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2013/6/141呕血与黑便hematemesis and melena郑州大学护理学院郑州大学护理学院Company L郑州大学护理学院郑州大学护理学院刘腊梅刘腊梅教学内容教学内容一、概述一、概述二、病因三、临床表现四、护理评估二、病因三、临床表现四、护理评估Company L五、护理诊断五、护理诊断2013/6/142呕血与黑便是上消化道呕血与黑便是上消化道概念及注意要点概念及注意要点出血的症状出血的症状上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管包括食管胃胃十二指十二指Company L包括食管包括食管、胃胃、十二指十二指肠、肝、胆道和胰管出血肠、肝、胆道和胰管出血呕血呕血概念及注意要点概念及注意要点上消化道或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。上消化道或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。注意要点注意要点应鼻应鼻部部Company L应应与咯血和与咯血和鼻鼻腔、口腔、咽喉腔、口腔、咽喉部部出血后呕出相鉴别。出血后呕出相鉴别。2013/6/143黑便黑便概念及注意要点概念及注意要点血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便成黑色，由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便成黑色，由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油,又称柏油样便又称柏油样便(tarry stool)。注意要点注意要点Company L注意要点注意要点应与由进食或药物因素引起的黑便相鉴别。应与由进食或药物因素引起的黑便相鉴别。教学内容教学内容一、概述一、概述二、病因二、病因三、临床表现四、护理评估三、临床表现四、护理评估Company L五、护理诊断五、护理诊断2013/6/144食管炎食管炎1.食管疾病1.食管疾病食管溃疡食管溃疡食管癌食管癌食管异物损伤食管异物损伤Company L食管异物损伤食管异物损伤食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂消化性溃疡消化性溃疡2.胃十二指肠疾病2.胃十二指肠疾病急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃癌胃癌胃息肉胃息肉Company L胃息肉胃息肉胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤2013/6/145肝硬化胃底食管静脉曲张破裂肝硬化胃底食管静脉曲张破裂3.肝胆疾病3.肝胆疾病门脉高压性胃病门脉高压性胃病肝癌、胆囊或胆道结石、胆囊癌等肝癌、胆囊或胆道结石、胆囊癌等食管静脉曲张出血占急性上消化道出血的食管静脉曲张出血占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的死亡率占急性上消化道出血的15%。Company L10%，死亡率占急性上消化道出血的死亡率占急性上消化道出血的15%。1年死亡率占年死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%胰腺疾病胰腺疾病胰腺癌胰腺癌急性胰腺炎急性胰腺炎4.胰腺和其他疾病4.胰腺和其他疾病胰腺癌胰腺癌、急性胰腺炎急性胰腺炎。急性传染病急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病。流行性出血热、钩端螺旋体病。血液病血液病Company L白血病、特发性血小板减少性紫癜。白血病、特发性血小板减少性紫癜。其他疾病其他疾病尿毒症、肺源性心脏病。尿毒症、肺源性心脏病。2013/6/146引起上消化道出血常见病因引起上消化道出血常见病因特别提示特别提示 消化性溃疡（最常见）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 消化性溃疡（最常见）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎Company L（急性胃粘膜病变）胃癌（急性胃粘膜病变）胃癌教学内容教学内容一、概述一、概述二、病因二、病因三、临床表现三、临床表现四、护理评估四、护理评估Company L五、护理诊断五、护理诊断2013/6/147呕血呕血呕血前症状呕血前症状1.呕血与黑便1.呕血与黑便呕血前症状呕血前症状上腹部不适、恶心上腹部不适、恶心呕血颜色呕血颜色鲜红色、咖啡色鲜红色、咖啡色酸化正铁酸化正铁HBHB酸化正铁酸化正铁HBHBHBHBHCLHCLHBHBHCLHCL或或Company L便血便血或或黑便黑便呕血与黑便关系：有呕血一般有黑便，有黑便不一定有呕血呕血与黑便关系：有呕血一般有黑便，有黑便不一定有呕血关于呕血关于呕血特别提示特别提示胃内潴留量达胃内潴留量达250300ml时，可引起呕血。时，可引起呕血。关于黑便关于黑便出现黑便提示出现黑便提示24h出血量出血量5070ml。Company L24h出血量超过出血量超过5ml时，粪便隐血试验阳性。时，粪便隐血试验阳性。2013/6/148出血量为血容量的出血量为血容量的10%15%时（时（500ml）头晕头晕畏寒而血压畏寒而血压脉搏多正常脉搏多正常2.失血性贫血2.失血性贫血头晕头晕、畏寒而血压畏寒而血压、脉搏多正常脉搏多正常。出血量达血容量的出血量达血容量的20%以上时（以上时（8001000ml）出冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏加快等。出冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏加快等。出血量达血容量的出血量达血容量的30%以上时（以上时（1000ml）Company L脉搏细速、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭（休克）表现。脉搏细速、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭（休克）表现。发生时间和程度发生时间和程度大出血后大出血后24h内出现发热内出现发热体温多不超体温多不超3.发热发热大出血后大出血后24h内出现发热内出现发热，体温多不超体温多不超过过38.5。出血停止后。出血停止后3-5天降至正常。天降至正常。发生原因发生原因Company L循环血容量减少致体温调节中枢功能障碍和出血分解产物在肠道内的吸收。循环血容量减少致体温调节中枢功能障碍和出血分解产物在肠道内的吸收。2013/6/149RBC和和HB在出血在出血2-24h后降低后降低组织液渗入血管使血液稀释组织液渗入血管使血液稀释。4.贫血与血象变化贫血与血象变化组织液渗入血管使血液稀释组织液渗入血管使血液稀释。网织红细胞在出血后网织红细胞在出血后 24h增高增高出血后出血后4-7d达高峰，以后渐降至正常。达高峰，以后渐降至正常。出血不止网织红继续升高。出血不止网织红继续升高。白细胞在出血白细胞在出血2 5h升高升高Company L白细胞在出血白细胞在出血2-5h升高升高出血后出血后2-3d恢复正常。恢复正常。肝硬化伴脾功能亢进者无白细胞增高。肝硬化伴脾功能亢进者无白细胞增高。肠性氮质血症肠性氮质血症出血后数小时出血后数小时BUN升高升高，2448h 达高达高5.氮质血症氮质血症出血后数小时出血后数小时BUN升高升高，2448h 达高达高峰，峰，34日后降至正常，系血液中蛋白质（日后降至正常，系血液中蛋白质（100ml血液含血液含20g蛋白质蛋白质）的消化产物在肠道被吸收及血容量不足致肾排泄）的消化产物在肠道被吸收及血容量不足致肾排泄减少所致减少所致Company L减少所致减少所致。BUN持续升高或下降后再度升高：持续升高或下降后再度升高：出血未停止或再出血、急性肾衰竭。出血未停止或再出血、急性肾衰竭。2013/6/1410教学内容教学内容一、概述一、概述二、病因三、临床表现二、病因三、临床表现四、护理评估四、护理评估Company L五、护理诊断五、护理诊断应应排排除下除下列情列情况况1.是否为消化道出血是否为消化道出血排列情排列情口腔、鼻腔、咽喉部出血。呼吸道出血。进食大量动物血和肝脏。口腔、鼻腔、咽喉部出血。呼吸道出血。进食大量动物血和肝脏。Company L服用铋剂、铁剂、中药。服用铋剂、铁剂、中药。2013/6/1411评估指标评估指标2.评估出血量评估出血量隐血试验阳性：出血量隐血试验阳性：出血量5ml24h。黑便：出血量。黑便：出血量5070ml24h。呕血：胃内积血量达。呕血：胃内积血量达250300ml。Company L休克：出血量休克：出血量1000ml。幽门以上出血幽门以上出血多时有呕血与黑便多时有呕血与黑便3.判断出血部位判断出血部位多多同同时有呕血与黑便时有呕血与黑便。出血量小或出血速度慢者可仅有黑便。出血量小或出血速度慢者可仅有黑便。幽门以下出血幽门以下出血多表现为黑便。多表现为黑便。Company L出血量大或出血速度快者，因血液返流入胃，可同时有呕血与黑便。出血量大或出血速度快者，因血液返流入胃，可同时有呕血与黑便。2013/6/1412相关伴随症状相关伴随症状腹痛腹痛脾大脾大肝肝脾脾肿肿大大皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血黄疸黄疸左锁骨上淋巴左锁骨上淋巴Company L左锁骨上淋巴左锁骨上淋巴结肿大结肿大头晕及出冷汗头晕及出冷汗既往病史既往病史4.了解病因和诱因了解病因和诱因有无消化性溃疡、肝硬化、相关用药史。有无消化性溃疡、肝硬化、相关用药史。出血前情况出血前情况有无酗酒、刺激性食物、剧烈呕吐、精有无酗酒、刺激性食物、剧烈呕吐、精Company L神刺激等因素。神刺激等因素。2013/6/1413判断依据判断依据5.判断出血是否停止判断出血是否停止呕血和黑便的颜色和量。周围循环的相关表现。体温变化。呕血和黑便的颜色和量。周围循环的相关表现。体温变化。Company L血象变化。血非蛋白氮检测。血象变化。血非蛋白氮检测。教学内容教学内容一、概述一、概述二、病因三、临床表现四、护理评估二、病因三、临床表现四、护理评估Company L五、护理诊断五、护理诊断2013/6/1414组织灌注量改变组织灌注量改变主要护理诊断主要护理诊断活动无耐力活动无耐力有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险焦虑焦虑Company L潜在并发症：休克潜在并发症：休克1.名词解释1.名词解释呕血呕血复习题复习题呕血呕血2.填空呕血的四大病因3.2.填空呕血的四大病因3.简简答答Company L简简简述上消化道出血的临床表现简述呕血与咯血的鉴别简述上消化道出血的临床表现简述呕血与咯血的鉴别