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52第 14 卷 第 7 期 2012 年 7 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.14 No.7 Jul.，2012586例膝骨关节炎中医证型聚类分析及与中医体质的关系何丽清1，闫立1，杨涛2，李守国3，邢桂武2，李丽3，孔焕宇1（1.中国中医科学院望京医院，北京 100700；2.北京市昌平区中医医院，北京 102200；3.北京市密云县中医医院，北京 101500）摘 要：目的：探讨膝骨关节炎的中医辨证分型及与中医体质的关系。方法：采用临床流行病学调查的方法，对北京市三家医院586例5074岁确诊为膝骨关节炎的女性患者进行前瞻性研究。收集其四诊信息，并采用SPSS11.5软件对其进行聚类分析。采用王琦九种中医体质量表对586例患者进行中医体质调查，分析九种中医体质与中医证型的关系。结果：（1）四诊信息经聚类分析后认为可以分为3个证型，即风寒湿痹型（141例），肾气亏虚型（386例）和痰瘀互阻型（59例）。（2）九种中医体质分布：平和质59例（10.1%），偏颇体质527例（89.9%）。偏颇体质中多见的体质为阳虚质160例（27.3%），气虚质157例（26.8%），阴虚质80例（13.7%）。（3）5074岁女性膝骨关节炎风寒湿痹型与平和质、气虚质、阳虚质显著相关；肾气亏虚型与平和质、气虚质、阴虚质显著相关；痰瘀互阻型与气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质显著相关。结论：5074岁女性膝骨关节炎患者的中医证型分为3类比较符合临床实际。偏颇体质以阳虚质、气虚质多见。5074岁女性膝骨关节炎患者的体质以偏颇体质为多，从不同体质与中医证型的关系来看，风寒湿痹型与平和质、气虚质、阳虚质显著相关；肾气亏虚型与平和质、气虚质、阴虚质显著相关；痰瘀互阻型与气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质显著相关。关键词：膝骨关节炎；中医证型；聚类分析；九种中医体质中图分类号：R684.3 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2012)07-0052-04收稿日期：2012-01-14基金项目：首都医学科技发展基金项目（SF-2007-06）作者简介：何丽清（1982-），女，辽宁大连人，硕士研究生，研究方向：膝骨关节炎预防治疗及与体质的关系。通讯作者：孔焕宇（1955-），女，北京人，教授，硕士研究生导师，研究方向：防治骨伤科疾病的中药药理研究。Cluster Analysis of Traditional Chinese Medicine Syndrome Types of 586 Patients of Knee Osteoarthropathy and Its Relationship with TCM ConstitutionHE Li-qing1，YAN Li1，YANG Tao2，LI Sou-guo3，XING Gui-wu2，LI Li3，KONG Huan-yu1（1.Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；2.Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 102200，China；3.Miyun Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101500，China）Abstract：Objective：Investigate the traditional Chinese medicine syndrome types of knee osteoarthropathy and the relationship with TCM constitution.Methods：According to the ways of clinical epidemiology，586 female patients who were diagnosed to be osteoarthritis were studied prospectively between 50 to 74 years old from three hospitals in Beijing.Collect the four diagnostic information，which were analyzed for the clustering analysis by SPSS11.5 software.Investigate the nine constitutions of 586 patients with the nine constitutions in traditional Chinese medicine information scale written by WANG Qi.Results：（1）Diagnostic information by clustering analysis can be divided into 3 patterns：the type of wind cold damp impediment（141 cases），the type of kidney deficiency（386 cases）and the type of phlegm-blood stasis blocking（59 cases）.（2）In the nine types of traditional Chinese Medicine constitution information，59 people had normal constitution（10.1%），527 people had abnormal constitution（89.9%）.The common abnormal constitutions were Qi-deficiency constitution（26.8%），Yang-deficiency constitution（27.3%），Yin-deficiency constitution（13.7%）.（3）The type of wind cold damp impediment was significant correlation with Qi-deficiency constitution，Yang-deficiency constitution and the normal constitution.The type of kidney deficiency was significant correlation with Qi-deficiency constitution，Yin-deficiency constitution and the normal constitution.The type of phlegm-blood stasis blocking was significant correlation with Qi-deficiency constitution，Yang-deficiency constitution，phlegm-dampness constitution and blood stasis constitution.Conclusion：The traditional Chinese medicine syndrome types of knee osteoarthropathy female patients between 5074 years old were divided into 3 types in conformity with clinical practice.The common abnormal constitutions were Qi-deficiency constitution and Yang-deficiency constitution.Most constitutions were abnormal.The relationship between constitution and the traditional Chinese medicine syndrome types was that the type of wind cold damp impediment was significant correlation with Qi-deficiency constitution，Yang-deficiency constitution and the normal constitution.The type of kidney deficiency was significant correlation with Qi-deficiency constitution，Yin-deficiency constitution and the normal constitution.The type of phlegm-blood stasis blocking was significant correlation with Qi-deficiency constitution，Yang-deficiency constitution，phlegm-dampness constitution and blood stasis constitution.Key words：knee osteoarthritis；syndrome；cluster analysis；the nine constitution in traditional Chinese medicine53 14 卷 辽宁中医药大学学报 骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是严重危害中老年人身体健康的退行性疾病1。OA症状与证候，临床有多种辨证分型，但多是依据临床经验2-7，大样本的流行病学调查和采用聚类统计方法对OA进行辨证分型的研究报道不多。此外，中医体质学研究表明8-9，体质与疾病的发病与否，发病的倾向性，以及疾病的预后关系密切。因此了解OA的中医辨证分型以及与体质的关系，是临床采用中医中药预防和延缓骨关节发生退行性改变的有力依据。本研究运用临床流行病学调查方法，选择高发年龄段的女性膝骨关节炎患者做为研究对象，以中医证候和九种中医体质为观察指标，采用聚类分析等统计方法，寻找OA证型规律及与体质的关系，为骨关节炎的中医药预防提供参考数据。1 资料与方法1.1 临床资料 1.1.1 研究对象病例来自于2009年7月2010年3月在中国中医科学院望京医院，北京市昌平区中医医院，北京市密云县中医医院三家医院门诊确诊为膝骨关节炎的患者，年龄5074岁，全部为女性，共586例。其中5060岁的患者288例，6174岁的患者298例。1.1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：5074岁女性患者。符合膝骨关节炎诊断标准。签署知情同意书同意进入研究者。排除标准：合并有牛皮藓，梅毒性神经病，褐黄病，代谢性骨病，急性创伤等。有风湿、类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，痛风性关节炎等病史。患有心血管、脑血管、胃、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者。1.1.3 诊断标准 （1）膝关节炎诊断标准参照 中药新药临床研究指导原则10膝骨关节炎临床标准：a.前月大多数日子有膝痛。b.关节活动时有骨响声。c.晨僵30min。d.年龄大于或等于38岁。e.膝检查示骨性肥大。如a，b，c，d或a，b，e或a，d，e存在，骨关节炎存在。（2）九种中医体质判定标准参照 中医体质分类判定标准11进行判定。（3）中医辨证参照 中药新药临床研究指导原则11，北京地区中医常见病证诊疗常规12，中医病证诊断疗效标准13。1.2 研究方法1.2.1 研究形式采用临床流行病学调查的方法，对586例5074岁确诊为膝骨关节炎的女性患者进行前瞻性研究。1.2.2 制定量表（1）中医四诊信息表：在中医基础理论指导下，根据膝骨关节炎症状要点，制定膝骨关节炎中医四诊信息表。由专门的中医师通过问卷调查的形式进行调查，记录患者的不适症状及舌苔脉象，客观填写中医四诊信息表。（2）体质表：体质表采用 中医体质分类与判定表11。所有研究对象均回答 中医体质分类与判定表 中的全部问题，9种体质共67个问题。1.2.3 质量控制 （1）为保证中医四诊信息的统一可靠，三家医院各自派出一名中医师，经过统一培训、统一考核，对膝骨关节炎中医四诊信息表的一致性检验大于等于0.75。（2）中医体质表结果由一个调查者判定后，由另外一个医生对其结果核对，保证体质结果的准确可靠。1.2.4 数据处理方法 （1）将中医四诊信息表中四诊信息量化，按是否出现记为0或1。然后输入计算机进行统计。对四诊信息进行频数分析及聚类分析。请多位中医专家形成一个专家组对聚类分析的结果进行讨论，最终得出586例女性膝骨关节炎中医证型类型。（2）体质表填写完全后，根据 中医体质分类判定标准，按5级评分，计算原始分数及转化分，然后判定每个人的体质，首先判定是平和质还是偏颇体质，当平和质转化分 60分且其他8种体质转化分均30分时，判定为“平和质”；否则，判定为偏颇体质。其次，判定偏颇体质的类型，8种偏颇体质，转化分 30分，判定为“是”，取得分高者。得到每个人的体质类型后，进行赋值：否=0，是=1。然后输入计算机进行统计，总结体质特点及与证型的关系。1.3 统计学方法统计分析采用SPSS11.5软件进行，分别采用聚类分析和相关性分析，检验水准=0.05。以P0.05作为有统计学意义。2 结 果2.1 中医证型聚类分析结果2.1.1 频数分析结果对四诊信息做频数分析，常见的症状有关节疼痛，腰膝酸软，怕风冷，阴雨天加重，屈伸不利等，见表1。表1 四诊信息频数统计分析症状频数 频率（%）症状频数频率（%）关节疼痛55093.9怕风冷47180.4屈伸不利38966.4腰膝酸软35861.1阴雨天加重36562.3腿软无力35961.3脉弦33356.8苔薄32254.9口干渴30351.7苔黄25142.8脉细28849.1苔白26945.9神疲乏力27847.4头晕27446.8自汗25142.9脉滑21336.3胸闷21436.5气短20635.2舌红18231.1发脱22538.4齿脱18631.7心悸20034.1喜热饮15827.0身体沉重16728.5昼轻夜重12621.5苔腻13022.2脉沉无力11920.3脉沉17229.4苔厚 9516.2喜冷饮11018.8关节畸形11419.5痰多11419.5肿胀肥厚感11118.9舌紫 7012.0舌黯红 6310.8脉数 6811.6苔少 5910.1多饮 6611.32.1.2 聚类分析结果对出现频率大于10%且对临床证候有意义的38个四诊信息进行聚类分析，聚类方法采用系统聚类分析法，对症状聚类，采用 Wards法。文献或临床经验一般把膝骨关节炎的中医证型分为24类，所以我们把四诊信息分别按2、3、4类聚类，结果发现聚为2类和4类时，四诊信息或繁杂或稀少，不能体现中医辨证特点。而聚成3类时，各聚类群代表的证型分散性较好，证型分布清晰，基本能反映中医辨证特点（见图1）。所以膝骨关节炎中医类型以54 辽宁中医药大学学报 14 卷3类为宜。3类证型分别可以归纳为风寒湿痹型、肾气亏虚型、痰瘀互阻型，见表2。图1 四诊信息聚类分析树状图表2 中医证型聚类分析结果分类证型例数主要症状第1类 风寒湿痹型141关节疼痛、阴雨天重、怕风冷、腿软无力、屈伸不利、苔薄、苔白。第2类 肾气亏虚型386腰膝酸软、口干口渴、神疲乏力、头晕、发脱、齿脱、胸闷、心悸、气短、喜热饮、自汗、舌红、苔黄、脉细、脉滑、脉弦。第3类 痰瘀互阻型59肿胀肥厚感、关节畸形、昼轻夜重、多饮、身体沉重、痰多、喜冷饮、舌紫或舌黯红、脉沉无力或脉数、苔厚、苔腻或苔少。2.2 九种中医体质分布结果586例女性膝骨关节炎患者的九种中医体质以阳虚质、气虚质、平和质多见，九种中医体质分布由高到低依次为阳虚质、气虚质、阴虚质、平和质、血瘀质、气郁质、痰湿质、湿热质、特秉质，见表3。表3 九种中医体质类型分布组号体质类型例数比例（%）1平和质 59 10.12气虚质157 26.83阳虚质160 27.34阴虚质 80 13.75痰湿质 284.86湿热质 122.07气郁质 417.08血瘀质 478.09特秉质 20.32.3 中医证型与主要中医体质的关系3类中医证型与主要中医体质的相关分析表明，风寒湿痹型与平和质、气虚质、阳虚质显著相关；肾气亏虚型与平和质、气虚质、阴虚质显著相关；痰瘀互阻型与气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质显著相关，见表4。表4 3类中医证型与主要中医体质类型的相关性分析证型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质气郁质血瘀质风寒湿痹型 0.143*-0.115*0.130*-0.073-0.070 0.018-0.078肾气亏虚型-0.190*0.159*-0.044 0.098*-0.024 0.000-0.079痰瘀互阻型 0.095*-0.087*-0.116*-0.050 0.138*-0.025 0.235*注：*P0.05，*P0.01。3 讨 论聚类分析是按“物以类聚”的原则研究事物分类的一种多元统计分析方法。目前膝骨关节炎中医证型分类多样，周文泉等2将骨痹分为肝肾亏虚、骨节劳损，寒凝瘀阻、骨质增生、虚夹痰瘀，骨节僵痹等证型。路志正等3将其分为风寒湿痹、瘀血阻痹、肾虚骨痹、阴虚内热等证型。本课题针对膝骨关节炎高发年龄段高发人群的四诊信息聚类分析，表明聚为3类比较好，较符合临床实际。3类证型最后可以归纳为风寒湿痹型，肝肾亏虚型，痰瘀互阻型。本研究的分型结果是对膝骨关节炎证候分型规范化研究的一个有益探索，为中医药客观化、标准化研究提供了一种新的思路和方法，从而为临床辨证施治提供依据。膝骨关节炎属于中医学“痹证（病）”的范畴。对膝关节生理功能和膝痛病理变化的认识，内经 论之最早亦最详。素问痹证 云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”素问上古天真论 曰：“五八肾气衰，发堕齿槁，七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰惫，形体皆极。”中藏经 云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也”。强调了肾虚是引邪入客的关键。我们从聚类分析得出的证型可以看出肾气亏虚型386例，占65.9%，占的比例最大，符合膝骨关节炎以肾虚为基本病机的理论。近年来，体质学越来越发展，研究也越来越多。体质是一种客观存在的生命现象，是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。这种特质决定着人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性8。本课题586例女性膝骨关节炎的患者的体质按王琦的九分法进行分类，发现高龄女性膝骨关节炎以气虚质、阳虚质多见，这也与四诊信息中怕风冷，阴雨天加重，神疲乏力，头晕等症状出现高频次数不谋而合。体质是辨证的基础，在对证型与体质的相关性分析中发现，风寒湿痹型与平和质、气虚质、阳虚质显著相关；肾气亏虚型与平和质、气虚质、阴虚质显著相关；痰瘀互阻型与气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质显著相关。说明体质的特异性影响了疾病的发生和发病后病变类型的倾向性发病后，从而影响着后天疾病的证候类型。在临床诊疗过程中，我们既要注重辨证论治，55第 1 4 卷 第 7 期 2012 年 7 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.14 No.7 Jul.，2012“肝者，罢极之本”出自 素问六节藏象论，认为肝与疲劳、疲乏有密切的关系。后世将肝的正常生理功能总结为肝主藏血、主疏泄，这也是对“罢极之本”功能的扩展，且肝主藏血、主疏泄的理论实质上是“肝者,罢极之本”的理论基础。肝主藏血，是“罢极之本”的物质基础；肝主疏泄，是“罢极之本”的功能保证。1 “罢极之本”的含义关于“罢极”一词，古今医家存在着诸多争议。说文 释为：“燕人谓劳曰极。”“罢”音义同“疲”,“罢极”即劳困之义。张景岳、吴崑、喻嘉言、张志聪等均持此说。有注家在认可“罢”同“疲”的前提下,把“极”解释为“极限”,“罢极”即过度疲劳之意。如：马莳 素问注证发微：“肝主筋,故劳倦罢极以肝为本。”类经藏象类 所言：“人之运动，由乎筋力，运动过劳，筋必罢极。”广雅释诂:“罢,劳也。”“极”读“亟”,可训为“受”,有“用”意。“罢极之本”,犹言“劳用之本”。王冰注云：“夫人之运动者，皆筋力之所为也，肝主筋故曰肝为罢极之本”。其将“罢极”训释为“运动”。高士宗 素问直解 综上说，加以发挥，认为其意为“肝者，将军之官，如熊罴之任劳，故为罢极之本”，提出“任劳”之说，以为肝是人体力量的源泉,隐含耐受疲劳之意。李今庸认为“罢极之本”即为“能极论“肝者 罢极之本”都亚楠，鞠宝兆（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847）摘 要：“肝者，罢极之本”是联系肝两个生理功能的枢纽。肝主藏血是其物质基础，主疏泄是其功能保证，二者相辅相成，相互为用，共同调控气血的运行，使肝为“罢极之本”。关键词：罢极之本；肝主藏血；肝主疏泄中图分类号：R221 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2012)07-0055-02收稿日期：2012-01-27基金项目：辽宁省人文社科基地项目（2009JD51）作者简介：都亚楠（1986-），女，河南郑州人，硕士研究生，研究方向：黄帝内经 中肝系疾病理论。通讯作者：鞠宝兆（1965-），男，辽宁建昌人，教授，博士研究生导师，研究方向：黄帝内经 多学科理论研究。E-mail：。Discussion on the Theory of Liver Being the Root of Pi JiDU Ya-nan，JU Bao-zhao（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China）Abstract：The theory of liver being the root of Pi Ji is a hub,which contacts the livers two physiological functions.Liver storing blood is the material base,when conveyance and dispersion are the function guarantee.These two functions complement each other and reinforce each other.They control the operation of the qi and the blood together,to make liver being the root of Pi Ji.Key words：the Root of Pi Ji;liver storing blood;liver controlling conveyance and dispersion又可以通过辨体用药，达到改善体质偏颇从而达到治疗疾病的目的。注重辨体质与辨病、辨证相结合的诊疗方法，是一种全新的临床思路。参考文献 1 Arden N，Nedtt MC.Osteoarthritis：Epidemiology J .Arthritis Rheum，2006，20(1 )：3-25.2 周文泉，李祥国.中医老年医学 M .北京：人民卫生出版社，2000：940-941.3 路志正，焦树德.实用中医风湿病学 M .北京：人民卫生出版社，1996：610-611.4 王少山，张世华，邱红明，等.骨病中西医结合诊疗学 M .北京：中医药出版社，2002：347.5 娄玉铃.中国风湿病学 M .北京：人民卫生出版社，2001：2328.6 刘向前，姚共和，李建斌.膝关节骨关节炎中医住院病历中医证候诊断回顾性分析 J .湖南中医学院学报，2004，24(5 )：30-32.7 黄枫，郑晓辉.陈基长教授治疗膝骨性关节炎经验介绍 J .新中医，2005，37(6 )：11-12.8 王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据 J .北京中医药大学学报，2005，28(4 )：1-8.9 王琦.论中医体质研究的3个关键问题（下）J .中医杂志，2006，47(5 )：329-332.10 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则 M .北京：中国医药科技出版社，2062：364 11 中华中医药学会.中医体质分类与判定 M .北京：中国中医药出版社，2009 12 谢阳谷，曹洪欣.北京地区中医常见病证诊疗常规（一）M .北京：中国中医药出版社，2008.13 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准 S .南京：南京大学出版社，1999：32-34