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宫腔镜手术并发症宫腔镜手术并发症首都医科大学首都医科大学附属北京天坛医院附属北京天坛医院冯力民冯力民手术即刻与围手术期并发症手术即刻与围手术期并发症 子宫穿孔子宫穿孔TURPTURP综合征综合征出血出血空气栓塞空气栓塞感染感染死亡死亡宫腔积血宫腔积血周期性腹痛周期性腹痛妊娠妊娠复发复发恶变恶变前瞻性、多中心研究前瞻性、多中心研究q荷兰荷兰7575所医院共所医院共13,60013,600例，并发症共例，并发症共3838例，例，发生率发生率0.28%0.28%诊断性宫腔镜诊断性宫腔镜11,08511,085例，并发症为例，并发症为0.13%0.13%手术宫腔镜手术宫腔镜2,5152,515例，并发症为例，并发症为0.95%0.95%8 8例由受训者引起，例由受训者引起，3030例（例（79%79%）由妇科医生）由妇科医生所所致致qJansenFW,VredvoogdCB,vanUlzenK,etal.Compilcationofhysteroscopy:aprosective,multicenterstudy.ObstetGynecol.2000,96(2):266267前瞻性、多中心研究前瞻性、多中心研究q宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%4.5%），息肉切除术最低（），息肉切除术最低（0.4%0.4%）q宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症均无并发症q诊断性宫腔镜的并发症与经验无关诊断性宫腔镜的并发症与经验无关q手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术殊手术5050例以上例以上qJansenFW,etal.ObstetGynecol.2000,8,266267回顾性、多中心研究回顾性、多中心研究q19951995年年19961996年年925925例宫腔镜手术例宫腔镜手术2525例并发症例并发症(2.7%)(2.7%)，主要，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L1L）、低钠血症、出血）、低钠血症、出血（超过（超过500 500 mLmL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，液过吸收最常见，TCRMTCRM和和TCRSTCRS最易发生并发症，最易发生并发症，TCRPTCRP和和EAEA并发症最少并发症最少Propst AM,Liberman RF,Harlow BL,et al.Complications of hysteroscopic surgery:predicting patients at risk.Obstet Gyn.2000,96(4):517-20.Intraoperativecomplicationsof697consecutiveoperativehysteroscopiesq697例宫腔镜手术例宫腔镜手术12例子宫穿孔例子宫穿孔(1.7%)4例扩宫时发生另8例:6例腹腔镜检查,1例TLH（出血），1例TA（肠管损伤）4例术中出血（例术中出血（6.9%）35例例TURP（5%）qPasinaAqMinervaGinecol.2001Feb;53(1):13-20.正规培训与并发症正规培训与并发症q无正规培训的内镜医生手术并发症的发生无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的率为正规培训的4倍倍GynaecologicalEndoscopy.5(6):329-333,December1996.子宫穿孔子宫穿孔q是最常见的并发症是最常见的并发症q1993 AAGL 1993 AAGL 调查调查713713名内镜医生名内镜医生14,70714,707例例手术，手术适应症中手术，手术适应症中 78%78%为异常子宫出为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为血，子宫穿孔发生率为 14.2/1000 14.2/1000 Operative hysteroscopy:American Association of Operative hysteroscopy:American Association of Gynecologic Gynecologic LaparoscopistsLaparoscopists 1993 membership survey.1993 membership survey.American Association of Gynecologic American Association of Gynecologic LaparoscopistsLaparoscopists.2(2):131-2,1995 Feb.2(2):131-2,1995 Feb.子宫穿孔子宫穿孔q发生率发生率国外国外0.25-25%0.25-25%，平均发生率，平均发生率1.31.3，2.25%2.25%并发肠道并发肠道损伤损伤国内宫腔镜检查国内宫腔镜检查0.03%0.03%，手术，手术0.4%0.4%q发生子宫穿孔的因素发生子宫穿孔的因素术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部作用电极：机械性能源较安全作用电极：机械性能源较安全手术种类：手术种类：TCRATCRA，TCRSTCRS既往子宫创伤史既往子宫创伤史:CS:CS、D&CD&C、EAEAq子宫穿孔子宫穿孔3333例例诊断组诊断组1414例（例（0.13%0.13%）其中扩张宫颈时发生10例插入宫腔镜时4例手术组手术组1919例（例（0.76%0.76%）4例发生在宫腔镜插入时15例技术操作引起穿孔并出血4例，1例子宫切除，1例剖腹探查并行小肠修补，2例腹腔镜手术q诊断穿孔后诊断组诊断穿孔后诊断组1 1例完成检查，手术组例完成检查，手术组完成完成5 5例例qJansenFW,etal.ObstetGynecol.2000,8,266267 子宫穿孔子宫穿孔q大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官器官q并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症出血和空气栓塞等致命的并发症子宫穿孔的识别子宫穿孔的识别B B超见浆膜下血肿超见浆膜下血肿,灌流液灌流液溢入腹腔溢入腹腔宫腔镜成为腹腔镜宫腔镜成为腹腔镜腹腔镜见浆膜透亮、起泡，腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多或腹腔液突然增多腹腔渐进性膨胀腹腔渐进性膨胀化学性腹膜炎化学性腹膜炎子宫穿孔的严重性子宫穿孔的严重性手术器械引起手术器械引起：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，手术停止同时腹腔镜检查手术停止同时腹腔镜检查小穿孔：宫缩剂、抗菌素、密切观察大穿孔：腹腔镜下或开腹缝合穿孔来源于能源穿孔来源于能源：立即开腹探查。如穿孔来自滚：立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛等症状等症状子宫穿孔的处理子宫穿孔的处理子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查穿孔情况不明者：腹腔镜检查穿孔情况不明者：腹腔镜检查出血：腹腔镜电凝止血出血：腹腔镜电凝止血穿孔：较大者需缝合穿孔：较大者需缝合应警惕术后应警惕术后2424小时的疼痛小时的疼痛子宫穿孔的预防子宫穿孔的预防q宫腔镜和宫腔镜和(或或)腹腔镜监护：根据不同的腹腔镜监护：根据不同的手术选择最适宜的监护方法手术选择最适宜的监护方法q手术技巧：手术技巧：视野不清时一定不能使用任何能源视野不清时一定不能使用任何能源 TCRETCRE原则上每个部位只切一刀原则上每个部位只切一刀 滚球或气化电极必须滚动滚球或气化电极必须滚动 TCRMTCRM避免损伤邻近及避免损伤邻近及对侧肌壁对侧肌壁 TCRSTCRS宫底部容易穿孔宫底部容易穿孔子宫穿孔并发邻近脏器损伤子宫穿孔并发邻近脏器损伤肠管损伤：肠管损伤：2.252.25，最为常见，最为常见可在腹腔镜下缝合结肠穿孔：彻底冲洗，放置引流管膀胱损伤：及时缝合，预后良好膀胱损伤：及时缝合，预后良好大血管损伤：血腹，血肿，猝死大血管损伤：血腹，血肿，猝死腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！子宫穿孔的远期预后子宫穿孔的远期预后q感染感染q粘连粘连q妊娠后子宫破裂：有妊娠后子宫破裂：有8 8例报道例报道 TURP综合症综合症膨宫介质膨宫介质q膨胀宫腔膨胀宫腔q降低局部组织的高温、高热降低局部组织的高温、高热q借助液体流动清除血液借助液体流动清除血液和组织碎片和组织碎片膨膨宫宫介介质质气体气体液体液体气体气体-CO2q1925年首次使用气体膨宫年首次使用气体膨宫q最常使用的气体是最常使用的气体是CO2q切忌使用腹腔镜气腹机切忌使用腹腔镜气腹机qCO2膨宫不适于做电切术膨宫不适于做电切术q流速为流速为400ml/min时出现呼吸加速、心时出现呼吸加速、心率不齐；率不齐；1L/min时时1分钟即可导致死亡分钟即可导致死亡气体气体-CO2q气体流速100ml/minq宫内压100mmHg(通常70-100mmHg)q最适流速40-80ml/minq最适宫内压60-100mmHg气体气体-CO2优点：优点：无色、无毒、不易燃无色、无毒、不易燃安全、吸收快安全、吸收快图像清晰图像清晰易取得易取得不与血液相混不与血液相混气体气体-CO2缺点：缺点：气体膨宫装置昂贵气体膨宫装置昂贵产生的气泡妨碍视野产生的气泡妨碍视野术后肩痛术后肩痛气体易泄漏气体易泄漏仅用于诊断仅用于诊断液液体体q高粘度膨宫液高粘度膨宫液-葡聚糖葡聚糖-70q低粘度膨宫液低粘度膨宫液-葡萄糖葡萄糖、甘氨酸甘氨酸、甘露醇甘露醇、山梨醇山梨醇、Cytal溶液溶液、生理盐水生理盐水低粘度膨宫液低粘度膨宫液q5-10%5-10%葡萄糖葡萄糖q生理盐水生理盐水q1.5%1.5%甘氨酸甘氨酸q山梨醇山梨醇q甘露醇甘露醇低粘度膨宫液低粘度膨宫液葡萄糖生理盐水葡萄糖生理盐水优点优点：容易制备容易制备便宜便宜与体液相同与体液相同低粘度膨宫液低粘度膨宫液葡萄糖生理盐水葡萄糖生理盐水缺点缺点：与血液相混与血液相混术中用量大术中用量大体液超负荷体液超负荷低粘度膨宫液低粘度膨宫液甘氨酸甘氨酸q非必需氨基酸非必需氨基酸q等渗液等渗液q肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿高草酸盐尿）q在肝脏去氨基，形成氨（在肝脏去氨基，形成氨（高血氨症高血氨症）q液体超负荷（液体超负荷（稀释性低钠血症稀释性低钠血症）q凝血功能改变（凝血功能改变（高碳酸血症高碳酸血症）低粘度膨宫液低粘度膨宫液甘露醇甘露醇q渗透利尿作用，能减轻体液超负荷渗透利尿作用，能减轻体液超负荷q利尿、脱水导致利尿、脱水导致术后低血压术后低血压q凡接触的部位在液体干燥后形成一凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗层粉末，难以清洗q适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者老年患者理想的膨宫液的标准理想的膨宫液的标准q无菌、无毒、透明性好无菌、无毒、透明性好q不导电，能维持机体渗透压不导电，能维持机体渗透压q易制备、相对便宜易制备、相对便宜q代谢产物少而无害代谢产物少而无害宫腔镜电切术中应用5%葡萄糖灌流液的安全性研究冯力民冯力民 夏恩兰夏恩兰中华妇产科杂志中华妇产科杂志 1996,31(5)1996,31(5)研研究究方方法法q于术前、术终、术后于术前、术终、术后1 1小时、术后小时、术后4 4小时、手术次日晨共小时、手术次日晨共5 5次抽取静脉血，次抽取静脉血，查血钾、血钠、血氯、血糖、血浆查血钾、血钠、血氯、血糖、血浆渗透压渗透压qB B超监护手术全程超监护手术全程血钾的改变血钾的改变qA:术前术前qB:术终术终qC:术后术后1小时小时qD:术后术后4小时小时qE:术日次晨术日次晨血钠的改变血钠的改变qA:术前术前qB:术终术终qC:术后术后1小时小时qD:术后术后4小时小时qE:术日次晨术日次晨血氯的改变血氯的改变qA:术前术前qB:术终术终qC:术后术后1小时小时qD:术后术后4小时小时qE:术日次晨术日次晨血糖的改变血糖的改变qA:术前术前qB:术终术终qC:术后术后1小时小时qD:术后术后4小时小时qE:术日次晨术日次晨血浆渗透压的改变血浆渗透压的改变qA:术前术前qB:术终术终qC:术后术后1小时小时qD:术后术后4小时小时qE:术日次晨术日次晨结结论论q5%5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效、经济的，且使用简便全、有效、经济的，且使用简便q若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途径，更要密切注意液吸收的另一重要途径，更要密切注意灌流液的吸收灌流液的吸收q一过性高血糖不会加重低钠血症的反应一过性高血糖不会加重低钠血症的反应体液超负荷体液超负荷-TURP综合综合征征液体超负荷（指膨宫液吸收液体超负荷（指膨宫液吸收15001500mlml）发生率发生率0.2%0.2%，决定于：决定于：水静压水静压手术时间手术时间膨宫液的性质膨宫液的性质TURP Syndrome 发展史发展史1q1946年年Greey指出指出TURP手术时，以蒸馏水作手术时，以蒸馏水作灌流液，由于切除创面静脉开放，灌流液入体灌流液，由于切除创面静脉开放，灌流液入体内，促使循环量骤增，大量红血球破坏，形成内，促使循环量骤增，大量红血球破坏，形成大量血红蛋白，引起肾功能损害。大量血红蛋白，引起肾功能损害。qGreey首报首报58岁岁TURP出现昏迷、恶心、尿量出现昏迷、恶心、尿量下降，死于肾衰。尸解：肾小管肿胀、变性并下降，死于肾衰。尸解：肾小管肿胀、变性并有管型形成。有管型形成。q结论：高血红蛋白血症结论：高血红蛋白血症TURP Syndrome 发展史发展史2q动物实验：血红蛋白注入动物体内，大动物实验：血红蛋白注入动物体内，大量血红蛋白进入血循环，不引起肾功损量血红蛋白进入血循环，不引起肾功损害害q人体试验：在人体中注入人体试验：在人体中注入50g血红蛋白，血红蛋白，30h完全排出体外，对肾功无损害完全排出体外，对肾功无损害TURP Syndrome 发展史发展史3q1955年年Hagstrom首次命名了首次命名了TURP综合综合症症q描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝、少尿和肾功能衰竭心呕吐、反应迟钝、少尿和肾功能衰竭q明确指出其真正原因是血钠的突然降低明确指出其真正原因是血钠的突然降低TURP Syndrome 发展史发展史4q发生率发生率729%q死亡率死亡率0.61.6%q严重者死亡率高达严重者死亡率高达50%TURP Syndrome 发展史发展史5q宫腔镜手术手术也是在持续灌流状态下进行，宫腔镜手术手术也是在持续灌流状态下进行，故同样会产生故同样会产生TURP综合症，被称之为女性综合症，被称之为女性TURP综合症（综合症（FemalTURPSyndrom）JosephM,DermotK,SorinJB.Dilutionalhyponatremiaduringendo-scopiccurettage:TheFemalTURPSyndrome?AnesthAnalg.1994;78:1180-1181.q被称之为被称之为TCRE综合症（综合症（Transcervicalendometrialresectionsyndrome）McSwineyM,HargreavesM.Forum:Transcervicalendometrialresectionsyndrome.Anaesthesia.1995;50:254-258.TURP综合征综合征-病生理改变病生理改变膨宫液的过度吸收导致：膨宫液的过度吸收导致：稀释性低钠血症稀释性低钠血症红细胞在非等渗液中溶解红细胞在非等渗液中溶解神经系统紊乱，如抽搐和昏迷神经系统紊乱，如抽搐和昏迷脑水肿、脑疝、死亡脑水肿、脑疝、死亡TURP综合征综合征-临床表现临床表现稀释性低钠血症、急性高血容量血症稀释性低钠血症、急性高血容量血症心率加快心率加快,血压增高血压增高血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动呼吸困难，呼吸困难，肺水肿肺水肿心率不齐，心率减慢，心率不齐，心率减慢，CVPCVP增高，增高，心衰心衰溶血溶血呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒心衰恶化：休克，严重的室性心律失常，心衰恶化：休克，严重的室性心律失常，死亡死亡神智混乱，昏睡，神智混乱，昏睡，死亡死亡TURP综合征综合征-治疗治疗生命体征监护生命体征监护低钠血症治疗低钠血症治疗抗心衰治疗抗心衰治疗肺水肿治疗肺水肿治疗脑水肿治疗脑水肿治疗纠正电解质及酸碱平衡纠正电解质及酸碱平衡紊乱紊乱低钠血症治疗低钠血症治疗q强力利尿强力利尿q补钠补钠强力利尿注意事项强力利尿注意事项q注意剂量，过量注意剂量，过量血容量不足。可测定血容量不足。可测定血红蛋白含量及尿比重，也可测定中心血红蛋白含量及尿比重，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量静脉压决定利尿剂使用量q注意血清电解质，防止低钾注意血清电解质，防止低钾补补钠钠量量所所需需补补钠钠量量=(=(血血钠钠正正常常值值测测得得血血钠钠值值)5252公斤体重公斤体重5252指人的体液总量占体重的比率指人的体液总量占体重的比率补补钠钠q0.9%NaClq3%NaCl3%(20 x+500)=10%20 x+0.9%500X=7.5(支支)补补钠钠要要点点q忌忌快速、高浓度静脉补钠快速、高浓度静脉补钠q低钠血症的急性期，以每小时提高低钠血症的急性期，以每小时提高1-2mEq/L速度补充钠速度补充钠离子即可缓解症状离子即可缓解症状q24小时内血浆渗透压的增高小时内血浆渗透压的增高不能超过不能超过12mOsm/Lq动态监测动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效低钠血症，补充生理盐水极为有效q一般先给一般先给1/3或或1/2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水分向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根内的水分向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输入剩余的高渗盐水入剩余的高渗盐水q补钠量能够维持血钠水平在补钠量能够维持血钠水平在130mEq/L（轻度低钠）（轻度低钠）qDiureticagentandsalineinfusionwereusedtotreat5casesoftransurethralresectionofprostate(TURP)syndromeeffectively.XiaE,XiaE,ChenF.ZhonghuaFuChanKeZaZhi.2001Oct;36(10):596-9.急性心衰的治疗急性心衰的治疗q半坐位半坐位q除使用利尿剂外，还需使用洋地黄制剂除使用利尿剂外，还需使用洋地黄制剂q原理原理增强心肌收缩力，以增加心输出量、减慢心率增强心肌收缩力，以增加心输出量、减慢心率周围血管收缩和肝静脉收缩，减少静脉回流周围血管收缩和肝静脉收缩，减少静脉回流q用量用量西地兰：西地兰：0.4mg静脉缓慢推注静脉缓慢推注洋地黄化的制剂：洋地黄化的制剂：1.01.2mg静脉缓慢推注静脉缓慢推注肺水肿治疗肺水肿治疗n血液稀释，血液稀释，RBC减少，携氧能力降低减少，携氧能力降低n气体交换障碍，造成低氧血症气体交换障碍，造成低氧血症n肺水肿肺水肿肺水肿治疗肺水肿治疗1q低氧血症治疗低氧血症治疗鼻导管吸氧，流量鼻导管吸氧，流量6L/min神志不清者，面罩给氧神志不清者，面罩给氧上述治疗无效，上述治疗无效，PO2在在50mmHg以下，气管以下，气管插管：开始时间歇正压呼吸，仍无效，使用插管：开始时间歇正压呼吸，仍无效，使用呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量，有效呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量，有效阻止呼气时肺泡萎陷阻止呼气时肺泡萎陷肺水肿治疗肺水肿治疗2q除泡剂应用除泡剂应用鼻导管吸氧时，鼻导管吸氧时，7595%酒精放入滤过瓶内，酒精放入滤过瓶内，与氧气一起吸入与氧气一起吸入面罩给氧时用面罩给氧时用2030%的酒精的酒精肺水肿治疗肺水肿治疗3q关于吗啡关于吗啡心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但TURP造成的肺水肿不宜使用造成的肺水肿不宜使用吗啡促使抗利尿激素释放，使排尿减少，加吗啡促使抗利尿激素释放，使排尿减少，加重水中毒重水中毒脑水肿治疗脑水肿治疗q高浓度尿素高浓度尿素渗透性利尿剂渗透性利尿剂血管内液的渗透压高于组织血管内液的渗透压高于组织渗透压，水分从脑组织中进渗透压，水分从脑组织中进入血管内入血管内q皮质类固醇激素皮质类固醇激素地塞米松地塞米松稳定细胞膜，减少毛细血管稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿通透性，减轻脑水肿纠正电解质平衡纠正电解质平衡q低血钾低血钾大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱测血钾，心电监护测血钾，心电监护q代谢性酸中毒代谢性酸中毒测测PH静点静点4%NAHCO3TURP综合征综合征-预防措施预防措施-手术时间最好手术时间最好202000(警界值警界值,可致死可致死)ICU(会诊，补钠，利会诊，补钠，利尿尿)Reducing the Potential for Hyponatremia 减 少 低 钠 血 症 的 发 生q使使用用等等钠钠膨膨宫宫介介质质减减少少低低钠钠血血症症的的发发生生中心静脉压中心静脉压q大于大于5cmH2O液体吸收过多液体吸收过多q大于大于5cmH2O高血容量和低钠血症高血容量和低钠血症q若中心静脉压正常，可延长电切时间若中心静脉压正常，可延长电切时间AsimpletechniquetoreducefluidintravasationduringendometrialresectionqIn20patients,temporarycessationofsurgeryintheformofa10-minuteglycine-freeintervalreducedtherateoffluidintravasationby38.75%to85.81%(mean67.09%)inthelaterpartofsurgery.qThiswaspossiblyduetohemostaticsealingofopenbloodvesselswhichpreventedfurtherintravasationofdistendingmediumintosystemiccirculation.KumarA,JAmAssocGynecolLaparosc.2004Feb;11(1):83-5.术中及术后出血常规止血方法无效时，可置入Foley球囊导尿管注水10-20ml，宫内压力可达180-270mmHg，压迫6-8小时取出，避免子宫壁缺血坏死静脉空气栓塞q静脉空气栓塞：空气进入静脉静脉空气栓塞：空气进入静脉创伤的后果创伤的后果医源性并发症医源性并发症q空气的三种成份：氧气、空气的三种成份：氧气、COCO2 2和氮气（空和氮气（空气栓塞）气栓塞）静脉空气栓塞发生率静脉空气栓塞发生率q准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报道qCO2宫腔镜检查：0.058%(3/5140)。Pierre,1995 CO2宫腔镜检查：0 51%（1/3932）。Brandner,1999q只有10%50%导致严重事故,3/17000 Imasogic,2002静脉空气栓塞发生率静脉空气栓塞发生率q宫腔镜检查宫腔镜检查COCO2 2膨宫：膨宫：1985-19991985-1999报道报道8 8例，例，2 2例死亡，例死亡，1 1例一过性失明，例一过性失明，1 1例永久性脑损害，例永久性脑损害，4 4例治疗例治疗后痊愈后痊愈液体膨宫：液体膨宫：19921992国外报道国外报道1 1例死亡，夏恩兰例死亡，夏恩兰教授报道教授报道1 1例痊愈例痊愈q宫腔镜手术：宫腔镜手术：1989-19961989-1996报道报道1313例，例，9 9例例死亡，死亡，1 1例永久性脑损害例永久性脑损害病因学q空气的来源膨宫介质：CO2进水管中的空气组织气化产生的空气进入途径暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦诱因：压力梯度q血管外压力当子宫内压高于血管压时，可能会发生无症状的、症状的和致死性的VAEq血管内负压心脏舒张期产生的负压、改良膀胱截石位时子宫和心脏的高度差、子宫和体循环的压力梯度均可导致空气吸收入血液循环病理生理学q少量气体无影响，非症状性q中量气体聚集于循环中导致肺损伤q多量气体可导致右心室输出受阻、心源性休克和循环衰竭脑缺氧q大脑是机体最需氧的器官q大脑重量只占体重的2%-3%q其氧耗为总量的20%-30%q心输出量的15%供应大脑 q脑组织中无能量供应物质q大脑完全缺氧 8-15意识丧失,6-10 不可逆性损伤临床症状q与空气量有关与空气量有关q早期重要症状早期重要症状憋气、呛咳、面色青紫憋气、呛咳、面色青紫呼气末呼气末COCO2 2压力突然降低压力突然降低心动过缓心动过缓,血压下降血压下降SPOSPO2 2水轮音水轮音-心前区大的机器样汩汩音心前区大的机器样汩汩音q导致心肺功能衰竭和心搏停止导致心肺功能衰竭和心搏停止q迅速发展的循环休克和突然死亡迅速发展的循环休克和突然死亡VAE监护呼气末CO2压力监护VAE监护qVAE 发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤或死亡q术中监护持续心前区多普勒超声监护监测呼气末CO2压力和CO2水平 测量SpO2超声心动图中心静脉置管及抽吸气体紧急处理q一旦诊断即刻停止操作一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收，以阻止空气的进一步吸收q倒转头低臀高位，左侧卧位倒转头低臀高位，左侧卧位q开放静脉，推注地塞米松开放静脉，推注地塞米松q正压给氧正压给氧q明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术q空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气吸空气q高压氧治疗高压氧治疗高压氧治疗q传统治疗：死亡率30%，存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤q高压氧治疗：死亡率降至6%q基本原理：减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解对抗VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体预防q针对发病学停止使用注入气体方法减少血管伤缘的暴露 降低宫腔内压加强监护q避免头低臀高位避免头低臀高位q小心扩张宫颈管小心扩张宫颈管q未产妇或既往宫颈手术史者应用渗未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒透性扩宫棒q术前排空进水管空气术前排空进水管空气q宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住宫颈宫颈-不要将宫颈暴露于空气不要将宫颈暴露于空气q术中使用最低有效膨宫压力术中使用最低有效膨宫压力q监护血压、心率、监护血压、心率、SPOSPO2 2和呼气末和呼气末COCO2 2分压分压q有争议的：中心静脉插管、超声波有争议的：中心静脉插管、超声波检查检查预防：不要忽略q使用静脉输液装置膨宫时：如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过瓶帽插入液体若两针头距离太近(5mm），可能管中会有足够的气体流入宫腔，成为VAE的气体来源深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）高危因素）高危因素q年龄年龄q手术时间手术时间q既往既往DVTDVT病史病史q放射线曝露史放射线曝露史q膝关节水肿膝关节水肿q严重静脉炎严重静脉炎 q体位改变体位改变超声超声Doppler诊断诊断DVT的标准如下的标准如下q见到血栓影象见到血栓影象q静脉壁断续静脉壁断续q静脉腔不能被压缩静脉腔不能被压缩 DVT治疗治疗q一旦确诊一旦确诊DVTDVT，制动，制动q药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物q外科手术切开取栓外科手术切开取栓q在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子随血流引起肺栓塞随血流引起肺栓塞 感染发生率：0.3-3%个案报道输卵管卵巢脓肿 真菌性腹膜炎子宫穿孔并发左侧宫旁及阔韧带脓肿 宫腔积脓和菌血症中毒性休克盆腔脓肿和肝脓肿感感染染qThirty(1.42%)infectionsoccurred.Therewere18(0.85%)casesofendometritisand12urinarytractinfections.Noothersevereinfectiouscomplicationswerereported.Theriskforearly-onsetendometritiswashigherafterlysisofsynechiaecomparedwithendometrectomy,fibroma,orpolypresections.AgostiniA,CravellL,ShojaiR,etal.Postoperativeinfectionandsurgicalhysteroscopy.FertilityandSterility200277(4)766-768预预防防感感染染q术前常规妇科检查术前常规妇科检查q术前一天使用抗生素，若长期出血，应术术前一天使用抗生素，若长期出血，应术前术后用抗生素至少三天前术后用抗生素至少三天q严格器械消毒！严格器械消毒！可能病因子宫粘连宫底残留内膜、子宫角部内膜未破坏导致宫腔积血医源性或渐进性腺肌病发生率：11%Mints M,Radestad A,Rylander E.Follow up of hysteroscopic surgery for menorrhagia.Acta Obstet-Gynecol Scand.1998,77(4):435-8)术后晚期腹痛术后晚期腹痛TCRE术后积血术后积血子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS)定义：绝育后TCRE,残存有功能内膜,输卵管积血Townsend首报6例(1993)Bae报道6例(1996)夏恩兰教授报道4例(1999)症状：周期性出现或持续存在一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散 TownsendDE,McCauslandV,McCaulandA,etal.Post-ablation-tubalsterilizationsyndrome.ObstetGynecol.1993,82(3),422-4BaeIH,PagedasAc,BarrCA,etal.Retrospectiveanalysisof305consecutivecasesofendometrialablationandpartialendomyometrialresection.JAmAssocGynecol LaparoscLaparosc.1996,.1996,3(4):549-543(4):549-54子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS)(PASS)子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS)(PASS)子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS)(PASS)q检查所见检查所见宫腔镜见明显的内膜疤痕宫腔镜见明显的内膜疤痕腹腔镜见一侧或两侧输卵管近端肿胀或积腹腔镜见一侧或两侧输卵管近端肿胀或积血血 q治疗治疗:腹腔镜下腹腔镜下输卵管切除或子宫切除输卵管切除或子宫切除q预防预防:尽可能切净或电凝宫角和宫底内尽可能切净或电凝宫角和宫底内膜膜TCRETCRE术后妊娠术后妊娠q708708例例TCRETCRE，术后随访，术后随访3 3个月个月至至5 5年年1010个月，共有个月，共有1515人人1616次次妊娠妊娠足月分娩足月分娩宫颈妊娠宫颈妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠冯力民，夏恩兰冯力民，夏恩兰 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 19981998妊娠危险性妊娠危险性q早孕流产早孕流产q宫外孕妊娠破裂宫外孕妊娠破裂q胎盘置入胎盘置入q胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓q胎死宫内胎死宫内健康儿童？健康儿童？q对内膜剥除术后对内膜剥除术后分娩的分娩的新生儿，新生儿，其生长、发育及其生长、发育及智商水平还需继智商水平还需继续随访观察续随访观察子宫破裂子宫破裂qTCRS术后子宫术后子宫破裂一例破裂一例KerimisP,ZoltiM,SinwanyG,etal.Uterineruptureafterhysteroscopicresectionofuterineseptum.FertilityandSterility2002，77(3)618-620子宫破裂子宫破裂qTCRS术后子宫破裂一例术后子宫破裂一例Uterine rupture during pregnancy in a patient with a history of hysteroscopic metroplasty.Obstetrics&Gynecology.1994，83:838-40.q宫腔镜术后子宫破裂宫腔镜术后子宫破裂7例例Uterine rupture during labor following surgical hysteroscopy.FrenchPresse Medicale.1996，25(4):159-61.qTCRS术后子宫破裂一例术后子宫破裂一例qAngellNF,TanDomingoJ,SiddiqiN.Uterineruptureattermafteruncomplicatedhysteroscopicmetroplasty.ObstetGynecol.2002,100(5Pt2):1098-9恶性肿瘤-术中宫腔镜术中意外切除子宫内膜间质肉瘤1例(Marabini A,Gubbini M,Lonati L,et al.A case of unsuspected endometrial stromal sarcoma removed by operative hysteroscopy.Gynecolo Oncol.1995,59(3):409-11)粘膜下肌瘤切除子宫内膜间质肉瘤1例(Flam F,Radestad A.Endometrial stromal sarcoma diagnosed by operative hysteroscopy.Hum Repord.1996,11(12)2797-8)子宫肌瘤切除术低度恶性间质细胞肉瘤1例(Hansen UD,1998)TCRP出现良性息肉上的局灶性透明细胞癌1例(Patsner B.Late recurrence of a uterine clear cell adenocarinoma confined to an endometrial polyp:case report.Eur J Gynaecol Oncol.1998,19(6),522-3)恶恶性性肿肿瘤瘤-术后术后q1983年年1994年年560例内膜剥除，例内膜剥除，8例二次内例二次内膜剥除，平均膜剥除，平均4555岁，最短随访时间岁，最短随访时间1年，年，仅仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润BaggishMS