专科危重患者护理常规.docx

肾上腺嗜倍细胞瘤病人护理常规肾上腺嗜铭细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的肿瘤。起源于肾上腺髓质、交感神 经节或其他部位的嗜铭组织，能持续或间断的分泌大量儿茶酚胺（肾上腺素、去 甲肾上腺素及微量的多巴胺），引起持续性或阵发性高血压和多个器官供能及代 谢紊乱。（由于儿茶酚胺大量分泌，可导致外周血管收缩，血压升高，心率增快。同 时肝糖原分解加速，部分患者出现糖尿病症状。由于肾上腺-醛固酮系统的激活， 保钠排钾增加，机体表现高钠低钾，严重病例可导致死亡）。【观察要点】1 .血压、脉搏2 .代谢有无紊乱3 .特殊检查结果【护理措施】1 .术前护理1.1 患者进食高蛋白、高热量、无刺激及低盐饮食。忌烟酒。1.2 活动和休息，患者随时出现发作性高血压，应限制患者活动，卧床休息， 做好风险评估，防止跌倒/坠床，加强保护措施。1.3 严密观察血压，维持血压平稳，预防高血压危象。（术前需严格控制血 压，让血压基本恢复正常范围方可手术，以减少术中因触摸和挤压肿瘤而导致血 压骤升所带来的危险性。通常给予肾上腺素能受体阻滞剂如酚不明和钙离子通道 拮抗剂）。严密观察患者神志和心肺脑功能，当血压过高，患者出现头晕头痛、 面色潮红或苍白、四肢发冷、恶心呕吐、心悸、气急、视物模糊时应立即让患者 平卧并报告医生做出紧急处理。1.4 坚持扩容：由于外周血管长期处于收缩状态，因而患者血容量低，切除 肿瘤后体内儿茶酚胺浓度降低，可引起血压急剧下降，术中术后出现难以纠正的 低血容量休克，升压药应用时间明显延长，甚至危及生命。为此，术前应充分扩 容，可静脉补充平衡液15002000 ml/d。必要时可适当输血。1.5 纠正电解质失衡：由于肾上腺嗜倍细胞瘤患者易出现电解质紊乱，表现 为低钾高钠，因此应监测电解质水平，及时补充钾和限制钠的摄入。嘱咐患者进 低盐并含钾钙丰富的食物。寒颤，高热，尿液浑浊，嘱患者多饮水以达到“内冲洗”的目的，有利于残存结石 的排出。保持引流通畅，保持尿道口清洁，以防逆行感染。4.4休克血压持续下降，脉搏加快，呼吸加快；应考虑患者是否发生低血容 量性休克或感染性休克，处理原则：加快输液速度，或建立双静脉通道，扩张血 容量，遵医嘱使用抗生素、静脉输入羟乙基淀粉酶。急查RT、凝血常规、电解 质二、BNP、C-反应蛋白、血培养等。4. 5心理护理：护理人员应给予进行针对性心理疏导，以亲切的言语、和蔼 的态度、精湛的技术和周到的服务，使患者产生安全感和信赖感。并主动关心和 照顾其日常生活，通过安抚、转移注意力等方法或向患者举例成功案例帮助其树 立战胜疾病的信心。【健康宣教】1 .生活指导根据饮食结构与结石的相互关系给予饮食指导。大量饮水以增 加尿量，保持尿量在3000ml/d以上，饮水后多活动，及时排空尿液。2 .复诊 术后4-6周应复查B超或X线片，观察结石排出情况。患者如出现 剧烈腰腹部疼痛，伴有恶心，呕吐，寒战，发热或尿液性状，颜色，气味改变时， 应及时就诊。3 .留置双“J ”管期间不能做四肢及腰部伸展运动，突然的下蹲动作及重体力 劳动，防止双管滑脱或上下移动，同时告知拔管时间。肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持 完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。【观察要点】1 .疼痛2 .血尿3 .休克4 .腰腹部血肿【护理措施】1 .非手术治疗及术前护理1.1 心理护理:意外伤害造成的组织和脏器损伤、疼痛、出血，使病人易产生 恐惧，焦虑心理，而治疗过程中需长期卧床，更加重了这种情绪。在全面掌握病 情的情况下，应向病人说明伤情、可能的治疗方法、病程及预后，消除病人的紧 张焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。1.2 饮食护理:给予高蛋白、高热量、高维生素，营养丰富的饮食，有利于伤 口的愈合。1.3 体位:绝对卧床休息2-4周，应根据病情决定卧床休息时间。1.4 病情观察1.4.1 观察生命体征：每1-2小时测生命体征一次，并注意观察全身情况， 有无休克表现及全身继发感染情况142观察尿液颜色深浅变化，若颜色加深，说明出血加重，尿量的变化常反 应肾灌流的情况，尿量减少是休克的早期表现之一，休克是肾血液量减少及肾血 液十分明显的异常分布，当尿量少于20ml/h,提示肾血流灌注不足，需加速补 液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。1.4.3 观察腰、腹部情况：肿块是否增大，是否有腹膜刺激征，若肿块增大, 腹膜刺激症状明显，说明有活动性出血或尿外渗。144观察神志瞳孔，测量患者生命体征，另外还应观察瞳孔的大小、对光反 射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量，止匕外，还应观察发生DIC的征象, 及早纠正凝血功能紊乱，预防再出血的发生。145观察微循环的改变患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步 缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止, 应考虑有DIC。1.5 维持水、电解质、酸碱平衡，24小时匀速输液，保持足够尿量。若检查 红细胞压积在30%以上则无需输血，红细胞压积在30%以下的患者，遵医嘱合 血，进行输血。1.6 对症处理，高热病人给予物理降温，必要时进行药物降温，若患者处于体 温36,应及时采取复温措施，如被盖、取暖器、升温毯复温等。腰腹部疼痛 明显者给于止痛，镇静等治疗。1.7 如需手术治疗，做好备皮、备血等术前准备。2 .术后护理2.4 肾部分切除，术后绝对卧床休息2周以上.2.5 术后禁食23天，待肠蠕动恢复后开始进食。2.6 密切观察生命体征，观察引流物的颜色、性状及量。2.7 保持手术伤口敷料干燥，引流管妥善固定，保持引流通畅，遵医嘱应用 抗生素预防感染。2.8 多学科快速康复措施，预防相关并发症:感染、下肢深静脉血栓、疼痛【健康教育】1 .肾损伤：恢复后23个月内不宜参加体力劳动或竞技运动；肾脏切除病人 应注意保护对侧肾脏，尽量不服用对肾脏有害的药物，如氨基糖昔类抗生素。2 .加强营养，增强机体抵抗力。3 .戒烟，预防咳嗽及呼吸道感染。1.6 监测血糖变化：大量儿茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出现高血糖、 糖尿和葡萄糖耐量降低。因此对于高血糖患者应监测血糖变化，必要时皮下注射 胰岛素治疗。1.7 给予心理护理，避免情绪激动，消除患者的焦虑、紧张。保持心情放松， 保持积极乐观的情绪以使血压处于稳定水平。同时避免单独外出，以防意外。1.8 做好术前准备。遵医嘱严格选用麻醉前用药，禁用阿托品类药物，以防 病人出现心率加快和心率失常。准备好氢化可的松替代治疗。2.术后护理2.1 体位：全身麻醉尚未完全清醒之前去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸。 清醒后予半坐卧位。应鼓励行深呼吸，并协助翻身、拍背等，以促进痰液排除, 保持呼吸道通畅，防止误吸。2.2 密切观察：严密观察心律、心率、呼吸、神志等情况，预防心、脑并发 症；观察有无肾上腺皮质功能不足的表现，如恶心、呕吐、腹泻、周身酸痛、休 克等；观察血压异常波动和肾上腺危象。给予氧气吸入2L/min。2.3 饮食护理：药敷包使用，肠蠕动恢复或肛门排气后，进食流质饮食，若 无腹胀腹痛等不适，可逐步过渡至正常饮食，宜进食高蛋白、高钾、低钠、营养 丰富、容易消化的饮食，保持大便通畅。2.4 准确记录24小时出入水量，输血输液速度不宜过快，以防肺水肿、左心 功能不全等并发症发生。2.5 观察伤口有无渗血，保持伤口敷料清洁、干燥、预防感染。保持引流管 通畅，观察引流液的性状和量。2.6 观察药物作用及副作用，遵医嘱常规、按时、准确给予皮质激素，使用 去甲肾上腺素时注意防止药物外渗。2.7 预防潜在并发症，做好基础护理、预防肺部感染，指导床上活动（踝泵 运动）2-3日血压平稳后方可活动。【健康教育】1 .坚持激素替代疗法：肾上腺嗜铭细胞瘤切除的患者要及时补充皮质激素。 （术后35日通常采用静脉补充皮质激素,如氢化可的松200 mg加入NS 500 ml 中输入。以后可改为口服强的松。）告诉患者服药要在医生指导下进行，不可随 意增减剂量，也不可骤然停药，并定期门诊随访。2 .避免引起儿茶份胺释放突然增多导致阵发性高血压发作的诱因，如突然的 体位变化、取重物、咳嗽、情绪波动、挤压腹部等，学会自我保护，保持平静心 情，避免兴奋、激动。3 .指导患者观察病情，如出现头昏、头痛、恶心、呕吐、腹泻、周身酸痛等 不适，即使就医，防止高血压、肾上腺皮质功能不足发生。4 .少数病人术后血压仍很高，主要是因为高血压继发血管病变所致。向病人 讲解其原因及服用抗高血压药的意义。5 .定期复查，观察体内儿茶酚胺及其代谢产物的水平变化。腹腔镜膀胱全切回肠新膀胱术护理常规【观察要点】1 .造口皮肤颜色，观察有无坏死2 .引流是否通畅及引流液颜色、性质及量3 .术区有无渗血、渗液4 .患者有无腹胀、腹痛【护理措施】1术前准备1.1 心理护理：消除患者紧张情绪，向患者讲解手术方式，效果及术后的生 活质量，增强战胜疾病的信心。1.2 营养支持：指导患者进食易消化，高蛋白，营养丰富的饮食，体质弱的 患者，给予静脉补液并输血，以改善全身状况。1.3 肠道准备：术前3日进少渣半流质饮食，术前1-2日进无渣流质饮食， 口服甲硝嘎片0.2g,3次/d,术前一天禁食，术前晚及术晨清洁灌肠。术晨留置胃 管。1.4 其他：术前系统检查心、肝、肺、肾功能，并备皮、备血。吸烟患者劝 其戒烟，预防肺部感染。2术后观察及护理2.1 密切观察病情：密切观察生命体征、意识与尿量的变化，患者生命体征 平稳后改半卧位利于伤口引流及尿液引流。观察腹部有无渗血、渗液情况，及时 处理。2.2 饮食护理：术后7-9天左右开始进食少量流食。当天无腹胀、腹痛时循 序渐进半流食，继而少量多餐进高维生素，高蛋白、高热量易消化食物。2.3 加强基础护理：术后协助翻身，预防褥疮。协助指导四肢活动，预防血 栓发生。鼓励患者深呼吸、拍背、雾化，预防肺部感染。2.4 各引流管的护理2.4.1 双侧输尿管支架管的护理：严密观察引流管引流液量、颜色、性质， 如有血块堵塞，在严格无菌操作下抽吸，或生理盐水少量冲洗。如无异常，术后 2周左右拔管。2.4.2 留置导尿管的护理：需妥善固定，及时挤压，保持通畅。术后14-20 天经逆行造影检查无漏尿和输尿管无反流现象即可拔管。2.4.3 耻骨后引流管的护理：妥善固定，勤挤捏，保持引流通畅，防止耻骨 后感染及促进伤口愈合。引流液少于20ML/ld时可拔出引流管，通常在术后1 周。2.5 造口的观察及护理2.5.1 造口的观察：造口黏膜红润有光泽，直径2.3Cm,略高于皮肤1.5-2CM, 必要时涂氧化锌软膏。如造口黏膜大量出血或变为紫黑色，应警惕造口缺血坏死, 及时汇报医生。2.5.2 造口袋的使用：术后3-5天将双侧输尿管支架管剪短后开始使用造口 袋。2.5.3 更换造口袋，1)清洗造口皮肤2).修剪造口袋3).选择合适的造口 袋：使用时直接将底盘粘贴在造口周围皮肤上，并确保其密封度良好。254造口狭窄见于术后晚期，小指不能通过造口，指导病人观察尿液，排 出情况，定时插入导尿管排放尿液或用小指戴指套扩张。【健康教育】1 .指导患者及家属造口袋更换的方法及造口周围皮肤的护理。2 .嘱患者大量饮水，每日2000-300M1饮水量以增强尿量，冲洗尿路。3.保持 腹壁造口清洁，避免尿路感染。4 .定期复查。腹腔镜前列腺癌根治术的护理常规【观察要点】.术前1.1 排尿、排便情况贫血、衰弱、下肢水肿等晚期症状1.2 心理状况.术后1.3 生命体征伤口敷料1.4 并发症的观察如：出血、感染、尿失禁、尿疹等【护理措施】.术前护理1 .术前评估：术前必须做心、肺、脑等重要器官的功能评估、Bmden压疮危 险因素评估、相关心理评估，监测和控制血糖血压，排除禁忌，做好风险预测。2 .术前准备2.1 肠道准备：术前3d指导患者迸无渣半流饮食，同时予甲硝嘤片、左氧氟 沙星、口服抑制肠道细菌；术前8h开始禁食，4h开始禁水，术晨行清洁灌肠。2.2 心理干预：术前通过耐心向患者及其家属讲解手术的目的、方法、安全 性以及术后恢复过程和预后等，嘱患者家属全程陪同，从而提高患者对手术的认 识程度，消除患者的疑虑及恐惧心理，增加术前术后诊疗配合及相关耐受。2.3 睡眠改善：提供安静环境，缓解患者压力，必要时可给予小剂量安定口 服改善睡眠。2 .4指导有效咳痰：术前指导患者有效咳嗽，预防术后发生呛咳、肺部感 染。2. 5指导提肛锻炼：术前指导患者练习收缩肛门运动以预防尿失禁。患者 深吸气时收缩肛门、呼气时放松，每日锻炼3-5次，每次lOmin为一组，每次收 缩10s放松10so2.2术后病情观察及护理2.1 生命体征监测：术后应严密监测心率、血压、脉氧、体温等生命体征的 变化，注意保持呼吸道通畅。及时发现异常，及早汇报医生处理。2.2 各种导管护理：腹腔镜前列腺癌根治术患者术后带回盆腔引流管、导尿 管、静脉留置针、部分患者留置颈静脉置管。术后应密切观察并保持各种管道通 畅、固定，防止扭曲、打折、堵塞及脱落。密切观察引流液的颜色、性状并准确 记录，如伤口渗液，引流液突然增多、呈鲜红血性，每小时量超过100ml,及时 通知医生。2.3 饮食和活动的指导：术后患者肠蠕动恢复较快，术后当天即指导患者腹 部按摩，床上活动，术后23d无腹胀可进流质饮食，少量多餐，鼓励患者进食 高热量，高蛋白，富含维生素，易消化的食物，并逐步过渡到普食。术后3d指 导患者床边坐起，活动指导遵循量力而行，循序渐进原则，注意防跌倒，防坠床。2.4 术后主要并发症预防及干预2. 4.1肺部感染：注意排痰，协助咳痰，加强吸氧，必要时给予雾化吸入， 防止肺部感染。通过密切观察，及早发现和处理肺部感染呛咳等因素引起的呼吸 不畅。2. 4. 2血栓形成：嘱患者家属按摩下肢，鼓励早期下床活动，注意观察双下 肢足背动脉搏动及肢端色泽，耐心倾听患者主诉。2. 4. 3尿漏：发生的原因除膀胱颈与后尿道吻合技术有关外，术后导尿管堵 塞、扭曲、受压均可能导致尿外渗。术后早期导尿管妥善牵拉固定于大腿内侧, 该侧下肢制动，若发现导尿管不通畅,及时通知医生冲洗,必要时重新调整位置； 定时用双手向离心方向挤压盆腔引流管，以保持引流通畅。因膀胱刺激引起的尿 漏，可以酒石酸托特罗定对症缓解。2. 4. 4尿失禁：前列腺癌根治术后最主要的并发症之一，尿道外括约肌受损 是造成术后尿失禁的主要原因，指导进行盆底肌功能锻炼，术后1周开始有意识 让患者做提肛动作，以增强括约肌的功能，增加盆底肌的支持力量，向患者说明 尿失禁的短时性，经过一段时间的功能锻炼，会逐渐恢复控尿功能，一般一个月 内可自行恢复，以消除患者心理压力；保持会阴部清洁干燥，指导正确使用尿垫。2. 4.5肠管损伤：密切观察患者是否有腹胀症状及切口是否有渗血等，若患 者出现腹痛加剧、恶心呕吐、血便等情况时，要考虑肠管损伤可能性，此时应积 极配合医生给予抢救治疗2. 4. 6尿道膀胱吻合狭窄：主要因素有患者手术过程中对尿道造成损伤、 患者术后出现尿路感染以及术后尿管的拔除时间过早，其护理措施使导尿管保持 时刻畅通，预防患者尿路感染，尽量避免导尿管反复插拔。术后1W左右行纤维 膀胱软镜检查证实膀胱辅助切口已愈合，膀胱一尿道吻合口黏膜对合完整后拔除 尿管。若患者出现尿道膀胱吻合口狭窄，则应对其定期行尿道扩张。2. 4. 7患者术后出现性功能障碍：是临床常见的并发症之一，术后应向患者 详细讲解病情，增强患者术后性生活自信心，同时指导其伴侣对患者给予必要的 帮助，并积极配合患者治疗【健康教育】.出院指导1.1 指导病人每日饮水大于2000ml,观察排尿情况。L2合理休息，劳逸结合，3个月内避免剧烈运动，避免泡澡；合理膳食，戒烟酒及人参等扩张血管“大补”药物；保持大便通畅，忌过分 用力；1.3 坚持进行盆底肌锻炼；定期检查PsA （2年内1-3个月一次，2年后每3-6 个月一次，5年后每年一次）、RT、凝血常规、CT、ECT；注意有无腰痛、骨关 节疼痛等骨转移现象；注意个人卫生，勤换衣裤。输尿管结石伴感染性休克护理常规【观察要点】1 .有无发热、腹痛、腹胀等腹膜刺激症。2 .每日尿量及尿色、性状。3 .血压、心律、必要时监测中心静脉压4 .并发症：疼痛、出血、感染主要护理问题1 .疼痛：与手术有关2 .生活自理能力部分缺陷：与术后卧床有关3 .潜在并发症：尿漏4 .高热：与感染有关【护理措施】术前护理1 .按泌尿外科一般手术护理常规中手术前护理。2 .备皮范围：会阴部皮肤。【护理措施】1 .遵医嘱密切观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生。2 .用药护理3 .导尿管的护理4 .并发症的观察及护理4.1 腰痛，多为患侧腰部酸胀，有极少数患者因结石碎片的排出或双“J”管的 刺激出现腰腹部疼痛给患者讲解腰痛的原因，多与患者交谈分散注意力，必要时 遵医嘱给予止痛剂。4.2 血尿，嘱患者多饮水，3000ml/d以上，同时给予抗炎，止血等补液治疗， 一般2-3h后消失。并嘱患者卧床休息，限制活动量。出血较多时予以持续膀胱 冲洗，定时挤压管道，观察冲洗液颜色、性质，有无血凝块形成，必要时予以手 动膀胱冲洗。4.3 尿路感染，主要与双“J”管堵塞引流不畅或尿液逆流有关，主要表现为