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血细胞形态学 概论 血液和骨髓细胞瑞氏染色形态学血液和骨髓细胞瑞氏染色形态学检查法检查法n 通过分析血液和骨髓中有核细胞数量、相对构成比、形态改变，了解骨髓造血功能状态和异常改变的形态学检查方法。形态学检查方法的价值形态学检查方法的价值 n发现血细胞构成和形态异常 n了解骨髓造血功能状态 n对血液病提供确诊依据或提供重要线索 n是各种血液病形态学检查的基础 形态学检查方法的局限性形态学检查方法的局限性 n不能了解骨髓结构 n不能了解细胞分子生物学特性和功能 内内 容容n第一部分 标本制作n第二部分 单个血细胞形态(重点)n第三部分 骨髓和外周血有核细胞构成比n第四部分 骨髓报告书写格式(重点)第一部分n 标 本 制 作一、骨髓血细胞检查适应症 n多次检查外周血有异常（数量、形态）n原因未明的肝、脾、淋巴结肿大 n不明原因的发热 n恶性肿瘤史 有无转移，不名原因骨痛、骨质破坏等。n助诊溶酶体贮积症(即类脂质沉积病)n进行血液病鉴别诊断和疗效观察 骨髓血细胞检查禁忌症n凝血因子严重缺乏的出血性疾病，如血友病。n穿刺部位有炎症或畸形n晚期妊娠的妇女做髂骨穿刺要谨慎二、血液和骨髓标本的来源 n部位:髂前上棘或髂后上棘穿刺 必要时行胸骨穿刺，胫骨(儿童)n骨髓穿刺成功的标志：n1.抽吸骨髓时患者感锐痛n2.外观红色粘稠状、有骨髓小粒、油滴。n3.显微镜下见有骨髓成分（如幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、网状细胞等）三、血液和骨髓标本的三、血液和骨髓标本的制作制作 四、血液和骨髓标本的瑞氏染色四、血液和骨髓标本的瑞氏染色 n选取长短厚薄适宜的涂片（骨髓2张、血片2张）n瑞氏染液：缓冲液 1：2，时间1小时，小水流冲洗，自然晾干后备检。n瑞氏染液含美蓝和伊红两种成分 美蓝偏碱性，与细胞内酸性物质有亲和力（胞 浆），染成兰色；伊红偏酸性，与细胞内碱性物质有亲和力（胞核），染成紫红色。偏酸 合适 偏碱五光学显微镜使用n显微镜使用注意事项n低倍镜（10倍）：判断取材、涂片、染色是否满意，小粒、油滴分级 骨髓增生程度 估计小粒细胞面积 计数全片巨核细胞数目 寻找瘤细胞团n油镜下（100倍）：观察单个血细胞形态。骨髓小粒分级（1）n肉眼及低倍镜下观察：n（-）无骨髓小粒n（+）骨髓小粒稀疏，相隔较远n（+）骨髓小粒较密集，于血膜尾部甚 易发现n（+）骨髓小粒十分密集，彼此紧密 相连，全片都易发现 骨髓小粒分级（2）n显微镜（100 倍油镜）：n估计骨髓小粒细胞面积：各种有核细胞（除脂肪细胞外）占整个骨髓小粒面积的百分比，在正常骨髓中，小粒细胞面积50-75%。小粒分级（3）细胞成份分析：造血细胞、非造血细胞。造血细胞:幼稚粒、红细胞 非造血细胞:脂肪细胞、成熟淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。骨髓小粒分级（4）n临床意义n骨髓小粒：正常骨髓中+-+急、慢性髓系细胞白血病多为 （+）或（+）淋巴细胞白血病多无粒、无油n骨髓小粒细胞面积及细胞成分：慢性再障多在50%以下，以非造血细胞为主 各种白血病及增生性贫血多在75%以上，以 造血细胞为主。油滴分级（1）n（-）无油滴n（+）油滴少且小，细沙状均匀分布，涂片后于血膜尾部有很少油滴n（+）油滴稍多且大，有的直径达1mm 以上，涂片后血膜尾部易见油 滴。n（+）油滴聚集成片，不易干燥油滴分级（2）n临床意义：n正常骨髓一般（+-+）n慢性再障：最为多见，达+或+n各型急、慢性白血病多数为（-），少数为（+）增生程度分级增生程度增生程度 RBC与有核细胞之比与有核细胞之比 常见病常见病增生极度活跃 1:1 各类白血病增生明显活跃 10:1 各类白血病 增贫增生活跃 20:1 正常骨髓、某些贫血 增生减低 50:1 慢性再障、MDS增生极度减低 300:1 急性再障 、急停 n临床分类过程中，增生程度介于两者之间，以+/-号表示。如：增生活跃+或-。第二部分 正常骨髓细胞形态（一）骨髓细胞分化n 正常情况下，在造血干细胞分化、发育、成熟的整个演变过程中，存在一定的规律性。造血干细胞逐级分化形成各系列、各阶段的骨髓血细胞，造血干、祖细胞在形态上无法鉴别，分化发育为各系列原始、幼稚细胞后，其形态学特征才较明显，才能辨认。1-1 血细胞成熟过程规律n胞体：大 小 巨核 小 大n胞浆：细胞越幼稚，染色越深；细胞越成熟，染色越浅淡n胞浆染色：深蓝（原始）-蓝色（早幼）-浅 蓝（中幼）-粉色n颗粒变化：无颗粒（原始）-嗜天青颗粒（早 幼）-特异性颗粒（中性粒、嗜酸 粒、嗜碱粒）。n胞浆量：少 多 n胞核：体积由大-小，成熟红细胞无核n染色质：细致疏松-粗糙紧密块状n核膜：不显著-显著n核仁：清楚-不清-消失n胞核与胞浆体积之比：大-小 n细胞发育成熟过程：原始-早幼-中幼-晚幼-成熟细胞以红细胞系统的成熟过程为例 1-2 单个细胞观察顺序n细胞大小、形状 n胞浆量多少、颜色、颗粒n细胞核形状、染色质结构（粗细、凝聚）、核仁数目、大小。n核、浆比例。（二）（二）各系列各阶段细胞形态各系列各阶段细胞形态n1 红细胞系统红细胞系统：临床四阶段划分（有些 学者提出六阶段划分）n 正常骨髓中 约占15%-25%原始红细胞 n细胞圆形或椭圆形，直径1525mn胞核圆形或椭圆形，居中n染色质粗颗粒网状，深紫红色，核仁23个n胞浆浓（深）蓝色，着色不均，边缘着色深，核周浅染，无颗粒，有钝伪足n比例 0.03-0.05%早幼红细胞 n圆形，直径15-18mn核圆形，略偏位，染色质开始凝聚，核仁消失n胞浆量增多，蓝色，无颗粒n比例 0.92-0.41%中幼红细胞 胞体圆形，直径818m核圆形，居中，或偏位，染色质凝聚小块直至碎墨块状核、浆各占半，浆灰兰色，淡兰色比例 7.41-1.91%晚幼红细胞 n直径713mn核圆形，偏位明显，染色质凝聚成大块或团块状，甚至固缩不能看出任何结构（碳核）n胞浆量增多，淡灰或粉红色n比例 10.75-2.36%成熟红细胞n呈双面凹圆盘形，直径7-8mn中央为1/3淡染区原始红、早、中、晚幼红比较巨幼细胞贫血（MegA）n叶酸、VB12 缺乏，骨髓中出现巨幼红巨幼红细胞，n分早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、晚巨幼红细胞三个阶段n与相对应阶段的正常幼红细胞比，其特点：n1 胞体大n 2 胞浆丰富 n3 核发育落后于浆，染色质疏松早巨幼和早幼红中巨幼和中幼红晚巨幼和晚幼红病理情况下成熟红细胞形态 H-J小体 n成熟红细胞或幼红细胞胞浆内1个或多个直径1m暗紫红色小体 n见于HA、MDS、MEGA异形红细胞 n红细胞呈不规则形，盔甲形、梨形、半月形等，是红细胞破坏加速的证据之一n见于HA，TTP。（根据病种 不同）球形红细胞 n小而实心，中心浅染区消失，见于HS。多嗜性红细胞 n胞浆灰红或灰兰色，为晚幼红脱核后，反映骨髓造血旺盛，HA时多见，再障时少见。Cabot环 n淡紫红色线条，“8”形，圆形。多见于HA。椭圆形红细胞 n见于遗传性椭圆形红细胞增多症。口形红细胞 n红细胞中心一条苍白裂隙，似金鱼嘴。泪滴形红细胞 n多见于骨髓纤维化。红细胞大小不均 n同一患者涂片红细胞大小显著，直径相差2-3倍，多见于HA，MDS、MegA等点彩红细胞 n红细胞胞浆有许多大小不一，形状不整嗜碱性点状物。（瑞氏）n注意与网织红细胞鉴别（煌焦油蓝染色）靶形红细胞 n红细胞周边、中央着色深，间隔空白带，见于地贫（小细胞低色素）中心浅染 n成熟红细胞中浅染区扩大，n多见于IDA、MDS（RAS）、地中海贫血、慢性病贫血红细胞缗钱状排列 n红细胞沿长轴一个个 相联，多见于浆 细胞疾病 2 粒细胞系统粒细胞系统 n在正常骨髓中约占50%-65%n嗜中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分，嗜酸性粒细胞小于5%n嗜碱性粒细胞小于1%n嗜酸粒细胞增多，见于CML，嗜酸粒细胞增多症，嗜酸粒细胞白血病，过敏性疾病等n嗜碱性粒细胞增多，见于CML，嗜碱性粒细胞白血病。粒细胞系统 原始粒细胞n 早幼粒n 中幼粒(特异性颗粒）n 嗜中性 嗜酸性 嗜碱性 n 中幼粒 中幼粒 中幼粒n 晚幼粒 晚幼粒 晚幼粒n 杆状核 杆状核 杆状核n 分叶核 分叶核 分叶核 原始粒细胞 n胞体圆形或椭圆行，直径1220mn胞核圆形或椭圆形，居中或稍偏n染色质淡紫红色细颗粒，细颗粒网状，均匀平坦，淡蓝色小核仁3-5个，外凸n胞浆量少，天蓝色透亮，无颗粒（1型)原粒1型原粒11型在在I型基础上型基础上胞浆有少数胞浆有少数细小颗粒，细小颗粒，但无但无Golgi区区早幼粒n胞体较原始细胞大，胞浆稍多胞体较原始细胞大，胞浆稍多n胞浆出现胞浆出现粗大嗜天青颗粒粗大嗜天青颗粒，Golgi发育发育（核附（核附近有淡染区近有淡染区)n胞核圆形，胞核圆形，有偏位有偏位n染色质粗网状染色质粗网状,聚集聚集，核仁，核仁1-4个或消失个或消失n约占约占1.570.6中幼粒胞浆出现特异性颗粒胞浆出现特异性颗粒 嗜中性中幼粒：粉黄底色，不透亮，约占6.49+-2.04%。n嗜酸性中幼粒：大小一致，圆形颗粒，灰黄色n嗜碱性中幼粒：大小不一，暗褐色，分布散乱，覆盖核上嗜中性、酸性、碱性颗粒比较n胞体圆形或椭圆性，直径15-20m，核偏于一侧，肾型或半圆型，染色质粗网状，凝聚，核核仁消失仁消失。晚幼粒（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）n直径10-16mn胞核肾型，有凹陷，凹陷度在假设圆径1/2-3/4，小于1/2为中幼粒，大于3/4为杆状核n约占7.9+-1.97%杆状核（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）n直径10-13mn胞核如杆状、带状，胞核之凹陷度大于3/4n染色质凝固块状。n约占23.72+-3.5%分叶核（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）n直径10-13mn核呈分叶状，3-4 叶，很少5叶，叶与叶之间有一丝相连或断开n染色质块状，分叶小于2叶，见于pelger-huet畸形，粒细胞分叶能力减退，（MDS），分叶大于5叶，见于 Meg An约占9.44+-2.92%嗜酸性中、晚、杆、分3 淋巴细胞系统n原始淋巴细胞n圆形或椭圆形，直径10-20m，n核居中，略偏位，有切迹，n染色质深紫红色，粗糙，正副染色质不透亮，排列成粗网状，厚,核仁模糊1-2个，有凹陷n胞浆天兰色，兰色窄带绕核，透亮，无颗粒n（正常骨髓中见不到，多见于ALL，或淋巴细胞增殖性疾病）幼稚淋巴细胞n体积与原淋相似，胞核有小凹陷n染色质粗糙，核仁消失n胞浆淡蓝色，偶有少许嗜天青颗粒n（ALL，CLL）成熟淋巴细胞n直径5-18mn染色质致密块状，有假核仁n胞浆量少，兰色，透亮，少许嗜天青颗粒，大淋巴细胞，胞浆量多n存在于正常骨髓中，约占15%-25%晚幼红和淋巴细胞鉴别n尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别：n相同点：胞体小，胞浆量少，无颗粒，核致密、固缩，无结构。n不同点：晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞，核膜不如淋巴细胞光滑、刀切样。n多见于IDA、AA。淋巴细胞与晚幼红比较4 单核细胞系统n原始、幼稚、成熟阶段，在正常骨髓中仅见成熟单核细胞n原始单核细胞n不规则形或圆形，直径14-25mn胞核不规则，有折叠扭曲，n染色质纤细网状，紫红色，核仁大，1-3个n胞浆灰兰色，浅兰色，似毛玻璃，不透亮，有伪足，有时有内外浆，无颗粒n（见于单核细胞白血病）幼稚单核细胞n染色质纤细，有凝聚，或粗网状，核仁不清楚或消失n胞浆量多，灰兰色，许多细小沙砾状嗜天青颗粒n（见于急、慢性单核细胞白血病）成熟单核细胞n胞体稍小，直径12-20mn核居中或偏一侧，形状不规则n染色质凝聚如筛底或粗线条状，不形成块状n胞浆量多，灰兰色，散布细小粉红色颗粒。n在正常骨髓中约占5-8%5 浆细胞系统n来源于B细胞n原始浆细胞：n胞体15-25m，n核偏位于细胞一端n染色质粗颗粒网状，紫红色，有核仁n胞浆灰兰色，近核处有一半圆形透明区，无颗粒n（见于浆白、MM）原浆幼稚浆细胞n（浆细胞样淋巴细胞）n染色质开始凝聚，呈车轮 状，无核仁n胞浆量多，灰兰色，有时少许紫红色小颗粒n（见于浆白、MM）原、幼浆比较幼浆 成熟浆细胞 n椭圆形，直径8-20mn核圆形，明显偏位，染色质粗凝块，车轮状，n胞浆丰富，灰兰色，无或少许嗜天青颗粒，近核处明显半圆形空白区n在正常骨髓中约占3%。骨髓瘤细胞 n原、幼浆细胞、多核浆细胞见于浆细胞疾病。nMott细胞：胞浆中出现大小不等、蓝紫色或肉红色的小球体，形如桑葚，又称桑葚细胞。为MM一种罕见类型。nRusell小体：浆细胞的胞浆内出现若干个大小不等的肉红色小体，为球蛋白聚集产物，可能是内质网在分泌球蛋白过程中被阻塞而形成的，一旦形成此体，细胞很快死亡。n火焰状浆细胞：浆细胞的胞浆呈火红色或浓红紫色时，见于IgA型MM。火焰浆1火焰浆2含念珠样空泡RUSELL小体葡萄样浆细胞（RUSELL）脂肪细胞与葡萄样浆细胞鉴别原始淋巴与原始浆细胞比较6 巨核细胞系统n原始巨核：圆形或椭圆形，胞体20-45mn核圆形或椭圆形，有凹陷，折叠n染色质暗深紫红色，粗大颗粒，排列紧密，核仁1-2个n胞浆量少，深兰色，无颗粒n病理情况下，小巨核（原始）外形不整齐，如撕纸状，有大小不一的伪足n（见于MF、MDS、）幼稚巨核细胞n体积增大40-70mn胞核多形，染色质开始凝聚n 胞浆增多，灰兰色，嗜天青颗粒，核仁不清。成熟巨核细胞n直径50-70mn胞核形状不规则n胞浆丰富，粉色，紫红色小颗粒，云雾状，胞浆或周边若干血小板（产板巨核）。否则为成熟无血小板形成巨核n正常骨髓中巨核数目7-133，平均36个裸核n巨核细胞发育成熟后，胞浆解体形成血小板后，只剩一胞核。血小板n星形、逗点状、不规则形，直径2-5m，淡兰色，胞浆有淡紫色小颗粒n病态时有巨大血小板，直径25-50m（MDS、MF）病理巨核n单元核小巨核n双圆核小巨核n多圆核巨核n多分叶巨核n淋巴样小巨核n多见于MDS、M7、CML、全髓细胞白血病淋巴样小巨核与淋巴细胞单圆核小巨核多圆核小巨核 n原始粒细胞、原始红细胞、原始巨核细胞、原始单核细胞、原始淋巴细胞、原始浆细胞比较7 骨髓中其它正常细胞n成骨细胞：数个或成堆出现，椭圆形，直径25-40mn核圆形，偏一侧n染色质深紫红色，粗颗粒，核仁小n浆多，蓝灰色，不均匀，泡沫状，距核远处，淡紫区，少许紫红色嗜天青颗粒，破骨细胞n骨髓中最大多核细胞，外形多不规则，周边不整齐，如撕纸状n2-数十个核，每个核1-2个核仁,染色质粗网状n胞浆丰富，淡蓝、灰兰色，胞浆中粗大不均一、分布不均的嗜天青颗粒。n与多核巨核细胞鉴别：多核巨核细胞n胞体大，浆丰富，云雾状，充满大小较均匀一致的、细小的紫红色颗粒，核圆形或椭圆形，染色质浓聚。破骨细胞与多核巨核细胞鉴别n相同点：胞体大，不规则，浆丰富，有颗粒，多核。n不同点：破骨细胞胞体周边不整齐，撕扯状，胞浆颗粒大小不一、分布不均匀，核索条状。多核巨核细胞周边较整齐，颗粒大小均匀一致，紫红色细小颗粒，胞浆云雾状，核深紫红色、浓聚破骨细胞和多核巨核鉴别网状细胞n形态多样，周边不整，撕纸状，长轴25-50mn胞核大小一致，圆形、椭圆形n染色质紫红色粗网状，有核仁n胞浆丰富，灰蓝或淡兰色 嗜天青颗粒，或有空泡。吞噬细胞n网状细胞吞噬 色素颗粒、血细胞（噬血细胞）等组织嗜碱细胞n又称肥大细胞，圆形、椭圆形、不规则形、带状、蝎尾状，直径5-30mn胞核圆形或椭圆形，直径7-10mn染色质粗网状，无核仁n胞浆淡染或无色，充满圆形、大小相同、直径0.3-1.5m，紫色或淡紫色嗜碱颗粒，多覆盖核上，核要比周围染色浅。脂肪细胞n是组织细胞摄取脂肪滴形成，其胞体直径30-50um，圆形或椭圆形，边缘不整齐n胞核较小，形状不规则，常被挤在一边n核染色质 致密，无核仁n胞浆充满大量大小不一的脂肪空泡。脂肪细胞与葡萄样浆细胞鉴别退化细胞有的细胞已衰老，或脆性较大，在推片时人为将其推破。蓝状细胞：呈扁平状，无立体感，胞浆散乱，兰色淡薄，形如竹蓝，又名蓝状细胞。涂抹细胞（破坏细胞）：大小不一，通常只有一个退化的核而无胞质，胞核肿胀，核结构模糊不清。ALL时较多，有助于ALL诊断。红细胞造血岛n中央为组织细胞，周边绕以有核红细胞Auer小体n胞浆内出现1根或数根酷似细棒或针状的小体，结构均匀一致。n细胞浆内出现Auer小体是急性白血病的特征之一。n急性粒细胞白血病时，这种小体较粗，急性单核细胞白血病较细，急性淋巴细胞白血病缺如，APL可有多量的Auer 小体，如束柴状.正常骨髓有核细胞 构成比 第三部分n粒细胞系统：占骨髓有核细胞百分比45-75%n各 阶段比例：n原+早2.2%（5%），中性中幼粒约62%中性晚幼粒约82%，中性杆状核234%，中性分叶核约93，n嗜酸性粒细胞（中幼粒-分叶核）5%n嗜碱性粒细胞（中幼粒-分叶核）0-1%。n红细胞系统n占骨髓有核细胞百分比15-25%n原始红细胞约0.2-1.3%，早幼红约0.5-2.4%，中幼红约 10%，晚幼红约10%n幼红细胞形态如何，成熟红细胞形态。n粒/红（G/E）=2-4/1n淋巴细胞：在正常骨髓中，见不到原、幼淋巴细胞，只见到成熟淋巴细胞，约占骨髓有核细胞15-25%。n单核细胞：同样，在正常骨髓中见不到原、幼单核细胞，只见成熟单核细胞，约占骨髓有核细胞5%左右。n巨核细胞系统：正常骨髓涂片（1.5x3cm）巨核细胞数目7-136个n分原始巨核、幼稚巨核、成熟巨核（成熟有血小板形成巨核、成熟无血小板 形成巨核）、裸核、血小板。外周血白细胞构成比n白细胞包括粒细胞、淋巴细胞、单核 细胞n粒细胞主要以中性粒细胞为主，约占50-65%，嗜酸性粒细胞0-3%，嗜碱性粒细胞0-1%，所以说粒细胞一般指中性粒细胞n其中，中性杆状核约占10%左右，中性分叶核约占50%左右n正常情况下，在外周血中见不到幼稚粒细胞。n淋巴细胞：为成熟淋巴细胞，约占20-40%。正常情况下，见不到原、幼淋巴细胞。n单核细胞：为成熟单核细胞，约占5%左右，正常情况下，外周血见不到原、幼单核细胞。n成熟红细胞形态大致均匀，正常情况下，外周血见不到有核红。n血小板呈小堆 或散在分布。每15-20个红细胞对1个左右血小板。骨髓报告书写格式 第四部分骨 髓n1 判断骨髓取材、涂片、染色是否满意，小粒（）油滴（）n2 判断骨髓增生程度 G=%E=%G/E=n3 粒系百分比（增高、大致正常、减低），各 阶段比例如何（左移、大致正常、右移），各阶段粒细胞形态有无异常。n4 红系百分比（增高、大致正常、减低），组 成，幼红细胞形态如何，成熟红细胞形态如 何。n5 淋巴、单核细胞比例形态如何n6 全片共见巨核细胞 个，分类25个，其中，原 始巨核 个，幼稚巨核 个，成熟有血小板形成 巨核 个，成熟 无血小板形成巨核 个，裸核 个，血小板数量、分布。（单个散在、小堆、大堆、大片状）n7 骨髓小粒造血细胞面积、成分。特殊细胞情 况n8 有无寄生虫、转移瘤血 片n1 白细胞数增多、大致正常、减少。n2 粒细胞比例增高、大致正常、减低，形态如 何。n3 成熟红细胞形态如何，计数100个白细胞未 见有核红。n4 淋巴单核细胞比例形态如何n5 血小板数量、分布。n 形态学意见：n 签字：审片人/分片人n 日期：骨髓检查诊断疾病的性质n肯定性诊断肯定性诊断：各种类型急性白血病；慢性粒细 胞白血病；巨幼贫；n符合性诊断符合性诊断：再生障碍性贫血，多发性骨髓 瘤；增生性贫血等n可疑性诊断可疑性诊断：骨髓增生异常综合症等n排除性诊断排除性诊断：n形态学描写形态学描写：n对于明确诊断明确诊断的疾病，经治疗后做骨髓血细胞检查，要于以前骨髓片进行对比，得出疾病完全、部分缓解，改善、进步、复发等意见附 正常骨髓报告