医院工作人员职业暴露个案登记表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医院工作人员职业暴露个案登记表一基本情况编号 姓名 性别 年龄/工龄 职  业 工作单位 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过安全操作培训：    是       否   二暴露方式（一）接触暴露1. 皮肤破损   有    无   2. 粘膜       有    无           3. 接触部位：4. 接触面积：            cm2 5暴露量和时间量小暴露时间短   量大暴露时间长   6. 污染物来源血液  何种体液：         其它：             （二）针刺或锐器割伤1. 何种器械空心针  实心针   其它器械：       2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺    低危 伤口较深、器皿上可见血液   高危   3. 污染物来源血液  含血体液：其它：             （三）其它方式致伤方式抓伤    咬伤    其它：                   破损、出血   有    无 三暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液：   2. 何种体液：3. 其它：                 4. 病毒含量：滴度低    滴度高5. 其它情况：                （二）来源于患者患者编号 性别 年  龄 确诊时间 患者病情无症状感染者      有症状       病期    病毒载量 细胞计数 备注：四暴露后紧急处理（一）皮肤1. 清水冲洗         2. 是否用肥皂：是    否3. 是否挤出损伤处血液  是  否4. 消毒药物：5. 冲洗时间             min（二）粘膜1. 生理盐水           2. 清水            3. 其它液体：4. 冲洗时间             min备注：五评估（一）暴露级别 1级暴露 2级暴露    3级暴露 （二）暴露源头严重程度 轻度     重度        不明     评  估  人： 六暴露后预防性治疗方案1. 是否需要预防性用药        是              否   2. 用何种药物及用量3. 开始用药时间 4. 停止用药时间 5. 因毒副作用,修改治疗方案 6. 副作用 肝功能检查肾功能检查 七症状暴露后4周内是否出现急性感染症状    是       否   何种症状 持续时间 备注：八血清学检查 项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周 8周 12周 6个月 备注：九结论1. 暴露后未感染   2. 暴露后感染         备注：填表单位：_ 填 表 人：_审 核 人_填表时间：_    联系电话：_专心-专注-专业