2022年进一步开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案.docx

2022年进一步开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案按照XX省医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金 监管工作的通知（X医保函2022X号）和XX市医疗 保障局关于印发2022年进一步开展打击欺诈骗保专项整 治活动工作方案的通知（X医保联2022X号）的通 知要求，建立健全全县综合监管体制，继续推进打击欺诈骗 保行为，保证医保基金合理规范使用，县医疗保障局联合县 公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保 专项整治行动。具体工作安排如下：一、目标任务2022年继续聚焦对“假病人”、“假病情”、“假票据” （以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治，加强医 保与公安、卫生健康等部门协调配合，联合开展行动，持续 保持打击欺诈骗保的高压态势。主要对2021年1月1日至 2022年6月30日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所 有医药服务行为和医疗费用，覆盖全县所有医保定点医药机 构，广泛征集欺诈骗保问题线索，运用明察暗访和大数据分 析筛查等手段，找准问题，深入核查，限期清零，确保不放 过一个问题线索。二、专项整治重点领域按照XX省医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金 监管工作的通知（X医保函2022X号）要求，聚集医 保基金监管重点领域，深化打击欺诈骗保工作的广度和深度。（一）针对定点医疗机构检查。一是加强对定点医疗机 构的监管力度，严厉查处虚假住院、诱导住院、伪造医学文 书、虚构医疗服务等欺诈骗保行为。二是强化医养结合机构 内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服 务等欺诈骗保行为，防止“看病”钱被套用到“养老”上。 三是严查血液透析领域欺诈骗保行为，聚集提供血液透析服 务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、 过度检查、过度诊疗等“假透析”欺诈骗保行为。四是聚焦 基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检 测结果报销医保肿瘤鞍向药的案件，刹住这种危害群众健康 的恶劣欺诈骗保行径。五是聚焦串换药品、高值医用耗材等 欺诈骗保高发领域，特别是对骨科高值医用耗材欺诈骗保行 为，要依法严厉打击。（二）针对定点零售药店检查。严厉打击定点零售药店 违规保留个人医保凭证、医保卡违规兑付现金、医保药品二 次销售、虚构医药服务行为，“空刷”医保凭证等欺诈骗保 行为。（三）针对医保经办机构检查。严厉打击异地就医重复 报销享受医保待遇等欺诈骗保行为，包括异地就医备案及直 接结算、手工报销等情况；核查门诊慢特病待遇认定、与医 疗机构费用审核结算和结算支付情况，基金“收支两条线” 执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医 疗机构协议履行等相关内容。三、专项整治责任分工县医疗保障部门作为本次专项整治行动的牵头单位，联 合县公安、县卫健局对医保定点医药机构开展联合检查。按 照工作职能，具体分工如下：医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医 药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为。分为 六个小组：第一组医疗资质组。核实定点医药机构医疗资质等是否 能够满足医疗服务能力；是否能在卫健部门评定的医疗等级 范围内开展医疗服务。第二组信息比对组。主要依据第三方信息软件公司提取 的大数据进行分析比对，对纳入医疗保障支付范围内的医疗 服务行为，医疗费用予以检查。第三组财务检查组。主要依据第三方会计师事务所对财务收支情况、药品和耗材进销存情况及随货同行单等情况进 行现场查验。第四组病历检查组。主要依据信息对比组提供的大数据 筛查结果，通过现场按比例抽取病历对疑点问题予以确认。第五组为现场盘点组。主要对销售排名前5名的药品、 医用耗材的库存进行现场盘点，并与随货同行单予以现场抽 检核验。第六组大型设备检查组。随机抽查病历彩超、CT报告 单，查看与大型设备检查是否相符，是否存在虚假报告的可 能。公安和卫生健康部门配合做好工作，并依据各自职责做 出相关处理。四、工作安排（一）制定方案（7月10日前）。县医疗保障部门与公 安、卫生健康部门沟通协调，根据工作方案任务及要求， 制定实施方案，分别向县公安局、县卫健局备案。（二）辖区检查（7月11日一n月30日）。县医疗保 障部门负责对辖区内定点医药机构按照省局飞行检查11项 文书开展联合检查全覆盖，对检查的资料要认真汇总，注意 保存，做到留痕留据，签字盖章确认；涉及违反医疗保障 基金使用监督管理条例第三十八条、第四十条的骗保行为， 医保行政部门按照行政执行程序开展行政执法，确保基金监 管工作落实到位。（三）市级抽查（8月1日10月30日）。市医疗保 障基金监管科结合关于做好2022年医疗保障基金监管工 作的通知要求，根据检查全覆盖结果及大数据分析比对情 况，组织对定点医药机构进行抽查复查全覆盖，联合开展专 项整治行动。（四）省级飞检（7月一11月）。医疗保障部门要求定 点医药机构对在检查中发现的违规问题做到立行立改，按 服务协议相关规定依法依规进行处理，为省局抽查复查 做好准备工作。同时，按照关于印发2022年XX省医疗保 障局飞行检查计划的通知要求，配合做好对定点医药机构 的飞行检查工作。五、工作要求（一）加强组织领导。县医疗保障局与县公安、卫生健 康部门联合成立打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组, 落实监管责任，确保专项整治行动取得实效。专项整治行动由县医疗保障局牵头组织实施，实现“三 个全覆盖”，即日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复 查全覆盖。（二）强化信息共享。医疗保障部门与公安、卫生健康 部门要切实增强政治意识、加强协调配合，在对定点医药机 构开展立案侦查或行政执法检查过程中，发现存在违法违规 行医执业及违规使用医疗保障基金的，对相关问题及线索信 息要互通共享，及时移交，做到“一案多查，一案多处”， 严厉打击违法违规行为。（三）重要线索要应查尽查。医疗保障部门要合理安排 区域内重点问题线索排查和检查时间，有计划地分步进行, 并做到对辖区内所有定点医药机构违规使用医保基金专项 治理全覆盖。对收到投诉举报和移交的重要线索要坚持问题 导向，发挥与公安、卫生健康等相关部门联合办案优势，深 挖欺诈骗保犯罪行为，做到对重要问题线索应查尽查。（四）加大案件曝光力度。医疗保障部门要加大医保基 金违规违规案件的曝光力度。认真执行要情报告制度，提升 要情报告的及时性、有效性，要起到曝光一个警示一批的效 果。