脑出血后迟发性脑水肿血浆sFas和sFasL水平分析.pdf

中风与神经疾病杂志2 0 1 1 !旦箍 鲞笠!塑 文章编号：1 0 0 3-2 7 5 4(2 0 1 1)0 9-0 8 0 9-0 4 8 09 脑 出血后迟发性脑水肿血浆 s F a s 和 s F a s L水平分析 王 兆平，王 文静，王前 友，潘健，孙一兵 摘要：目的探讨可溶性 F a s(s F a s)和可溶性 F a s 配体(s F a s L)的变化与急性脑 出血(A C H)后 迟发性脑水 肿的关系。方法A C H后迟发性脑水肿患者 1 2例，其中男性 9例；随机选取同期 A C H无迟发性脑水肿组 1 2例，其中男性 8例；同期年龄和性别相匹配的 1 2例健康体检合格者作为对照组，其中男性 8例。采用酶联免疫吸附法(E L I S A)法测定血浆 s F a s和 s F a s L浓度，比较各 组之 间 s F a s 和 s F a s L浓度 差异。结果 A C H后迟 发性 脑水肿 组 1 4 d血浆 s F a s 和 s F a s L水平明显高于 A C H无迟发性脑水肿组和对照组(P 0 0 1)，A C H后迟发性脑水肿组较 A C H无迟发性脑 水肿组于发病 7 d后血浆 s F a s 和 s F a s L水平下降速度缓慢，血浆 s F a s L水 平稍有上升。结论s F a s 和 s F a s L可能参与脑出血后迟发性脑水肿的形成，动态性检测血浆 s F a s 和 s F a s L水平，可对于发现潜在的 A C H后 迟发性脑水肿具有一定 的意义。关键词：脑 出血；s F a s；s F a s L；迟发性脑水肿；细胞凋亡 中图分类号：R 7 4 3 3 4 文献标识码：A Pl as m a l e v e l o f s Fa s a nd s Fa s L i n a c ut e c e r e b r al he mor r hag e wi t h de l a ye d c e r e br a l e de m a WANG Zh a o-p i n g，W A N G We n 4 i n g，W A N G Q i a n y o u，e t a 1(D e p t o f N e u r o l o g y，e a f fil i a t e d P r o v i n c i a l H o s p i t a l ofA n h u i Me d i c a l U n i v e r s i t y，H ef e i 2 3 0 0 0 1，C h i n a)A b s t r a c t：Ob j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e c h a n g e s o f t h e p l a s m a l e v e l s o f s o l u b l e F a s (s F a s)，s o l u b l e F a s l i g a n d(s F a s L)a n d d e l a y e d c e r e b r a l e d e m a f o l l o w i n g a c u t e c e r e b r a l h e mo r r h a g e(A C H)Me t h o d s Ou r s t u d y i n c l u d e d 1 2 c a s e s o f AC H w i t h d e l a y e d c e r e b r a l e d e ma p a t i e n t s(ma l e 9)a n d 1 2 c a s e s o f AC H wi t h o u t d e l a y e d c e r e b r a l e d e ma(m a l e 8)a n d 1 2 c a s e s o f t h e a g e a n d s e x m a t c h e d h e a l t h y s u b j e c t s(m a l e 8)T h e p l a s m a l e v e l s o f s F a s a n d s F a s L we r e me a s u r e d b y e n z y me l i n k e d i mmu n o s o r b e n t a s s a y(E L I S A)me t h o d i n t h e s e g r o u p s a n d t h e d i fi e r e n e e i n t h e l e v e l s o f s F a s a n d s F a s L we r e c o mp a r e d a mo n g e a c h g r o u p s Re s u l t s T h e l e v e l s o f s e r u m s F a s a n d s F a s L a t 1 4 d a f t e r o n s e t i n ACH wi t h d e l a y e d c e r e b r a l e d e ma g r o u p we r e s i g n i fi c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t o f t h e ACH wi t h o u t d e l a y e d c e r e b r a l e d e ma a n d c o n t r o l g r o u p s(P 0 0 1)a n d t h a t i n A C H w i t h d e l a y e d c e r e b r a l e d e ma gro u p w a s s l o w r a t e o f d e c l i n e a t 7 d a ft e r o n s e t Th e l e v e l s o f s e r u m s F a s L i n ACH w i t h d e l a y e d c e r e b r a l e d e ma g r o u p we r e i n c r e a s e d s l i g h t l y 7 d a ft e r o n s e t Co n-c l us i o n Th e s Fa s a n d s Fa s L pr o ba bl y t a k e r o l e s i n t he p r o c e s s o f ACH wi t h de l a y e d c e r e b r a l e de ma a n d t h e i r d y n a mi c i t y ma y b e a c e r t a i n s i g n i fic a n c e f o r i d e n t i f y p o t e n t i a l AC H wi t h d e l a y e d c e r e b r a l e d e ma Ke y wo r ds：I n t r a c e r e br a l he mo r r ha g e；s F a s；s Fa s L；De l a y e d c e r e br a l e d e ma；Ne u r o n a po p t o s i s 脑 出血(I C H)是严重威胁人类健康及 生活质 量的常见疾病，其预后较差，发病 3 0 d内的死亡率接 近 4 0 5 0 1 J，大部分的存活者会遗留明显 的神 经功能障碍 J。而脑 出血后继发 性脑水肿是 导致 神经功能恶化甚至死亡的主要 因素，已有研究表明 脑 出血患者早期脑水肿主要由于血肿的占位效应对 周 围组织的直接损伤 以及继发性损 伤(缺血 因素、凝血酶)所致，一般持续 2 w左右可 吸收消退，如 果 2 w后 C T上仍可见明显的血肿周 围的水肿带称 之为迟发性脑水肿或反常性脑水肿。在临床上可能 是导致病情再次加重、恶化 的原 因。其病理机制不 清楚，国内外 目前研究报道较少，尤其在发病机制方 面。本文通过对 1 2例急性脑出血(A C H)合并迟发 性脑水肿患者血浆可溶性 F a s(s F a s)和可溶性 F a s 配体(s F a s L)水平动态观察，探讨迟发性脑水肿与细 胞凋亡的关系，为研究迟发性脑水肿的发生机制提 供理论依据，改善 A C H患者预后具有一定的意义。1 材料 与 方法 1 1 一般资料根据 1 9 9 5年第四届全 国脑血 管病会议修订的诊断标准 并结合发病 2 w左右头 部 C T结果，共收集 2 0 1 0年 3月 2 0 1 1年 5月在安 徽医科大学附属安徽省立医院及南区神经 内科住院 收稿 日期：2 0 1 1-0 7 1 1；修订 日期：2 0 1 1-08-3 1 基金项 目：安徽省卫生厅课题(2 0 1 0 C 0 3 2)作者单位：(1 安 徽 医科 大 学 附属 省 立 医 院神 经 内科，安徽 合 肥 2 3 0 0 0 1；2 安徽 医科大学附属省立医 院检验科，安徽 合肥 2 3 0 0 0 1；3 安徽医科大学附属省立医院影像科，安徽 合肥 2 3 0 0 0 1)通讯作者：王文静，E ma i l：wa n g w j 1 9 6 1 y a h o o C O n 1 c n 的 A C H后迟发性脑水肿组 1 2例，其 中男性 9例，女 性 3例，年龄 4 2 6 7岁；随机选取同期 A C H无迟发 性脑水肿组 1 2例，其中男性 8例，女性 4例，年龄 4 7 7 0岁。同期年龄和性别相匹配 的 1 2例健康体检 合格者作为对照组，其中男性 8例，女性 4例。所有 患者均于发病 4 8 h内入 院，经头部 C T确诊并接受 内科治疗(其 中所有 患者 均接 受甘 露醇 1 2 5 m l 静 滴，每 68 h一次，症状好 转后逐渐减量，疗程 7 1 0 d)。排除标准：(1)患者有风湿 系统疾病、急性感 染、严重的肝 肾疾病、血液 系统疾病 等；(2)脑梗死 后继发出血；(3)外伤性颅内出血；(4)抗凝剂或溶 栓剂所致出血；(5)1 4 d内出院或死亡。本研究经医 院医学伦理委员会批准。1 2 影像学检查患者至少于入院时、入院后 1 4 d分别进行头部 C T检查，图像 由两位放射科医师 分别测量，记录血肿大小、部位、形状及血肿周 围水 肿带的宽度(C T值范 围 1 83 8 H U仅作为参考，以 血肿最大平 面四个方向测量结果 的平均值)。1 3 样本 的采集及 观察指标所有患者于人 院后常规做化验检查，并发病后 4 8 h、7 d、1 4 d及正常 对照组采取 空腹静 脉血 于抗凝 管 中，常温 下静 置 3 0 s 左右后，以 4 0 0 0 r mi n离心 1 0 rai n(白洋 B 6 0 0 一 A 低速离心机)，取其上 清液放置 一7 0 C冰箱贮存 待 检，避免反复解冻。按照试剂(美 国 R&D有 限公司 提供)说明书采用酶联免疫吸附法(E L I S A)，测定血 浆 s F a s 和 s F a s L浓度。1 4 神经功能损害评估所有 患者分别于发 病后 4 8 h、7 d、1 4 d接受 由神经内科专 业医生按照美 国国立卫生研究 院卒 中量表(T h e N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h S t r o k e S c a l e，N I HS S)评估神经功能损伤程 度。J Ap o o l e x y a n d Ne r v o u s Di s e a s e s，S e p t e mb e r 2 01 1 Vo l 2 8 No 9 1 5 统计方法实验数据采用 S P S S 1 3 0软件 在 Wi n d o w s X P环境下进行分析，数据均进行方差齐 性检验和正态性检验，计量资料采用 s表示。两 组间比较采用两独立样本 的 t 检验；多组间均数 的 比较采用单 因素方差分析(o n e w a y A N O V A)，多组 问资料两两比较采用 L S D、S N K法；P 0 0 5)(见表 1)。2 2 各组神经功能损伤程度 和水肿带宽度 比 较A C H患者组(包括有无迟发性脑 水肿)N I HS S 评分高于对照组；N I HS S评分及水肿带宽度在 A C H 合并迟发性脑水肿组于 1 4 d明显高于 A C H无迟发 性脑水肿组(P 0 0 1)(见表 2、图 1)。2 3各组 血浆 s F a s和 s F a s L水平 的 比较 A C H患者组血浆 s F a s和 s F a s L水 平 4 8 h高于对照 组(P 0 0 1)，A C H无迟发性脑水肿组 于 1 4 d血浆 s F a s 和 s F a s L水平接近对照组；A C H后迟发性脑水 肿组 1 4 d血浆 s F a s和 s F a s L水平 明显高 于 A C H无 迟发性脑水肿组 和对照组及 7 d血浆 s F a s L水平高 于对照组(P 0 0 5 中风与神经疾病杂志2 0 1 1 年 9 月第 2 8 卷箍旦期 表 2 各 组间神经功能损伤程度和水肿带宽度 比较 与 A C H无迟发性脑水肿组 比较 P 0 O 1；与对照组 比较 AP 0 O 1 表 3 各组患者血浆 s F a s、s F a s L浓度 的比较(X s，p g m 1)与其他组比较P 0 O 1；与对照组 比较P 0 0 1 左侧为 2 0 1 0 9 2 4人院后 C T图像可见右侧基底节 区高密度影，测量其容积 3 8 ml；右侧为 2 0 1 0 1 0 9复查 C T图像可见血肿较前吸 收 测其容积 3 2 ml 水肿带宽度 1 0 8 e m，血肿周 围水肿带 明显伴有周 围脑 组织受压、右侧外侧 裂消失、中线 的移位 图 1 患者 A C H后迟 发性脑水肿患者前后 C T比较 l 一t g t!魁迟挫性脑承肿i 3+H 凭避发馈糖水 肿 k 蔓腮塑 图 2 各 组患者血浆 s F a s 浓度随时间变化情况 1 Hi t-c H 麻璐发性齄水胂 ；-0-c H 无避教摊脑承肿：i 对撒臻；图 3 各组患者血浆 s F a s L浓度 随时间变化情况 3讨论 目前诊断 I C H后迟发性 脑水肿没 有统一 的标 准，多数学者 提出以发病 1 4 d作为时间界限；C T表 现为脑水肿发生与血肿 的吸收呈反向关系或对侧出 现脑水肿或脑 干水肿；临床表现为脑 出血症状治疗 好转后又出现原有症状加重和 或对侧 大脑半球 症 状、脑干症状等。其发病机制考虑 与以下几个 方面 有关：(1)血肿周 围缺血再灌注损伤；(2)血肿 内毒 性物质的持续释放；(3)血压控制不 良；(4)长时间 大剂量应用脱水剂(如甘露醇)。影响 因素有高龄、出血量、出血部位及高血压、病程等。细胞凋亡是 由相关基 因调控，通过一 系列酶 级 联反应导致细胞程序性死亡。F a s F a s L途径是细胞 凋亡主要 的凋亡信 号传导途径之一 l 5 ，F a s(A p o 一 1，C D 9 5)是一种能够传导 F a s配体(F a s L信号)的凋亡 信号 的细胞表面受体。s F a s(可溶性 F a s)是选择性 剪切 F a s 基 因 m R N A跨膜区 2 1个氨基 酸残基 的产 物，通过结合 F a s L，阻断 F a s L与细胞 膜上 的 F a s 受 体结合，从而抑制细胞凋亡，因此被认为是一种细胞 凋亡抑制 因子。可溶性 F a s 配体(s F a s L)是 F a s L被 金属蛋白酶水 解产生的，可与 F a s 结合诱导凋亡 的 发生，是一种细胞凋亡促进因子。由于 s F a s 和 s F a s L 都可 以分布于细胞外，因此，血浆 s F a s s F a s L水平 可 反应细胞凋亡水平。本研究发现 2 w左 右血浆 s F a s和 s F a s L水平在 A C H合并迟发性脑水肿组 明显高于 A C H无迟发性 脑水肿组和对照组及 7 d血 浆 s F a s L水平 高于对照 组，说明细胞凋亡可能参与 A C H后迟发性脑水肿 的 形成。x i 等 认为血肿内红细胞逐渐破坏释放释放 铁和胆红素诱发 了迟发性脑水肿形成。脑出血后血 脑屏障(b l o o d b r a i n b a r r i e r，B B B)被破坏，各 种有害 物质(凝血酶、血红蛋白等)进入血肿周 围脑组织，从 而诱发一系列级联反应导致神经元的死亡，已经从 临床及病理学方面论证细胞凋亡在 I C H中存在并代 表着 I C H后细胞死亡的主要方式 7 j。I C H后血液流 出血管外，开始时红 细胞 自发 的溶血速度很 慢(约 l d)，但在 2 3 d后红细胞 已衰老，其溶血速度将 大大加快。红细胞溶解后，释放出大量 的血红蛋 白(H b)，进一步释放 出铁 和胆红素，因此 导致血肿 周 围非结合胆红素量和铁含量 明显增 高 J，铁和胆 红素量可过度激活加氧反应和脂质过氧化，产生的 生物活性分子。和活性氧、大量 自由基 参与细胞 凋亡的信号传导 1 2 。Me h d i r a t t a 等 也研究发现血 清铁含量与血肿周围水肿容积呈正相关。有研究指 出：I C H后血块凝血酶可持续释放 2 w，在血肿吸收过 程 中，血细胞释放出的血红蛋 白可持续 2 4 w l 1 4 J，我 们研究结果 血浆 s F a s 和 s F a s L水平在 A C H后迟发 性脑水肿组与发病后时间的变化关系与之相符。本研究还发现血浆 s F a s 和 s F a s L水 平 A C H后 迟发性脑水肿组较 A C H无迟发性脑水 肿组于发病 后 7 d下降速度缓慢，甚至血浆 s F a s L水平稍有上升。可能 由于脑出血数天后血肿周 围形成薄膜，导致血 肿液化吸收缓慢，血肿腔与周围组织压力梯度持续 存在，血肿 内各 种有害成分不 断地 渗 出，诱 导细 胞凋亡持续存在。本研究的局 限和不 足之处是：(1)因样本 量较 少，一部分大量脑出血的患者 可能选择手术治疗，故 随机性方面可能不强；(2)本文研究对象主要是中等 量 出血的患者，未再 以病灶大小分组研究；(3)本研 究的结果有待于病理学资料的证实；(4)因病因不 同 可能导致 A C H后迟发性脑水肿 的病理机制不 同，各 种病 因可能会 同时存在，本研究的病因主要是非长 时间大剂量应用脱水剂如甘露醇和脑外伤引起 的，其结果无法解释应用脱水剂脑外伤引起 的迟发性脑 水肿；(5)本样本的采集的时间段 问距较长，对动态 分析可能有一定的影响。尽管有以上各种 因素的限 制，我们 的研究提示动 态性 检测血浆 s F a s和 s F a s L 水平，可能对于发现潜在的 A C H后迟发性脑水肿具 有一定的意义，但仍需进一步大样本、多中心研究证 实 致谢：本文在写作过程 中得到 了吉林 大学 白求 恩第一医院饶明俐教授的指导。参考文献 1 J a me s ML，B l e s s i n g R，B e n n e t t E，e t a 1 A p o l i p o p r o t e i n E mo d i f i e s n e u r o l o g i c a l o u t c o me b y a f f e c t i n g c e r e b r a l e d e ma b u t n o t h e ma t o ma s i z e af t e r i n t r a c e r e b r a l h e mo r r h a g e i n h u m a n s J J S t r o k e C e r e b r o v a s c D i s，2 0 0 9，1 8(2)：1 4 41 4 9 2 Me n d e l o w AD，G r e g s o n B A，F e r n a n d e s HM，c t a t E a r l y s u r g e r y v e r S U S i n it i a l c o n s e r v a t i v e t r e a t me n t i n p a t i e n t s w i t h s p o n t a n e o u s s u p r a t-e n t o r i a l i n t r a c e r e b r a l h a e ma t o ma s i n t h e I n t e r n a t i o n a l S u r g i c a l T ri a l i n I n t r a c e r e b r a l Ha e mo rr h a g e(S T I C H)：a r a n d o mi s e d t h a i J L a n c e t，2 0 0 5，3 6 5(9 4 5 7)：3 8 7 3 9 7 3 K e e p R F，X i G，H u a Y，e t a 1 T h e d e l e t e r i o u s o r b e n e f i c i a l e f f e c t s o f d i f f e r e n t a g e n t s i n i n t r a c e r e b r a l h e mo r r h a g e：t h i n k b i g，t h i n k s ma l l，o r i s h e m a t o ma s i z e i m p o r t a n t J?S t r o k e，2 0 0 5 3 6(7)：1 5 9 41 5 9 6 4 中华神经科学会，中华神经外科 学会 脑 卒中患者 临床神经功能 缺损程度评分 标准(1 9 9 5)J 中华神 经科杂 志，1 9 9 6，2 9(6)：3 813 8 3 5 Wa n g W，T z a n i d i s A，Di a k M，e t a 1 A l t e r e d s i g n a l i n g a n d r e g u l a t o ry me c ha n i s ms o f a p o p t o s i s i n f o c a l a n d s e g me n t a l g lo me r u l o s c l e r o s i s J J A m S o c N e p h r o l，2 0 0 1，1 2(7)：1 4 2 21 4 3 3 6 X i G，K e e p R F，H o ff J T Me c h a n i s ms o f b r a i n i n j u r y a f t e r i n t r a c e r e b r a l h e m o rr h a g e J L a n c e t N e u r o l，2 0 0 6，5(1)：5 36 3 7 H a n N，D i n g S J，Wu T，e t a 1 C o r r e l a t i o n o f fl e e r a d i c a l l e v e l a n d p o p t o s i s af t e r i n t r a c e r e b r a l h e m o rr h a g e i n r a t s J N e u r o s c i B u l l，2 0 0 8，2 4(6)：3 5 13 5 8 8 X i G，K e e p RF，H o ff J T E r y t h r o c y t e s a n d d e l a y e d b r a i n e d e m a f o r ma t i o n f o l l o w i n g i n t r a c e r e b r a l h e m o rr h a g e i n r a t s J J N e u r o s u r g，1 9 9 8，8 9(6)：9 9 1 9 9 6 9 H u a n g F P，X i G，K e e p R F。e t a 1 B r a i n e d e m a a f t e r e x p e ri me n t a l i n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e：r o l e o f h e m o g l o b i n d e g r a d a t i o n p r o d u c t s J J N e u r o s u r g，2 0 0 2，9 6(2)：2 8 7 2 9 3 1 0 C l a r k J F，L o ft s p ri n g M，Wu r s t e r WL，e t a 1 B i t i r u b i n o x i d a t i o n p r o d u e t s，o x i d a t i v e s t r e s s，a n d i n t r a c e r e b r a l h e mo r r h a g e J A c t a N e u r o c h i r S u p p 1 2 0 0 8，1 0 5：7 一l 2 1 1 N a k a m u r a T，K e e p R F，H u a Y，e t a 1 O x i d a t i v e DN A in j u r y a ft e r e x p e r i m e n t a l i n t r a c e r e b r a l h e mo r r h a g e J B r a i n R e s，2 0 0 5，1 0 3 9(1 2)：3 O一3 6 1 2 Mu r p h y A N，F i s k u m G，B e a l MF Mit o c h o n d r i a i n n e u r o d e g e n e r a t i o n：b i o e n e r g e t i c f u n c t i o n i n c e l l l if e a n d d e a t h J J C e r e b B l o o d F l o w Me t a b，1 9 9 9，1 9(3)：2 3 1 2 4 5 1 3 Me h d i r a t t a M，K u ma r S，H a c k n e y D，e t a 1 As s o c i a t i o n b e t w e e n s e r-u m f e r r i t i n l e v e l a n d p e r i h e ma t o ma e d e ma v o l u me i n p a t i e n t s wi t h s p o n t a n e o u s i n t r a c e r e b r a l h e mo rr h a g e J S t r o k e，2 0 0 8，3 9(4)：1 1 6 5 1 1 7 O 1 4 Hu a Y，X i G，K e e p R F，e t a 1 C o mp l e me n t a c t i v a t i o n i n t h e b r a i n a f-t e r e x p e r i me n t a l i n t r a c e r e b r a l h e m o rr h a g e l_ J J N e u r o s u r g，2 0 0 0，9 2(6)：1 0 1 61 0 2 2 1 5 王忠诚神经 外科学 M 武汉：湖北 科学技 术 出版社，1 9 9 8 3 3 7