全胃切除消化道重建术后返流性食管炎14例分析.pdf

F JMe d i c s I A vo 1 2 0 No 41 9 参考文献 5 7 2 周树夏口腔颌面外科学 北京：人民军医出版社 1 9 9 4 3 8 2 1 李树玲头疑肿唐学第1 2 版 天津：天津科学技术出 3 余树观 沙永慧 头颈部恶性肿瘟 第 1 版-鄂，1 河南科 福 建医 科大 学 附 一 院 肿 瘤 外 科 旦 量 生 返流性食管炎是全胃切除(简称胃全切)消化道重 建木后常见并发症之一。1 9 9 6 I 9 9 7年，我科行胃全 切木 8 4例，术后并发食管炎 1 4倒，结合文献对本痛的 发生原 因及 诊治进行分析。一、临床资料本组胃全切木 8 4 倒中，男 6 3倒，女 2 l倒；年 龄 3 2 7 6岁，其 中 4 0 6 0岁 5 8倒(6 9 )。除2倒为高位巨大胃溃疡外，其它均系进展期 胃癌。均因病变部位较高或范晷广泛，在以距肿瘤边缘 5 c m J 三 l 上为截 除线条件下，不能 用 胃次垒或 近端 胃切 除者。切除范晷：7 1例行根治性胃全切木I l 3 例行包 括胰尾和 或脾，左肝内、外叶的扩大根治性胃全切木。消化遭重建方式 行 S c h l a t t e r s 术 2 2 例，食臂 空腑 Ro u x Y木 1 l倒f P型空腑样代胃木 4 6 倒 其它形式 空肠代胃木 5例。木后并发返流性食管炎 l 4例，男 l 2 例，女 2例；年龄 4 5 7 6岁，见 附表。附表 二、治疗及结果奉组1 4例木后食管炎者 均有 不 同程度 的临床症 状出现胸骨后灼 痛 进食后 加重，恶心或呕吐小肠液，乏力和体重下降等。经纤维内镜和 病理证实后，均杼内科治疗。主要措施为取斜坡体位，肠减压，外周和中心静脉路输液和维持营养及对症处 理 等 药物治疗均 给予 粘膜保护剂和 全胃肠动力药，另 再 酌情 加用消胆胺、抗生索或抗真菌药 及提 高 L E S张 力 的药物 经 3周 以上治疗，症状逐渐缓解 l 2倒 q 1 C g、R 埘 警(8 5 7 1 )。另 2倒经上述治疗 3、4 十月无效，纤维镜 检查 1例见食管下段粘膜充血、水肿、融合、弥漫性糜 烂 1例见牯膜溃疡，故再次行外科 手术。前 者原 来行 食管-空腑 R o u x Y木，予改建成 P型空腑样代胃木 后 者原来行 S c h l a t t e r s 木，予再加一十空肠 问 B r a u n s 吻合。木后继续内科治疗两周后临床症状好转，淅至消 失。隧访 半年，1 4例 中死亡 3例，I 例 因高龄 心衰，2 倒因恶性肿瘤转移、复发，无直 接由食 管炎原 因致死 者。但有 2 倒 仍有发作性轻度症状。三、讨论 胃全切木后使食管的解剖和生理受到 破坏，其下食管括约肌(简称 L E S)和贲门粘膜皱壁 的功能丧失。在正常情况下，L E S在静息状态时保持 有一定压力，使下食管关 用，是控制 胃食管 间交通 的主 要机制“I 粘膜皱壁有活瓣的作用，故术后食管下端的 吻合 口处于橙弛 和开放状 态，小肠液 容易返流到食管。S a a i e S h l r a z l 等发现食管 下端 和 胃一样也有一个 氢离 子弥散的屏障。，当含有溶血卵磷脂的小腑液进入食 管时，可破坏这一屏障，使机械和化学的因隶容易引起 粘膜炎性改变。本组 2 倒食管炎再手术者，其中1倒是 行S c h l a t t e r s木后，两吻台口间距离偏短，仅 1 8 c m，且 B r a u n s吻合 口偏 小，仅 6 c m另一例是行 食管一 空腑 R o u x Y木后，其空肠升臂偏短仅 2 5 c m，故导致小 肠液 返流到食管。本组 l 4倒木后食管炎的诊断主要依据临床表现 和纤 维镜检查。患者 临床症状 可分 为轻、中、重 3型，内镜 检查也有粘膜 w度 不同改变。患者的 临床症状 和 镜 检结果有时并不 完全一致。奉组 1 例镜橙 报告食 管 下端粘噗充血、水肿，有融 合性 糜烂 面及覆有粘液膜，而临床症状却轻 轻，仅进食 时偶 有胸 骨后 闷痛不适，或 烧灼感，时有 恶心、呕 吐胆 汁样内容 物 所以，不可忽 视 自觉症状轻 的病人的治疗。至于其它辅助检查，如食 管钡餐造影、下食管 压力 测定、食管 p H 值监测、同位 素扫描 和超 声波检查等，可酌情选 用。本病 一经诊断确立，应以内科治疗 为主，重要的是 维普资讯 http:/ 要维持水电解质的平衡和营养的支持。A n d e r s o n等利 治疗。手术的目的在于解除病因，引离小肠液。术后我 用空跛拘作静脉高价营养实验，发现胆汁和胰液的分 们体会到胃全切消化道重建术，其术式的选择和手术 泌有受抑翻的现象。所以我们对多数患者均给予静 方法 设计尤其重要，这 2倒治疗结 果提示，在行 脒路高价营养，其 中5饲行 T P N，有关药物方面的治 S c h l a t t e r s 术时，两吻合 口间的距离要太于 3 5 c m，其 疗，仍以粘膜保护剂和全胃肠动力药为主，有 2倒使用 B r a u n 吻合IZ I 要大于 1 0 e ra，同时若将食管一 空肠端便 I 氢氧化铝胶I Z I 服，因该药有保护粘膜及增加胆盐吸收 吻合的 L a h e y法，改行 G r a h a m法，也许可避免返流的 的作用，但属碱性药，效果不明显，而改用思密达较好，发生 另一倒食管一 空肠 Ro u x Y术，若升壁长度大于 并配合维生索 A和E IZ l 服，全胃肠动力药也以普瑞博4 0 c m，食管一 空肠吻合也用Gr a h a m法，或许也会好得 思为佳。此外，还可酌情选用其他有关药物配合治疗。多。我们体会 P霉空肠梓代胃术其手术既不复杂，贮 本组 1倒服用外购的消胆胺有一定疗教，此药是一种 留功能亦佳，并发症发生少，尤其是术后返浇性食管炎 离子交换树脂，能在肠道内直接和胆盐结合而降低胆 少，值得推荐。盐和体内的胆汁酸池。另 4例镜检见食管下段粘膜 袅 鼻。有融合性壤烂面或溃痔病灶等明显炎性改变，加用液 体 石 艚 或 甘 油 和 相 特 灵 或 庆 大 霉 索，于 餐 前 餐 后 各 服 苎 群 小 儿 胃 食 管 返 漉 诊 断 的 进 展 国 外 医 学 外 科 学 分 ：兰 欢 苎 要 置 苎 曼 三 I鲳?；誓 臂 毙 外 医 学 外 科 学 分 册，关 提 高L E s张力药的应用，只有2 例较长时间滴注葡，：，。萄糖酸钙，一则出于补钙的目的，二则以观察其增加食 3 朱雍持术后碱性返漉性胃毙 国外医学外科学分册，管收缩振幅抗返流的柞用，虽有一定临床效果，但无对 1 9 7 照组无法作出准确评估。有 2倒经内科 3 个月和 4 个 4 扬春明 手术后返流性胃毙 实用外科杂志，1 9 8 1，1 月治疗无效，症状明显，体重下降；1倒粪 O B阳性，(5)2 3 8 镜检其食管粘膜分别 1。和l 域 性改变，转外科手术 I、斗 g 捕，毒 l噼，木 戎，史 一 。9 例+二指肠损伤处理体会，。j 福州市第一医院方依琢陈铭明 郑主恩 十二指肠损伤在腹部创伤中是比较少见的疾病。十二指肠损伤后胰液、胆汁、胃液进入腹腔，发生弥漫 性腹膜毙。如损伤发生在腹膜后部分，早期可无明显症 状 与体 征，或出现血性呕 吐物、右上 腹和腰背部疼 痛，发生严重的腹膜后感染，可酿成致命 的危险。本文共收 治 9倒十二指肠损伤病人，现将处理体会报道如下。一、临床资料本组 9倒十二指肠损伤患者全部 为男性年龄 2 0 3 8岁。损伤部位与程度：十二指肠 第一段破裂 I 例，前壁戳伤占十二指肠周径的 2 3,十 二指肠第二段损伤破裂 5例，前外侧壁爆裂伤，占肠管 周径 1 2；第三段 破裂 3 例，于前壁破裂唇样 外裔，占 肠周径 2 s左右。开放性损伤2倒，闭合性损伤 7 例，其中上破部撞击仿5 傍，前后破部挤压伤2傍。合并其 它脏器损伤共 8例；肝脏 2 例，胃1 倒，小肠 2例，胃 窦部破裂总胆管及胰头胰管断裂腹膜后血肿 1 倒，横 结肠及其腑系膜损伤 2倒，腹直肌断裂、腹膜外血肿 1 倒。二、治疗术式与结果除 1例胰十二指肠切除术 C h i l d方法加空肠输 出入攀便 I 侧吻合外，其它8例采用 十二指肠破口缝合、胃窦部切除胃空肠吻合，空肠输出 入攀便 I 侧吻合。本文 9倒全部获得成功，均痊愈出院。三、讨论(一)关于早期诊断：由于十二指肠的解剖位置深 层，无论开放性或闭合性腹部剖伤，一般对十二指肠损 伤的诊新考虑甚少。叉由于往往与跛内的其它脏器同 时损伤，易把症状体征掩盖，于是对于十二指肠损伤的 早期诊断发生困难。在发病早期即使进行诊新性腹腔 穿刺、B型超声检查甚至CT检查也难以得判确诊。本 组 7 例闭合性腹部损伤都曾实行上述检查，皆未得出 明碲诊斯，全部在剖腹探查中才明确诊断。但回顾病 史，下列情况可以提示十二指肠破裂的诊新 腹部剖伤 后出现持续性上腹部疼痛伴腰背部和右睾丸放射痛，反复 呕吐血性物，右侧暖大肌 内缘 压痛 x 线平 片可见 右肾和右暖大肌轮廓模期。本组 7 倒闭合性腹部损伤 维普资讯 http:/