血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析_朱骏.pdf
中国感染与化疗杂志 2006 年 2 月 15 日第 6 卷第 1 期 Chin J Infect Chemother,Feb.2006,Vol.6,No.1#实验研究#血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析朱 骏,丁 星*,王 椿摘要:目的 分析血液病住院患者中临床分离菌的分布情况及其耐药现状。方法 收集我院血液科 2000 年 1 月)2004 年6 月的住院患者临床分离菌株用 Kirby-Bauer 法进行药敏试验,并应用 WHONET 5.2 软件分析数据。结果 自 270 例患者的各种标本中培养分离出 355 株细菌,主要分布于呼吸道分泌物、尿液、血液等标本,革兰阳性菌占 54.9%,革兰阴性菌占45.1%。MRSA 和 MRCNS 的检出率分别达 96.9%和92.5%,未检出对万古霉素耐药的葡萄球菌和肠球菌。革兰阴性菌中居前 6 位的分别是大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌。肠杆菌科和不动杆菌属细菌对碳青霉烯类药物敏感度最高。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为 20.0%,对美罗培南、氨基苷类及哌拉西林-三唑巴坦的敏感度较高。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBLs 的检出率分别为 40.0%和27.8%,产 ESBLs 菌株对大多数抗菌药物的耐药性高于非产 ESBLs 株。结论 本研究结果对血液系统疾病合并感染患者的经验性用药有重要的参考价值。关键词:血液病;细菌耐药性中图分类号:R552 文献标识码:B 文章编号:1009-7708(2006)01-0037-05Distribution and antimicrobial resistance of clinical isolates from hospitalized pa-tients with hematological diseasesZH UJ un,DING Xing,WA NG Chun.(Dep artment of H ematology,Shanghai First Peop le s H os-pital,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200080,China)Abstract:Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of isolates from hospitalized patients with hemato-logical disease.Methods A total of 355 bacterial strains were isolated from 270 patients with hematologicaldisease from January2000 to June 2004.Antimicrobial susceptibility testing was done by Kirby-Bauer method and the data was analyzed by WHO-NET 5.2 software.Results Among the 355 isolates,195(54.9%)were gram-positive and 160(45.1%)were gram-negativeorganisms.MRSA and MRCNS accounted for 96.9%and 92.5%of Staphylococcus aureus and coagulase negative staphylo-cocci,respectively.No vancomycin resistant strain of Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.was found.The 6 most fre-quently isolated species of gram-negative bacilli were Escherichia coli,Enterobacter cloacae,Acinetobacter baumannii,K leb-siellap neumoniae,Pseudomonas aeruginosa and H aemop hilus inf luenzae.Carbapenems had high activity for Acinetobacterspp.and most isolates of Enterobacteriaceae.Twenty percent of P.aeruginosa isolates were resistant to imipenem.T he P.aeruginosa isolates were more sensitive to meropenem,aminoglycosides and piperacillin-tazobactam.Detection rates of ESBLsin E.coli and K.pneumoniae were 40.0%and 27.8%,respectively.The resistance of ESBLs producing strains to most ant-ibiotics were higher than those of ESBLs nonproducing strains.Conclusions Our data may have great significance for the empir-ical use of antimicrobial agents in the treatment of infections in patients with hematological disease.Key words:Hematological disease;Bacterial resistance 作者单位:上海交通大学附属第一人民医院血液科,200080;*检验科。作者简介:朱骏(1978-),男,住院医师,硕士,主要从事血液病合并感染的临床治疗研究。通讯作者:王椿,E-mail:cwangx 。感染是血液系统疾病患者常见的并发症,由于这些患者多存在免疫功能缺陷,加之抗肿瘤治疗造成的粒细胞缺乏及黏膜损害等,都使其成为感染的高危人群。目前严重感染已经成为了血液系统恶性疾病的主要死亡原因之一 1-2。为探讨血液系统疾病患者中临床分离菌的分布特点及其耐药性,指导临床合理用药,我们对 2000 年 1 月)2004 年 6 月间血液科住院患者各类标本所分离的菌株及其药敏资料进行回顾性分析。37中国感染与化疗杂志 2006 年 2 月 15日第 6 卷第 1 期 Chin J Infect Chemother,Feb.2006,Vol.6,No.1材料与方法一、菌株来源355 株细菌均从上海交通大学附属第一人民医院血液科 2000 年 1 月)2004 年 6 月住院患者送检的各类临床标本中分离所得,这些菌株来自于 270例患者,这些患者的诊断均符合血液病的诊断标准 3。删除同一患者相同感染部位的重复菌株。二、药敏试验方法Kirby-Bauer 纸片扩散法。三、抗菌药物纸片青霉素、苯唑西林、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林-三唑巴坦、替卡西林-克拉维酸、头孢唑林、头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、红霉素、克林霉素、万古霉素、替考拉宁、复方磺胺甲噁唑、氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、庆大霉素(120Lg/片)、阿米卡星、氧氟沙星、呋喃妥因、利福平和磷霉素等,均为英国 OXOID 公司产品。四、质控菌株金葡菌 ATCC25923,大肠埃希菌 ATCC25922,铜绿假单胞菌 ATCC27853,肺炎克雷伯菌ATCC700603。五、敏感试验结果判断标准按 NCCLS 2002 年标准判断结果。六、ESBLs 菌株的确证采用酶抑制增强纸片扩散法,抗菌药物纸片为头孢噻肟-克拉维酸(30 Lg-10 Lg)和头孢他啶-克拉维酸(30 Lg-10 Lg)。七、数据统计分析采用 WHONET 5.2 软件。结 果一、标本分布355株临床分离菌株在各类标本中的分布为:呼吸道分泌物(痰、咽拭等)219 株(61.7%),尿液 58 株(16.3%),血液36株(10.1%),伤口分泌物19株(5.3%),体液(胸、腹水等)12株(3.4%),其他7株(2.0%)。二、细菌分布革兰阳性菌 195 株(54.9%),革兰阴性菌 160株(45.1%),2000)2004 年各年临床分离的革兰阳性菌和革兰阴性菌见表 1。除 2003 年革兰阴性菌稍占优势外,其他年份均以革兰阳性菌较多。主要的革兰阳性菌及革兰阴性菌见表 2。三、血液病合并感染患者中分离菌对各种抗菌药物的耐药率1.甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)及甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)分别占金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌的96.9%和 92.5%。葡萄球菌属和肠球菌属对各种抗菌药物的耐药率见表 3。2.革兰阴性菌对各种抗菌药物的耐药率见表4。3.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产 ESBLs 菌株的检出率分别为 40.0%和 27.8%。上述菌株对各种抗菌药物的耐药率见表 5。表 1 2000)2004 年血液病合并感染患者中分离菌的构成情况T able 1.The proportion of gram-positive cocci and gram-negative bacilliisolated from infections in hematological patients from 2000 to 2004Organisms20002001200220032004n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)Gram-positive cocci57(57.0)73(57.5)20(57.1)22(42.3)24(58.5)Gram-negative bacilli43(43.0)54(42.5)15(42.9)30(57.7)17(41.5)Total100127355241表 2 2000)2004 年血液病合并感染患者中分离的主要革兰阳性菌和革兰阴性菌Table 2.The main gram-positive cocci and gram-negative bacilli isolated from infections in hematological patients from 2000 to 2004Gram-positive cocci(n=195)n(%)Gram-negative bacilli(n=160)n(%)Stap hylococcus aureus64(32.8)Escherichia coli25(15.6)Enterococcus f aecalis42(21.5)Enterobacter cloacae24(15.0)Stap hylococcus ep idermidis19(9.7)A cinetobacter baumannii23(14.4)Stap hylococcus haemoly ticus16(8.2)K lebsiella p neumoniae18(11.3)Enterococcus gallinarum14(7.2)Pseudomonas aeruginosa15(9.4)Enterococcus f aecium10(5.1)H aemop hilusinf luenzae10(6.3)38中国感染与化疗杂志 2006 年 2 月 15 日第 6 卷第 1 期 Chin J Infect Chemother,Feb.2006,Vol.6,No.1表 3 葡萄球菌属和肠球菌属对各种抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 3.Susceptibility and resistance rates of Stap hylococcus spp.and Enteroccus spp.to antimicrobial agents(%)Antimicrobial agentM RSA(n=62)SRMSSA(n=2)SRM RCNS(n=49)SRMSCNS(n=4)SRE.f aecalis(n=42)SRE.f aeciums(n=10)SRotherEnterococcus(n=20)SR Penicillin010002/2010004/4 Ox acillin01002/2001004/40 Ampicillin66.733.3010015.085.0 Amoxicillin-clavulanic acid7.992.153.846.2 Ampicillin-sulbactam068.471.428.6 Cefazolin6.593.52/2057.140.83/41/4 Cefaclor3.295.22/2034.749.03/41/4 Cefuroxime6.691.82/2040.853.13/41/4 Erythromyccin1.693.52/2020.469.42/42/43.261.301007.185.7 Clindamycin6.591.90030.355.13/41/4 SMZ-T MP74.225.82/2020.477.61/43/4 Fosfomy cin37.558.32/2063.930.62/41/4 Rifampin95.84.22/2094.45.64/40 Ofloxacin7.989.515.469.2 Ciprofloxacin6.986.21/2019.573.23/41/44.864.3090.0085.0 Amikacin21.471.42/2074.216.12/20 Gentamicin(120 Lg)42.957.110.090.010.085.0 Nitrofurantoin75.025.0 Vancomycin10002/2010004/40100010001000 Teicoplanin10002/2010002/2010006/606/60 Number of strains is present instead of percentag e if it is less than 10.表 4 常见革兰阴性菌对各种抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 4.Susceptibility and resistance rates of common gram-negative isolates to antimicrobial agents(%)Antimicrobial agentE.col i(n=25)SREnterobacter spp.(n=24)SRAcinetobacter spp.(n=24)SRKlebsiella spp.(n=23)SRP.A euroginosa(n=15)SRAmikacin68.016.087.58.391.38.791.38.793.36.7Gentamicin44.052.083.316.779.220.878.317.486.76.7Ampicillin13.386.76.793.36.793.30100Piperacillin12.080.041.758.337.525.021.747.873.326.7Cefazolin20.068.04.291.7010047.852.2Cefaclor20.072.012.587.54.287.547.843.5Cefuroxime28.068.045.854.212.575.043.543.5Cefotaxime28.064.045.829.28.333.356.534.8Ceftazidime72.020.058.333.362.525.073.926.166.720.0Cefoperazone53.313.3Cefepime50.041.781.84.573.917.478.313.0Imipenem100095.801000100080.020.0Meropenem10001000100010001000Ciprofloxacin4.291.787.54.279.220.860.930.480.020.0Ampicilin-sulbactam18.868.828.671.476.97.755.644.410.090.0Cefoperazone-sulbactam52.615.888.25.9100060.06.761.57.7Piperacillin-tazobactam90.9072.718.21000Amoxicillin-clavulanic acid33.325.04.287.533.350.052.419.0Ticarcillin-clavulanic acid60.040.039中国感染与化疗杂志 2006 年 2 月 15日第 6 卷第 1 期 Chin J Infect Chemother,Feb.2006,Vol.6,No.1表 5 产 ESBLs 株和非产 ESBLs 株对各种抗菌药物的耐药率的比较Table 5.Comparison between the resistance rates of ESBLs producing and nonproducing strainsAntimicrobial agentEscherichia coli(n=25)ESBLs(+)(n=10)ESBL s(-)(n=15)K lebsiella p neumoniae(n=18)ESBLs(+)(n=5)ESBL s(-)(n=13)Amikacin30.06.7015.4Gentamicin70.040.0123.1Ampicillin10071.45100Piperacillin10066.7538.5Cefazolin10046.7446.2Cefaclor10053.3438.5Cefuroxime10046.7438.5Cefotaxime10040.0330.8Cefepime5035.7015.4Imipenem0000Meropenem0000Ciprofloxacin10085.7338.5Ampicilin-sulbactam87.550.0525.0Cefoperazone-sulbactam25.09.120Piperacillin-tazobactam0000Amoxicillin-clavulanic acid20.021.4116.7 Number of strains is present instead of percentag e if it is less than 10.讨 论血液系统疾病合并的感染多发生于中性粒细胞缺乏的患者,且常伴有原发病导致的体液免疫和细胞免疫的缺陷 4,据统计,至少 50%以上的粒细胞缺乏伴发热患者能找到感染的证据,约 20%中性粒细胞 0.1 109/L 的患者出现菌血症。鉴于这部分患者病情进展迅速,且往往缺乏炎症反应的表现,如脓痰、肺部渗出影、脓尿和肛周脓肿等,在细菌感染的早期多难以可靠的与非感染性发热相鉴别,因此,这类患者一旦出现发热症状,应及时予以经验性抗感染治疗 5。经验性抗感染治疗的方案应该参考不同病区的病原菌分布及其耐药性等流行病学资料来制定 4-5,因此,我们对血液系统疾病合并感染的住院患者的微生物学资料进行回顾性的分析。文献报道,自上世纪 80 年代中后期以来,中性粒细胞缺乏伴感染的病原体的分布大多由革兰阴性菌为主转变为以革兰阳性菌为主 6,通过对血液科2000 年至 2004 年的微生物学资料分析可以发现,其病原菌的分布基本符合这种规律,其原因可能与静脉留置导管的应用增多、预防性使用氟喹诺酮类药物及大剂量化疗所导致的黏膜炎等因素有关 6,经验性的抗感染治疗时,应充分考虑到革兰阳性菌感染的可能。血液病合并感染患者中分离的革兰阳性菌主要为葡萄球菌属和肠球菌属,葡萄球菌属占 59%,均为产青霉素酶菌株,未发现万古霉素耐药株,MRSA和 MRCNS 所占比例分别高达 96.9%和92.5%,均明显高于上海地区的监测结果 7-8,这可能与血液病合并感染的患者常更多的使用广谱B内酰胺类抗生素,从而诱导耐药株的增多有关。药敏试验显示MRSA 和 MRCNS 呈多药耐药,只对万古霉素、替考拉宁、利福平等药物保持较高的敏感度,MRSA对各类抗菌药物的耐药率较 MRCNS 为高。对于血液病合并葡萄球菌感染的患者,糖肽类抗生素应作为首选,必要时可联用利福平。肠球菌属占革兰阳性菌的 37.1%,也呈多重耐药,屎肠球菌对高浓度庆大霉素、氨苄西林、环丙沙星、红霉素、呋喃妥因等抗菌药物的耐药率均高于粪肠球菌,未检出万古霉素及替考拉宁耐药的肠球菌,和上海地区其他报道一致 7-8。革兰阴性菌中大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等常见的肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物呈高度敏感。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林和环丙沙星等的耐药率已达 80%以上,大肠埃希菌感染时这些药物已无选用价值。肠杆菌属和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率高达 95%以上,对哌拉西林的耐药率也达 50%以上。在头孢菌素类中,肠杆菌科细菌对头孢他啶和头孢吡肟耐药率相对较低,分别为20.0%33.3%及 4.5%41.7%。头孢哌酮-舒40中国感染与化疗杂志 2006 年 2 月 15 日第 6 卷第 1 期 Chin J Infect Chemother,Feb.2006,Vol.6,No.1巴坦和哌拉西林-三唑巴坦等 B内酰胺类抗生素和酶抑制剂复合制剂对肠杆科细菌保持较强的抗菌活性,耐药率在 20%以下。不动杆菌属亦为血液病合并感染患者的致病菌之一,通过对本资料的分析,鲍曼不动杆菌对环丙沙星、青霉素类及头孢菌素类的耐药率均较高,碳青霉烯类及加用舒巴坦B内酰胺酶抑制剂的复合制剂的抗生素对其有较强的抗菌活性,此与上海地区报道基本一致 9。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率达 20.0%,与上海地区 24.5%的监测数据相似 7,而未发现美罗培南耐药株。这可能是由于亚胺培南进入细菌需通过外膜蛋白 OprD,而美罗培南除 OprD 外,还可通过 OprE、OprF 等通道进入菌体。在 OprD 缺失的情况下,细菌对亚胺培南产生耐药,而对于美罗培南,只有在 OprD 缺失加 MexAB-OprM 外排系统双重作用下才出现耐药 10-11。铜绿假单胞菌对哌拉西林-三唑巴坦及氨基苷类等药物敏感率可达 90%以上。因此,对于血液病合并铜绿假单胞菌感染的患者,选用美罗培南或哌拉西林-三唑巴坦联合氨基苷类药物进行治疗可能获较好疗效。大肠埃希菌 ESBLs 的检出率为 40.0%,高于上海地区和全国的监测数据,肺炎克雷伯菌 ESBLs的检出率为 27.8%,低于上海地区的数据而稍高于全国的资料 7,12。产 ESBLs 菌株对各种抗生素的耐药率普遍高于非产酶株,碳青霉烯类抗生素对产酶株抗菌活性最强,B内酰胺酶抑制剂复方可以降低产酶株对B内酰胺类药物的耐药率。多数产 ES-BLs 菌株对头孢他啶体外呈现敏感,而对头孢噻肟高度耐药,这与国内有关报道相符 13-15。随着广谱抗菌药物的广泛应用,细菌耐药性也在不断增长,这已经成为了全世界广泛关注的热点,在血液病合并感染的患者则显得更为突出。及时掌握细菌耐药现况,合理应用抗菌药物,对延缓耐药菌株的播散和流行、改善患者的预后及减少医疗费用有着重要的意义。参考文献:1 Bodey GP.Management of persistent fever in the neutropenicpatient J.Am J Med,2000,108:343-345.2 Viscoli C.The evolution of the empirical management of feverand neutropenia in cancer patients J.J Antimicrob Che-mother,1998.41:65-80.3 张之南.血液病诊断及疗效标准.第 2 版 M,北京:科学出版社,1998:1-434.4 Rolston KV.Management of infections in the neutropenic pa-tient J.Annu Rev Med,2004,55:519-526.5 Hughes WT,Armstrong D,Bodey 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