室性早搏的诊治幻灯片.ppt

室性早搏的诊治第1页，共30页，编辑于2022年，星期五背景是最常见的心律失常。是最常见的心律失常。临床医生对频发室早重视程度不够（临床医生对频发室早重视程度不够（临床医生往往对器质临床医生往往对器质性心脏病频发性心脏病频发 室早关注较多室早关注较多 ，而对健康人群所发生的频发室，而对健康人群所发生的频发室性早搏的重视程度相对少。近几年，越来越多的研究发现，性早搏的重视程度相对少。近几年，越来越多的研究发现，事实并非如此，正常心脏的频发室性早搏并非是完全良性的，事实并非如此，正常心脏的频发室性早搏并非是完全良性的，也需要积极干预）也需要积极干预）恶性室早有引发心脏猝死的风险恶性室早有引发心脏猝死的风险准确对室性心律失常患者准确对室性心律失常患者进行危险评估进行危险评估，确定确定正确的治疗策略正确的治疗策略十分重要十分重要第2页，共30页，编辑于2022年，星期五定义早搏又叫期前收缩、期外收缩或额外收缩，早搏又叫期前收缩、期外收缩或额外收缩，是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动引起的心脏搏动。发出的激动引起的心脏搏动。发生机制：折返激动、触发活动、异位起发生机制：折返激动、触发活动、异位起搏点兴奋性增高。搏点兴奋性增高。第3页，共30页，编辑于2022年，星期五传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 第4页，共30页，编辑于2022年，星期五室上性室上性室性室性第5页，共30页，编辑于2022年，星期五病因正常人（可发生，且随年龄的增长而增加）；各种心脏病患者：如冠心病、心肌病、风心病、二间瓣脱垂、心肌炎等；缺血、缺氧、麻醉、手术电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、咖啡等。药物（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药）；左室假腱索；第6页，共30页，编辑于2022年，星期五临床表现症状：心悸、胸闷、晕厥、心绞痛等，严重者可出现心脏扩大和心功能不全、猝死可能听诊：室性期前收缩后出现较长的停歇，S2强度减弱，桡动脉搏动减弱或消失。第7页，共30页，编辑于2022年，星期五过早出现过早出现QRSQRS波波，宽大畸形，时间多，宽大畸形，时间多0.120.12秒秒T T波与波与QRSQRS波群主波方面波群主波方面相反相反其前其前无相关的无相关的P P波波有有完全性代偿间歇完全性代偿间歇心电图特征第8页，共30页，编辑于2022年，星期五室性期前收缩类型第9页，共30页，编辑于2022年，星期五多源性室早第10页，共30页，编辑于2022年，星期五室性心动过速第11页，共30页，编辑于2022年，星期五R ON T现象第12页，共30页，编辑于2022年，星期五具有一定共识的室早分类法（一）（一）LownLown分级法分级法 有人把有人把1212级为简单型室早，级为简单型室早，3 3级或级或3 3级以上为复杂级以上为复杂性室早，性室早，R on TR on T系室速、室颤的先兆、警报性心律失常。系室速、室颤的先兆、警报性心律失常。第13页，共30页，编辑于2022年，星期五（二）（二）Schamaroth Schamaroth 室早分类法室早分类法 第14页，共30页，编辑于2022年，星期五（三）从心律失常的危险程度、预后意义的（三）从心律失常的危险程度、预后意义的分类分类将室性早搏为三大类1.良性室性早搏2.有预后意义的室性早搏3.恶性室性早搏第15页，共30页，编辑于2022年，星期五良性室性早搏基本条件1.1.多发生在健康人无器质性心脏病的室早多发生在健康人无器质性心脏病的室早2.2.血流动力学无障碍，也无严重后果，一血流动力学无障碍，也无严重后果，一般无症状或轻微症状。般无症状或轻微症状。3.3.可反复发作持续时间较长，有的达数年可反复发作持续时间较长，有的达数年甚至十数年。甚至十数年。4.4.常在安静情况下出现室早，例如饭后、常在安静情况下出现室早，例如饭后、刚卧床不久，情绪激动等时明显增多，活刚卧床不久，情绪激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少动后可消失或明显减少第16页，共30页，编辑于2022年，星期五（二）器质性室早的基本条件（二）器质性室早的基本条件1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。病、心功能不全、心绞痛发作等。2、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。肥厚或其它严重的器质性心律失常等。3、室早呈、室早呈“病理性病理性”改变改变 如梗死性室早（室早呈如梗死性室早（室早呈qR、QR或或Qr型，型，ST段弓背样抬高，段弓背样抬高，T波对称倒置波对称倒置或直立）；肌性室性早搏，或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增宽畸形增宽0.16s。4、伴发长、伴发长QT综合征时的室早综合征时的室早第17页，共30页，编辑于2022年，星期五5 5、在、在1212种室速中有种室速中有1010种系室早诱发（其中大多为种系室早诱发（其中大多为R on TR on T型）型）。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视为器质性的，或。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视为器质性的，或既往有反复发作持续性室速史或室颤发作史的室早患者。既往有反复发作持续性室速史或室颤发作史的室早患者。6 6、联律间期极短型室早（、联律间期极短型室早（300ms300ms）；多种类型混合的室早）；多种类型混合的室早（即同时伴有房性、房室交接区早搏等）（即同时伴有房性、房室交接区早搏等）7 7、R on TR on T、R on PR on P型室早在伴有器质性心脏病时，应视为型室早在伴有器质性心脏病时，应视为器质性的。器质性的。8 8、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，故应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。故应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。第18页，共30页，编辑于2022年，星期五室早的治疗对策室早的治疗对策1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药2、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高用受体阻滞剂。3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症状者则参考第2条用药。第19页，共30页，编辑于2022年，星期五4 4、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧急情况下可静脉给药。心律平。紧急情况下可静脉给药。5 5、AMIAMI早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。AMIAMI后期及陈旧性心后期及陈旧性心梗出现的室早，可参考第梗出现的室早，可参考第3 3、4 4条用药，宜首选胺碘酮或条用药，宜首选胺碘酮或受受体阻滞。体阻滞。第20页，共30页，编辑于2022年，星期五6、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极治疗上述病因。治疗上述病因。7、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，（尤其是间歇期时的室早，（尤其是R on T型室早、型室早、极短联律间期型室早）应选用曾对室速治极短联律间期型室早）应选用曾对室速治疗有效的药物（或相应的药物）治疗。疗有效的药物（或相应的药物）治疗。第21页，共30页，编辑于2022年，星期五 无论何种早搏，无论何种早搏，有特点病因者在去除病因后早搏常可消失。有特点病因者在去除病因后早搏常可消失。不宜盲目应用抗心律失常药。不宜盲目应用抗心律失常药。对较顽固的室早，不宜以早搏完全消失为终点。对较顽固的室早，不宜以早搏完全消失为终点。只要控制到临床症状明显减轻或消失、预后好转即只要控制到临床症状明显减轻或消失、预后好转即可以。可以。第22页，共30页，编辑于2022年，星期五药物选择稳心颗粒、安福尔胶囊稳心颗粒、安福尔胶囊心律平心律平-受体阻滞受体阻滞剂剂胺碘酮：胺碘酮：1010分钟内静推分钟内静推150mg150mg，以后，以后1mg/1mg/分静滴分静滴6 6小小时，时，0.5mg/0.5mg/分静滴分静滴1818小时，小时，2424小时用量小时用量200020003000mg3000mg，用于器质性心脏病并发室速或心功能不，用于器质性心脏病并发室速或心功能不全伴室速全伴室速索他洛尔：静脉用药可采用索他洛尔：静脉用药可采用1 15mg/kg5mg/kg的剂量，以的剂量，以10mg/10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促心律失分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能不佳者宜慎常作用，特别是扭抟型室速，心功能不佳者宜慎用用 第23页，共30页，编辑于2022年，星期五射频消融无症状者如果频发也应该对于症状明显，服药效果不佳或者不愿意服药者，也可行射频导管消融术根治第24页，共30页，编辑于2022年，星期五进展PVC负荷的定义负荷的定义为PVC总数/24h心搏数 目前国际上尚无FPVC定义的统一标准,有人认为PVC负荷24%,或20%。约为每天PVC总数20000次，即为FPVC。诸多临床研究均证实FPVC可导致心脏扩大和心功能不全。药物或射频消融消除PVC能不同程度逆转心脏扩大和心功能不全，甚至完全恢复正常第25页，共30页，编辑于2022年，星期五FPVC-ICM的危险因素 1.PVC的QS波宽度 0.14s 2.间位性PVC的荷伴发的短阵室性心动过速3.多形多源性PVC4.右室来源的PVC，PVC负荷 10%第26页，共30页，编辑于2022年，星期五FPVC患者由于期前刺激导致一个比正常人低的脉率，以致不能产生有效的心排血量 与正常人相比，一个每天有30004000次的PVC患者，每天减少的有效心排血量几乎达1/3，这与病态窦房结综合征或房室传导阻滞等严重心动过缓相似。FPVC-ICM的心脏彩超特征包括下降的左室射血分数增大的左室收缩和舒张末内径整体的室壁运动异常而不是局部室壁运动异常以及二尖瓣反流 第27页，共30页，编辑于2022年，星期五如果PVC是由器质性心脏病引起的，积极治疗引起器质性心脏病的病因可抑制或消除PVC，所以这类患者不用忙于处理PVC如果经系统评估后，没有找到心肌病病因的线索，高度怀疑PVC导致的心功能不全或心肌病时，药物或射频消融消除PVC是必要的有学者认为PVC负荷 16%，不管有无症状，特别是无症状的男性患者应该接受药物或射频消融治疗第28页，共30页，编辑于2022年，星期五PVC的治疗目的主要是缓解症状，目前的治疗策略主要包括药物治疗和射频消融 在药物治疗方面，首选受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，部分患者可能需要选用 C类或 类抗心律失常药物因抗心律失常药物存在致心律失常的毒副作用，且药物治疗不是根除性治疗，有效率较低，少数患者不能耐受 最理想的治疗选择是射频消融，长期随访证明射频消融治疗PVC是一种安全有效的治疗策略。临床试验显示射频消融治疗PVC的成功率高于80%，并能显著改善左室功能射频消融是一种针对PVC触发灶的根除性治疗，消融靶点的准确定位决定了手术的成功率第29页，共30页，编辑于2022年，星期五谢谢聆听第30页，共30页，编辑于2022年，星期五