70例肺结核合并真菌感染临床分析.pdf

临床肺科杂志2 0 0 8 年2 月第1 3 卷第2 期1 4 57 0 例肺结核合并真菌感染临床分析任宙辉【摘要】目的探讨肺结核合并真菌感染的临床特点，以提高对两病并存的临床表现和合理处理。方法回顾近l o 年来我院住院的肺结核合并肺部真菌感染的资料并进行分析。结果合并真菌感染的肺结核主要特点为结核病史长，年龄偏大，以浸润型和慢性纤维空洞型肺结核为主，肺部病变广泛，空洞多。病情较重，多有继发真菌感染的诱因可寻，确诊有赖于病原学检查。结论肺结核合并肺部真菌感染有增多趋势了解其临床特点可提高对两病并存的认识。【关键词】结核；肺并发症；真菌P u l m o n a r yt u b e r c u l o s i sc o m p l i c a t e db y 唧i n f e c t i o n：叠c l i n i c a la n a l y s i sO i l7 0e a s e s(R E NZ h o u-h u iX u d t o uM i n e rN o 2H o s p i t a l，J i a n g s u2 2 1 0 1 1，C h i n a)【A b s t r a c t lO b j e c t i v eT os t u d yt h ec l i n i c a lf e a t u r ea fp 1 m o n a r yt u b e r c u l o s i sc o m p l i c a t e db y 缸嘻i n f e c t i o ni no r d e rt oi m p r o v et h er e c o g n i t i o na n dt r e a t m e n to i lt h ec o e x i s t e n c e0 ft h e s et w ot y p e so fd i s e a s e s M e t h o d sT h ed a t a 缸7 0c 0 fp u l m o n a r yt u b e r c u l o s i sc o m p l i c a t e db yf I l l _ l g ii n f e c t i o nw e r er e v i e w e da n da n a l y z e d R e s u l t sT h em a j o rc l i n i c a lf e a t u r eo fp u l m o n a r yt u b e r c u l o s i sc o m p l i c a t e db y作者单位：2 2 1 0 1 1 江苏省徐州矿务集团第二医院q p 吣、d、心p h s p 吣、窜岿p 噜、窖p 吣、日p 崎、9 p 吣、o p 吣、p、$产q p h o p p 喝h 窖p q、q、p q、a 心p，、9 q、窜p 崎-、窜p此可以见到散在正常黏膜，某些病人支气管管腔完全阻塞。本型由于纤维疤痕僵硬难以进行活检。肿瘤型3 例：本型支气管内膜以肿瘤样肉芽改变为特征，表面覆盖干酪样物质，肿瘤样肉芽组织几乎完全阻塞管腔。这种支气管内膜结核往往误诊为肺癌。非特异性支气管炎型7 例：镜下有轻度的支气管黏膜充血、肿胀，通过活检和刷检证实结核的存在。讨论支气管内膜结核早期以气管和支气管黏膜浸润为主，因此临床上以黏膜受刺激的症状如咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛等为主要表现，部分患者还表现为胸闷、气喘、结核中毒症状有时不甚明显，特征性体征是局限性哮喘，所以易被误诊为其他疾病，2】。本组首诊时有被误诊为支气管炎、支气管哮喘、肺炎或者慢性咳嗽。支气管内膜结核缺乏特征性的x 线征象，容易造成误诊。误诊不仅给患者带来痛苦和损害，而且是一个重要的传染源，所以早期诊断是十分重要的。随着纤支镜检查的普及，这一技术对支气管内膜结核的诊断已经成为必不可少的手段，可以在直视下观察病变的性质和范围，并可以活检和刷检，尤其适用于怀疑支气管内膜结核，而用其它手段没有确诊的患者。我们将支气管内膜结核形态学表现归纳成7 种类型。即粟粒型、干酪样坏死型、充血水肿型、疤痕狭窄型、溃疡型、肿瘤型和非特异性支气管炎型。每一种类型的支气管内膜结核纤支镜下形态表现均有其固有特征。其中干酪样坏死型、充血水肿型、疤痕狭窄型和肿瘤型都表现出不同程度的管腔狭窄。支气管内膜结核形态多样化，这可能系该病发生发展过程中的不同表现。上述支气管内膜结核纤支镜下表现反映了该病在不同阶段的基本改变，且在发展过程中可以从一个类型转化为另外一个类型。例如我们曾经诊治的1 粒粟粒型病人(图1)，半年后复查时出现管腔狭窄(图2)，此时已经转化为为疤痕狭窄型。我们认为粟粒型、于酪样坏死型、充血水肿型、溃疡型、肿瘤型和非特异性支气管炎型病变均为疾病处于活动期的表现形式，上述这些类型的病变结局可有不同。治疗及时可以愈合，不留疤痕，如果治疗不妥则转变成慢性，形成疤痕、导致管腔狭窄，此时即为疤痕狭窄型。一旦疤痕狭窄形成或广泛粟粒样病变形成，严重的管腔狭窄已经不可避免。支气管狭窄是最严重的并发症，为尽可能减少支气管狭窄的发生，早期诊断和有效治疗是至关重要的。支气管内膜结核是I 临床上常见并且较难诊断的呼吸系统疾病，纤支镜对该病诊断直观，而且可以对病变部位取活检、刷检和冲洗。这样不但从形态学上作出观察，还可以取出呼吸道标本进行病理和细菌学检查p J。本文报告了临床上确诊支气管内膜结核的纤支镜下形态学改变，这些镜下表现从不同发展阶段反映了支气管内膜结核的病理过程，对支气管内膜结核的悔床诊断价值较大。虽然这些改变在支气管炎、肺癌、肺炎等其它疾病也有类似表现，但是结合病理和细菌学检查可以明确诊断。参考文献l 邱军，佟乌兰纤维支气管镜诊断支气管内膜结核2 0 例分析临床肺科杂志。2 0 0 6，1 l(6)：7 9 1 2 徐芳，杨淑琴，李丹丹，等支气管内膜结核的H R C T 诊断和纤维支气管镜结果的对比分析。中国实验诊断学。2 0 0 6。1 0(1 2)：1 4 9 2一1 4 9 3 3K a B h y 印S M o h a p a t r aP B，S a i n iV E n d o b r o n c h i a l 捌o s i s I n-d i a nJC h e s tD i sA l l i e dS e i。2 0 0 3，4 5(4)：2 4 7 2 5 6 4n i k i n l a r uT，K o 口T，S u e y a s uY，e ta 1 T r e a t m e n t0 fu l c e r a t i v ee n d o-b n,n c h i a lt u b e r c u l o s i sa n db r o n c h i a ls t e n e s i sw i t ha e s o l i z e ds t r e p t o-m y c i na n ds t e r o i d s I nJT u b e r cL u n gD i s，2 0 0 J，5(8)：7 6 9 5 7 4 收稿日期：2 0 0 7 0 5 1 2 3 万方数据1 4 6临床肺科杂志2 0 0 8 年2 月第1 3 卷第2 期如n g ii n f e c t i o nW S S f o l l o w s：l o n gh i s t o r y0 ft u b e r c u l o s i s；u s u a n yo c c u r r e di ne l d e rp m i e n t sa n dt h ep a t i e n t sw i t hi n f d t r a t i v ep u l m o n a r yt u b e r c u l o s i s，a n dc h r o n i cf i b r o c v a i t a t i v ep u l m o n a r yt u b e r c u l o s i s；e x t e n s i v el e s i o n sa n dm a n yc a v i t i e si nl u n g s；m o s to ft h e mh a v et h ee v i-d e n tc _ J u s e 60 f 蛳i n f e c t i o n T h e i rd i a g n o s e 8d e p e n d e do nt h ee x a m i n a t i o no fp a t h o g e n i co r g n i s m s C o n c l u s i o nT h en u m b e rdp a-t i e n t sw i t hp u l m o n m 7t u b e r c u l o s i sc o m p l i c a t e db yf a n oi n f e c t i o ni si n c r e a s i n ga n da 8s u c ht h eu n d e r s t a n d i n gdi t sc l i n i c a lf e a t u r ec a ni m-p r o v et h e l e v e lo fr e c o g n i t i o n【K e yw o r d s】t u b e r c u l o s i s；p u l m o n a r y c o m p l i c a t i o n；f I l r l g i1 9 9 6 年1 月一2 0 0 6 年1 2 月我科收治肺结核患者2 4 2 2例，继发肺部真菌感染7 0 例。为探讨肺结核合并真菌感染的临床特点，提高对两病并存临床表现的认识，现将这7 0 例病例分析报道如下。临床资料一、一般资料7 0 例均为我院近l O 年来住院资料完整的肺结核继发真菌感染患者，男性5 3 例，女性1 7 例。年龄2 0 一7 7 岁，平均5 2 1 岁，6 0 岁者5 8 例，占8 2 9。肺结核病程平均4 2 7年，其中初治病例1 4 例，复治病例5 6 例，血行播散型肺结核2例，浸润型肺结核5 0 例，慢性纤维空洞型肺结核1 8 例，其中有1 2 例为多耐药者(至少耐I N H 及R F P)。3 5 例痰结核菌培养或痰涂片(+)，P P D 试验阳性5 4 例。合并脓胸5 例，大咯血7 例，自发性气胸6 例，糖尿病7 例，酸碱平衡失调及电解质紊乱3 6 例，呼吸衰竭2 6 例，心力衰竭1 l 例。3 5 例长期间断抗结核治疗，反复使用4 种抗痨药物有5 3 例。二、诱发因素及临床表现7 0 例全部病例均有应用抗生素，其中应用3 种或3 种以上8 例，时间最短为1 7d，最长达4 个月，平均4 8d。1 8 例使用糖皮质激素，时间在6 天5 月，平均2 8d。临床症状有发热，咳嗽，咳痰，痰液粘稠，有拉丝现象，咯血，口腔粘膜出现白斑，不明原因腹泻，乏力消瘦症状，两肺闻及干湿性哕音。其中1 8 例高热，体温波动于3 9 4 0，以弛张热多见，其余为3 7 3 8，血白细胞升高者3 6 例，占5 1 4。三、胸部x 线表现x 线胸片均可见斑片状、索条状、棉絮状阴影，病变3个肺野5 2 例，有空洞4 6 例。4 3 例在原有肺结核基础上出现继发性改变：肺纹理增粗并沿纹理呈片状浸润影1 4 例，局限斑片影2 1 例，大片模糊影5 例，另有3 例表现为随体位改变的洞中球及新月型透光区。四、痰真菌检查用生理盐水漱口后留取痰液；或经纤维支气管镜取深部痰立即送检。连续3 次或3 次以上培养出同一种真菌或多次涂片查到大量真菌孢子。其中白色念珠菌4 5 例，光滑念珠菌3 例，热带念珠菌2 例，曲霉菌5 例，隐球菌1 例，未查到真菌1 4 例。五、诊断根据胸片，痰真菌检查结果，临床表现以及抗真菌治疗有效确诊为肺结核合并真菌感染。六、治疗与转归抗结核化疗初治病例采用2 S H R Z 4 H R，复治方案为2 S H R z(E)6 t m z，(H 为异烟阱，R 为利福平，s 为链霉素，z为吡嗪酰按，E 为乙胺丁醇)。1 2 例耐药者选用包含五种敏感或以往未用过的有效方案。病情允许时及时停用广谱抗生紊，加用抗真菌药。如氟康唑，伊曲康唑，二性霉素B 等。对长期应用广谱抗生素的患者适当加用免疫增强剂，如胸腺肽，白介素，母牛分支杆菌等。治疗结果：肺部真菌痰转阴5 l 例，无变化1 2 例，死亡7 例。讨论随着广谱抗生素，皮质激素和免疫抑制剂的广泛使用，真菌感染已日益增多，而呼吸道是真菌最常见的感染部位，其中自色念珠菌占肺部感染的8 0 一9 0 口1，近年来非白色念珠菌感染比例呈上升趋势旧J。本组资料显示白色念珠菌占6 4，光滑，热带，曲霉菌各占一定比例，与上述报道相吻合。肺结核是慢性消耗性疾病，其T 淋巴细胞数量及或功能下降，细胞免疫功能低下；肺结核患者多伴有支气管粘膜上皮受损，气道反应性增高，导致其净化作用减退，口咽部真菌易于下行侵犯肺组织；结核的渗出、增生、干酪及空洞病变也造成肺组织的损害，给真菌的定植、生长提供了有利环境；由于滥用激素，抑制机体的炎症反应和补体生成，病人的正常免疫功能遭受破坏；肺结核常伴支气管扩张，易并发呼吸道细菌感染而长期使用广谱抗生素，包括部分抗结核药物(如利福霉素类、氨基糖甙类及喹诺酮类等)，造成菌群失调，引起真菌感染。陈明等”o 报道结核病人接受长期抗结核药物，发生真菌感染率为3 9，本文为2 9。分析本文病因大多为抗生紊使用种类多，起点高，应用时间长；有时为控制体温，减轻结核中毒症状，或缓解哮喘症状，也大量使用糖皮质激素。肺结核并发真菌感染，发病隐袭，缺乏特征性临床表现。其影象学表现呈多样化，如斑片状影，肺段或肺叶实变，肿块及空洞，散在性小结节真菌球，胸膜肥厚粘连和胸腔积液等表现，多缺乏特异性，大部分表现原发病灶恶化，也可为病灶无明显改变。胸部也有影象学特征性的表现：早期胸膜下结节实变影，数日出现晕轮征，1 0 一1 5d 出现空腔阴影或新月征，可以作为肺曲霉感染的诊断依据p 1。通过分析本组7 0 例肺结核合并肺部真菌感染的病例，可以看出有以下几个特点：(1)老年患者较多。平均年龄6 1 岁，6 0 岁以上者5 8 例，占8 2 9，可能与老年患者胸腺萎缩，胸腺素分泌减少，调节T淋巴细胞分化、成熟及功能表达能力下降有关。(2)空洞型肺结核患者居多。有空洞形成者4 6 例，占6 5 7，其中结核性空洞内大量干酷性环死物质往往成为真菌的良好培养基。(3)重症肺结核者较多。符合重症肺结核诊断标准者5 2 例，占7 4 3，肺结核继发真菌感染累及病变广泛，多破坏多个肺段或肺叶。(4)咯血发生率高。几乎所有患者均有不同程度咯血，1 7 例患者反复咯血，大咯血7 例，其原因为真菌球在空洞内活动，摩擦空洞壁造成咯血；内毒素和溶蛋白酶引起组织坏死出血及溶血，若侵蚀血管可引起咯血。对内科治疗效果差的病人可考虑手术治疗。(5)结核菌阳率低。本组痰检结核菌阳性率仅为5 0，原因是真菌产生大量内毒素抑制结 万方数据l 临床肺科杂志2 0 0 8 年2 月第1 3 卷第2 期1 4 7基因芯片技术快速检测结核分枝杆菌异烟肼、利福平耐药性谢士达刘成永张凤池彭素真【摘要】目的研究基因芯片法快速检测结核分枝杆菌(M R)异烟肼(I N H)、利福平(R r P)耐药性的可能性及其临床应用价值。方法应用基因芯片技术同时检测6 2 株M T B 临床分离株对I N H、R F P 的耐药性。并与比例法结果进行比较。结果以比例法药敏结果为判断标准，基因芯片法测定 N H 耐药性的敏感性、特异性、阳性预测值(P P V)、阴性预测值(N P V)及准确性分别为7 5(1 2 1 6)、7 8 3(3 6 4 6)、5 4 5(1 2 2 2)、9 0(3 6 4 0)7 7 4(4 8 6 2)；测定R F P 耐药性的敏感性、特异性、阳性预测值(P P V)、阴性预测值(N P V)及准确性分别：8 3 3(1 5 1 8)、8 6 4(3 8 4 4)、7 1 4(1 5 2 1)、9 2 7(3 8 4 1)、8 5 5(5 3 6 2)。结论基因芯片法测定M T B 对I N H、R F P 耐药性和比例法结果有较高的相符率，可作为M T B 耐药性的快速筛选方法，是传统药敏方法的补充。【关键词】分支杆菌。结核；微生物敏感性试验；基因芯片；异烟肼；利福平E v a l u a t i o no fg e n ec h i pt e d m o l o g yi nf a s tt e 娟n go fd r I I gs u s c e p t i b m t yt oI s o n i a z i da n dR i f a m p i c i ni nM y c o b a e t e-r i u mt u b e r c u l o s i sX I ES h i d a，L I UC h e n g y o n g，Z H A N GF e n g c h i，P E N GS u z h e nX u z h o uI n f e c t i o u s 凸妇H o s p i t a l，J i a 弼s u2 2 J 优W【A b m 毗】O b j e c t i v eT oe v a l u a t et h ep e s s t b i l i t ya n dc l i n i c a la p p f i c a t i o nt Ot h eg c n ec h i pt e c h n o l o g yf o rt h ed r I I gs u s c e p t i b i l i t yf a s tt e s t i n gt OI s t m i a z i d(I N H)a n dR f f a m p i c i n(尉阳)i nM y c o b a c t e r i u mt u b e r c u l o s i s(M R)M e t h o d sT h ed a t a0 fI N Ha n dR F P 静a i s t a n e eo f6 2c f i n i c a li s o l a t e s0 fM T Bu s i n gt h eg e n ec h i pt e c h n o l o g yW e I ec o m p w i t ht h er e m d t so fc o n v e n t i o n a lp r o p o r t i o nm e t h o d R e s u l t sT i l er e s u l t so fs e n s i t i v i t y，s p e c i f i c i t y，p o s i t i v ep r e d i c t i v ev a l u e，n e g a t i v ep r e d i c t i v ev a l u e，a n da c c u r a c yo b t a i n e du s i n gt h eg e n ec h i pt e c h n o l o g y，i n 咖p l I r i 枷w i 山t h ec o n v e n t i o n a lp r o p o r t i o nm e t h o d。w e r e 朋f o l l o w s：f o rl s o n i a z i d。t h e yw e r e7 5(1 2 1 6)，7 8 3(3 6 4 6)，5 4 5(1 2 2 2)，9 0(3 6 4 0)，7 7 4(4 8 6 2)，r e q J 恍i t v e l y；f o rR i f a m p i c i nt h e y 眦8 3 3(1 5 1 8)，8 6 4(3 8 4 4)，7 1 4(1 5 2 1)，9 2 7(3 8 4 1)，8 5 5(5 3 6 2)。m 删1 怕I y C e n d u s i o nT od e t e c tt h eM y c o b a c t e r i u mt u-b e r c u l m i sd r u gs u s c e p t i b i l i t yt ol s o n i e 五da n dR i f a m p i c i n，t h eg o n ec h i pt e c h n o l o g ys h o w sh i g l l 瓤耐朋w i t hc o n v e n t i o n a lp r o p o r t i o nm e t h o d I t 啪b ec o n s i d e r e d 柚af a s tf i l t e r i n gm e t h o dt od r I l gs u s c e p t i b i l i t yt e s ti nM y c o b a c t e r l u mt u b e r c u l o s i s I t，8a n 舢l d i t i o n a lm e t h o dt oc o n v e n t i o n a ld r u gs u s c e p t i b i l i t yt e s t s【K e yw o r d s】M y c o b a c t e r i u mt u b e r c u l o s i s，m i c r o b i a ls e n s i t i v i t yt e s t s；o l i g o n u c l c o t i d cm i c r o c h i p，I s o n i a z i d；R i f a m p i n耐药结核杆菌的流行与传播给结核病的防治带来了极大作者单位：2 2 1 0 0 4 江苏省徐州市传染病医院核菌代谢生长，使结核菌的抗酸染色消失所致j临床上常有重视痰细菌培养结果，轻视痰真菌培养结果的现象，并且往往是在抗细菌感染和抗结核无效的情况下才考虑存在有真菌感染，客观上为真菌感染提供了可能。有尸检证明7 0 例肺部真菌感染，而生前未能诊断p J，且痰标本易受污染，早期诊断十分困难。诊断必须综合4 方面因素：危险因素、临床表现、影象学改变和实验室检查。通过对7 0 例患者诊治，我们体会如下：(1)对高危人群，如年龄 6 0 岁，使用广谱抗生素和免疫抑制剂、合并恶性肿瘤患者、免疫功能底下者特别注意预防；(2)临床医生在治疗感染性疾病时，要根据药敏结果选择应用和调整抗菌药物，尽量避免使用广谱抗生素及肾上腺皮质激素，逐步达到合理使用抗生素及激素的目的。(3)肺结核病人在治疗中，发生热退而复升，肺内阴影此起彼伏，应高度怀疑，典型病例咳痰为乳白色黏液痰或乳酪块状，具有发酵臭气味，x 线须注意特征性表现，如随体位改变的洞中球，新月征，晕轮征。痰培养，涂片是早期发现的重要手段。(4)有资料表明在发现真菌感染的4 8 小时后治疗病死率明显升高【6】，说明早期治疗的重要性。本人通过对7 0 例的困难，不规范的抗结核治疗是产生耐药的主要原因。异烟肼(I N H)、利福平(R F P)是主要的一线抗结核药物，快速准确病例的观察认为，对临床高度疑诊真菌感染者，在进行咽拭子及痰真菌涂片和培养同时，不待结果报告而行经验性治疗，多数患者预后良好。参考文献l 王红兰肺部真菌感染4 8 例临床分析临床肺科杂志，2 0 0 7。1 2(8)：8 6 1 2 胡华，林美英，鞠云飞老年肺结核合并肺部真菌感染及药敏研究临床肺科杂志，2 0 0 6，1 l(5)：5 7 5 3 施毅肺部真菌感染的诊治进展中国实用内科杂志，2 0 0 7，2 7(1)：8 一1 1 4 陈明，朱谦常用抗结核药物对深部真菌感染影响的临床观察冶金防痨，2 0 0 0，9(1)：5 4 5 5 5 张赐龄，卢慕贞，熊敏肺部真菌感染的临床病理观察(附7 0 例尸检报告)中华结核和呼吸杂志，1 9 8 4，7 0)：1 4 6 6 粱英健，章志丹，朱然，等伊曲康唑治疗侵袭性真菌感染疗效观察中国实用内科杂志，2 0 0 6。2 6(1 9)：1 5 6 1 1 5 6 3 收稿日期：2 0 0 7 0 7 3 1】万方数据