癌症患者股静脉置管致血栓的多因素分析及预防_戴勤.pdf

癌症患者股静脉置管致血栓的多因素分析及预防戴勤，刘丽华，李萍（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州!#$）中图分类号：%&!#(文献标识码：)文章编号：#$*#&+#（$#）#+*#$(*#$癌症患者在实施放射治疗同时需化疗及静脉营养支持治疗，由于颈部照射区皮肤不同程度地放射反应和损伤，以及周围静脉较差，常常采取股静脉置管输入药物。我科,&年-月!$#年.月共对$#&例放化疗患者实施了股静脉置管，其中(例股静脉留置导管后发生静脉血栓，现报告如下。临床资料 一般资料。本组(例中，男性.例，女性$例，年龄!+!(.岁，平均.(岁。肺癌颅内多发性转移$例，肺癌伴腹水例，肺癌骨转移例，乳腺癌胸壁复发例，乳腺癌纵隔转移例。病人出现静脉血栓的时间在插管后#!-(/，平均$&/。$材料。导管选用德国贝朗公司全套单腔中心静脉导管（0(1$#），穿刺处固定用!2透明膜。$结果(例股静脉置管患者在无其他原因的情况下，出现了置管侧肢体肿胀，经3超检查确诊，其中!静脉以下栓塞-例，股静脉栓塞例。(例病人经溶栓治疗后症状渐缓解至消失。时间!+/，平均!/。!原因分析!血液高凝状态致血栓。恶性肿瘤病人体内血小板增多，血小板聚集功能增加。其机理：（）肿瘤细胞释放血小板聚集反应的介导)4 5；（$）肿瘤细胞活化凝血系统形成凝血酶；（!）肿瘤细胞脱落的浆膜微泡中含有组织因子可导致凝血酶产生，形成血小板凝块；（.）肿瘤细胞的某些膜糖蛋白亦参与血小板的聚集。肿瘤的恶性程度越高，转移倾向越明显，肿瘤细胞诱导的血小板聚集的能力越强$，血栓形成的几率愈高。本文(例均为恶性肿瘤已发生转移的病人。!$血管内皮损伤致血栓。抗癌药物多为化学制剂或生物碱制剂，作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响4 6)和蛋白质的合成，使血管内上皮细胞坏死!。本组(例患者治疗均为放疗加化疗，化疗的药物有环磷酰胺、顺铂、长春新碱、氨甲喋呤等可引起血管纤维化和血管内皮损伤.；导管长期置于静脉中，对血管壁上皮细胞存在机械性刺激，使血管内皮损伤；留置的导管作为体内异物，引起局部血管内膜反应性炎症，有利于血栓形成-。本组例股静脉置管后当天感觉穿刺处酸胀，第$天沿大腿内侧胀痛，皮温升高。第!天症状加重，拔除导管后症状缓解，但+/后，患者感觉穿刺侧下肢肿胀、压痛，3超检查为栓塞。!血液淤滞致血栓。癌症患者放、化疗后全身营养状况差，血管壁弹性逐渐下降，血流缓慢；放疗、化疗均可引起恶心、呕吐、纳差、疲乏等反应，自主活动减少，卧床休息时间多，血流缓慢；血栓多见于血液较慢的静脉内，据报道，久病卧床的病人发生在静脉内的血栓比动脉多.倍，下肢静脉的血栓又比上肢静脉多!倍(。本组有$例患者肢体偏瘫，放化疗中脑水肿症状明显，肢体活动受限，久卧易发生血栓。另例肺癌伴胸腔积液者气急明显，半卧位、坐位下肢下垂及卧床时间较长，易发生血栓。!.操作不当致血栓。肿瘤放、化疗患者体质弱，股静脉穿刺处组织修复缓慢或长期置管瘘道形成，下床活动或咳嗽时重力及腹压的作用，使血液从穿刺处溢出，压迫后易形成血凝块，逆向脱落于血液中易栓塞静脉，本组有$例患者时有穿刺处渗血现象；封管时速度快，封管液太少或封管未达正压，使导管末端形成小血栓脱落于血流中。以上这些现象虽然没有明确诊断和病例。但作者认为是血栓形成的危险因素之一，临床上应引起重视。.预防.告知患者股静脉置管后想咳嗽或下床活动时先用手压住针眼，再咳嗽或下床，防止血液外溢。.$嘱患者增加营养，多饮水，利于增加血容量，稀释血液，降低血液黏滞度。.!经常下床活动行走，为卧床病人提供表面坚硬的物体如脚踏板，每7进行主动或被动训练-8 9:&，至少每$7帮助病人变换体位次，按摩、($;:?B C 9 B?6=D 9:E，)=E=D C$#，F G&，6 G+H C?6 G$#改善血液循环。!告知病人站立时不断变换负重肢体，经常以脚尖着地，加强腓肠肌收缩，也可穿弹力袜、分级压力袜，以提高血流速度和静脉回流。!#告知病人血栓形成的先兆，使其引起重视，配合观察。#护理#$正确封管。封管时采用正压封管的方法，将针头斜面留在肝素帽内，封管液余%&#!$(时边退边推药!，保证导管内充满封管液，避免导管末端形成血栓。#)每次输液前先抽回血)(，感觉无阻力，很通畅的情况下再滴液，防导管内栓子注入血管内。#*封管药物及浓度的选择。不能千篇一律，要按个体选择药物和浓度。虽然有报道用生理盐水封管，但作为高凝体质的癌症病人作者认为用抗凝制剂为妥。因为处于血栓前状态的患者小剂量肝素和低分子量肝素可作为预防性应用。有报道，肝素的使用可明显减少恶性肿瘤手术患者静脉血栓并发症的发生#。#!对咳嗽剧烈或下床活动针眼处有溢血的患者穿刺处用无菌多爱肤活性亲水性敷料固定+，它具有干湿黏性，吸收渗血，不易形成凝血块同时又密封针眼的作用。#认真仔细观察和评估。注意双下肢肿胀、皮温、皮色、疼痛、压痛等不适的观察。如有置管侧沿静脉酸、胀、痛，为深静脉炎，应立即拔除导管。对有转移、恶液质的患者尤应注意加强观察。#,拔导管时先抽回血)(，目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓，防止拔管后栓塞。参考文献：$潘月龙&恶性肿瘤病人凝血功能的研究-&齐鲁肿瘤杂志，$./，!（)）：.+0.&)农辉图，黄光武，小杉忠诚，等&喉癌患者的血小板聚集功能检测-&中华耳鼻喉科杂志，$.*，)+（,）：*,!&*曹亚红，魏娟，刘素平，等&股静脉穿刺置管用于肿瘤化疗的观察和护理-&实用护理杂志，$.，$#（+）：.0$%&!陈曦，欧阳学农，陈樟树&癌症合并血栓形成研究概况-&国外医学 肿瘤分册，$./，)!（)）：$%+&#张友华&静脉套管针引起静脉血栓形成$例报告-&实用护理杂志，$.，$#（$)）：!$&,刘继周&病理学&第)版1&北京：人民卫生出版社，$.*&),0)/&/张乐君，吴希海，裴显俊，等&深部静脉栓塞的护理-&国外医学 护理学分册，$.,，$#（)）：,.0/%&+李津津，翁巧云&多爱肤活性亲水性敷料治疗褥疮的观察与护理-&实用护理杂志，$.+，$!（+）：!)&作者简介：戴勤（$.#,0），女，浙江黄岩人，副主任护师，护士长，大专毕业。收稿日期：)%$0%)0%,!（责任编辑：李惠敏）（上接第)页）绪激动而诱发出血者，均有出血史，故此对反复出血的患者，心理护理至关重要。可开导患者，教会患者如何作自我心理调整，树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。)!及时处理升高门静脉压的因素。食管胃底静脉曲张绝大多数继发于各种原因引起的肝硬化门静脉高压症。本调查发现腹压升高而导致出血者，均有出血史，故此，对反复出血的患者更应注意消除一切可能导致腹压升高的因素。护士在巡视病房时，发现患者咳嗽，应及时寻找原因，使用镇咳及消炎药；呕吐频繁者使用止吐剂，心理疗法；嘱患者多食蔬菜水果，保持大便通畅。同时要遵医嘱，指导患者及时服用心得安以降低门静脉的压力。)#强化出院教育。肝硬化是一种慢性、进行性弥漫性肝病，从确诊肝硬化起的#年生存率，一般病例为/,+2，合并出血者为!.2，反复大量出血是决定预后的主要因素*。因此，做好出院教育，防止再出血是提高肝硬化患者生存率、改善生活质量、延长生命的关键。（$）指导患者继续注意合理饮食；（)）适当参加身体锻炼，保证充足的睡眠和休息，避免过度劳累；（*）养成良好的生活习惯，保持大便通畅，戒烟忌酒；（!）指导患者保持乐观情绪，学会自我心理调整，做生活的强者；（#）出院带药要遵医嘱服用，对服用心得安的患者，要教会自我监测脉率，如脉率在,%次 3 4以下，应停止服用，并找专科医生咨询；（,）如出现上腹不适，或呕血、黑便等症状应及时就诊。（本文承蒙陈扬弟主任医师、林正理副主任医师、蒲青凡主治医师指导，特此致谢）参考文献：$林庚金&消化病新概念1&上海：上海医科大学出版社，$./&$#.0$/$&)杨华英，戴宝珍&实用症状护理学1&上海：上海医科大学出版社，$.,&$#.0$,+&*池肇春，叶维法&新编实用肝病学1&北京：中国医药科学技术出版社，$.!&*%/&作者简介：林春华（$.#/0），女，副主任护师，护理部副主任，本科毕业。收稿日期：)%$0%!0%+（责任编辑：李惠敏）/)实用护理杂志)%$年第$/卷第+期总第)%期