如何报告系统综述和meta分析.pdf

一3 1 2 一 药物不良反应杂志2 0 0 6 年 8 月第8 卷第4期 A D R J，A u g u s t 2 0 0 6,V o 1 邑 N o 4 读者 作者 编者 如何报告 系统综述和 m e t a分析 Ho w t o r e p o r t s y s t e ma t i c r e v i e w a nd me t a-a n a l y s i s 詹 思延(北京大学公共卫生学院流 行病与统计学系，北京 1 0 0 0 8 3)关 键 词 系统 综述：M e t a分 析 中圈分类号：R 1 8 1 2 4 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 8 5 7 3 4(2 0 0 6)4 0 3 1 2 0 3 随着循证医学模式的引入，如何系统地总结既往的研 究成果，为循证决策提供高质量的证据 日益受到重视，系 统综述和 me t a分析应运而生，近年来在医学研究领域得到 了广泛的应用【1 。但关于 me t a分析的优缺点、适用性还存 在 些争论，目前我 国还有 误用、滥用 me t a分析 的倾 向。孙福红等翻 对国内发表的随机对照试验(R C T)的 me t a 分析报告的质量进行评价后发现，国内me t a分析存在的主 要 问题 有：文献查 全率不高，没有 列 出被排 除的试验，病 人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确，对资料的可 合并性的检验较差，对潜在偏倚的控制和检测不足，统计 分析不规范，缺少对原始研究的质量评价，未改变方法进 行敏感度分析，缺少对发表偏倚的检测，缺少对结果应用价 值的评估。究其原因，一方面与实施 me t a分析的人员对这 种方法的理解不够全面有关，另一方面也与缺乏清晰、明确 的me t a分析报告格式要求有关。因此，要提高 me t a分析的 质量十分有必要规范系统综述和 me t a分析的报告格式。1 基本概念 1 1 系统 综 述 系统综述 属于二次研 究，是在复 习、分 析、整 理和综 合原始文献的基础上进行。一个系统综述研究可能只包括 一种类型的研究，也可以是不同研究方法的综合。一个好 的系统综述应该具备如下特征：清楚地表 明题 目和 目的；采用综合检索策略；明确的研究入选和排除标准；列出所 有入选的研究；清楚地表达每个入选研究的特点并对它们 的方法学质量进行分析；阐明所有排除的研究的原因；如 果可能，使用 me t a分析合并合格的研究的结果；如果可 能，对合成的结果进行敏感性分析；采用统一的格式报告 研究结果。1 2 Me t a分析 Me t a分析作为系统综述中使用的一种统计方法，是以 综合研究结果为 目的，通过查阅文献收集与某一特定问题 相关的多个研究，并对这些研 究的结果所进行 的统计分析。通常情况下，针对同一研究 目的可能有多篇研究报道。单 独任一研究都可能因为样本量太少或研究范围过于局限而 很难得到一个 明确的或具有一般性的结论。将这些结果进 行整合后所得到的综合结果(证据)无疑比任何一个单独 的研究结果更有说服力，因此，me t a分析是循证决策的良 好依据。Me t a分析从本质上讲是定量化综述，但与传统文献综 述又有区别。传统文献综述往往是定性的，且依赖于综述 者的主观分析；在复习文献时缺乏共同遵守的原则和步骤，同类文献 由不同的研究者进行综述，结果可能大相径庭；此外，综述者常常注重研究结果统计学上是否“有意义”，而统计学是否“有意义”取决于研究样本的大小，许多小 样本的研究可能得到的是假阴性的结果。me t a分析则克服 了传统文献综述的上述缺陷，而具有如下功能：定量综合；对同一问题可提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果 的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。由于me t a分析是对原各研究结果的统计合成，它不仅 不能排除原始研究中存在的偏倚，而且在文献查找和选择 过程中，如果处理不当，还会 引入新 的偏 倚，导致合并后 的 结果歪曲了真实的情况，因此，在撰写和报告 me t a分析论 文时应当详细描述研究过程，使读者能够评估研究的质量。2 Me t a分析论 文报告规范 2 1 观察性研究的 m e t a分析 观察性研究是流行病学研究的重要组成部分，包括多 种研究设计，如横断面调查、病例对照研究和队列研究等，主要用于描述疾病的分布，探索和检验疾病与暴露之间的 因果关联。目前观察性研究结果的me t a分析几乎占所发表 的me t a分析的一半，主要是队列研究和病例对照研究在病 因假设的检验或医学干预中的应用。但是观察性研究很难 证 明排除 了一切偏 倚，也不可 能完全除去 混杂 效应，如 果 研究过程中确实存在相同的系统误差，me t a分析只会加大 这些偏倚，产生统计学上的假象。换言之，如果“原材料”维普资讯 http:/ 药物不 良反应杂志 2 0 0 6年 8月第 8卷第 4期 A D R J，Au g u s t 2 0 0 6,1 I o 1&N o 4 31 3 一 就有 缺陷，那 么系统综述 结论的真实性 也会 受到损 害。因 此对观察性研究的 me t a分析的结果应采取科学的态度进行 解释，重点应当放在检查研究结果异质性的可能来源上。1 9 9 7年 4月，由美国疾病预防控制中心资助，召集了 2 7名来自临床实践、现场干预、统计学、流行病学、社会 科学 以及 生物 医学编辑 等方 面 的专 家组成 专题研 究 小组，讨论并制定了流行病学中观察性研究的me t a分析报告规范(Me t a-a n a l y s i s o f Ob s e r v a t i o n a l S t u d i e s i n E p i d e mi o l o g y，MOO S E)t3 ，概述如下。(1)研 究背景部分：应 当包括 以下 内容。定义研究问题；陈述研究问题假设；确定研究结局；暴露 干预措施；研究设计类型；研究人群。(2)文献检索策略部分：应当包括以下内容。文献检索的资格(例如：图书管理员和调查员)；文献 检索策略，包括文献检索的时间范围和使用的关键词；尽可能获取所有文献，包括研究文献作者的个人通信；检索的数据库和档案库；采用检索软件及其版本号，包 括使用的特殊功能(例如：进行主题词及其下位词的扩展 检索)；手工检索(例如：已有文献的参考文献清单)；列出纳入和排除的文献，以及判断标准；处理非英语 文献的方法；处理只有摘要和未发表文献的方法；介 绍个人通信的情况。(3)研究方法 部分：应 当包括 以下 内容。描述检索文献是否符合研究问题；数据整理和编码的基 本原则(例如：有完善的临床编码规则或便于编码)；数据 分类和编码的记录(例如：多个文献评价者，盲法，以及文献 评价者之间的一致性)；混杂的评估(例如：入选研究中病 例和对照的可比性)；评价研究质量，包括对质量评价者 采用盲法，对研究结果的可能预测值进行分层分析或者回归 分析；评价研究异质性；详细介绍统计分析模型，以便能 重复该研究(例如：详细描述采用的固定效应模型或者随机 效应模型，采用该研究模型分析研究结果的理由，剂量反应 关系模型，或者累积 me t a分析)；提供合适的统计图表。(4)研究结果部分：应 当包括 以下 内容。绘图总结入选各研究和汇总研究结果；列表描述入选 各研究结果；研究结果的敏感度分析(例如：亚组分 析)；研究结果统计学稳健性的指标。(5)讨论 部分：应当包括以下内容。定量地评价偏倚(例如：发表偏倚)；解释排除标准的 合理性(例如：排除非英语文献)；评价入选研究的 质量。(6)研究结论部分：应当包括以下内容。导致观察到结果的其他可能原因；根据研究所得的数 据，在评价文献涉及的领域，对研究结论进行适当地外推；为以后该问题的研究提供指导意见；公布研究资助 来源。2 2 RC T的 me t a分析 Me t a分析 十分适 用于针 对 同一主题 的 R C T结 果的综 合，尤其是存在以下指征时：需要做一项紧急决定，而 又缺乏时间进行一项新的试验；目前没有能力开展大规 模的临床试验；有关药物和其他治疗疗效，特别是不良 作用评价方法的研究；研究结果存在矛盾时。1 9 9 6年 1 0月，由临床流行病学家、临床学家、统计学 家、从事 me t a分析的研究人员以及来自英国和北美对me t a 分析感兴趣的编辑共 3 0人，组成专家小组，对 R C T 的me t a 分析报告质量进行了方法学的评价，并提出了统一报告格 式，即 Q U OR O M(t h e q i t y o f r e p o r t i n g o f me t a-a n a l y s e s o f r a n d o mi z e d c o n t r o l l e d t r i a l s)声 明，详见表 1 和 图 1。表 1 RC T的 me t a分析 I QUO ROM)的推荐报告规范 标题 小标题 报 告要求 题 目 摘要 目的 资料来源 综述方 法 结果 结论 前言 方法 文献检 索 选 择 能鉴定 出是否为 R(的 me t a分析或系统综述 使 用结构化的格式 明确描述临床问题 列 出文献数据库和其他信 息来源 概括研究选择的标准(如对 象、干预、结局和研究设 计)；详细描述真实性评价、资料提取和数据定量合成 的 方法。以及研究的特征，使读者能够重复 描述纳入与排除 的 R C T的特征。给出定性、定量的分析结果(例如 点估 计值及可信区间)及 亚组分析结果 对主要结果加以论述 明确描述 临床问题、干预的生物学合理性和 me t a分析 的理 由 详细 介绍信息来源(如文献数据库、注册库、个人档案、专家信息、机构、手工检索)，对检 索的限制(如 年代、发表状态、发表语言等)描述纳入、排除标准(定义对象、干预、主要结局和研究设计)维普资讯 http:/ 一3 1 4 一 药物不良反应杂志2 0 0 6 年 8 月第8 卷第4 期 A D R J，A u g u s t 2 0 0 6,V o l 最 N o 4 圈 1 R C T的 me t a分析流程圈 结语近年来国际上提 出的 MO OS E和 Q UO R O M 声 明为作者撰写me t a分析报告，审稿者和编辑检查 me t a分 析的质量，以及读者更容易和准确地理解 me t a分析报告提 供了结构式的指导。按照这种统一的报告格式，可以增强 报告的清晰性和条理性，使报告不至于遗漏重要信息，从 而为循证决策提供高质量的证据。参考文献 门 詹思延 Me t a分析见：詹思延，主编【M】循证医学 和循证保健第 l 2章北京：北京医科大学出版社，2 o o 2 2 3 孙福红，魏水易，许自明，等随机对照试验 Me t a 分析 3 4 的质量评价【J】药物流行病学杂志，2 0 0 2，l 1(1)：3 1-3 5 S t r o u p DF,Be r l i n J A，Mo r t o n S C，e t a 1 Me t a-a n a l y s i s o f o b s e r v a ti o n a l s t u d i e s i n e p i d e mi o l o g y：a p r o p o s a l f o r r e p o r t i n g Me t a-a n a l y s i s Of Ob s e r v a t i o n a l S t u d i e s i n E p-i d e mi o l o g y(MOO S E)g r o u p J J A MA，2 0 0 0，2 8 3(1 5)：2 o 0 8-2 01 2 M o h e r D，Co o k DJ，E a s t wo o d S，e t a 1 I mp r o v i n g t h e q u a l i t y o f r e p o r t s o fme t a-a n a l y s e s o f r a n d o mi s e d c o n-t r o l l e d t r i a l s：t h e Q UO R O M s t a t e me n t Qu a l i t y o f R e-p o r t i n g o f Me t a-a n a l y s e s r 1 L a n c e t,1 9 9 9，3 5 4：1 8 9 6-l 9 O 0 (收稿 日期：2 0 o 6-o 8 0 1)维普资讯 http:/