MTHFR基因多态性与甲氨蝶呤不良反应关联性的Meta分析.pdf

601 第 41 卷第 6 期M T H F R 基因多态性与甲氨蝶呤不良反应关联性的 M e t a 分析吴大兴，吴丽峰（淳安县第一人民医院 皮肤科，浙江 杭州 3 1 1 7 0 0）摘要目的：探讨亚甲基四氢叶酸还原酶（m e t h y l e n e t e t r a h y d r o f o l a t e r e d u c t a s e，M T H F R）基因多态性与甲氨蝶呤（m e t h o t r e x a t e，M T X）治疗炎症性关节炎不良反应的关联性。方法：检索P u b m e d 和C B M d i s c 等数据库中有关M T H F R C 6 7 7 T 及A 1 2 9 8 C 基因多态性与M T X 不良反应关联性的病例对照研究，符合入选标准者应用R e v m a n 4.2 及S t a t a 1 1.0 软件进行M e t a 分析，比较携带不同基因型人群（M T H F R 6 7 7 C CV.S.6 7 7 C T/T T 以及1 2 9 8 A A V.S.1 2 9 8 A C/C C）中M T X 不良反应发生率的差异。结果：纳入分析的文献中，M T H F R C 6 7 7 T 1 6 篇，A 1 2 9 8 C 1 0 篇，结果显示，不同基因型个体M T X 不良反应发生率间差异无统计学意义，其中M T H F R 6 7 7 C C 与6 7 7 C T/T T 相比，R R=0.8 1 9 5%C I，0.6 5 1.0 1 ；M T H F R 1 2 9 8 A A 与1 2 9 8 A C/C C 相比，R R=1.0 6 9 5%C I，0.8 7 1.2 9 ；提示M T H F R 基因多态性与M T X 的不良反应间可能不存在显著的关联性，两基因多态性均不存在显著性发表偏倚（P=0.0 7 和0.2 2）。结论：M T H F R C 6 7 7 T 及A 1 2 9 8 C 基因多态性与M T X 不良反应可能无显著关联性。关键词 亚甲基四氢叶酸还原酶；基因多态性；甲氨蝶呤；不良反应；M e t a 分析 中图分类号 R 7 5 1 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 0-2 1 3 8（2 0 1 1）0 6-0 6 0 1-0 5收稿日期：2 0 1 1-0 4-2 8作者简介：吴大兴（1981-），男，山东临沭人，主治医师，医学硕士。甲氨蝶呤在皮肤科及风湿科应用广泛，可单独或与其他药物联合用于治疗银屑病、红斑狼疮、类风湿性关节炎等疾病。尽管M T X 具有起效快，疗效好，相对安全等优点，其疗效和不良反应在不同的患者中变异性却很大，仅约5 0%的患者临床反应良好，1/3 的患者由于不良反应不得不在1 年内中断M T X 治疗 1，因而其不良反应不容忽视。目前尚无法准确预测患者对M T X 的治疗反应 2，而准确的预测指标对指导临床用药意义重大。M T X 作为一种叶酸拮抗剂，对叶酸代谢途径中的多个酶具有抑制作用。亚甲基四氢叶酸还原酶（M T H F R）是叶酸代谢的限速酶，催化5，1 0-亚甲基四氢叶酸转化为5-甲基四氢叶酸，从而在叶酸代谢、D N A 甲基化及修复中起重要作用。M T H F R 基因定位于1 p 3 6.3，其基因位点C 6 7 7 T 和A 1 2 9 8 C是常见的两种功能多态性。C 6 7 7 T 突变导致一个丙氨酸被一个缬氨酸取代，使该酶活性降低，导致血浆中同型半胱氨酸水平升高 3。而A 1 2 9 8 C 突变则导致一个谷氨酰胺被丙氨酸取代，也使该酶活性降低。由于银屑病性关节炎、类风湿性关节炎等炎症性关节炎发病率较高，系统损害较小，是研究M T X 不良反应较理想的对象。近年来国内外多个研究 4-2 0 以炎症性关节炎为研究对象，对M T H F R 基因多态性与M T X 不良反应的相关性进行了探讨，但研究结论不尽相同。本研究采用M e t a 分析的方法，对以往的研究资料进行综合分析，以期得到更客观可信的结论，为该领域的临床和科研工作提供有益的参考。1 资料和方法1.1 文献检索应用计算机检索P u b m e d 和C B M d i s c 数据库，结合中国期刊全文数据库、E B S C O、万方、维普等数据库，并采用手工检索的策略收集国内外自1 9 7 4 年6月至2 0 1 1 年1 月期间发表的有关M T H F R 多态性与M T X 不良反应关联性的病例对照研究。以“（m e t h o t r e x a t e O RM T X）A N D（M e t h y l e n e t e t r a h y d r o f o l a t e R e d u c t a s e O Rm t h f r）”为英文检索词，以（甲氨蝶呤 o r M T X）a n d（亚甲基四氢叶酸还原酶 o r M T H F R）为中文检索词。1.2 文献纳入/排除标准研究对象为炎症性关节炎患者，包括银屑病性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，排除白血病等恶性肿瘤患者；能直接或通过换算获取M T H F R 野生基因型和突变基因型中M T X 不良反应发生率；对上述数据不完整的研究，向作者发函索取详细信息，若仍不能获得，则剔除该研究。1.3 文献筛选与数据提取通过阅读文献标题和摘要进行初步筛选，排除不符合要求的文献，然后通过阅读全文对初筛后的文献进行二次筛查，最终根据纳入标准纳入文献。对入选文献进行数据提取，包括文献作者，发表年份，研究对象的国别、种族、性别构成、年龄、原发疾病及其病程、M T X 疗程与剂量、叶酸补充情况，M T H F RC 6 7 7 T 与A 1 2 9 8 C 不同基因型人群M T X 不良反应的发生率等。以上过程均由两名研究者分别独立进行，意见不同者通过讨论决定。文 献 研 究 第 41 卷第 6 期2011 年 11 月温 州 医 学 院 学 报Journal of Wenzhou Medical CollegeVol.41 No.6Nov.2011 602 第 41 卷第 6 期温 州 医 学 院 学 报1.4 数据分析应用R e v M a n 4.2 与S t a t a 1 1.0 统计软件进行M e t a 分析，首先对纳入的各个研究进行异质性检验，若研究间无异质性（P 0.0 5），则选用固定效应模型（M a n t e l-H a e n s z e l）合并统计量R R 并计算9 5%可信区间（c o n f i d e n c e i n t e r v a l s，C I）；若研究间具有异质性（P 0.0 5），则选用随机效应模型（D e r S i m o n i a na n d L a i r d），最后绘制M e t a 分析森林图。由于采用漏斗图评价发表偏倚需主管判断图形的对称性，客观性不够高，为避免此局限性，我们采用 S t a t a 1 1.0 软件进行E g g e r s 线性回归检验来对发表偏倚进行定量测量。2 结果2.1 文献纳入情况经检索P u b m e d 数据库获得1 5 9 篇英文文献，通过初步筛选排除9 9 篇，剩余6 0 篇文献通过全文阅读，进一步排除不符合纳入标准的4 5 篇后最终纳入 1 5 篇文献 4-1 2，1 5-2 0。经检索中国期刊全文数据库获得3 5 0 篇中文文献，排除数据重复的文献，根据纳入标准共纳入2 篇 1 3-1 4 中文文献。通过E B S C O、万方、维普数据库及文献追溯所得的文献均包含在上述1 7 篇文献中。在 1 7 篇文献中，包含 9 个亚洲人群 4-5，1 2-1 4，1 6-1 7，1 9-2 0，8 个高加索 6-1 1，1 5，1 8（C a u c a s i a n）人群，合计26 6 4 例患者。研究M T H F R C 6 7 7 T 基因多态性的有1 6 篇，研究M T H F R A 1 2 9 8 C 基因型多态性的有1 0 篇，其中9 篇对两者均进行了研究。1 项为银屑病性关节炎 8，1 项为幼年特发性关节炎 1 8，2 项为混合性病种 1 1-1 2，其余1 3 项研究的病种均为为类风湿性关节炎，见表1。表 1纳入研究的基本资料研究Y.G h o d k e 4 2 0 0 8P.A g g a r w a l 5 2 0 0 6J.A.M.W e s s e l s 6 2 0 0 6P.B.G r a b a r 7 2 0 0 8V.C h a n d r a n 8 2 0 1 0P.R a n g a n a t h a n 9 2 0 0 7Y.B e r k u n 1 0 2 0 0 4M.T a r a b o r e l l i 1 1 2 0 0 9Q.Y.Z e n g 1 2 2 0 0 8周小妹 1 3 2 0 0 8杨旭燕 1 4 2 0 0 7L.K.S t a m p 1 5 2 0 1 0A.T a n i g u c h i 1 6 2 0 0 7S.K.K i m 1 7 2 0 0 6J.T u k o v 1 8 2 0 1 0K u m a g a i K 1 9 2 0 0 3U r a n o W 2 0 2 0 0 2国家印度印度荷兰斯洛文尼亚多个国家*美国以色列意大利中国中国中国新西兰日本韩国捷克日本日本疾病R AR AR AR AP S AR AR AR A，P S A，A SR A，A SR AR AR AR AR AJ I AR AR A种族印度人印度人高加索人高加索人高加索人高加索人犹太人高加索人汉族汉族汉族高加索人日本人朝鲜族捷克人日本人日本人女性比例(%)7 9.4 18 6.6 76 8.8 08 8.3 04 1.2 85 08 2.87 9.7 6不清楚7 6.6 3不清楚7 2.78 5.99 2.25 6.5 28 2.6 18 7.7 4注：*：包括加拿大、英国和希腊；*：中位数年龄(岁)不清楚4 2.9 1 1.15 4.6 1 3.35 1 6 94 45 1 6 95 8.7 45 0 1 3.9不清楚4 9不清楚6 0.55 6.1/5 5.85 0.5 1 18.6*6 05 6.7 1 0.2病程(年)不清楚7.6 5 5.20 23.3 8 1 1.4 61 03.5 1 6.5不清楚0 1 3不清楚不清楚不清楚1 0.48.2/8.91 3.9 7.52.1 21 1.38.2 5.8M T X 剂量(m g/周)7.5 1 7.51 1.1 3.11 51 0 1 2.51 51 2.51 1.9 37.5 2 0不清楚不清楚不清楚5 2 54 61 1.6 2.41 3.72 1 22.5 1 2.5M T X 疗程(月)不清楚2 6.1 2 0.661 3 6 0（3 3）62 4 6 0（4 3）4 4.46不清楚不清楚不清楚3 2 2 8（3 6）1 25 3.51 6.4 9不清楚1.5 0.7叶酸补充(%)不清楚1 0 01 0 06 21 0 07 1.15 8.89 2不清楚不清楚不清楚9 9.53 2.71 0 08 8.42 7.81 0 0图 1 M T H F R C 6 7 7 T 基因多态性与 M T X 不良反应关系的M e t a 分析森林图 603 第 41 卷第 6 期图 2 M T H F R C 6 7 7 T 基因多态性研究发表偏倚漏斗图2.2 M T H F R C 6 7 7 T 基因多态性与M T X 不良反应共有1 6项研究 4-5，7-2 0 纳入。各研究间异质性检验差异有统计学意义（x2=6 7.0 2，P=0.0 0 0，I2=7 7.6%），故选择随机效应模型进行分析，结果显示M T H F R C 6 7 7 T 野生基因型（C C）中M T X 不良反应的发生频率低于突变型（C T/T T），但差异无统计学意义（总效应方差Z=1.8 4，P=0.0 7），见图1。E g g e r s 线性回归检验结果不认为有显著性发表偏倚，至少是潜在的偏倚对结论无实质性影响（t=-1.9 3，P=0.0 7），漏斗图显示各研究分布基本对称，见图2。1 6 项研究进一步分为亚洲人群和高加索人群，进行亚组分析，9 项亚洲人群 4-5，1 2-1 4，1 6-1 7，1 9-2 0 的研究异质性分析结果显示I2=7 9.9%，P=0.0 0 0，选择随机效应模型，结果显示R R=0.6 5 9 5%C I，0.4 2 1.0 1 （总效应方差Z=1.9 1，P=0.0 6）。7 项高加索人群 7-1 1，1 5，1 8 的研究异质性分析结果则显示消除了异质性，I2=3 5.8%，P=0.1 6，选择固定效应模型，结果显示R R=0.9 9 9 5%C I，0.8 9 1.1 1 （总效应方差Z=0.1 2，P=0.9 1）。2.3 M T H F R A 1 2 9 8 C 基因多态性与M T X 不良反应共有1 0项研究 4，6，8，1 0-1 1，1 5-1 6，1 8-2 0 纳入。各研究间异质性检验差异有统计学意义（x2=1 8.1 5，P=0.0 3，I2=5 0.4%），故选择随机效应模型进行分析，结果显示 MTHFRA 1 2 9 8 C 野生基因型（A A）中M T X 不良反应的发生频率略高于突变型（A C/C C），但差异无统计学意义（总效应方差Z=0.5 6，P=0.5 8），见图3。E g g e r s 线性回归检验结果未显示有显著性发表偏倚，至少是潜在的偏倚对结论无实质性影响（t=1.3 2，P=0.2 2），漏斗图显示各研究分布基本对称，见图4。根据所研究的人群将1 0 项研究进一步分为亚洲人群和高加索人群，进行亚组分析，4 项亚洲人群 4，1 6，1 9-2 0 的研究异质性分析结果未显示有异质性，I2=0%，P 0.7 9，选择固定效应模型，结果显示R R=1.0 6 9 5%C I，0.7 9 1.4 2（总效应方差Z=0.3 7，P=0.7 1）。6 项高加索人群 6，8，1 0-1 1，1 5，1 8，的研究异质性分析结果则显示了显著异质性，I2=7 0.5%，P=0.0 1，选择随机效应模型，结果显示R R=1.0 8 9 5%C I，0.8 1 1.4 3（总效应方差Z=0.5 0，P=0.6 1）。3 讨论由于M T X 广泛的适应证和较窄的治疗指数，以及其不良反应在不同患者间的差异较大，如何预测个体对M T X的反应具有重要临床意义。近年来随着遗传药理学研究的深入，M T H F R 基因多态性与M T X 不良反应的关系引起了很多研究者的兴趣，国内外众多研究对此进行了探讨，C h a n d r a n 8、周小妹 1 3、T a n i g u c h i 1 6 等发现 M T H F RC 6 7 7 T基因突变与 M T X不良反应相关，而 G h o d k e 4、A g g a r w a l 5、T a r a b o r e l l i 1 1、Z e n g 1 2 等则未发现C 6 7 7 T多态性与M T X 不良反应有相关性。W e s s e l s 等 6 发现1 2 9 8 C等位基因与M T X 不良反应发生相关，G h o d k e 等 4 则未发现图 3 M T H F R A 1 2 9 8 C 基因多态性与 M T X 不良反应关系的M e t a 分析森林图图 4 M T H F R A 1 2 9 8 C 基因多态性研究发表偏倚漏斗图吴大兴，等：M T H F R 基因多态性与甲氨蝶呤不良反应关联性的M e t a 分析 604 第 41 卷第 6 期温 州 医 学 院 学 报A 1 2 9 8 C 多态性与M T X 不良反应相关，而B e r k u n 等 1 0 却发现1 2 9 8 C C 多态性对M T X 不良反应发生具有保护作用，A A多态性与不良反应相关。F i s h e r 等 2 1 基于8 项对类风湿性关节炎患者研究的M e t a 分析显示C 6 7 7 T 多态性与M T X毒性相关，而A 1 2 9 8 C 多态性与M T X 毒性无关联性，而L e e等 2 2 基于8 项对类风湿性关节炎患者研究的M e t a 分析则未发现M T H F R 基因多态性C 6 7 7 T 和A 1 2 9 8 C 与M T X 不良反应之间有相关性。这些结论各异甚至相反的结果对研究人员和临床医生造成了一定的困扰。本研究通过全面的文献检索，纳入了包括银屑病性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等炎症性关节炎在内的 1 6项关于M T H F R C 6 7 7 T 基因多态性以及1 0 项关于M T H F R A 1 2 9 8 C基因多态性的研究，进一步扩大了样本量，M e t a 分析结果显示M T H F R C 6 7 7 T 及A 1 2 9 8 C 基因多态性与M T X 不良反应的发生无显著相关性（P 0.0 5），这也与多数研究者的结论相一致。由于异质性检验显示研究间具有显著异质性，我们根据研究人群进行了亚组分析，部分消除了异质性，但在各亚组中仍未显示C 6 7 7 T 或A 1 2 9 8 C 多态性与M T X 不良反应具有任何相关性，与L e e 等 2 2 所得出的结果一致。在纳入的研究中，患者的病程、M T X 疗程、剂量及种族等方面均存在一定变异，M T X 不良反应的观测标准也缺乏完全客观统一的标准，还有研究表明除M T H F R 外，尚有其他基因多态性与M T X 不良反应相关 2 1，这些因素可能是产生研究间异质性的原因。本系统评价仅纳入了中文及英文的研究，而不包括其他语种的研究可能造成语言偏倚。因此在今后的研究中应注意实验设计的改进，开展大样本、多中心、并具有客观统一的观察指标的研究，尽量控制可能的混杂因素，以保证临床同质性，提高结论的可信度。综上，本研究对1 7 项研究，共2 6 6 4 例患者进行M e t a分析结果未显示M T H F R C 6 7 7 T 和A 1 2 9 8 C 基因多态性与M T X 不良反应之间存在关联性。参考文献:1Aletaha D,Smolen JS.The rheumatoid arthritis patient inthe clinic:comparing more than 1300 consecutive DMARDcoursesJ.Rheumatology(Oxford),2002,41(12):1367-1374.2Hider SL,Bruce IN,Thomson W.The pharmacogenetics ofmethotrexateJ.Rheumatology,2007,46(10):1520-1524.3Rosenberg N,Murata M,Ikeda Y,et al.The frequent 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphismis associated with a common haplotype in whites,Japanese,and AfricansJ.AM J Hum Genet,2002,70(3):758-762.4Ghodke Y,Chopra A,Joshi K,et al.Are Thymidylate syn-thase and Methylene tetrahydrofolate reductase genes linkedwith methotrexate response(efficacy,toxicity)in Indian(Asian)rheumatoid arthritis patients?J.Clin Rheumatol,2008,27(6):787-789.5Aggarwal P,Naik S,Mishra KP,et al.Correlation betweenmethotrexate efficacy&toxicity with C677T polymor-phism of the methylenetetrahydrofolate gene in rheuma-toid arthritis patients on folate supplementationJ.IndianJ Med Res,2006,124(5):521-526.6Wessels JA,de Vries-Bouwstra JK,Heijmans BT,et al.Effi-cacy and toxicity of methotrexate in early rheumatoid ar-thritis are associated with single-nucleotide polymorphismsin genes coding for folate pathway enzymesJ.ArthritisRheum,2006,54(4):1087-1095.7Grabar P,Logar D,Lestan B,et al.Genetic determinants ofmethotrexate toxicity in rheumatoid arthritis patients:astudy of polymorphisms affecting methotrexate transportand folate metabolismJ.Eur J Clin Pharmacol,2008,64(11):1057-1068.8Chandran V,Siannis F,Rahman P,et al.Folate pathwayenzyme gene polymorphisms and the efficacy and toxicityof methotrexate in psoriatic arthritisJ.J Rheumatol,2010,37(7):1508-1512.9Ranganathan P,Culverhouse R,Marsh S,et al.Methotrex-ate(MTX)pathway gene polymorphisms and their effectson MTX toxicity in Caucasian and African American pa-tients with rheumatoid arthritisJ.J Rheumatol,2008,35(4):572-579.10Berkun Y,Levartovsky D,Rubinow A,et al.Methotrexaterelated adverse effects in patients with rheumatoid arthritisare associated with the A1298C polymorphism of theMTHFR geneJ.Ann Rheum Dis,2004,63(10):1227-1231.11Taraborelli M,Andreoli L,Archetti S,et al.Methylenet-etrahydrofolate reductase polymorphisms and methotrexate:no association with response to therapy nor with drug-re-lated adverse events in an Italian population of rheumaticpatientsJ.Clin Exp Rheumatol,2009,27(3):499-502.12Zeng QY,Wang YK,Xiao ZY,et al.Pharmacogenetic studyof 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase C677T andthymidylate synthase 3R/2R gene polymorphisms and meth-otrexate-related toxicity in Chinese Han patients with in-flammatory arthritisJ.Ann Rheum Dis,2008,67(8):1193-1194.13周小妹,徐建华,徐胜前.类风湿关节炎亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与甲氨蝶呤疗效和不良反应的关系 J .中华风湿病学杂志,2 0 0 8,1 2(9):5 9 8-6 0 2.14杨旭燕,徐东航.亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性对甲氨蝶呤不良反应的影响 J .中国药学杂志,2 0 0 7,4 2(1):6 9-7 2.15Stamp LK,Chapman PT,ODonnell JL,et al.Polymor-phisms within the folate pathway predict folate concentra-tions but are not associated with disease activity in rheuma-toid arthritis patients on methotrexateJ.Pharmacogenet-ics&Genomics,2010,20(6):367-376.16Taniguchi A,Urano W,Tanaka E,et al.Validation of theassociations between single nucleotide polymorphisms or（下转第6 0 7 页）607 第 41 卷第 6 期细致地检查，学生在旁边观看和帮忙。这样病人既能得到满意的治疗，学生也能获得良好的实习机会。一个早上下来，医生一般可以看1 6 0 名病人。除了诊室外，定理医院还包括住院部和手术室，配有独立的男女病房。外科手术从虹膜切除术到治疗积脓症，手术名称取得简单，便于病人理解。医院附属的药店方便病人购药，也为医生在诊所看病节省了时间和精力。苏慧廉在书中还具体记载了鲍理茂医生的手术病例。一次，一位信教者的两只眼球几乎完全丧失了视力，经检查，这是由本地十分常见和有害的传染性眼炎导致的虹膜炎引起，后由于本地医生医治不当导致视力丧失。在苏的推荐下，他接受了鲍理茂医生的治疗。鲍医生通过精湛的手术为他开了一个人造瞳孔，术后病人便能看得见走路了，这恐怕是近代温州外国文献中最早记录的眼科手术。另外一次，一位瑞安的病人踩上了锈铁钉子，腿被本地医生束缚在床边弯曲不动，导致膝关节强硬。来找鲍医生时，他的腿又肿又黑，看上去只能截肢。但在当时温州对截肢还一无所知，一只脚走路会被人笑话，因此鲍医生尝试手术和药物治疗。几个月后，他腿上的溃烂部分慢慢愈合，鲍医生便动手术将其膝后关节的韧带切断。不久石膏解除，病人便能杵着拐棍回家。通过手术，他的腿避免了坏疽和完全萎缩，血液循环得以恢复，一年后病人已经能够丢弃拐杖，恢复了健康。鲍理茂医生直到1 9 1 4年才年老退休归国，他为近代温州的医疗和医生培养倾注了心血。诚如苏慧廉所说，当时创建医院具有治愈身体、拯救灵魂“一石二鸟”的目的。但不可否认的是，传教士治病救人、创办医院、为本地培养医生之举的确为温州的现代医学的发展作出了重要贡献。苏慧廉一家都对温州充满了感情，他们的功绩值得后人景仰。因此，温州有关人士正在从事苏慧廉的传记、博士论文和翻译工作。作为现代医学工作者，了解这段历史也能在改进医疗理念和化解医患纠纷等方面获取一些启示。参考文献:1Soothill LF.A Passport To China M.Edinburgh:Hodderand Stoughton Ltd,1931:21,21,104,147,200,121.2Soothill WE.A Mission In China M.Edinburgh:Olipant,Anderson&Ferrier,1907:152,156,156-157.3端木敏静.英人苏慧廉与晚清温州 M /方韶毅.瓯风(新刊第二集).合肥:黄山书社,2 0 1 1:5 1-5 2.（本文编辑：吴健敏）haplotypes and responses to disease-modifying antirheu-matic drugs in patients with rheumatoid arthritis:a proposalfor prospective pharmacogenomic study in clinical practiceJ.Pharmacogenetics&Genomics,2007,17(6):383-390.17Kim SK,Jun JB,EI-Sohemy A,et al.Cost-effectivenessanalysis of MTHFR polymorphism screening by polymerasechain reaction in Korean patients with rheumatoid arthritisreceiving methotrexateJ.J Rheumatol,2006,33(7):1266-1274.18Tukova J,Chladek J,Hroch M,et al.677TT genotype isassociated with elevated risk of methotrexate(MTX)toxic-ity in juvenile idiopathic arthritis treatment outcome,eryth-rocyte concentrations of MTX and folates,and MTHFRpolymorphismsJ.J Rheumatol,2010,37(10):2180-2186.19Kumagai K,Hiyama K,Oyama T,et al.Polymorphisms inthe thymidylate synthase and methylenetetrahydrofolatereductase genes and sensitivity to the low-dose methotrex-ate therapy in patients with rheumatoid arthritisJ.Int JMol Med,2003,11(5):593-600.20Urano W,Taniguchi A,Yamanaka H,et al.Polymorphismsin the methylenetetrahydrofolate reductase gene were asso-ciated with both the efficacy and the toxicity of methotrex-ate used for the treatment of rheumatoid arthritis,as evi-denced by single lucus and haplotype analysesJ.Pharmacogenetics,2002,12(3):183-190.21Fisher MC,Cronstein BN.Meta-analysis of methylenet-etrahydrofolate reductase(MTHFR)polymorphisms affect-ing methotrexate toxicityJ.J Rheumatol,2009,36(3):539-545.22Lee YH,Song GG.Associations between the C677T andA1298C polymorphisms of MTHFR and the efficacy andtoxicity of methotrexate in rheumatoid arthritisJ.ClinDrug Investig,2010,30(2):101-108.23Weisman MH,Furst DE,Park GS,et al.Risk genotypes infolate-dependent enzymes and their association with meth-otrexate-related side effects in rheumatoid arthritisJ.Ar-thritis Rheum,2006,54(2):607-612.（本文编辑：吴健敏）（上接第6 0 4 页）陈勇：苏慧廉夫妇笔下的近代温州医学