规范处方书写与点.ppt

规范处方书写与点评促进临床合理用药邓利华 副主任药师处方管理办法中华人民共和国卫生部 53号令于2007年5月1日起施行处方的定义处方，是指由注册的执业医师和执业助注册的执业医师和执业助理医师理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医病区用药医嘱单。嘱单。关于处方书写的要求患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。关于处方书写的要求药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。关于处方书写的要求患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（我院要求西药和中成药分别开具）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。关于处方书写的要求中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。关于处方书写的要求除特殊情况外，应当注明临床诊断。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。关于处方开具的要求医师开具应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称药品通用名称、新活性化合物的专利名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。处方的有效期处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过3天。处方开具药品的量一般不超过7日用量急诊处方一般不得超过3日用量某些慢性疾病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。我院要求最多可开具2周的量。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。处方书写实例0.9%氯化钠注射液 100ml 兰索拉唑针 30mg ivgtt qd3天 处方书写实例乙哌立松片 50mg20片2盒 sig：50mg tid草乌甲素片 0.4mg12片2盒 sig：0.4mg tid处方书写实例阿托品针 1mg1支 sig：0.5mg im麻醉药品、精神药品的开具要求门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需要长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，开具我院病情证明书。患者或其代办人员持我院病情证明书及下列复印件到我院医务科办理麻醉药品使用卡，并签署知情同意书。办理麻醉药品使用卡需要提供的材料：我院病情证明书患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件为患者代办人员身份证明文件我院所办理的麻醉药品使用卡有效期为3月，3月后患者还需要应用麻醉药品的，由患者所在地社区或者大队出具患者生存证明。医务科根据生存证明延长麻醉药品使用卡的期限。开具麻醉药品和精神药品的处方必须用我院的专用处方。麻醉药品和精神药品每张处方开具的量的规定（一）门（急）诊患者门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。门（急）诊患者门（急）诊患者盐酸哌替啶注射剂 的成人常用量（肌内注射）：一次25-75mg吗啡注射剂的成人常用量（皮下注射）：一次5-15mg盐酸吗啡缓释片 口服：一次5-15mg，一日15-60mg，极量：一次30mg，一日100mg。由于我院现有盐酸吗啡缓释片的规格为30mg，因此建议医师在开具本药时以30mg，qd为宜。门（急）诊患者门（急）诊患者第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯（精一）用于治疗注意缺陷多动障碍（是常见的儿童少年精神疾病之一）时，每张处方不得超过30日常用量。.盐酸麻黄碱注射液（第一类精神药品，按麻醉药品管理）常用量：皮下或肌内注射一次1530mg（0.5-1支），一日3次。极量：皮下或肌内注射一次60 mg（2支），一日150 mg。门（急）诊患者门（急）诊患者第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。艾司唑仑片 地西泮片 阿普唑仑片门（急）诊癌症疼痛癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛中、重度慢性疼痛患者（二）门（急）诊癌症疼痛癌症疼痛患者和中、重度中、重度慢性疼痛慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量（盐酸哌替啶注射剂为1次常用量，且仅限于医疗机构内使用）。控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量。其他剂型（如吗啡片），每张处方不得超过7日常用量。门（急）诊癌症疼痛癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛中、重度慢性疼痛患者例：芬太尼透皮贴剂为控释制剂，1贴可以持续用3天，因此，每张处方最多能开5贴。注注意意：1.本品禁用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病与截瘫病人不受年龄限制)。2.应贴在躯干或上臂非刺激及非辐射的平整表面。在使用时应用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触。在更换贴剂时，应在另一部位使用，几天后才可在相同的部位上重复使用。为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。出院带麻醉药品的量？处方点评的相关内容处方点评是根据相关法规、技术规范，对处处方书写的规范性及药物临床使用的方书写的规范性及药物临床使用的适宜性适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现参照或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评的意义处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。处方点评的工作目标提高处方质量促进合理用药保障医疗安全处方点评管理组织药事管理委员会医疗质量管理委员会医务科质控办药剂科处方点评工作小组处方点评的抽样门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的0.1%，每月点评处方绝对数不应少于100张病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，每月点评出院病历绝对数不应少于30份抗菌药物处方点评：抽取具有抗菌药物处方权25%的医师，每位医师50张处方处方管理的重点抗菌药物麻醉药品和精神药品激素、血液制品超说明书用药中药、中成药注射剂辅助治疗药物同类药物中使用量排名靠前的药物处方点评的结果合理处方不合理处方 不规范处方、用药不适宜处方、超常处方不规范处方处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；不规范处方新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；不规范处方用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门急诊处方超过五种药品的；不规范处方无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方 适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；用药不适宜处方 联合用药不适宜的重复给药的有配伍禁忌或者不良相互作用的其它用药不适宜情况的超常处方 无适应证用药无正当理由开具高价药的无正当理由超说明书用药的无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的对于开具不合理处方的医师的处理对处方书写不规范处方每张扣款10元对不适宜处方每张扣款20元对超常处方每张扣款100元对不合理处方的责任人进行跟踪抽查，第一次整改效果不明显者加倍处罚，第二次整改效果不明显者暂停处方权、离岗培训作为重要指标纳入医师定期考核指标体系，纳入相关科室及其工作人员绩效和年度考核的指标。对一个考核周期内3张超常处方者下发预警通知书，5张超常处方者暂停处方权、离岗培训。谢谢！