课件-大疱性皮肤病.ppt

大大 疱疱 性性 皮皮 肤肤 病病Bullous dermatosis 授课人：杜茂涛授课人：杜茂涛授课人：杜茂涛授课人：杜茂涛2014-05-232014-05-232014-05-232014-05-23重庆医科大学临床重庆医科大学临床重庆医科大学临床重庆医科大学临床2 2 2 2系皮肤性病学教研系皮肤性病学教研系皮肤性病学教研系皮肤性病学教研室室室室 定定 义义 是一组发生在皮肤粘膜，以水疱、大疱为基本损害是一组发生在皮肤粘膜，以水疱、大疱为基本损害是一组发生在皮肤粘膜，以水疱、大疱为基本损害是一组发生在皮肤粘膜，以水疱、大疱为基本损害的皮肤病。的皮肤病。的皮肤病。的皮肤病。分分 类类 分分 类类 发病机制？发病机制？临床表现？临床表现？组织病理？组织病理？治疗方案？治疗方案？天疱疮天疱疮(Pemphigus)天疱疮天疱疮 一组由表皮细胞松解引起自身免疫性慢性大疱性皮一组由表皮细胞松解引起自身免疫性慢性大疱性皮肤病。肤病。病病 因因 病因不明；病因不明；可能因素：药物（青霉胺、卡托普利、利福平等）可能因素：药物（青霉胺、卡托普利、利福平等）、感染、遗传、肿瘤等、感染、遗传、肿瘤等。发病机制发病机制 是一种自身免疫性疾病是一种自身免疫性疾病l 表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积l 血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行l 血液透析清除循环抗体可使病情缓解血液透析清除循环抗体可使病情缓解l 皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型l 天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解l 免疫抑制剂治疗有效免疫抑制剂治疗有效发病机制发病机制 以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白(Desmogleins,Dsg)(Desmogleins,Dsg)为抗原的自为抗原的自身免疫性损伤（包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶身免疫性损伤（包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶原及补体激活的间接损伤）。原及补体激活的间接损伤）。桥粒（光学显微镜）桥粒（光学显微镜）桥粒（结构示意图）桥粒（结构示意图）发病机制发病机制抗原抗原 Dsg3-Dsg3-寻常型、增殖型寻常型、增殖型 Dsg1-Dsg1-落叶型、红斑型落叶型、红斑型Immunohistochemistry-Paraffin:Desmoglein 1 Antibody-Human skin tissue using anti-DSG1Formalin-fixed and paraffin embedded rat tongue labeled with Anti-Desmoglein 3 DSG3 Polyclonal Antibody临床分型临床分型 寻常型天疱疮（寻常型天疱疮（Pemphigus VulgarisPemphigus Vulgaris，PVPV）增殖型天疱疮（增殖型天疱疮（Pemphigus VegetansPemphigus Vegetans）落叶型天疱疮（落叶型天疱疮（Pemphigus FoliaceusPemphigus Foliaceus，PFPF）红斑型天疱疮（红斑型天疱疮（Pemphigus ErythematosusPemphigus Erythematosus）特殊类型天疱疮：特殊类型天疱疮：副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮 药物诱导性天疱疮药物诱导性天疱疮 IgAIgA型天疱疮型天疱疮 疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮临床表现临床表现以寻常型天疱疮为代表以寻常型天疱疮为代表 临床表现临床表现 粘膜受累常见；粘膜受累常见；在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱；在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱；疱壁松弛，容易破溃结痂；疱壁松弛，容易破溃结痂；皮损愈合后不留疤痕；皮损愈合后不留疤痕；尼氏征（尼氏征（Nikolsky signNikolsky sign）阳性。）阳性。寻常型天疱疮寻常型天疱疮 临床表现临床表现 累及部位：累及部位：全身各部位，以头面部、全身各部位，以头面部、躯干与四肢近端为突躯干与四肢近端为突出。出。临床表现临床表现 口腔等粘膜部位受累出现于多数患者，甚至可为口腔等粘膜部位受累出现于多数患者，甚至可为仅有表现。仅有表现。临床表现临床表现 疱壁松弛，容易破溃结痂。疱壁松弛，容易破溃结痂。临床表现临床表现 尼氏征阳性尼氏征阳性在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱外观正常皮肤用力摩擦可剥脱外观正常皮肤用力摩擦可剥脱 临床表现临床表现 病程：迁延、反复发作，长期不愈。病程：迁延、反复发作，长期不愈。症状：伴或不伴有瘙痒、灼痛。症状：伴或不伴有瘙痒、灼痛。全身表现：可有发热、不适、组织液全身表现：可有发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗。丢失水电平衡紊乱、消耗。临床表现临床表现 寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现。寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现。临床特点：临床特点：好发生在脂溢部位好发生在脂溢部位 头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟。头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟。皮损特点：皮损特点：疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。增殖型天疱疮增殖型天疱疮 临床表现临床表现 临床表现临床表现 临床表现临床表现 临床特点：临床特点：疱壁极薄，容易破溃；疱壁极薄，容易破溃；常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑；常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑；尼氏征阳性；尼氏征阳性；好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身；好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身；口腔粘膜损害较少；口腔粘膜损害较少；病情相对较轻，预后较好。病情相对较轻，预后较好。落叶型天疱疮落叶型天疱疮 临床表现临床表现落叶型天疱疮：落叶型天疱疮：落叶型天疱疮：落叶型天疱疮：此患者有广泛糜此患者有广泛糜此患者有广泛糜此患者有广泛糜烂、结痂，重症烂、结痂，重症烂、结痂，重症烂、结痂，重症患者有一定病死患者有一定病死患者有一定病死患者有一定病死率。率。率。率。临床表现临床表现 临床特点：临床特点：好发部位：好发部位：头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位，下肢及粘膜少见。头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位，下肢及粘膜少见。皮损特点：皮损特点：除糜烂、水疱外，红斑鳞屑性损害更常见，可类似脂溢性皮炎。除糜烂、水疱外，红斑鳞屑性损害更常见，可类似脂溢性皮炎。红斑型天疱疮红斑型天疱疮 临床表现临床表现组织病理和免疫病理组织病理和免疫病理棘层松解及表皮内裂隙为基本病理改变棘层松解及表皮内裂隙为基本病理改变棘层松解及表皮内裂隙为基本病理改变棘层松解及表皮内裂隙为基本病理改变组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理寻常型天疱疮寻常型天疱疮 表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞；表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞；水疱内见棘层松解细胞，疱底可见水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒毛绒毛”；真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理直接免疫荧光直接免疫荧光早期未形成水疱的皮损取材；早期未形成水疱的皮损取材；棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积；棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积；主要是主要是IgGIgG，少数为，少数为IgMIgM和和IgAIgA；可以有补体可以有补体C3C3沉积。沉积。间接免疫荧光间接免疫荧光底物：兔唇、猴食道上皮；底物：兔唇、猴食道上皮；大部分活动期患者血液循环中大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体；存在自身抗体；主要是主要是IgGIgG，个别为，个别为IgMIgM，IgAIgA；抗体滴度与病情活动的严重程抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。度具有相关性。组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理Direct immunofluorescence showing intercellular immunoglobulin G throughout the epidermis of a patient with pemphigus vulgaris.组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理增殖型天疱疮增殖型天疱疮 基底层上松解，但多轻微，而鳞状上皮增生显著；基底层上松解，但多轻微，而鳞状上皮增生显著；炎症浸润明显，表皮内脓肿常见；炎症浸润明显，表皮内脓肿常见；组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理落叶型天疱疮落叶型天疱疮水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱；水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱；陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生；陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生；颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞；颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞；真皮内嗜酸性粒细胞较多的炎症细胞浸润。真皮内嗜酸性粒细胞较多的炎症细胞浸润。组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理红斑型天疱疮红斑型天疱疮血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体；血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体；表皮棘细胞间表皮棘细胞间IgGIgG和和C3C3沉积；沉积；面部等暴露部位基底膜带存在面部等暴露部位基底膜带存在IgGIgG和和C3C3线状沉积。线状沉积。诊诊 断断正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂面、结痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳破，形成糜烂面、结痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳性。性。疱液疱底涂片查到棘层松解细胞。疱液疱底涂片查到棘层松解细胞。组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。免疫病理示棘层细胞间有免疫病理示棘层细胞间有IgG、C3或或IgA呈网状呈网状沉积。沉积。鉴别诊断鉴别诊断大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮:老年人，疱壁紧张，尼氏征阴性。组织病理为表皮下水疱。免疫荧光基底膜带有IgG、C3呈线状沉积。线状线状IgA大疱性皮肤病大疱性皮肤病:儿童和成年人，弧形或环形排列的紧张性水疱、大疱，尼氏征阴性。组织病理表皮下水疱。免疫病理IgA呈线状沉积于基底膜带。疱疹样皮炎疱疹样皮炎:中青年，以水疱为主的多形性损害簇集成群或呈环状排列，疱壁紧张，尼氏征阴性，瘙痒剧烈。组织病理表皮下水疱及中性粒细胞浸润。免疫病理示真皮乳头层有IgA、C3呈颗粒状沉积。天疱疮口腔粘膜损害需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓鉴别。治治 疗疗以阻断自身免疫性损伤为核心以阻断自身免疫性损伤为核心治治 疗疗一般治疗一般治疗:高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。局部护理局部护理:预防感染系统用药：系统用药：首选糖皮质激素，次选其他免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤、环孢菌素、雷公藤多甙及大剂量丙种球蛋白等。其他疗法其他疗法：血浆置换等。n首选治疗首选治疗糖皮质激素糖皮质激素n根据病情的严重程度选择剂量根据病情的严重程度选择剂量n起始剂量泼尼松起始剂量泼尼松1mg/1mg/公斤体重公斤体重日日n病情未控制按病情未控制按50%50%幅度加量，直至控制病情幅度加量，直至控制病情n病情平稳病情平稳2 2周后逐渐减量周后逐渐减量n常用药物：常用药物：强的松与强的松龙：口服强的松与强的松龙：口服氢化可的松：用于急性期迅速控制病情氢化可的松：用于急性期迅速控制病情甲基强的松龙：口服或静脉给药甲基强的松龙：口服或静脉给药n并发症的治疗并发症的治疗主要为使用大剂量激素引起的并发症主要为使用大剂量激素引起的并发症n感染：肺部感染，皮肤感染感染：肺部感染，皮肤感染n类固醇糖尿病类固醇糖尿病n类固醇性高血压类固醇性高血压n消化性溃疡与消化到出血消化性溃疡与消化到出血n精神症状精神症状n次选治疗次选治疗主要选用的免疫抑制性药物主要选用的免疫抑制性药物n硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：50mg50mg，每日每日2 23 3次。次。n吗替麦考酚酯（吗替麦考酚酯（MycophenolateMycophenolate MofetilMofetil）:2g/:2g/日日其它免疫抑制性药物其它免疫抑制性药物n环磷酰胺：环磷酰胺：200mg200mg，隔日一次，静脉注射。隔日一次，静脉注射。n氨甲喋呤：氨甲喋呤：10-25mg10-25mg，iviv，每周一次。每周一次。n雷公藤多甙：雷公藤多甙：20mg20mg，每日每日3 3次。次。n使用免疫抑制剂的指针：使用免疫抑制剂的指针：单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限。存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等。使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。n其它治疗其它治疗辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱；解质紊乱；补充蛋白质、维生素及热量；补充蛋白质、维生素及热量；病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症。制合并症与并发症。n局部治疗局部治疗清洁治疗：清洁治疗：1 1：80008000高锰酸钾溶液泡浴，清除分高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物；泌物、结痂及微生物；使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜；睛、外阴等粘膜；防治感染。防治感染。大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP)大疱性天疱疮大疱性天疱疮 一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。发病机制发病机制 皮肤基底带的类天疱疮抗皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变；原性质改变；抗原定位于半桥粒上的抗原定位于半桥粒上的BPAG1BPAG1和和BPAG2BPAG2；机体免疫细胞激活并产生机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体；抗基底带抗体；形成的抗原形成的抗原-抗体复合物，抗体复合物，激活补体；激活补体；介质释放、细胞趋化、细介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等；胞溶酶体酶释放等；基底膜带中连接表皮与真基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏。皮的结构受破坏。临床表现临床表现 正常皮肤粘膜或红斑上大疱，疱壁紧张，尼氏征正常皮肤粘膜或红斑上大疱，疱壁紧张，尼氏征（NikolskyNikolsky sign sign）阴性；阴性；皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情迁延，反复发作，长期不愈；病情迁延，反复发作，长期不愈；多发生在中老年患者；多发生在中老年患者；可有不同程度瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状可有不同程度瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状大疱性类天疱疮：大疱性类天疱疮：疱壁紧张性大疱；疱壁紧张性大疱；尼氏征阴性；尼氏征阴性；可见血疱。可见血疱。组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理 病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。粒细胞浸润。直接免疫荧光检查：直接免疫荧光检查：IgGIgG或或C3C3沿皮肤基底带沉积，沿皮肤基底带沉积，部分患者有部分患者有IgMIgM、IgAIgA，IgEIgE和和IgDIgD线状沉积。线状沉积。间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜膜IgGIgG抗体，少数患者为抗体，少数患者为IgEIgE或或IgAIgA。类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润类天疱疮：皮肤基底膜带类天疱疮：皮肤基底膜带IgGIgG沉积。沉积。鉴别诊断鉴别诊断 疤痕性类天疱疮疤痕性类天疱疮 获得性大疱表皮松解症获得性大疱表皮松解症 妊娠疱疹妊娠疱疹 线线状状IgAIgA大疱性皮病大疱性皮病 大疱性红斑狼疮等大疱性红斑狼疮等治治 疗疗一般治疗一般治疗:高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。局部护理局部护理药物治疗：药物治疗：首选糖皮质激素。其他疗法其他疗法：轻症患者可予以四环素、红霉素、氨苯砜等。n首选治疗首选治疗糖皮质激素糖皮质激素：n根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量其始剂量0.50.51mg/1mg/公斤体重公斤体重日日n根据病情需要递增剂量，直至控制病情根据病情需要递增剂量，直至控制病情n病情控制后逐渐减少剂量。病情控制后逐渐减少剂量。局部治疗与并发症的治疗局部治疗与并发症的治疗：与：与“天疱疮天疱疮”相相似似n次选治疗次选治疗磺胺吡啶：磺胺吡啶：100mg100mg200mg200mg，每日每日3 3次。次。免疫抑制药物：参见免疫抑制药物：参见“天疱疮天疱疮”节。节。