膀胱癌术后预后因素的Cox比例风险分析.pdf
西南军医2 0 0 9 年9 月第1 1 卷第5 期J o u r n a lo fM i l i t a r yS u r g e o ni nS o u t h w e s tC h i n aS e p t，2 0 0 9；11(5)膀胱癌术后预后因素的C o x 比例风险分析南勇，张爱梅，赵景新，张立，周新阁(遂平县人民医院外一科，河南遂平4 6 3 1 0 0)摘要目的探讨手术治疗膀胱癌患者预后的相关因素。方法回顾性分析1 1 5 例手术治疗膀胱癌患者的临床资料，随访1 5 年，采用C o x 比例风险模型进行单因素和多因素分析，K a p l a n M e i r e 法比较不同组剔间的生存情况，L o gR a n k 检验。结果单因素分析显示：膀胱癌预后与肿瘤大小(O R=1 9 2 3，P=0 0 4 5)，病理分级(O R=0 2 2 5 2，P=0 0 0 1)、肿瘤分期(O R=2 0 1 0，P=0 0 0 2)、手术方式(O R=2 2 3 0，P=0 0 0 1)、术后膀胱灌注(O R=0 4 0 7，P=0 0 2 0)、盆腔淋巴结状态(O R=3 5 2 2，P=0 0 0 1)，浸润程度(O R=2 5 4 9，P=0 0 1 5)相关；多因素分析显示：术后膀胱灌注、病理分级、肿瘤分期、盆腔淋巴结状态，浸润程度进入C o x 回归模型。结论膀胱癌预后与多因素有关，术后膀胱灌注是保护因素，病理分级低、肿瘤分期高、有膀胱周围淋巴结转移和浸润性者5 年生存率显著降低。对浸润性和伴有膀胱周围淋巴结转移者宜行根治性全膀胱切除术，以延长生存期，术后膀胱灌注可望改善预后。关键词膀胱肿瘤；危险因素；C o x 回归分析；预后中图分类号R 7 3 7 1 4文献标识码B文章编号1 6 7 2 7 1 9 3(2 0 0 9)0 5 0 8 7 0 0 3D o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 2 7 1 9 3 2 0 0 9 0 5 0 4 0影响膀胱癌患者长期生存的因素复杂，单因素往往难以预测。患者的生存情况和预后相关因素各临床报道结果存在明显差异。我们应用C o x 比例风险回归模型分析1 1 5 例膀胱癌患者术后生存的影响因素，以期能有针对性地进行早期干预，延长生存时间。1资料与方法1 1 资料来源本资料为1 9 9 8 年1 月1 日一2 0 0 6 年4 月3 0日我院手术治疗的膀胱癌患者1 1 5 例，术后病理诊断证实，排除肿瘤远处转移者。1 2 确定研究变量首先检索中国知网(C N K I)数字核心期刊，初步选影响生存的若干个危险因素，进一步检索M e d l i n e 中文献，筛选出对预后影响的可能危险因素，最终确定的自变量包括：性别、年龄、肿瘤大小、膀胱癌、病理分级、肿瘤分期、手术方式、术后膀胱灌注、术后辅助放化疗、病灶数量、盆腔淋巴结状态，浸润程度，结局变量为患者是否死亡。1 3 资料收集通过查阅病案记录，对一般资料、手术方式、术中所见、病理报告、术后治疗情况等进行统计，组织学分级按W H O 分级法进行分级。病理分期按1 9 8 7 年国际抗癌协会T N M 分期法。有否患心、脑、肺、肝、肾等严重疾病，随访1 5 年，生存时间按月计算，以手术日至末次随访所获得的截尾时间为准，随访截止2 0 0 9 年3 月3 0 日。1 4 统计处理将纳入分析的变量数量化，录入E x c e l 电子表格建立数据库，先用单因素C o x 回归模型进行分析，再将单因素分析有联系的指标一起带人多因素C o x 回归模型分析，求得各变量回归系数，P 值，O R 估计值及其9 5 可信区间。基于比例风险假定，计算5 年生存率，并用K a p l a n M e i e r 法绘制独立相关因素每个个体的期望(理论)生存曲线。采用L o g r a n k检验，S P S S l 6 0 统计软件包进行计算。-8 7 0 2 结果2 1 一般资料本组1 1 5 例，男性8 8 例，女性2 7 例；年龄2 88 7 岁，中位年龄6 3 岁；病理分级：G l 级3 5 例、c 2 级2 8 例、G 3 级5 2 级例；病理分期：T a 一，1 1 期2 6 例，1 2 期3 4 例，1 3 期2 5例，T 4 期3 0 例；病理类型：移行上皮癌8 6 例，腺癌1 5 例，磷癌1 4 例；伴高血压病6 8 例，冠心病3 3 例；手术方式，经尿道电切术(T U R B T)5 7 例，膀胱部分切除术3 2 例，根治性膀胱全切除术2 6 例；术后辅助放化疗8 1 例；术后膀胱灌注8 4 例。2 2 随访资料以电话、登门随访1 5 年，2 7 例因膀胱癌复发远处转移死亡，6 例因其他疾病死亡，失访1 3 例，研究结束、其他原因死亡和失访者作为结尾数据处理。2 3 单因素分析膀胱癌预后与肿瘤大小、病理分级、肿瘤分期、手术方式、术后膀胱灌注、盆腔淋巴结状态，浸润程度相关性有统计学意义；性别、年龄、组织类型、术后辅助放化疗和病灶数量的相关性无统计学差异，见表1。表11 1 5 例膀胱癌预后的单因C o x 比例风险分析 万方数据西南军医2 0 0 9 年9 月第1 1 卷第5 期J o u r n a lo fM i l i t a r yS u r g e o ni nS o u t h w e s tC h i n aS e p t，2 0 0 9；11(5)续表1因素数量化BO RP 值盆腔淋巴结状态阴性=O，阳性=11 2 5 93 5 2 20 0 0 1浸润程度浅表=0，深浸润=10 9 3 62 5 4 90 0 1 5病人的结局生存、失访、其他原因死亡=O，因膀胱癌死亡=l2 4 多因素C o x 比例风险分析以单因素分析中有意义的因素为自变量(手术方式设置为哑变量)，病人的结局为应变量，满足条件逐步前进法回归，术后膀胱灌注、病理分级、肿瘤分期、盆腔淋巴结状态，浸润程度进入回归模型，其中术后膀胱灌注是保护因素，见表2。各独立因素的估计生存曲线和生存率见图1、2 345。表2 膀胱癌预后C o x 比例风险模型图1 术后膀胱灌注与预后关系有、元术后膀胱灌注者5 年累计生存率分别是6 0 6 和8 2 4，L o gR a n k(M a n t e l C o x)r-5 7 7 6，P=o 0 1 6 图3 肿瘤分期与预后关系T a T 1、1 2 1 3 和T 4 期5 年累计生存率分别是8 4 8、6 3 1 和4 9 9，L o gR a n k(M a n t e l C o x)，=1 0 3 9 9，P=0 0 0 6 图4 盆腔淋巴结状态与预后关系图2 病理分级与预后关系盆腔淋巴结阴性和阳性者5 年累计生存率分别是8 4 5 G 1、G 2 和G 3 级5 年累计生存率分别是4 7 4、6 4 5 和和5 4 5，L o gR a n k(M a n t e l-C o x 澎=1 1 7 0 4，P=o 0 0 1 8 7 8，L o gR a n k(M a n t e l C o x)X 2=1 3 3 8 6，P=0 0 0 1 8 7 l 万方数据西南军医2 0 0 9 年9 月第1 1 卷第5 期J o u r n a lo fM i l i t a r yS u r g e o ni nS o u t h w e s tC h i n aS e p t，2 0 0 9；11(5)图5 肿瘤浸润程度与预后关系浅表性和浸润性患者5 年累计生存率分别是5 8 9 和8 2 o，L o gR a n k(M a n t e l C o x 汗=6 3 3 6，P=o 0 1 2 3 讨论大量研究发现初诊时肿瘤的临床分期、病理分级、大小、数目、手术方式、术后辅助放化疗、术后膀胱灌注、盆腔淋巴结状态、输血【2】、术后复发】、新辅助化疗【4 1 等因素与膀胱癌的预后有关。本组资料显示T 8 一T 1、1 2 和1 3 期患者术后5 年生存率分别是8 4 8、6 3 1 和4 9 9(P=0 0 0 6)，膀胱癌的预后与其临床分期密切相关，临床分期越高，预后愈差。由此可见，对膀胱癌患者早发现、早诊断和早治疗对于改善膀胱癌术后预后是非常重要的。在多因素分析中浅表性和浸润性膀胱癌患者5年生存率分别是5 8 9 和8 2 O，O R=2 4 5 9(P=0 0 1 2)，提示在校正了其他因素之后，浸润性膀胱癌生存风险是浅表性膀胱癌患者的2 4 5 9 倍，原因是浸润越深，肿瘤范围越广，手术切除时易导致残留，术后辅助治疗的药物也不易在深层达到有效作用浓度。术后辅以膀胱内灌注卡介苗治疗是一个合理的选择J，局部灌注可以减少机体正常组织吸收，降低全身用药的毒副作用，从而起到延长生存期的效果。很多文献资料也说明与手术相结合的腔内联合灌注治疗是膀胱癌腔内治疗的发展方向。本资料显示术后灌注者的O R=0 4 4 0，即术后膀胱灌注对于患者的长期生存是一个保护因子。曾福华等o 研究结果显示G 2 肿瘤的复发风险为G 1 的2 2 倍，c 3 肿瘤的复发风险为G 1 肿瘤的5 3 5 倍，本组显示：病理分级的O R 值为1 8 8 3，随着病理分级增高，5 年生存率依次降低，支持相关文献研究结果。牛海涛等n 1 的一项回顾分析显示：膀胱癌合并淋巴结转移者的相对危险度是2 1 4 2(P=0 0 4 8)，其5 年生存率为0，而无淋巴结转移者5 年生存率为9 0 6，本组淋巴结转移者的相对危险度为1 9 5 5(P=0 0 0 8)，进一步证实盆腔淋巴结转移是影响预后独立因素的结论。单因素分析时手术方式与预后相关，多因素分析时确未能进入回归模型，手术方式对预后的影响可能是一种假象，即手8 7 2 术本身不影响预后，而是不同术式中患者浸润程度、临床分期、盆腔淋巴结状态的构成比不同，我们进一步分析显示T U R B P者多为临床分期低、浅表癌、无盆腔淋巴结转移者，而根治性膀胱切除术中多是临床分期高，浸润性癌或有盆腔淋巴结转移者。单因素分析中直径大于3c m 的肿瘤预后多为不良，多因素分析中肿瘤直径无统计意义，可能是肿瘤大小与其他因素为同一主成分，如肿瘤越大，其浸润程度可能越高，临床分期越高【8】，多因素分析中未能人选也在情理之中。当然，影响膀胱癌患者长期存活的因素很多，C o x 模型中的因素只是统计学上的相关因素，不一定与生存有确定的因果关系，而未被选人模型的因素不一定是无关因素。随着医学研究的深入，许多肿瘤标准物也应纳入回归模型分析，如L i v i n 一。0、p 1 6 基因和p 2 l基因表达u“、B m i 一1 蛋白的表达、胱癌细胞凋亡指数3 1 等均对预后产生影响。本研究的回归模型是否为最优解，尚需进一步探讨。参考文献 1 周荣祥，程继义泌尿男生殖系肿瘤 M 北京：人民卫生出版社2 0 0 0 3 9 5 6 2 张文涛，高进输血的免疫抑制及其临床意义 J 国外医学外科学分册，2 0 0 3，3 0：7 0 7 3 3 1 黄桂晓，丘少鹏影响浸润性膀胱癌术后预后的因素分析一附1 0 8 例报告 J 新医学，2 0 0 6，3 7(1 0)：6 6 3 6 6 4 4 张一兵，董桂兰，牛海涛，等新辅助化疗对浸润性膀胱癌预后影响的M e t a 分析 J 中国现代医学杂志，2 0 0 7，1 7(1)：9 9 1 0 2 5 陆鸿海，杨望1 4 7 例表浅性膀胱癌预后因素分析 J 肿瘤防治研究2 0 0 1，8(1)：“一6 5 6 曾福华，杨土保，江勃年，等原发浅表性膀胱癌预后影响因素分析 J 中华泌尿外科杂志，2 0 0 4，2 5(1 0)：6 6 9 6 7 2 7 牛海涛，董胜国，潘建刚，等浸润性膀胱癌根治术预后影响因素的研究 J 中华泌尿外科杂志，2 0 0 6，2 7(1 0)：6 8 3 6 8 6 8 徐航，王玉杰膀胱癌术后年内复发的危险因素分析 j】新疆医学2 0 0 8，3 8：1 6 一1 2 9 刘海波，孔垂泽，刘贤奎，等L i v i n 在浅表性膀胱癌中的表达及在预后判断中的作用 J 中国医科大学学报，2 0 0 8，3 7(4)：5 5 3 5 5 6 1 0 刘海波，孔垂泽，杨春明，等膀胱癌中L i v i n 的表达及其意义 J 中华实验外科杂志。2 0 0 7，2 4(1 0)：11 7 8 1 1 潘建刚，韩瑞发，王一p 1 6 基因和p 2 l 基因表达异常与膀胱癌预后的M e t a 分析 J 中华泌尿外科杂志，2 0 0 6，2 7(6)：4 0 0 4 0 3 1 2 秦自科。杨建安，曾木圣，等膀胱癌组织中B m i l 蛋白的表达及其临床意义 J 癌症，2 0 0 8，2 7(1 2)：1 3 2 7 1 3 3 0 1 3 罗俊航。陈炜，谢丹，等应用组织芯片研究膀胱癌细胞凋亡与患者预后的关系一附5 8 例检测报告 J 新医学2 0 0 7，3 8(7)：4 6 8 4 6 9(收稿日期：2 0 0 9 0 5 0 3)万方数据膀胱癌术后预后因素的Cox比例风险分析膀胱癌术后预后因素的Cox比例风险分析作者：南勇，张爱梅，赵景新，张立，周新阁作者单位：遂平县人民医院外一科,河南,遂平,463100刊名：西南军医英文刊名：JOURNAL OF MILITARY SURGEON IN SOUTHWEST CHINA年，卷(期)：2009,11(5)被引用次数：2次 参考文献(13条)参考文献(13条)1.周荣祥;程继义 泌尿男生殖系肿瘤 20002.张文涛;高进 输血的免疫抑制及其临床意义期刊论文-国外医学(外科学分册)2003(2)3.黄桂晓;丘少鹏 影响浸润性膀胱癌术后预后的因素分析附108例报告期刊论文-新医学 2006(10)4.张一兵;董桂兰;牛海涛 新辅助化疗对浸润性膀胱癌预后影响的Meta分析期刊论文-中国现代医学杂志2007(01)5.陆鸿海;杨望 147例表浅性膀胱癌预后因素分析期刊论文-肿瘤防治研究 2001(01)6.曾福华;杨土保;江勃年 原发浅表性膀胱癌预后影响因素分析期刊论文-中华泌尿外科杂志 2004(10)7.牛海涛;董胜国;潘建刚 浸润性膀胱癌根治术预后影响因素的研究期刊论文-中华泌尿外科杂志 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