综合ICU降钙素原指导感染患者抗生素治疗的成本效果分析.pdf

重症医学综合 降钙素原指导感染患者抗生素治疗的成本效果分析罗华，蔡文训，张卫星，张声，林影芯基金项目：年深圳市科技计划基金资助项目（）作者单位：广东 深圳，北京大学深圳医院 作者简介：罗华（），男，硕士，副主任医师。摘要目的通过成本 效果分析的卫生经济学方法，对比常规指导法和降钙素原（）指导法对抗感染的疗效，评价 在 的监测指导地位。方法 例感染者按不同抗生素指导方法分为常规法指导治疗组（例）和 指导治疗组（例），以 版软件建立数据库，进行两组抗感染治疗的直接医疗成本 效果评价，观察 指导抗感染治疗能否减少医疗成本、降低不良反应和改善预后。结果人均抗感染总成本，人均每日抗生素使用费用，病原学监测次数，继发真菌发生率，耐药菌发生率，副反应总发生率，治疗好转率，治疗恶化率两组比较差异无统计学意义（P ），指导抗菌启动时间和监测有效率两组比较差异有统计学意义（P ）。结论 对指导抗生素起始治疗具有绝对优势，但由于其存在监测费用高、缺少个性化监测指导方案等影响因素，没有明显表现出减少 抗生素费用、不良反应和疾病恶化率等优势，现阶段效果成本比低下，无法完全取代传统经验和脱离病原学监测去独立指导抗生素治疗。关键词降钙素原（）；成本 效果分析；卫生经济学；抗生素：畅 畅 畅 畅 畅 畅 Cost effectiveness analysis of procalcitonin guidance to antibiotic treatment in infected patientsof ICULUO Hua，CAI Wen xun，ZHANG Wei xing，et alICU，Shenzhen Hospital of PekingUniversity，Shenzhen，ChinaAbstractObjective （）Methods （）（），Results ，（P ），（P ）Conclusion ，Key words（）；（）；中国急救医学 年 月第 卷第 期 ，畅，畅 万方数据降钙素原（，）是无激素活性的降钙素前肽物质，因其在细菌感染、真菌感染及寄生虫感染等疾病中明显增高，被专科临床医师逐渐接受，用于取代经验治疗来指导抗感染并取得不错的疗效。近来有关 在 的研究发现，感染严重程度是导致 异常的最主要原因，由于危重患者的 水平受到多种因素的影响，和传统的经验治疗方法相比，指导到底有无优势？本文拟从卫生经济学角度评价 在 抗感染治疗的指导地位和实用性。1资料与方法1 1研究对象 入住北京大学深圳医院综合 的感染患者 例，男 例，女 例，平均年龄（）岁。入选者原发病包括冠心病、高血压病、脑血管意外、胰腺炎、消化道出血、食管癌、肝硬化、格林巴利综合征、白血病、骨折、肠梗阻、妊高征、糖尿病、甲亢、系统性红斑狼疮（）和慢性肾衰等疾病。病原学共监测 次，获取阳性结果 次；监测共 次，获取阳性结果 次。感染的诊断标准依照 年卫生部枟医院感染诊断标准（试行）枠。所有患者按随机号分为常规抗生素治疗组 例（含重症感染 例、非重症感染 例）和 指导治疗组 例（含重症感染 例、非重症感染 例）。按病原划分，单一感染 例（含阳性菌 例、阴性菌 例、真菌 例、结核菌 例）和复合感染 例（含阳性菌 例、阴性菌 例、真菌 例）。1 2方法记录观察期感染 周内以下必需项目：生命体征、原发病变和合并疾病；感染部位及范围；评分；评分；抗生素药物种类及疗程；基线血样资料数值（血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血四项、二聚体）；组感染第、天的 水平；病原学培养及影像学结果。采用双抗体夹心免疫发光法全定量检测血清 水平（检测卡为法国 公司产品，检测灵敏 ，以 为阳性阈值）。常规抗生素治疗组遵循我国抗感染治疗指南及枟抗菌药物临床应用指导原则枠（夏国俊主编，年，中国中医药出版社）推荐的原则，根据临床表现和病原学决定抗生素使用，本组不含 监测。指导治疗组遵循以下原则：停止抗生素治疗，可以开始抗生素治疗，一定要给予抗生素治疗。两组其余监测项目和支持治疗原则基本一致。用卫生经济学评价方法进行两组抗感染治疗的成本 效果评价，包括：直接成本分析：抗生素费用、病原学和 监测费用和不良反应监测治疗费用；收费标准按 年版本枟北京大学深圳医院医疗项目收费标准枠和枟北京大学深圳医院抗生素收费标准枠，其中病原学培养 元 次，血 检测 元 次。效果指标分析：观察能否减少病原学监测次数、缩短抗生素疗程、减少抗生素种类、加快抗菌治疗启动时间、降低继发真菌和耐药菌发生、提高病情好转率、降低恶化率、提高监测有效率等。敏感性分析。1 3统计学处理本试验为前瞻性研究，以 软件建立数据库。线性计量资料以均数 标准差（珋x s）表示，进行方差齐性检验与 t 检验。P 为差异有统计学意义（选择双侧检验）。2结果2 1一般资料两组一般资料比较差异无统计学意义，见表。表两组一般资料对比（珋x s，n ）项目常规组（例）组（例）P 值年龄（岁）览 男（n，）（乙）（9）女（n，）（乙）（9）重症感染（n，）（乙）（9）评分（分）梃 O 评分（分）梃 O 入选时发病时间（）览 （）览 （）览 梃 O 梃 O 梃 O 梃 O 梃 O 继发真菌的抗菌天数（）梃 O 将、和 取常用对数后符合正态分布进行两组比较2 2成本效果指标分析（见表）2 3敏感性分析（见表）2 4结果观察期 内，组有 例患者根据临床症状和 停用抗生素后 内 再次升高、症状反复，全部是困难脱机患者（脑疝患者 例，慢性心力衰竭及 患者 例）；停药时间（畅），最短 ，最长 ，其余患者 持续异常，在观察期未停用抗生素。常规组无停药病例。中国急救医学 年 月第 卷第 期 ，畅，畅 万方数据表 两组成本效果指标分析（n ）总疗程对比指标常规组（例）组（例）P 值成本效果比（常规组）成本效果比（组）增量 增量比 成本指标（元）抗生素费用 殚 病原学监测费用 殚 监测费用殚 不良反应治疗监测费用 殚 总成本（元）殚 人均总成本（元）膊 厖 人均抗生素费用 膊 厖 人均病原学监测费用 谮 厖 人均监测费用（含）谮 厖 人均每日总成本 谮 厖 人均每日抗生素费用 谮 厖 效果指标病原学监测次数（次）鲻 *厖 亮 6 抗生素疗程（）倡倡鲻 *厖 亮 6 使用抗生素种类（种）鲻 *厖 亮 6 指导抗菌启动时间（）厖 亮 6 监测有效率（）倡殚 厖 亮 6 继发真菌发生率（）殚 厖 亮 6 耐药菌发生率（）殚 厖 亮 6 副反应总发生率（）殚 厖 亮 6 治疗好转率（）倡倡殚 厖 亮 6 治疗恶化率（）殚 厖 亮 6 治疗无变化（）倡倡殚 厖 亮 6 不良反应主要是肝功能异常和腹泻；均值增量为 组与常规组的差值；本组成本效果比的分子均为人均总成本，增量比的分子均为畅，增量比负号表示成本和效果指标反向变化；倡监测有效率指阳性病原学或 有效指导治疗次数占其监测总次数的比率；倡倡表示该处指标的增量比对临床无益；表示 P 值有统计学意义表两组敏感性分析（n ）调整比率人均总成本（常规组 例）人均总成本（组 例）P 值成本效果比（常规组）成本效果比（组）成本增量每人增量比 检测费不变 忖 鬃 亮 6 检测费下降 忖 鬃 亮 6 检测费下降 忖 鬃 亮 6 检测费下降 忖 鬃 亮 6 检测费下降 忖 鬃 亮 邋 成本效果比和增量比以降低耐药菌发生率为例计算，其余效果指标类推3讨论合理使用抗生素和控制治疗成本一直是医院管理的重点。近年来，迅速发展的技术和新药使 在救治重症感染、改善预后和降低死亡率等方面发挥重大作用；但昂贵的治疗成本阻碍了日益增长的治疗需求，继发耐药菌严重影响预后，这一切使如何合理使用抗生素成为重症医学急需解决的问题。既往临床多根据患者的临床症状、影像学或病原学检测结果等经验性使用抗生素，由于疾病本身复杂和病原学回报滞后，常导致抗感染疗效不佳。来自专科的院内感染研究显示，在某些细菌感染具有很高特异性，能指导抗生素使用并取得不错疗效 ；来自社区感染的报告也显示，具有良好的卫生经济学效果、能节省社区治疗成本。但是，由于 具有和以上两者众多不同之处，如患者病情复杂、病生理过程异质性，国外部分研究已指出，和常规指导方法比较，指导不但不降低死亡率和改善预后，而且延长了 住院时间。鉴于以上结果 ，能否使用 来取代传统经验指导重症感染者的抗生素治疗，并取得和专科一样的成本效果比，成为 关注新焦点。3 1抗感染成本分析卫生经济学评价主要考察治疗方案的经济学价值。治疗成本包括直接、间接和隐性成本。直接成本为直接提供治疗服务时所花中国急救医学 年 月第 卷第 期 ，畅，畅 万方数据的成本，一般为用于治疗、预防、保健的成本。间接成本为社会成本，指由于疾病而丧失的资源，如因病损失的工资奖金、产值及由病死所造成的损失。隐性成本是病痛或死亡给家属带来的悲痛等非经济学结果。由于入住 的病患人群收入相差极大，很难测定间接成本；同时隐性成本无法定量，所以本研究主要关注直接成本中和抗感染相关的医疗成本，包括抗生素费用（含继发真菌和耐药菌的治疗费用）、病原学监测和不良反应治疗监测费用，在 组还包括 检测费用。其他常规项目检查费用两组基本一致，未纳入该项对比。本研究显示，组虽能减少人均每日抗生素使用费用（元 元，P ），但常规组和 组人均抗感染总成本差异无统计学意义（元 元，P 畅），且 组人均抗感染总成本高于常规组，可能原因有：组虽然减少了病原学监测次数和人均每日抗生素使用费用，但由于 检测费昂贵，所以 组抗感染总成本明显高于常规组；由于缺乏个体化 方案去指导不同的感染（如复合感染、真菌感染及阳性菌），容易导致治疗失败和疗程延长，增加总治疗成本，这一点部分抵消了 指导的益处。3 2临床效果分析国际“脓毒症拯救运动”强调严重感染的目标性治疗即发病早期尽快使用抗生素以降低死亡率，所以有指导意义的监测指标显得尤为重要。在本研究中该指标表现为“指导抗菌启动时间”和“监测有效率”，两组差异有统计学意义（，P ；畅，P 畅），显示 对指导抗生素起始治疗有绝对优势。有临床指导意义的病原学监测结果一般在送检后 回报，严重耽误抗生素的目标性治疗。有意义的阳性 检测 内即可出结果，明显缩短了抗生素启动时间和抗菌延误时间；和病原学相比，更能顺应目标性治疗的要求。其他效果指标比较 组未能体现明显优势。本组资料显示，继发真菌感染出现在抗感染疗程 （见表），组虽通过轻度减少抗生素使用种类降低了真菌和耐药菌发生率（见表），但由于两组平均疗程相仿（，P 畅），减少抗生素使用品种的力度有限，其未能将抗生素疗程缩短到 之下，所以对真菌和耐药菌发生率的减少缺乏统计学意义。本试验涉及的抗生素副反应包括以上的继发真菌、耐药菌和肝功能异常及腹泻等不良反应。试验显示，组副反应总发生率仅略低于常规治疗组（畅 畅，P ）。常规组有 例出现药物性肝损害，组有 例出现抗生素相关性腹泻，加强监测治疗后均好转。治疗 周后的预后指标也证实，组虽降低了包括死亡在内的病情恶化率（畅 畅），但缺乏统计学意义（P 畅）；而且其好转率低于对方、病情无变化的比率高于对方。所以，本研究 组没能缩短抗生素疗程并明显提高疾病好转率，而且其在减少病原学监测次数、减少抗生素种类、降低继发真菌和耐药菌发生、提高病情好转率、降低恶化率等方面差异均无统计学意义，没有体现出和专科病房一样明显的指导优势，笔者认为主要与以下因素有关：目前缺乏早期鉴别病原学种类和感染类型的方法，尤其缺乏多因素影响下的个性化 指导方案，无法正确把握 指导最佳适用人群；不同病原菌 水平不同，指导治疗的 界点方案理应不一样，但现有国内外推荐的 指导方案均未加以区分，导致指导混乱：使用了非选择性 方案指导复合感染、真菌感染或 菌，混杂了不同感染的效果指标，结果适得其反。以上研究的空白导致 在 的指导具有某些不确定性，增加了治疗失败率，缩小了两组差异；单中心样本量不大的问题。组患者感染的复发除与接受了“不恰当”的 方案指导外，还与自身感染高危因素无法改变有关：基础心肺功能差导致呼吸机支持时间延长；脑血管病的意识障碍导致痰液引流不好，即使在 指导治疗首次感染好转后仍有继发二次感染的可能。此外，尽管阳性菌和阴性菌之间 均值有显著差异，可在一定程度上辅助细菌的鉴别诊断，检测也能减少病原学检查次数，但动态监测 水平成本过高，无论是从经济学角度还是从检验学角度，均不能取代病原学检查作为病原菌的鉴别诊断方法。3 3成本 效果比分析成本 效果分析是分析成本消耗后得到的效果，其表示方法为每一效果单位所耗费的成本（成本效果比）或每一个增加的效果所需耗费的增量成本（增量比）等。本研究中效果指标按增量比大小排序依次是：抗生素种类、病原学监测次数、继发真菌发生率、耐药菌发生率、副反应总发生率、病情恶化率、监测有效率、指导抗菌启动时间。通过 指导治疗以减少抗生素种类中国急救医学 年 月第 卷第 期 ，畅，畅 万方数据需要花费的成本代价最昂贵，每减少 种抗生素一个治疗周期内需要比常规组多支出 元；而每减少 抗生素延误时间代价最小，只需额外支出 元。以上结果证明，指导抗生素主要解决“用和不用”的问题而不能解决“用什么”的问题：其指导优势体现在决定抗生素治疗的起止。“继发真菌发生率、耐药菌发生率、病原学监测次数、副反应总发生率、病情恶化率”等效果指标在两组间差异无统计学意义，但它们的增量比较小，意味着需要额外支出的成本不多（元），从该角度而言，组较常规组虽无明显优势，但也没体现出明显缺点和劣势，所以用于 的指导治疗可行。3 4敏感性分析敏感性分析指已取得经济评价结果后，测定当中几个主要变量如价格成本以及不同的经济分析类型发生变化时对评价结果的影响程度。如何降低治疗支出以减轻患者负担是医学现实问题，医院通过提高医疗服务质量，降低治疗成本，提高新技术、新资源的利用率和医疗效益成本比，也是医改大势所趋；高检测成本已经成为影响其临床使用、削弱其指导益处的现实因素，但随着 定量分析作为崭新技术日益推广，检测费用必然下降。以降低耐药菌发生率为例，根据 检测费不同下降比率，评价两组的成本效果比和增量比（见表）。结果显示，费用下降减少了增量比的分子，而分母大小（耐药菌发生率下降的幅度）并无变化。当其费用降幅达（接近目前 成本价 元），两组的分子大小“人均抗感染总成本”才接近（元 元，P ），所以可以看出在降幅小于前，即使 检测费用不断下降、成本增量和增量比不断减小，但 组成本效果比值也只是不断接近常规组而已，而并不改变整个试验结论的方向，只有当 降幅大于，远低于成本价，组抗感染总费用低于常规组，才有望能改变整个试验结果和体现 指导的性价比优势。鉴于短期内大幅度下调 检测费用可能性较小，无法体现其成本效果比优势，所以从该角度而言，在治疗费用昂贵的 里不区分病原种类全面推广 指导一定要慎重，现阶段其尚无法完全取代常规法指导抗生素。3 5展望和不足在 内 对指导抗生素起始治疗有绝对优势，但在降低所有感染的抗生素费用、减少不良反应和防止疾病恶化等方面未体现充分优势，成本效果比优势有限，而且 组还出现指导治疗失败病例。究其原因，与现阶段 指导方案未能对不同病原菌做相应指导调整有很大关联。我们认为，现阶段在 里 尚无法完全取代传统经验，其不能脱离病原学监测去独立指导抗生素治疗，仍然需要两者联合指导治疗。本研究结果与 等研究结果类似，但本单中心研究样本量有限，需要扩大样本量行多中心试验再次评估 指导效果。重症医学领域只有尽快制定和完善个性化的 监测指导规范、开展不同病原感染下 指导界点的成本效果对比、选择相关性良好的感染状态合理使用，才能发挥 在 的指导优势。参考文献虞意华，蔡国龙，吴亮降钙素原在危重病患者导管相关性血行感染中的早期诊断价值实用医学杂志，（）：时兢，缪昨方血清降钙素原检测对院内深部真菌感染诊断价值的探讨内科急危重症杂志，（）：汪明明，崔速南，王明，等血清降钙素原测定在感染性疾病中的诊断意义中国抗感染化疗杂志，（）：张铂，秦英智首次血清降钙素原水平在评价呼吸机相关性肺炎感染程度和预后的意义天津医药，（）：，（）：；，：，（）：，：，（）：，（）：王吉耀 临床经济学的评价 王家良临床流行病学北京：人民卫生出版社，：罗华，蔡文训，张卫星，等综合 感染患者降钙素原水平的影响因素及相关性分析中国急救医学，（）：，（）：收稿日期：本文编辑：陈娜中国急救医学 年 月第 卷第 期 ，畅，畅 万方数据综合ICU降钙素原指导感染患者抗生素治疗的成本效果分析综合ICU降钙素原指导感染患者抗生素治疗的成本效果分析作者：罗华，蔡文训，张卫星，张声，林影芯作者单位：北京大学深圳医院ICU,广东深圳,518036刊名：中国急救医学英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE年，卷(期)：2013,33(7)参考文献(11条)参考文献(11条)1.虞意华.蔡国龙.吴亮 降钙素原在危重病患者导管相关性血行感染中的早期诊断价值期刊论文-实用医学杂志2009(10)2.时兢.缪昨方 血清降钙素原检测对院内深部真菌感染诊断价值的探讨 2004(05)3.汪明明.崔速南.王明 血清降钙素原测定在感染性疾病中的诊断意义 2008(04)4.张铂.秦英智 首次血清降钙素原水平在评价呼吸机相关性肺炎感染程度和预后的意义期刊论文-天津医药2009(05)5.Cals J W.Metlay JP Procalcitonin-based guidelines and lower respiratory tract infections 2010(05)6.Jensen JU.Hein L.Lundgren B Procalcitonin-guided interventions against infections to increaseearly appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit:a randomized trial2011(09)7.Suprin E.Camus C.Gacouin A Procalcitonin:a valuable indicator of infection in a medical ICU2000(09)8.Christ-Crain M.Mller B Procalcitonin in bacterial infection-hype,hope,more or less 2005(31-32)9.王吉耀 临床经济学的评价 200010.罗华.蔡文训.张卫星 综合ICU感染患者降钙素原水平的影响因素及相关性分析期刊论文-中国急救医学2013(01)11.Charles PE.Ladoire S.Aho S Serum procalcitonin elevation in critically ill patients at the onsetof bacteremia caused by either Gram-negative or Gram-positive bacteria 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