公立医院薪酬分配制度分析_任益炯.pdf

上 海 交 通 大 学 学 报(医 学 版)Journal of Shanghai Jiaotong University(Medical Science)Vol 33 No 6 Jun 2013基金项目国家社科基金(11CGL095)和上海交通大学医学院基金(WK201108)(National Social Science Foundation of China，11CGL095;ShanghaiJiaotong University Foundation，WK201108)。作者简介任益炯(1973)，男，博士，副研究员;电子信箱:renyiz2001 yahoo com cn。通信作者季庆英，电子信箱:jiqingying gmail com。文章编号 1674-8115(2013)06-0712-05论著公立医院薪酬分配制度分析任益炯，季庆英(上海交通大学 医学院附属儿童医学中心院长办公室，上海 200127)摘要 目的 分析公立医院薪酬分配制度改革可能产生的问题和挑战，并探讨改革注意事项。方法 查阅国家卫生部发布的中国卫生统计年鉴 和国家统计局发布的 中国统计年鉴，运用文献研究的方法分析 20032010 年医院的收支情况，并比较公立医院与其他单位就业人员的工资增幅。对上海市 18 家三级医院医务人员的工作量收集情况进行了现场调查。结果 政府对公立医院的投入不足 10%，明显少于人员的支出(26%)，药品收入仍超过医院收入的 45%。现有薪酬分配制度能保证人员的积极性但可能导致费用快速增长;绩效工资制度的总量会有 3.26%7.38%的缺口，高收入科室人员的绩效工资比重会下降 20%，从而产生激励不足;岗位工作量考核的数据不易获得，标准难以确定。结论 现阶段公立医院薪酬分配挑战与机遇并存，加强政府投入的同时公立医院需强化自身管理工作，必须寻求绩效工资与现有分配制度之间的平衡，并且谨慎选择岗位工作量的计量标准与方法。关键词 公立医院;薪酬管理;绩效工资;岗位工作量 DOI 10 3969/j issn 1674-8115 2013 06 003 中图分类号 R197 文献标志码 AAnalysis of salary distribution system in public hospitalsREN Yi-jiong，JI Qing-ying(President Office，Shanghai Childrens Medical Center，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127，China)Abstract ObjectiveTo analyse the challenge in reform of salary distribution system in public hospitals，and put forwardsuggestionsMethodsAnnuals released by the Ministry of Health and National Bureau of Statistics of China wereretrieved，the incomes and expenditures of hospitals between 2003 and 2010 were analysed，and the salary increase of staffin public hospitals was compared with that in other institutions On-site survey on workload of medical staff in 18 municipalhospitals in Shanghai was also conductedResultsThe input of government in public hospitals was less than 10%，whichwas significantly lower than the salary expenditures(26%)，and the income of drugs still accounted for 45%of the totalincome of hospitals The performance-based pay system and workload evaluation proposed in medical reform posed significantinfluence on current salary distribution system，which would result in shortage by 3.26%to 7.38%The data of workloadwere hard to obtain，and the standard was hard to determineConclusionBoth opportunities and challenges exist incurrent salary distribution system in public hospitals，and hospital management should be enhanced to balance betweencurrent salary distribution system and performance-based pay systemKey words public hospital;compensation management;pay for performance;job workload按照 2006 年财政部的解释，薪酬是指企业为了获取职工提供的服务而给予的各种形式的报酬以及其他相关支出，包括工资、奖金、津贴、补贴、福利费、社会保险费以及非货币性福利等，目前公立医院薪酬以工资和奖金为主1。2009 年 9 月，国务院常务会议决定从当年 10 月起在基层医疗卫生事业单位实施绩效工资制;自2010 年开始，所有事业单位全面实施绩效工资制度。2010 年 2 月，关于公立医院改革试点的指导意见指出:深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制。合理确定医务人员的待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，体现医务人员的217No 6任益炯，等:公立医院薪酬分配制度分析工作特点，充分调动医务人员的积极性，从而也确定了绩效薪酬改革的方向。2012 年 9 月，国家发展和改革委员会、卫生部等三部委规定公立医院取消药品加成政策。这些政策从外界环境、制度和操作三个层面上对医院的薪酬分配制度带来了前所未有的影响和挑战，有必要对这些影响进行深入思考，并寻找对应的办法。1资料与方法1 1资料来源查阅20072011 年国家统计局发布的中国统计年鉴，获取国有单位、城镇单位以及城镇集体单位就业人员的平均工资增幅，与公立医院人员的支出情况进行对比。查阅20072011 年国家卫生部发布的中国卫生统计年鉴(内容涉及 20032010 年资料)，获得每所公立医院的平均收支情况(包括总收入、财政补助收入、上级补助收入、药占比、医疗收支结余、药品收支结余)、政府补助和人员支出情况(包括在职人员支出、离退休人员支出、人员支出占总支出比例、政府补助与人员支出的差额)，对医院的总体收支及其结构进行分析。目前我国公立医院中含政府、企业和其他组织办医院，其中政府办占绝大多数，故本文数据主要以政府办医院为例。1 2现场调查对上海市 18 家三级医院绩效办公室或人力资源办公室负责人进行访谈，了解该院收集医务人员工作量的方法和手段，以及已取得的工作量范围和不足。1 3统计学方法相关的数据利用 Excel 2003 建立数据文档，并进行描述性分析。2结果2 1公立医院人员经费状况2 1 1政府补助费用低于人员支出费用公立医院的收入主要由政府财政补助、医疗收入和药品收入三部分组成，在20072010 年间，政府财政投入在公立医院收入总额中所占比例不足 10%，而人员支出占总支出的 26%以上，政府补助与人员支出的差额越来越大(表 1)。2 1 2药品仍是医院收入的主要来源表 2 为20032010 年公立医院收支情况统计表，药占比虽经历年整治有所下降，但仍接近整个医疗费用的一半，医疗收支结余尚为负数。表 120072010 年每所公立医院政府补助和人员支出的平均费用/万元Tab 1Average cost of government subsidies and personnel expenses in each public hospital from 2007 to 2010(10 thousands yuan)年度收入总收入财政补助上级补助补助占总收入比例支出总支出在职人员支出离退休人员支出人员支出占总支出比例政府补助与人员支出的差额2007 年6 594114710130 44760%8 406511 29126132042845%921 852008 年8 162595892224 14751%10 340971 53215146322733%1 065112009 年10 062537668136 74799%12 580951 80658176322655%1 179362010 年9 508768110522 97877%9 077192 16370200762605%1 530 44注:20072009 年的公立医院指政府办医疗机构中的综合性医院;2010 年的公立医院是指政府办的医疗机构。表 220032010 年综合性医院的平均收支情况Tab 2verage income and expenditure of general hospitals from 2003 to 2010年度总收入/万元财政补助收入/万元药占比/%医疗收支结余/万元药品收支结余/万元2003 年3 969 4297 547353016236 52004 年5 111 8318 246023026253 32005 年5 575 6333 346063343287 52006 年6 163 8393 644804106246 92007 年7 506 5523 444974776197 42008 年9 283 1646 945565099249 32009 年11 494 9850 245695053337 02010 年13 906 1997 845215362397 3317上 海 交 通 大 学 学 报(医 学 版)Vol 332 2公立医院薪酬分配现状2 2 1成本可控，效益增加，效率提高目前，公立医院内部薪酬分配制度大都是收支结余为主要分配依据，其可取之处:第一，控制成本、增加效益;第二，最大程度上调动医务人员的积极性，提高人员效率。这可以通过社区卫生服务中心与综合性医院的服务人次对照来阐明。近年来综合性医院的分配机制一直未变，而社区中心实施收支两条线管理，从表 3 可以发现20072010 年综合性医院每医生服务人次数逐步增加，但社区卫生服务中心的诊疗人次呈上下波动状态，无明显增加。2 2 2医院整体发展不平衡，医疗费用不断上涨现有薪酬计算方法以经济利益为主要考核因素，将绩效工资的多少与科室的收支结余直接挂钩，易导致不合理用药、过度检查、过度治疗、分解收费等行为发生，不仅不利于医院整体发展的平衡与可持续性，还造成了医疗费用的不断上涨(表 4)。表 3综合性医院与社区每医生服务人次对比表Tab 3Comparison of quantity of service per doctor between generalhospitals and community hospitals年度综合性医院门诊人次住院人次社区卫生服务中心(站)诊疗人次2007 年1 5015231 4524363 379 5262008 年1 5763011 536043 114 6752009 年1 6030451 5634193 435 3532010 年1 611441 575943 359 445表 420042010 年卫生部属综合性医院医疗费用情况表Tab 4Medical expenses of general hospitals managed by Ministry of Health from 2004 to 2010年度门诊病人次均医药费/元总额药费检查治疗费出院病人人均医药费/元总额药费检查治疗费2004 年234812960 811 91624 921 44 35072005 年2471136761 812 65095 089 94 79722006 年251513962 612 43424 909 14 65392007 年2815159366 513 11745 360 84 72882008 年2815157668 513 98075 677 55 14032009 年3052172572 615 19736 226 85 67512010 年3241181980 016 38366 620 1624662 3绩效工资制度带来的挑战按照国务院 2011 年 3 月发布的分类推进事业单位工资改革实施指导意见，医院薪酬分配将直接受到挑战。2 3 1绩效工资总量不足由于绩效工资总量由政府制定，可能出现总量不足的问题。由表 5 可见，20072010 年政府办医院的人员支出总量不断增加，年均增幅 18%左右，高于国有单位、城镇单位和城镇集体单位的平均水平。如果今后每年医院人员的绩效工资总量增幅与社会平均增幅水平持平，可能出现 3.26%7.38%的缺口。表 5政府办医院与其他单位就业人员工资增幅比较Tab 5Salary increase of staff in public hospitals and other institutions年度政府办医院其他单位国有单位城镇单位城镇集体单位2008 年1866%16 04%16 90%1722%2009 年1791%12 69%11 58%1383%2010 年1977%12 39%13 32%1651%2 3 2高收入科室人员收入将大幅减少现阶段技术含量高的科室的绩效工资一般都超过 60%，如果按事业单位绩效工资的分配模式，绩效工资原则上只占所有薪酬的 40%，因此该类科室人员的收入将减少 20%左右。2 4以岗位工作量为主要考核标准的分配方式带来的挑战2009 年以来国家发布了一系列文件，包括关于深化医药卫生体制改革的意见 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 和卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见，为以岗位工作量为主的薪酬分配制度指出了方向，即主要从岗位、工作量和工作量价值三方面对薪酬进行衡量。2 4 1工作量数据很难获得对上海市 18 家三级医院医务人员工作量收集情况的现场调查发现，工作量的计量标准大多只是简单地以医师的接诊人数、手术人数以及拍片、化验、检查、治疗次数和处方数量等少量较易获得的量化数据进行计算(表 6)。2 4 2工作量价值不易衡量工作量价值的衡量取决于工作量数据的取得方式。如果按照诊疗行为获得工作量，则工作量价值根据制定的收费标准执行容易计算，同时有助于管理者引导医疗行为，但按417No 6任益炯，等:公立医院薪酬分配制度分析照这种计算标准容易导致工作量价值被严重低估。以 2011 年为例，我国门诊医疗收入构成中治疗费仅占 10%;住院医疗收入构成中手术费占 9%，医务人员的劳动价值远低于他们创造的工作量价值。表 6上海市 18 家市级医院工作量调查表Tab 6Survey on workload in 18 municipal hospitals in Shanghai计量项目取得状况能否取得方式放射180信息系统化验180信息系统门诊治疗810手工或信息系统门诊手术180手工或信息系统病房治疗018病房手术180信息系统注:表中数据为医院数目。3讨论3 1政府投入成为改革成败与否的关键影响因素目前公立医院，尤其是基层医疗系统和公共卫生服务机构的职工工资偏低，已相当程度影响到从业人员的积极性，甚至引发人员流失、从业人员素质下降、机构职能运作难、趋利行为等诸多问题2，3，从这一点来看，绩效工资对于提高从业人员的收入水平，并规范、监督、考核其公益服务质量十分必要。但当前政府财政投入在公立医院收入总额中所占比例不到 10%，根本不够人员的支出。因此，医院要保证这部分支出的稳定发放必须靠医疗和药品收入。如果要执行“药品零加成”政策，而政府投入又不到位，很可能使医院难以保持收支平衡，其结果可能导致医院没有能力在现有工资基础上对医务人员进行绩效奖励，不敢或者无法开展绩效工资改革;另一种可能是只在形式上开展绩效工资改革，即把原来工资的一部分以绩效工资的名义发下去，实际上是换汤不换药，无法对医生起到激励作用。因此，政府投入已经成为决定绩效工资改革能否顺利实施的关键。3 2必须寻求绩效工资与已有分配制度之间的平衡从以上分析结果可知，原有以收支结余为分配基础的薪酬分配模式，反映的主要是经济的实际收益而不是社会效益，但是如果接下来的改革完全不考虑经济效益，只以工作量和医疗护理质量考核的奖金分配模式，也会导致医院的社会效益与科室的经济效果不匹配，最终导致科室的奖金发放无度，严重影响医院的可持续发展。此外，在原有的薪酬分配模式下，人员的积极性比较容易调动，而实行绩效工资后，如何激励员工成为改革必须考虑的问题。为此，在实践中可以考虑两种平衡方式。第一种方式是结合工作量与工作量价值，薪酬=工作量价值 工作量，将计算所得的科室总薪酬与奖金的历史数据相比较，再进行细微调整。这种方式属于事后计算，比较容易执行，但计算过程较复杂，牵涉到各个科室的平衡，必要时需要管理层进行调节。第二种方式是先根据目前主要工作量的一定比例确定基本工作量，再根据薪酬金额的一定比例计算确定基本薪酬，最后根据医院发展的要求确定超出或低于基本工作量的加薪或者减薪方式。这种方式在计算上比较方便，但基本工作量和基本薪酬的确定没有统一标准，受主观因素影响较大。3 3岗位工作量计量方法的选择务必谨慎对于医院而言，由于诊疗行为本身是个极其复杂的工作，所以工作量是一个含义广泛的概念，难以具体化。例如，不同专业、不同科室的医生诊断方式有所不同;即便针对同一科室，不同的医生在诊断方式上也存在差异，因此，要结合病情轻重、诊断的难易程度、治疗中存在的风险和技术复杂程度、所需医疗技术水平、诊断符合率、治愈率、危重患者抢救成功率、医疗安全和成本控制等标准来考核，这为工作量的确定带来了难题。对于护理人员，不同的护理项目在操作过程中的难易程度有差别，也不能一概而论。检验、影像等辅助科室在工作量的统计上也存在着诸多难题。此外，处于医院行政岗位的员工，其具体的工作内容无法通过门诊量、手术量这样的数字来体现，难以量化4。在国外，主要存在两种工作量统计方法。一种是按照诊疗行为来确定工作量，即将医生在该岗位完成的能计量、有价值的行为进行统计;其优点是操作简便，不足是可能诱导医生的不合理医疗行为。另一种是按照诊疗对象的人次，如完成了 1 次门诊或住院治疗;其优点是有助于降低医疗费用，缺点是操作繁琐，容易忽略中间过程的工作5，6。公立医院是医疗改革的重点和难点，是所有政策的执行者和实现主体，而医生则是整个医疗改革中从大政方针到具体措施这个政策接力中的最后一棒。公立医院分配制度改革的关键在于能否调动医务人员维护公益性的积极性，而不是调动医务人员创造经济效益的积极性。如何通过改革改变已习惯于现行盈利模式的公立医院回归公益属性，同时又517上 海 交 通 大 学 学 报(医 学 版)Vol 33能保持医院自身的发展。绩效工资能够调动医生的积极性，使医生不但能够明确自己的岗位目标，努力完成自己的工作任务，并且努力后的成果能够客观地被测量出来，从而得到合理的回报。从这个意义上讲，一个良好的薪酬分配制度是医生落实医疗改革政策的动力源泉，也是医疗改革政策从国家大政方针到医院具体规章制度，再到医生个人行为的重要一环。但是，从目前来看，要实现这样一个薪酬制度还具有各方面的挑战，需要花大力气抓细节、抓落实，并出台相关配套政策来帮助公立医院顺利推行相关制度改革，以调动医生的个人主观能动性，将医疗改革想要达到的目的与效果、与医生的薪酬挂钩，引导医生行为，促进医疗改革政策的有效实施。参考文献1陈万春，刘清芝 公立医院薪酬制度改革研究J 中国医院管理，2009，29(11):67 682李在宝，苗志敏，田立启，等 城市大型公立医院薪酬改革的研究 J 中华医院管理杂志，2007，23(9):591 5923孙梅，苏忠鑫，马宁，等 反思我国公立医疗机构分配制度存在的三大问题 J 中华医院管理杂志，2006，26(1):19 204张英 医院薪酬的影响因素及不同岗位薪酬制度的探讨J 中华医院管理杂志，2002，18(11):692 6935侯建林 公立医院薪酬制度的国际经验及其启示J 国外社会科学，2012，1(1):696Wright DJSpecialist payment schemes and patient selection inprivate and public hospitalsJ J Health Econ，2007，26(5):1014 1026 收稿日期2013-03-05本文编辑櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳櫳毶毶毶毶周珠凤沈立松课题组在膀胱癌侵袭转移的机制研究中取得新发现上海交通大学医学院附属新华医院检验科沈立松教授领衔的科研团队在膀胱癌侵袭转移的机制研究中取得新发现。近日，肿瘤领域国际权威期刊 Cancer Research 正式发表了该课题组最新研究成果“ATF3 Suppresses Metastasis of Bladder Cancer by Regulating Gelsolin-Mediated Remodeling of the ActinCytoskeleton”Cancer Res，2013，73(12):3625 3637。该研究首次报道 ATF3 是一种新的膀胱癌转移抑制基因，并阐明了 ATF3 通过调控凝溶胶蛋白(Gelsolin)介导的细胞骨架蛋白重构抑制膀胱癌细胞转移的新机制，该项成果有望为临床膀胱癌的预后判断和治疗找到新的靶点。论文第一作者袁向亮博士与课题组科研人员通过临床膀胱癌组织的表型分析发现适应反应基因ATF3 在膀胱癌组织中低表达，且与膀胱癌的侵袭转移相关。临床患者生存期资料也显示低表达 ATF3 的膀胱癌患者生存期相对较短。体外功能实验证实 ATF3 是一种新的膀胱癌转移抑制基因，可抑制膀胱癌细胞的侵袭和转移，动物体内转移模型也证实过表达 ATF3 可抑制膀胱癌细胞的转移，而沉默 ATF3 表达可显著促进膀胱癌细胞的转移。课题组研究还发现 ATF3 表达变化后膀胱癌细胞骨架出现解聚和重组现象，这提示 ATF3 可影响细胞骨架重构。进一步研究结果表明细胞肌动蛋白结合蛋白 Gelsolin 的基因上有六个 ATF3 的结合位点。机制研究显示 ATF3 通过调控 Gelsolin 表达从而引起了膀胱癌细胞骨架重构，进而影响膀胱癌细胞的迁移能力。这些研究成果不仅发现并阐明了一种新的膀胱癌转移机制，而且ATF3 和 Gelsolin 也有望作为判断膀胱癌患者侵袭转移和预后情况的新指标应用于临床，并为临床制定针对性的治疗方案提供重要的依据。膀胱癌是我国泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，易发生侵袭转移，手术治疗后复发率高。附属新华医院检验科沈立松教授带领科研团队曾在国内率先开展基于 DNA 分子水平尿液检查的膀胱癌检测技术，提高了膀胱癌的早期诊断率。而当前对于膀胱癌侵袭转移机制的研究，又为患者的预后判断和临床采取针对性的治疗手段提供了重要依据。上海交通大学医学院附属新华医院施敏617