中东呼吸综合征病例诊疗方案15459.docx
中东呼吸综合征病例诊疗方案一、前言2022年9月首次报告了 2例临床表现类似于SARS的新 型冠状病毒感染病例，此后中东、欧洲相继报告了多例该病 病例。2022年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病 毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征"(Middle East Respiratory Syndrome, MERS) o 截至 2022 年 6 月 11 日， 全球好多我国累计报告中东呼吸综合征试验室确诊病例 1236例，死亡431例，病死率高达37. 8%。我们我国在广东 确诊1例是输入性的韩国人。尤其是2022年，韩国疫情进 展较快，新报告病例122例，2431所学校停课，部分我国消 失聚集性疫情和医务人员感染。依据目前已知的病毒学、临 床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的 人传人力量，但无证据表明该病毒具有持续传播的力量。依据WHO通报的MERS病例定义，结合已知的流行病学 特征，对2022年第1版诊疗方案进行了修订。二、病原学中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科，8类冠状病 毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股 正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基 因组全长约30kb。从基因组序列分析，该病毒bat-CoV-HKU4 和bal-CoV-HKU5的亲缘关系比较接近，基因组相像性均为 70. 1%O MERS-CoV与SARS基因组相像性为54. 9%。中东呼吸 综合征冠状病毒受体同SARS完全不同，SARS冠状病毒受体 为血管紧急素转换酶 2 (angiotensin-converting enzyme 2, ACE2),表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人 的上呼吸道组织很少分布。中东呼吸综合征冠状病毒受体为 二肽基肽酶 4 (Dipeptidyl peptidase 4, DPP4,也称为 CD26),该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织, 可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严峻性。该 受体分布的宿主范围很广，而且中东呼吸综合征冠状病毒可 以在多种不同宿主细胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细 胞，提示该病毒的宿主范围可能比较简单。蝙蝠是多种冠状 病毒的自然宿主，不排解蝙蝠是中东呼吸综合征冠状病毒的 自然宿主，但尚没有直接证据。由于该病毒被发觉时间较短，其病原学特征尚不完全清 晰，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进 一步的讨论。三、流行病学依据目前已知的流行病学资料，传染源仍旧不明。已经 报告的1236例病例中，存在家庭聚集现象和医院感染病例 报告，表明已消失有限的人间传播。截至目前，沙特、英国、意大利、约旦、法国、卡塔尔、 突尼斯和阿联酋、韩国等我国已有病例报告，主要集中在中 东地区，且近期病例不断增加。由于我们我国与中东地区存 在商务、宗教沟通、旅游等肯定规模人员往来，存在疫情输 入风险。尽管输入性疫情引发我们我国境内大范围播散的风 险较低，但仍应亲密监测来自疫情发生地的输入性病例。四、发病机制和病理MERS的发病机制可能与SARS有相像之处，可发生急性 呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状 病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞 的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HCoV-229E）能特异 地与人类氨肽酶N（aminopeptidase）结合。其次群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV ）与ACE2结合，还可同时与9-0- 乙酰神经氨酸分子结合。中东呼吸综合征冠状病毒的受体则 为DPP4O SARS冠状病毒感染后，在多种细胞因子和化学趋 化因子介导下的一系列级联反应触发了 “细胞因子风暴 从目前中东呼吸综合征病例的进展进程来看，也可能存在类 似的级联反应。其具体机制仍有待于在临床实践和基础讨论 中进一步阐明。五、临床表现和试验室检查（一）临床表现。1 .埋伏期：据WHO报道，该病的埋伏期为7-14天。2 .临床表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病急, 高热，体温可达39-4（TC,可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、 头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。在肺炎基础上，临床病变进展快速，很快进展为呼吸衰 竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特殊是肾功能衰竭， 甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床 表现。（二）影像学表现。发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS 者片状影像广泛，进展快速。（三）试验室检查。1 . 一般试验室检查。（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨 基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酎等提升。2 .病原学相关检查。主要包括病毒分别、病毒核酸检测。病毒分别为试验室 检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。建议 在新型冠状病毒状病毒发病早期，留取多种标本（咽拭子、 鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便） 进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。（1）病毒核酸检测：以RT-PCR （最好采纳real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新型冠状病毒状病毒核酸。 病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类 型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。（2）病毒分别培育：可从呼吸道标本中分别出中东呼 吸综合征冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分别培 育较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物平安试验 室进行。六、临床诊断（一）疑似病例。患者符合临床表现和流行病学史，但尚无试验室确认依 据。1 .临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道 感染：体温三38。C、咳嗽，有胸部影像学转变等。2 .流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合征病例 报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例 有亲密接触史。（二）临床诊断病例。1 .满意疑似病例标准，仅有试验室阳性筛查结果（如 仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。2 .满意疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的 标本而导致试验室检测结果阴性或无法推断结果的患者。（三）确诊病例。目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征试 验室确诊病例：1 .至少双靶标PCR检测阳性。2 .单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。3 .从呼吸道标本中分别出中东呼吸综合征冠状病毒。4 .恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期 血清抗体水平呈4倍以上提升。七、鉴别诊断主要与流感病毒、SARS冠状病毒等其他病毒和细菌等所 致的肺炎进行鉴别。八、治疗（一）基本原则。1 .依据病情严峻程度评估确定治疗场所：疑似和确诊 病例应住院治疗；假如病情进展快速，则应尽早入ICU治疗。 同时，实施有效的隔离和防护措施，有条件者应收入负压隔 离病房救治。2 . 一般治疗与亲密监测。(1)卧床休息，维持水、电解质平衡，亲密监测病情 变化。(2)定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。(3)依据血氧饱和度的变化，准时赐予有效氧疗措施, 包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措 施。3 .抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合 征冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素具有肯定抗病 毒作用。4 .抗菌药物治疗：避开盲目或不恰当使用抗菌药物。 仅在继发细菌感染时应用。5 .中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热 病”等病证辨证论治规律进行：(1)外邪闭肺证。主症：突然高热，恶寒或寒战，头身痛苦，咳嗽，喘促, 痰白等。治法：解表宣肺，止咳平喘。推举方剂：柴葛解肌汤合麻杏石甘汤。常用药物柴胡、 葛根、赤芍、炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草等。(2)痰热壅肺证。主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。治法：清热化痰，宣肺通腑。推举方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、 生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜萎、生大黄、桑白皮等。(3)正虚邪陷。主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴 见神昏，四末不温，少尿或尿闭等。治法：扶正固脱，解毒开窍。推举方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物: 人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄丸等。(4)正伤邪恋证。主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推举方剂：补中益气汤加减。常用药物党参、黄茂、当 归、陈皮、麦冬、五味子等。(二)重症病例的治疗建议。对重症和危重症病例，其治疗原则详见我国卫生计生委 重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发 症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持(包 括氧疗、无创/有创机械通气)、循环支持和肾脏支持等。九、出院标准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴 性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。
