌 癌细胞不仅局限于上皮层内，已突破基底膜 向周围组织浸润l隐匿癌 原发癌很小，临床上未发现，而首先发现转 移性癌（甲状腺隐匿性乳头状癌1cm）l癌前病变 具有明显癌变危险的病变，如粘膜白斑、慢性萎缩性胃炎、结直肠癌的腺瘤性息肉l非典型增生 上皮细胞异乎常态的增生，细胞大小不一，但核 分裂增多但呈正常核分裂像。可分为轻、中、重 三度。轻中度在病因去处后可恢复正常，而重度 常转变为癌。正常导管正常导管原位癌原位癌浸润性癌浸润性癌肿瘤临床诊断肿瘤临床诊断l询问病史 1.肿瘤的临床表现 局部表现：肿块、肿瘤引起的阻塞及压迫症状、肿瘤破坏所在器官结构和功能、疼痛、病理性分泌物、溃疡等 全身表现：发热；进行性消瘦、贫血、乏力；黄疸 l肿瘤伴随综合征 由肿瘤产生的异常生物活性物质引起患者的全身临床表现，统称为肿瘤伴随综合征或副癌综合征。表现 常见肿瘤 瘙 痒 恶性淋巴瘤、脑瘤 皮肌炎 乳腺癌、肺癌 带状疱疹 恶性淋巴瘤、胃癌、肺癌 杵状指 肺癌、胸膜间皮瘤 肌无力综合征 肺癌 皮质醇增多症 肺癌、恶性胸腺瘤、胰腺癌 类癌综合征 消化道类癌、支气管腺瘤 血小板增多 慢粒、何杰金氏淋巴瘤 十大警告信号十大警告信号l乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可触及的或不消的肿块l疣或黑痣明显变化（颜色加深、迅速增大、瘙痒、溃疡、出血）l持续性消化不良l吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感l耳鸣、听力减退、鼻塞、头痛、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血l月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则的阴道出血l持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血l原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿l久治不愈的伤口、溃疡l原因不明的较长时间体重减轻 2.患者的性别、年龄 癌多发于中年以上和老年人，但肝癌、结直肠癌、甲状腺癌亦见于青少年。肉瘤一般以青少年及儿童多见 消化道癌、肺癌以男性为多；乳腺癌主要发生于40岁以上的妇女。3.病程 良性肿瘤病程长，如在短期迅速增大，意味着恶变可能。恶性肿瘤发展快，病程短。4.肿瘤家族史 乳腺癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤等可能有遗传倾向。l体格检查 全身检查 视诊、闻诊、触诊、叩诊、听诊 局部检查 1.肿块检查 肿瘤部位 肿瘤大小 肿瘤形状 肿瘤边界 肿瘤硬度 肿瘤表面 活动度 压痛 皮肤温度 搏动和血管杂音 2.淋巴结检查 着重检查双颈部、腋窝和腹股沟部位l实验室检查 血、尿、粪常规 血沉、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等 肿瘤标志物检查 1.概念：肿瘤细胞所具有的，或受肿瘤刺激的宿主细胞产生的，可反映肿瘤发生、发展，能检测肿瘤治疗反应的一类物质。2.来源：肿瘤细胞的代谢产物；分化紊乱的细胞基因产物；肿瘤细胞坏死崩解释放入血循环的物质 3.分类 肿瘤抗原类 如AFP、CEA、CA125、CA199 酶类 如神经元特异烯醇化酶 激素类 如人绒毛膜促性腺激素 其他生化物 如香草扁桃酸、血清M蛋白 宿主反应类 如血清唾液酸、抗EB病毒相关抗原的抗体临床常用肿瘤标志物临床常用肿瘤标志物l甲胎蛋白（AFP）肝 癌l癌胚抗原（CEA）结直肠癌lCA153 乳腺癌lCA125 卵巢癌l前列腺特异抗原（PSA）前列腺l神经元特异烯醇化酶（NSE）小细胞肺癌l人绒毛膜促性腺激素（HCG）睾丸肿瘤、胎盘肿瘤l香草扁桃酸（VMA）嗜铬细胞瘤lEB病毒壳抗原、早期 抗原抗体（VCA、EA-IgA）鼻咽癌 l特殊检查 影像学检查 X线检查 CT检查 MRI检查 超声波检查 核医学检查正 电子发射计算机断层扫描（PET）内窥镜检查 食管镜 支气管镜 胃镜 结肠镜 膀胱镜 腹腔镜 C T陈栓成.HAWKEYE鼻咽低分化鳞癌鼻咽低分化鳞癌 胰腺癌胰腺癌 PETCTCT示右肺结节，示右肺结节，1818F-FDG F-FDG PETPET示肺结节高代谢，示肺结节高代谢，提示肺部恶性肿瘤提示肺部恶性肿瘤脑星状细胞瘤脑星状细胞瘤l病理检查 病理学检查是目前肿瘤诊断最为可靠的方法之一 细胞学检查 胃液、痰液、腹水、胸水、尿液 组织学检查 咬取活检 切取活检 切除活检 针吸活检 刮取活检 新技术应用 电子显微镜 免疫组织化学 自动图像分析 流式细胞分析 原位杂交肿瘤的早期诊断肿瘤的早期诊断 肿瘤的早期发现是提高肿瘤治愈率和改善患者后的关键，并对认识肿瘤的发生、发展全过程有着重要意义 肿瘤早期发现的途径 1.肿瘤普查 瘤种：具有严重危害性；具有可检出的临床前期 对象：易患某种肿瘤的高危人群 2.健康检查 3.对癌前状态和癌前疾病的随访 4.对肿瘤早期症状的警惕肿瘤肿瘤TNMTNM分期分期 目 的 帮助临床医师制定合理的治疗计划 客观评价疗效 正确判断预后 促进经验交流 方 法 T原发肿瘤 T0 未见原发肿瘤 Tis 原位癌 T1-T4 肿瘤大小和范围 TX 没有最低限度的临床资料判断肿瘤大小 N区域淋巴结 N0 无淋巴结转移 N1-3 淋巴转移的程度 NX 无法对区域淋巴结转移做出估计 M远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 MX 无法对远处转移做出估计 T2 N0 M0T2 N0 M0N1=metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)M0=no distant metastasis2 2 cm T cm T 5 cmT 5 cmT2 N1 M0T2 N1 M0T3T3乳腺癌分期乳腺癌分期IIb期期T0T0T1T1T2T2T3T3Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s)N1=movableN2=fixed to one another or to other structuresM0=no distant metastasisT3 N1 M0T3 N1 M0N2 M0N2 M0乳腺癌分期乳腺癌分期IIIa期期Any T N3 M0Any T N3 M0N3=metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s)M0=no distant metastasisTumor of any sizewith direct extensionto chest wall or skinT4d=inflammatorycarcinomaT4 any N M0T4 any N M0T4T4乳腺癌分期乳腺癌分期IIIb期期M1=distant metastasis(including metastases to ipsilateral supraclavicular,cervical,or contralateral internal mammary lymph nodes)Any T any N M1Any T any N M1乳腺癌分期乳腺癌分期IV期期PleuraPleuraLungLungSkinSkinLiverLiverBoneBoneLymph nodesLymph nodesBrainBrain乳腺癌的远地转移乳腺癌的远地转移肿瘤治疗肿瘤治疗l目的 治愈：原发灶的局部控制和辅助治疗 高度姑息：延长生存 低度姑息：减轻症状 支持治疗：止痛、营养心里等l方法 肿瘤外科治疗 肿瘤放射治疗 肿瘤内科治疗 肿瘤生物治疗 肿瘤外科治疗主要手段肿瘤外科治疗主要手段肿瘤外科治疗主要手段肿瘤外科治疗主要手段肿瘤外科治疗肿瘤外科治疗l 治疗原则 1.明确诊断：病理诊断、分期 2.制定合理的治疗方案 肿瘤病理类型、分化程度、临床分期 病人体质状况 3.选择合理的术式 依据肿瘤病理及生物学特性选择术式 保证足够的切除范围，争取手术愈治 依据年龄、全身状况选择术式 4.避免医源性肿瘤播散 l术 式:治疗目的的不同可以分为 诊断性手术 治愈性手术 姑息性手术 远处转移癌切除术 激素依赖型肿瘤的内分泌腺切除术 重建与康复术 癌症的预防性手术肿瘤外科发展历史肿瘤外科发展历史l公公元元前前1600年年。古古埃埃及及时时代代Papyrus已已有有用用手手术切除肿瘤的记载。术切除肿瘤的记载。l1809年年，McDowell切切除除10.2kg的的卵卵巢巢肿肿瘤瘤，术术后病人生存了后病人生存了30年。年。lHalsted创立的乳腺癌根治术，创立的乳腺癌根治术，lMiles创立的直肠癌经腹会阴联合切除术创立的直肠癌经腹会阴联合切除术l对肿瘤外科的发展起了很大的促进作用对肿瘤外科的发展起了很大的促进作用 Halsted创创立立的的乳乳腺腺癌癌根根治治术术，对对肿肿瘤瘤外外科科的的发发展展起起了了很很大大的的促促进进作作用用，该该手手术术主主要要根根据据解解剖剖及及生生理理学学的的特特点点制制定定了了肿肿瘤瘤的的手手术术原原则则，将将原原发发灶灶行行广广泛泛切切除除与与区区域域淋淋巴巴行行整整块块的的切切除除。以以后后根根据据此此原原则则开开展展了了很很多多其其他他部部位位肿肿瘤瘤的的根根治治手手术术，其其中中很很多多手手术术目目前前仍仍为为经经典典的的方方式式，在临床上继续应用。在临床上继续应用。近近年年来来，肿肿瘤瘤外外科科又又有有了了很很大大的的发发展展，手手术术的的前前的的各各种种检检查查可可对对肿肿瘤瘤做做出出正正确确分分期期，对对估估计计手手术术切切除除的的范范围围有有很很大大的的帮帮助助，除除手手术术器器械械、麻麻醉醉、抗抗生生素素外外，又又开开展展了了激激光光、内内镜镜下下手手术术、加加热热及及冷冷冻冻等等治治疗疗方方式式，显显微微外外科科的的技技术术以以及及器器官官移移植植等等先先进进方方法法，使使外外科科工工程程师师能能开开展展一一些些新新手手术术，使使肿肿瘤瘤手手术术后后的的并并发发症症大大大大地地减减少少，病人能获得更好的治疗效果。病人能获得更好的治疗效果。随随着着对对肿肿瘤瘤生生物物学学特特性性的的逐逐步步了了解解，人人们们认认识识到到，单单纯纯的的扩扩大大手手术术范范围围并并不不能能提提高高肿肿瘤瘤的的治治疗疗效效果果，而而根根据据肿肿瘤瘤的的不不同同生生物物学学特特性性采采用用不不同同的的术术式式及及综综合合治治疗疗方方案案，可可使使病病人人在在治治疗疗后后能能有最佳的生活质量。有最佳的生活质量。肿瘤外科的生物学概念 外外科科手手术术是是治治疗疗肿肿瘤瘤的的有有效效方方法法之之一一，手手术术能能切切除除的的病病例例有有些些可可以以获获得得治治愈愈但但商商业业部部有有些些可可能能复复发发或或由由于于手手术术时时已已存存在在的的亚亚临临床床转转移移灶灶，最最终终因因转转移移而而使使治治疗疗失失败败。肿肿瘤瘤的的发发展展是是一一个个漫漫长长的的过过程程，外外科科手手术术可可用用于于病病变变过过程程中中的的一一些些阶阶段。段。病期诱发期原位癌侵袭期播散期时间（年）15305 101515治疗方法预防手术局部切除根治手术 无手术机会治疗效果预防肿瘤发生治愈可望达到根治失去根治机会 诱诱发发期期时时手手术术切切除除一一些些癌癌前前期期病病变变，可可以以防防止止肿肿瘤瘤的的发发生生，原原位位癌癌时时如如能能及及时时地地治治疗疗也也可可以以获获得得良良好好的的效效果果。如如乳乳腺腺原原位位癌癌，其其淋淋结结转转移移率率为为1%以以 下下，几几 乎乎 100%是是 一一 个个 局局 部部 的的 病病 变变。Wanebo报报道道乳乳腺腺癌癌在在原原位位癌癌阶阶段段进进行行手手术术治治疗疗的治愈率可达的治愈率可达99%100%。但但实实际际上上大大多多数数的的肿肿瘤瘤在在确确诊诊时时已已为为侵侵袭袭期期和和播散期。播散期。对侵袭性肿瘤手术治疗有三种结果：对侵袭性肿瘤手术治疗有三种结果：A.消消灭灭既既有有的的癌癌细细胞胞，即即使使有有少少量量亚亚临临床床型型转转移移的的癌癌细细胞胞，也也能能被被机机体体的的免免疫疫功功能能所所杀杀灭灭。治疗后获得长期生存，即临床治愈；治疗后获得长期生存，即临床治愈；B.肿瘤未能控制，继续发展而致患者死亡；肿瘤未能控制，继续发展而致患者死亡；C.肿肿瘤瘤未未能能完完全全杀杀灭灭，机机体体的的功功能能不不能能消消灭灭所所有有亚亚临临床床型型的的癌癌细细胞胞，手手术术后后在在一一个个明明显显的的缓解期后复发、出现新病灶。缓解期后复发、出现新病灶。肿肿瘤瘤发发生生、发发展展过过程程中中，机机体体的的免免疫疫反反应应起起了了很很大大的的作作用用。免免疫疫功功能能一一方方面面能能防防御御病病原原的的侵侵袭袭，同同时时亦亦可可能能防防止止因因基基因因突突变变的的细细胞胞向向恶恶性性转转化化。恶恶性性肿肿瘤瘤在在逐逐步步发发展展的的过过程程中中亦亦使使机机体体的的免免疫疫功功能能有有降降低低。有有学学者者认认为为肿肿瘤瘤手手术术治治疗疗的目的是切除肿瘤可使机体的免疫功能提高。的目的是切除肿瘤可使机体的免疫功能提高。手手术术治治疗疗是是一一局局部部治治疗疗的的方方法法，不不能能防防止止血血道道转转移移，因因而而肿肿瘤瘤的的治治疗疗必必需需根根据据肿肿瘤瘤的的不不同同生生物物行行为为而而定定。有有些些肿肿瘤瘤倾倾向向于于淋淋巴巴道道转转移移，对对此此手手术术应应包包括括原原发发病病灶灶及及区区域域淋淋巴巴结结的的整整块块切切除除；有有些些肿肿瘤瘤易易于于有有血血道道播播散散，即即使使再再扩扩大大手手术术范范围围，其其治疗效果亦未能有明显提高。治疗效果亦未能有明显提高。肿瘤的外科治疗肿瘤的外科治疗一、肿瘤外科的术前准备 肿肿瘤瘤的的手手术术治治疗疗和和范范围围常常较较大大，需需要要同同时时做做原原发发灶灶的的广广泛泛切切除除及及区区域域淋淋巴巴结结的的清清除除。有有时时亦亦需需要要同同时时切切除除多多个个脏脏器器，因因而而手手术术治治疗疗前前还还须须对对病病变变做做出出正正确确的的分分期期，以以选选择择恰恰当当的的治治疗疗方方法法，选选择择根根治治性性切切除除还还是是姑姑息息性性切切除除，或或采采用用手手术术与与其他方法的综合治疗等。其他方法的综合治疗等。手手术术前前必必须须对对病病情情做做出出正正确确的的分分期期，以以便便作作为为选选择择正正确确治治疗疗方方法法的的依依据据，亦亦是是比比较较各各种种治治疗疗方方法法的的效效果果以以及及正正确确估估计计预预后后的的依依据据。目目前前常常用用的的分分期期方方法法是是国国际际抗抗癌癌联联盟盟（UICCUICC）制制定定的的TNM分期法。分期法。国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）的的TNM分类分类 T表表示示原原发发肿肿瘤瘤的的范范围围，用用T1T4表表示示浸浸润润范范围围的的递递增增，T0表表示示未未发发现现原原发发瘤瘤，Tis表表示示原原位位癌癌。N表表示示区区域域淋淋巴巴结结情情况况，用用N1N3表表示示转转移移程程度度的的递递增增，N0表表示示无无区区域域淋淋巴巴结结转转移移。M表表示示远远处处转转移移，M0表表示示无无远远处处转转移移，M1表示有远处转移。表示有远处转移。分分期期需需要要参参考考组组织织学学分分级级时时，用用G表表示示。G1为为高高分分化化，G2为中分化，为中分化，G3为低分化，为低分化，G4为未分化。为未分化。TNM分期尚有其他分类：分期尚有其他分类：临床治疗前的分期临床治疗前的分期(cTNM)手术分期手术分期(sTNM)病理分期病理分期(pTNM)有些肿瘤还有一些特殊的分期方法，如直有些肿瘤还有一些特殊的分期方法，如直肠、结肠癌应用和点肠、结肠癌应用和点Dukes分期、乳腺癌应分期、乳腺癌应用的用的Columbia分期等。分期等。肿肿瘤瘤手手术术治治疗疗前前必必须须对对病病情情及及病病人人的的一一般般情情况况以及手术对机体功能的影响做出正确的估计。以及手术对机体功能的影响做出正确的估计。病病人人的的一一般般情情况况 肿肿瘤瘤患患者者的的平平均均年年龄龄较较高高，因因此此术术前前须须正正确确估估计计病病人人的的一一般般情情况况能能否否耐耐受受手术，心、肺、肝、肾等的功能是否适合手术。手术，心、肺、肝、肾等的功能是否适合手术。手术对正常生理功能扰乱的程度手术对正常生理功能扰乱的程度 如肺切除后如肺切除后对肺功能的影响，肝部分切除后对肝功能的影对肺功能的影响，肝部分切除后对肝功能的影响，肢体肿瘤手术后对运动功能的影响等。注响，肢体肿瘤手术后对运动功能的影响等。注意术后的生活质量，手术后的生活质量要越接意术后的生活质量，手术后的生活质量要越接近正常越好。近正常越好。手手术术的的复复杂杂程程度度及及手手术术并并发发症症及及死死亡亡率率 疑疑难难复复杂杂的的手手术术本本身身有有较较高高的的并并发发症症及及一一定定的的死死亡亡率率，但但有有时时即即使使手手术术较较小小或或姑姑息息性性手手术术对对一一般般情情况况较较差差的的病病人人亦亦有有较较大大的的危危险险性性，因因而而必必须须根根据据病病人人本本身身的的情情况况而而选选择择合合适适的的手术治疗方式。手术治疗方式。麻醉的选择麻醉的选择 良性肿瘤可以采用局麻或其他良性肿瘤可以采用局麻或其他合适的麻醉方式，而恶性肿瘤常不宜用局部合适的麻醉方式，而恶性肿瘤常不宜用局部麻醉。如果病人一般情况较弱，近期有心脏麻醉。如果病人一般情况较弱，近期有心脏病、肺水肿等情况，则任何麻醉均须注意慎病、肺水肿等情况，则任何麻醉均须注意慎重选择。重选择。二、肿瘤外科的治疗原则二、肿瘤外科的治疗原则 肿肿瘤瘤手手术术治治疗疗的的目目的的是是希希望望能能将将局局部部病病灶灶及及区区域域淋淋巴巴结结彻彻底底切切除除，达达到到治治愈愈的的目目的的，但但有有时时手手术术仅仅能能达达到到姑姑息息的的目目的的，或或与与其其他他治治疗疗方法配合争取最佳的疗效。方法配合争取最佳的疗效。因而肿瘤外科的医师应当不同于一般外科医师，因而肿瘤外科的医师应当不同于一般外科医师，降了掌握肿瘤的生物不特性及手术操作技巧外，降了掌握肿瘤的生物不特性及手术操作技巧外，还应熟悉肿瘤的其他治疗方法，如放疗、化疗、还应熟悉肿瘤的其他治疗方法，如放疗、化疗、内分泌治疗及基因治疗等方法，对肿瘤的治疗要内分泌治疗及基因治疗等方法，对肿瘤的治疗要有全面的了解，综合设计每个病人的具体治疗方有全面的了解，综合设计每个病人的具体治疗方案，以达到最佳的治疗效果。案，以达到最佳的治疗效果。选择手术治疗方法时应注意：选择手术治疗方法时应注意：v选选择择那那些些可可以以单单用用手手术术治治疗疗来来达达到到治治疗疗目目的的的的病病例例 良良性性肿肿瘤瘤可可以以单单用用手手术术，而而恶恶性性肿肿瘤瘤则则须根据肿瘤的生物学特性、病期等决定。须根据肿瘤的生物学特性、病期等决定。v考考虑虑手手术术后后局局部部的的控控制制情情况况及及与与功功能能损损伤伤间间的的关关系系 在在达达到到根根治治的的目目的的下下，应应尽尽量量使使外外形形及及功能达到越接近正常越好。功能达到越接近正常越好。v选选择择最最佳佳的的综综合合治治疗疗方方案案 使使局局部部病病灶灶得得以以控控制，并能防止远处转移。制，并能防止远处转移。三、预防肿瘤医源性播散三、预防肿瘤医源性播散 医医源源性性播播散散是是指指医医护护人人员员在在为为病病人人诊诊治治过过程程中中，由由于于检检查查或或操操作作的的不不当当所所引引起起的的肿肿瘤瘤的的播播散散。恶恶性性肿肿瘤瘤的的诊诊治治不不同同于于一一般般疾疾病病，任任何何的的检检查查或或操操作作不不当当均均可可引引起起肿肿瘤瘤的的播播散散。肿肿瘤瘤的的播播散散途途径径及及形形式式与与肿肿瘤瘤本本身身的的生生物物学学行行为为、机机体体的的免免疫疫功功能有关。能有关。1防止肿瘤细胞的播散防止肿瘤细胞的播散v术术前前检检查查应应酬酬轻轻柔柔，防防止止粗粗暴暴的的检检查查，减减少少检检查查次次数数。肢肢体体的的恶恶性性肿肿瘤瘤术术前前应应尽尽可可能能减减少少肢肢体体的的活动，防止肌肉伸缩、牵拉。活动，防止肌肉伸缩、牵拉。v术术前前皮皮肤肤准准备备时时应应轻轻巧巧，减减少少局局部部磨磨擦擦以以防防止止癌癌细胞的局部播散或进入脉管。细胞的局部播散或进入脉管。v恶恶性性肿肿瘤瘤手手术术时时尽尽量量不不用用局局部部麻麻醉醉，局局部部麻麻醉醉亦亦使使局局部部组组织织水水肿肿，组组织织间间力力增增高高，易易造造成成肿肿瘤瘤细细胞的播散。而且解剖困难。胞的播散。而且解剖困难。v手术时切口充分，使暴露清楚，减少牵拉。手术时切口充分，使暴露清楚，减少牵拉。v手术时切口充分，使暴露清楚，减少牵拉。手术时切口充分，使暴露清楚，减少牵拉。v手手术术时时多多用用锐锐性性分分离离、少少用用钝钝性性分分离离。应应用用电电刀刀切切割割，可可使使小小的的淋淋巴巴管管或或血血管管封封闭闭，不不仅仅减减少少出出血血而而且且减减少少癌癌细细胞胞进进入入脉脉管管的的机机会会，同同时时电电刀刀可可杀灭癌细胞，可减少癌肿复发转移。杀灭癌细胞，可减少癌肿复发转移。v手手术术时时先先结结扎扎静静脉脉，再再结结扎扎动动脉脉，以以防防止止血血道道播播散。散。v先先处处理理肿肿瘤瘤的的周周围围部部分分，再再处处理理邻邻近近部部分分。一一般般应将原发灶与区域淋巴结做整块的切除。应将原发灶与区域淋巴结做整块的切除。2防止癌细胞的局部种植防止癌细胞的局部种植 v创面及切缘应用纱布垫保护。创面及切缘应用纱布垫保护。v肿肿瘤瘤如如果果有有溃溃疡疡或或菜菜花花样样外外翻翻时时，可可用用手手术术巾巾保保护护，或或用用塑塑料料布布、纱纱布布将将其其保保护护，使使其其与与正正常常组组织织及及创创面面隔隔离离，可可减减少少术术后后感感染染及及瘤瘤细细胞胞的的污污染染。消化道肿瘤亦应用纱布等包扎，避免直接接触。消化道肿瘤亦应用纱布等包扎，避免直接接触。v切切除除的的范范围围要要充充分分，恶恶性性肿肿瘤瘤要要切切除除病病变变周周围围一一定范围的正常组织。定范围的正常组织。v手手术术中中器器械械要要勤勤更更换换，用用过过的的器器械械应应用用蒸蒸馏馏水水或或氯化高汞液洗净后再用。氯化高汞液洗净后再用。v结结、直直肠肠癌癌术术后后局局部部复复发发，常常在在吻吻合合口口部部或或切切口口附附近近，因因而而手手术术时时在在搬搬动动肿肿瘤瘤前前先先用用纱纱布布结结扎扎肿肿瘤瘤上上、下下端端肠肠管管，防防止止瘤瘤细细胞胞种种植植创创面面及及沿沿肠肠管管播播散散，在在吻吻合合前前先先用用1 1：10001000二二氯氯化化汞汞液液冲冲洗洗两两端肠腔。端肠腔。v手手术术结结束束，缝缝合合创创面面前前可可以以用用抗抗癌癌药药物物如如氮氮芥芥、顺顺氯氯氨氨铂铂(DDP)以以及及蒸蒸馏馏水水等等冲冲洗洗创创面面，随随后后再再逐层缝合。逐层缝合。四、原发灶的切除四、原发灶的切除 肿肿瘤瘤的的根根治治性性手手术术是是指指对对原原发发灶灶做做广广泛泛切切除除，同同时时连连同同周周围围区区域域淋淋巴巴结结做做整整块块的的切切除除。恶恶性性肿肿瘤瘤可可以以自自局局部部向向周周围围组组织织浸浸润润、扩扩展展及及扩扩散散。因因而而原原发发灶灶的的手手术术治治疗疗原原则则是是切切除除原原发发灶灶及及其其可可能能受受累累的的周周围围组组织织。如如乳乳腺腺癌癌的的手手术术须须将将全全乳乳腺腺切切除除，在在保保留留乳乳房房手手术术时时亦亦必必须须做做到到切切缘缘无无残残留留肿瘤细胞，肿瘤细胞，肿肿瘤瘤在在某某一一器器官官成成组组织织时时则则要要将将该该器器官官全全部部或大部切除，如肺癌、胃癌、结肠癌等，或大部切除，如肺癌、胃癌、结肠癌等，原原发发灶灶已已与与周周围围邻邻近近脏脏器器有有粘粘连连或或侵侵犯犯时时，必必要要时时可可将将邻邻近近脏脏器器一一并并切切除除。如如胃胃癌癌侵侵犯犯肝左叶时可将受累的肝左叶一并切除。肝左叶时可将受累的肝左叶一并切除。手手术术切切除除的的范范围围除除根根据据病病灶灶大大小小、受受累累部部位位而而定定外外，还还必必须须根根据据肿肿瘤瘤的的生生物物学学特特性性而而定定，同同时时亦亦必必须须了了解解肿肿瘤瘤的的病病理理知知识识，以以确确定定具具体体肿肿瘤瘤的的切切除除范范围围。如如皮皮肤肤基基底底细细胞胞癌癌以以局局部部浸浸润润性性生生长长为为主主，很很少少有有淋淋巴巴道道及及血血道道转转移移，因因而而于于术术以以局局部部治治疗疗为为主主，切切除除范范围围距距肿肿瘤瘤23cm即即可可，不不必必要要同同时时做做区区域域淋淋巴结的清除。巴结的清除。根根治治性性手手术术时时对对原原发发病病灶灶应应尽尽量量做做彻彻底底的的切切除除，然然而而手手术术的的大大小小有有时时对对生生存存率率的的影影响响不不大大，因因为为有有些些肿肿瘤瘤在在手手术术治治疗疗时时可可能能已已有有亚亚临临床床的的微微小小转转移移灶灶存存在在，然然而而局局部部的的彻彻底底切切除除，毕毕竟竟可可使使病病灶灶得得到到控控制制、有有助助于于减减少少局局部部复复发发及远处转移。及远处转移。治治愈愈性性手手术术是是尽尽可可能能地地控控制制原原发发病病灶灶，防防止止局局部部复复发发，以以达达到到根根治治目目的的的的手手术术。如如果果病病灶灶已已超超过过根根治治性性手手术术的的范范围围或或有有严严重重的的脏脏器器功功能能障障碍碍，或或年年老老体体弱弱不不能能耐耐受受根根治治性性手手术术时时，则则不不宜宜勉勉强强施施行行，可可根根据据病病情情采采用用姑姑息息性性手手术术或用其他治疗方法。或用其他治疗方法。五、淋巴结的清除五、淋巴结的清除 淋巴结清除在肿瘤治疗中的作用主要有二：淋巴结清除在肿瘤治疗中的作用主要有二：一是清除有转移的淋巴结，提高治疗效果；一是清除有转移的淋巴结，提高治疗效果；二是为了临床的正确分期。二是为了临床的正确分期。临临床床已已有有明明确确转转移移的的淋淋巴巴结结，除除了了对对放放疗疗感感的的肿肿瘤瘤(如如鼻鼻咽咽癌癌、精精原原细细胞胞瘤瘤等等)可可以以用用放放射射治治疗疗外外，一一般般均均须须应应用用手手术术做做淋淋巴巴结结的的清清除除，如如胃胃癌癌、结结肠肠癌癌、乳乳腺腺癌癌等等，在在脏脏器器切切除除的的同同时连同周围淋巴结一并清除。时连同周围淋巴结一并清除。对对于于有有些些肿肿瘤瘤，如如头头颈颈部部肿肿瘤瘤、乳乳腺腺癌癌、阴阴茎茎癌癌等等，在在临临床床上上未未们们及及肿肿大大淋淋巴巴结结时时，是是否否做做预预防防性性淋淋巴巴结结清清除除术术存存在在争争论论。争争论论之之一一是是区区域域淋淋巴巴结结对对肿肿瘤瘤的的转转移移是是否否有有防防御御或或屏屏障障作作用用?手手术术清清除除未未转转移移淋淋巴巴结结是是否否会会影影响响局局部部的的免免疫疫功功能能?争争论论之之二二对对无无转转移移淋淋巴巴结结时时做做预预防防性性清清除除，与临床出现转移时做治疗性清除是否相似与临床出现转移时做治疗性清除是否相似?对对临临床床已已有有淋淋巴巴结结转转移移的的病病例例，做做淋淋巴巴结结清清除除术术能能提提高高治治疗疗效效果果，但但淋淋巴巴结结无无转转移移的的病病例例则则做做淋淋巴巴结结清清除除非非但但未未能能提提高高疗疗效效，而而且且可可能能有有一一定定的的后后遗遗症症。如如乳乳腺腺癌癌做做腋腋淋淋巴巴结结清清除除后后，可可能能引引起起患患者者上上肢肢的的淋淋巴巴水水肿肿、功功能能障障碍碍等后遗症。等后遗症。肿肿瘤瘤治治疗疗首首次次治治疗疗的的正正确确与与否否是是提提高高治治疗疗效效果果的的关关键键。首首次次治治疗疗的的正正确确、彻彻底底能能使使病病人人得得到到治治愈愈的的机机会会；反反之之如如果果首首次次治治疗疗不不彻彻底底，并并未未根根据据肿肿瘤瘤手手术术的的原原则则操操作作及及给给予予合合理理的的综综合合治治疗疗，则则复复发发机机会会增增多多。复复发发后后再再治治疗疗，不不仅仅手手术术的的范范围围扩扩大大，同同时时亦亦大大大大减减少少了了根根治治的的可能性。可能性。手手术术操操作作的的技技巧巧与与手手术术后后的的疗疗效效、生生存存率率、并并发发症症有有一一定定的的关关系系。按按照照肿肿瘤瘤手手术术的的原原则则操操作作，改改进进手手术术技技巧巧，可可提提高高手手术术切切除除率率，防防止止肿肿瘤瘤细细胞胞的的播播散散、减减少少并并发发症症的的发发生生。手手术术操操作作的的好好坏坏、淋淋巴巴结结清清除除是是否否彻彻底底、原原发发灶灶的的切切除范围是否恰当，均直接影响疗效。除范围是否恰当，均直接影响疗效。六、肿瘤的姑息性手术六、肿瘤的姑息性手术 1原发灶的姑息性切除原发灶的姑息性切除 姑姑息息性性手手术术是是指指对对原原发发灶灶或或其其转转移移的的病病灶灶切切除除时时已已达达不不到到根根治治的的目目的的，而而将将肿肿瘤瘤切切除除的的目目的的是是防防止止危危害害生生命命及及对对机机体体功功能能的的影影响响，消消除除某某些些不不能能耐耐受受的的症症状状；或或用用一一些些简简单单的的于于术术，防防止止或或解解除除一一些些可可能能发发生生的的症症状状或或并并发发症症，以以提高病人的生活质量。提高病人的生活质量。如如消消化化道道肿肿瘤瘤的的姑姑息息切切除除或或改改道道手手术术，可可以以解解除除一一些些症症状状，防防止止肿肿瘤瘤的的出出血血、防防止止空空腔腔脏脏器器的的出出血血及及消消化化道道的的梗梗阻阻。消消