克赛(依诺肝素)在骨科中的应用课件.ppt

克赛（依诺肝素）在骨科中的应用克赛（依诺肝素）在骨科中的应用第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院 从从从从“止血止血止血止血”到到到到“抗凝抗凝抗凝抗凝”观念的根本性转变观念的根本性转变观念的根本性转变观念的根本性转变 1010年前，在中国，围手术期的患者使用年前，在中国，围手术期的患者使用止血止血药物仍是药物仍是常规治疗。常规治疗。今天，骨科医生在膝关节和髋关节手术后不但不用止今天，骨科医生在膝关节和髋关节手术后不但不用止血药物，还常规使用血药物，还常规使用抗凝抗凝药物防止血栓形成。药物防止血栓形成。伤口出血伤口出血肺栓塞肺栓塞北大医院事件的警示北大医院事件的警示北大医院事件的警示北大医院事件的警示 肺栓塞已成为医生执业中的重大风险！肺栓塞已成为医生执业中的重大风险！肺栓塞已成为医生执业中的重大风险！肺栓塞已成为医生执业中的重大风险！20092009年年年年1111月月月月3 3日，中央电视台播出了一档题为日，中央电视台播出了一档题为日，中央电视台播出了一档题为日，中央电视台播出了一档题为北大医学北大医学北大医学北大医学教授为何死在北大医院？教授为何死在北大医院？教授为何死在北大医院？教授为何死在北大医院？的专题片。的专题片。的专题片。的专题片。一名患者因腰椎滑脱在北大医院骨科住院诊治，成功实一名患者因腰椎滑脱在北大医院骨科住院诊治，成功实一名患者因腰椎滑脱在北大医院骨科住院诊治，成功实一名患者因腰椎滑脱在北大医院骨科住院诊治，成功实施了手术后，但术后发生了施了手术后，但术后发生了施了手术后，但术后发生了施了手术后，但术后发生了肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞并发症，经医院全力并发症，经医院全力并发症，经医院全力并发症，经医院全力抢救无效在重症监护室死亡。抢救无效在重症监护室死亡。抢救无效在重症监护室死亡。抢救无效在重症监护室死亡。该事件引起了全国的广泛关注。而实际上，类似的纠纷该事件引起了全国的广泛关注。而实际上，类似的纠纷该事件引起了全国的广泛关注。而实际上，类似的纠纷该事件引起了全国的广泛关注。而实际上，类似的纠纷在全国各地都时有发生。在全国各地都时有发生。在全国各地都时有发生。在全国各地都时有发生。什么是肺栓塞？什么是肺栓塞？肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（PEPE，PTEPTE）定义：深静脉）定义：深静脉）定义：深静脉）定义：深静脉血栓（血栓（血栓（血栓（DVTDVT）部分或整体从发生部）部分或整体从发生部）部分或整体从发生部）部分或整体从发生部位脱落，沿血流运行至肺部，导致位脱落，沿血流运行至肺部，导致位脱落，沿血流运行至肺部，导致位脱落，沿血流运行至肺部，导致血栓栓塞，称为肺栓塞。血栓栓塞，称为肺栓塞。血栓栓塞，称为肺栓塞。血栓栓塞，称为肺栓塞。肺栓塞的死亡率高达肺栓塞的死亡率高达肺栓塞的死亡率高达肺栓塞的死亡率高达20203030。大块的肺栓塞会导致患者大块的肺栓塞会导致患者大块的肺栓塞会导致患者大块的肺栓塞会导致患者猝死猝死猝死猝死，根，根，根，根本没有抢救的机会。本没有抢救的机会。本没有抢救的机会。本没有抢救的机会。DVTPE重在预防重在预防减少减少DVT减少减少PE未采取预防措施情况下，不同科室患者中未采取预防措施情况下，不同科室患者中未采取预防措施情况下，不同科室患者中未采取预防措施情况下，不同科室患者中DVTDVT的发生率的发生率的发生率的发生率患者组别患者组别患者组别患者组别研究数研究数研究数研究数患者人数患者人数患者人数患者人数DVTDVT发生率发生率发生率发生率%卒中卒中择期髋关节置换术择期髋关节置换术择期髋关节置换术择期髋关节置换术多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤全膝关节置换术全膝关节置换术全膝关节置换术全膝关节置换术髋骨骨折髋骨骨折髋骨骨折髋骨骨折脊髓损伤脊髓损伤耻骨后前列腺根治术耻骨后前列腺根治术普外科普外科神经外科神经外科妇科手术恶性肿瘤妇科手术恶性肿瘤心梗心梗 8 81717 4 47 715159 98 854545 54 44 43953958518515365365415418058054584583353354310431028028029729718018056565151505047474444353532322525222222222222Nicolaides et al.International Angiology 2006:25(2):101-161骨科大手术患者是骨科大手术患者是骨科大手术患者是骨科大手术患者是DVTDVT的最高危人群，发生率可达的最高危人群，发生率可达的最高危人群，发生率可达的最高危人群，发生率可达40-50%40-50%北京协和医院北京协和医院1999-20041999-2004年共发生年共发生292292例例VTEVTEDVT 257DVT 257例，肺栓塞例，肺栓塞7474例例有症状肺栓塞有症状肺栓塞有症状肺栓塞有症状肺栓塞 52525252例例例例上海长海医院上海长海医院1993-20041993-2004年共发生年共发生483483例例VTEVTEDVT 449 DVT 449 例例伴或不伴伴或不伴伴或不伴伴或不伴DVTDVTDVTDVT的肺栓塞的肺栓塞的肺栓塞的肺栓塞 34343434例例例例中国骨科大手术人群中肺栓塞同样高发中国骨科大手术人群中肺栓塞同样高发骨科大手术的开展情况骨科大手术的开展情况 大型三级医院均可实行人工关节置换术大型三级医院均可实行人工关节置换术 北京积水潭医院周乙雄主任每年主刀约北京积水潭医院周乙雄主任每年主刀约300300例人工关节置换术，全年例人工关节置换术，全年关节置换髋部骨折的手术共约关节置换髋部骨折的手术共约30003000例例 上海华山医院每月人工关节置换约上海华山医院每月人工关节置换约6060例。例。部分大城市的二级医院也已开展人工关节置换术部分大城市的二级医院也已开展人工关节置换术 上海市拥有资质的二级以上医院共上海市拥有资质的二级以上医院共4040家，每年共完成人工关节置换家，每年共完成人工关节置换术超过术超过20002000例。该数字在逐年增加。例。该数字在逐年增加。有独立骨科建制的医院均可开展髋部骨折手术有独立骨科建制的医院均可开展髋部骨折手术抗凝治疗现状抗凝治疗现状 关节置换术患者平均住院天数为关节置换术患者平均住院天数为1010天，髋部骨折手术天，髋部骨折手术患者有时可达患者有时可达2020天。天。患者入院后等待时间在不同医院差异较大，但一般术患者入院后等待时间在不同医院差异较大，但一般术后住院时间至少为后住院时间至少为1 1周。周。在一些较大的医院，关节置换的患者是术后开始常规在一些较大的医院，关节置换的患者是术后开始常规抗凝，髋部骨折的患者则是入院后即常规抗凝，剂量抗凝，髋部骨折的患者则是入院后即常规抗凝，剂量一般为低分子肝素一天一支皮下注射。一般为低分子肝素一天一支皮下注射。但部分中小城市或中小医院，抗凝预防肺栓塞的意识但部分中小城市或中小医院，抗凝预防肺栓塞的意识还较薄弱，甚至仍有地区在使用止血药物。还较薄弱，甚至仍有地区在使用止血药物。克赛用于骨科的临床证据（一）克赛用于骨科的临床证据（一）膝关节置换术膝关节置换术患者中应用克赛与普通肝素预防患者中应用克赛与普通肝素预防DVTDVT的对比的对比研究研究 与普通肝素相比，依诺肝素显著减少与普通肝素相比，依诺肝素显著减少DVTDVT的发生达的发生达2828；每每1010例例例例膝关节置换术患者，依诺肝素即可膝关节置换术患者，依诺肝素即可多减少多减少多减少多减少1 1例例例例DVTDVT的发生的发生 克赛的安全性不低于普通肝素。克赛的安全性不低于普通肝素。髋关节置换术髋关节置换术患者中应用克赛与普通肝素预防患者中应用克赛与普通肝素预防DVTDVT的对比的对比研究研究 与普通肝素相比，依诺肝素显著减少与普通肝素相比，依诺肝素显著减少DVTDVT的发生达的发生达5050。每每8 8例例例例髋关节置换术患者，依诺肝素即可髋关节置换术患者，依诺肝素即可多减少多减少多减少多减少1 1例例例例DVTDVT的发生。的发生。不增加出血风险。不增加出血风险。克赛用于骨科的临床证据（二）克赛用于骨科的临床证据（二）全髋关节置换术全髋关节置换术后使用克赛预防静脉血栓的研究后使用克赛预防静脉血栓的研究 与仅在住院期间应用相比，依诺肝素术后与仅在住院期间应用相比，依诺肝素术后延长治疗至延长治疗至1 1个月个月，可进一步降，可进一步降低低VTEVTE的风险达的风险达5454，且且并不增加严重出血风险并不增加严重出血风险。髋部骨折髋部骨折患者中，克赛或普通肝素预防血栓对生存率影响患者中，克赛或普通肝素预防血栓对生存率影响的对比研究的对比研究 髋部骨折手术患者中，依诺肝素与普通肝素预防髋部骨折手术患者中，依诺肝素与普通肝素预防VTEVTE的疗效与安全性相当的疗效与安全性相当 与普通肝素相比，依诺肝素可与普通肝素相比，依诺肝素可显著改善髋部骨折患者显著改善髋部骨折患者9 9个月内的生存率个月内的生存率，且该趋势持续至且该趋势持续至4 4年后。年后。指南中对克赛（依诺肝素）的推荐指南中对克赛（依诺肝素）的推荐2008ACCP82008ACCP8指南指南指南指南2007AAOS2007AAOS指南指南指南指南20092009中国指南中国指南中国指南中国指南ACCPACCP8 8指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐 髋关节置换术（髋关节置换术（髋关节置换术（髋关节置换术（THRTHR）的患者，推荐常规予）的患者，推荐常规予）的患者，推荐常规予）的患者，推荐常规予LMWHLMWH抗凝（抗凝（抗凝（抗凝（1A1A）膝关节置换术（膝关节置换术（膝关节置换术（膝关节置换术（TKRTKR）的患者，推荐常规予）的患者，推荐常规予）的患者，推荐常规予）的患者，推荐常规予LMWHLMWH抗凝（抗凝（抗凝（抗凝（1A1A）髋部骨折手术（髋部骨折手术（髋部骨折手术（髋部骨折手术（HFSHFS）的患者，推荐常规予）的患者，推荐常规予）的患者，推荐常规予）的患者，推荐常规予LMWHLMWH抗凝（抗凝（抗凝（抗凝（1B1B）骨科大手术患者可于术前或术后开始骨科大手术患者可于术前或术后开始骨科大手术患者可于术前或术后开始骨科大手术患者可于术前或术后开始LMWHLMWH预防血栓治疗（预防血栓治疗（预防血栓治疗（预防血栓治疗（1A1A）骨科大手术患者接受骨科大手术患者接受骨科大手术患者接受骨科大手术患者接受LMWHLMWH进行血栓预防，应至少进行血栓预防，应至少进行血栓预防，应至少进行血栓预防，应至少1010天（天（天（天（1A1A）骨科大手术患者，骨科大手术患者，骨科大手术患者，骨科大手术患者，LMWHLMWH血栓预防治疗可延长至术后血栓预防治疗可延长至术后血栓预防治疗可延长至术后血栓预防治疗可延长至术后10103535天天天天2007AAOS2007AAOS全髋全髋全髋全髋/膝成形术患者肺栓塞预防指南膝成形术患者肺栓塞预防指南膝成形术患者肺栓塞预防指南膝成形术患者肺栓塞预防指南 所有患者术前都应进行肺栓塞高危风险评估所有患者术前都应进行肺栓塞高危风险评估所有患者术前都应进行肺栓塞高危风险评估所有患者术前都应进行肺栓塞高危风险评估 所有患者术前都应进行大出血高危风险评估所有患者术前都应进行大出血高危风险评估所有患者术前都应进行大出血高危风险评估所有患者术前都应进行大出血高危风险评估 大出血风险评估为大出血风险评估为大出血风险评估为大出血风险评估为“普通普通普通普通”的患者，无论肺栓塞风险的患者，无论肺栓塞风险的患者，无论肺栓塞风险的患者，无论肺栓塞风险评估的结果，均推荐予低分子肝素预防肺栓塞。评估的结果，均推荐予低分子肝素预防肺栓塞。评估的结果，均推荐予低分子肝素预防肺栓塞。评估的结果，均推荐予低分子肝素预防肺栓塞。大出血风险评估为大出血风险评估为大出血风险评估为大出血风险评估为“高危高危高危高危”的患者，不推荐常规抗凝的患者，不推荐常规抗凝的患者，不推荐常规抗凝的患者，不推荐常规抗凝治疗。治疗。治疗。治疗。20092009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术、髋部周围人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术、髋部周围人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术、髋部周围人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术、髋部周围骨折手术，均推荐予低分子肝素皮下注射。骨折手术，均推荐予低分子肝素皮下注射。骨折手术，均推荐予低分子肝素皮下注射。骨折手术，均推荐予低分子肝素皮下注射。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短者，推荐药物预防时间最短者，推荐药物预防时间最短者，推荐药物预防时间最短1010天，可延长至天，可延长至天，可延长至天，可延长至11-3511-35天。天。天。天。克赛是唯一拥有克赛是唯一拥有克赛是唯一拥有克赛是唯一拥有PEPE适应症的低分子肝素适应症的低分子肝素适应症的低分子肝素适应症的低分子肝素中国批准的适应症中国批准的适应症适应症适应症NSTEACSNSTEACSVTE VTE 预防预防DVTDVT治疗治疗血透血透内科内科外科外科无无PEPE合并合并PEPE克赛(依诺肝素)+速碧林(那屈肝素)+法安明(达肝素)+克赛用于克赛用于克赛用于克赛用于VTEVTE预防的剂量（说明书）预防的剂量（说明书）预防的剂量（说明书）预防的剂量（说明书）骨科中，本品推荐剂量为术前骨科中，本品推荐剂量为术前1212小时开始给药，每日小时开始给药，每日一次皮下注射一次皮下注射4000 Axa IU(0.4 ml4000 Axa IU(0.4 ml，40mg)40mg)。低分子肝素治疗一般应持续低分子肝素治疗一般应持续7 7至至1010天。天。若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止。在骨科手术中，连续危险消除且患者不需卧床为止。在骨科手术中，连续3 3周每日一次给药周每日一次给药4000 AxaIU4000 AxaIU是有益的。是有益的。关键信息关键信息关键信息关键信息 骨科大手术患者具有很高的肺栓塞风险。肺栓塞起病骨科大手术患者具有很高的肺栓塞风险。肺栓塞起病隐匿，死亡率高，是骨科手术成功的严重威胁。隐匿，死亡率高，是骨科手术成功的严重威胁。克赛可有效减少术后克赛可有效减少术后DVTDVT的发生，从而降低肺栓塞的的发生，从而降低肺栓塞的隐患。隐患。每每8 81010例患者，克赛即可减少例患者，克赛即可减少1 1例例DVTDVT的发生的发生。克赛不增加大出血风险。克赛不增加大出血风险。克赛获得国内外权威指南的明确推荐。克赛获得国内外权威指南的明确推荐。克赛是唯一拥有克赛是唯一拥有PEPE适应症的低分子肝素。适应症的低分子肝素。Q1Q1：骨科医生如何看待低分子肝素的出血问题？：骨科医生如何看待低分子肝素的出血问题？：骨科医生如何看待低分子肝素的出血问题？：骨科医生如何看待低分子肝素的出血问题？随着手术技术的提高，只需术中止血彻底，手术伤口随着手术技术的提高，只需术中止血彻底，手术伤口的出血已不再是医生最担心的问题。而肺栓塞成为导的出血已不再是医生最担心的问题。而肺栓塞成为导致医患矛盾的主要焦点。致医患矛盾的主要焦点。克赛在有效预防克赛在有效预防DVTDVT、预防肺栓塞的同时，并不增加、预防肺栓塞的同时，并不增加大出血风险。大出血风险。骨科手术患者术前应进行大出血风险评估，如评估为骨科手术患者术前应进行大出血风险评估，如评估为“高危高危”，则不推荐常规抗凝治疗。，则不推荐常规抗凝治疗。Q2Q2：骨科医生如何看待不同低分子肝素的差异？：骨科医生如何看待不同低分子肝素的差异？：骨科医生如何看待不同低分子肝素的差异？：骨科医生如何看待不同低分子肝素的差异？克赛拥有十余项，超过克赛拥有十余项，超过克赛拥有十余项，超过克赛拥有十余项，超过30003000例患者的循证医学研究证例患者的循证医学研究证例患者的循证医学研究证例患者的循证医学研究证据，证实了据，证实了据，证实了据，证实了克赛在疗效显著优于普通肝素克赛在疗效显著优于普通肝素克赛在疗效显著优于普通肝素克赛在疗效显著优于普通肝素的同时，不的同时，不的同时，不的同时，不增加出血风险。增加出血风险。增加出血风险。增加出血风险。而速碧林在骨科领域的研究提示，速碧林与普通肝素的疗效相当。而速碧林在骨科领域的研究提示，速碧林与普通肝素的疗效相当。而速碧林在骨科领域的研究提示，速碧林与普通肝素的疗效相当。而速碧林在骨科领域的研究提示，速碧林与普通肝素的疗效相当。克赛是唯一拥有肺栓塞适应症的低分子肝素。克赛是唯一拥有肺栓塞适应症的低分子肝素。克赛是唯一拥有肺栓塞适应症的低分子肝素。克赛是唯一拥有肺栓塞适应症的低分子肝素。除了有除了有除了有除了有“预防静脉血栓栓塞性疾病预防静脉血栓栓塞性疾病预防静脉血栓栓塞性疾病预防静脉血栓栓塞性疾病”的适应症外，克赛还有的适应症外，克赛还有的适应症外，克赛还有的适应症外，克赛还有“治疗已形治疗已形治疗已形治疗已形成的深静脉血栓，成的深静脉血栓，成的深静脉血栓，成的深静脉血栓，伴或不伴肺栓塞伴或不伴肺栓塞伴或不伴肺栓塞伴或不伴肺栓塞”的适应症。的适应症。的适应症。的适应症。而速碧林的适应症为而速碧林的适应症为而速碧林的适应症为而速碧林的适应症为“预防静脉血栓栓塞性疾病预防静脉血栓栓塞性疾病预防静脉血栓栓塞性疾病预防静脉血栓栓塞性疾病”“”“治疗已形成的深静治疗已形成的深静治疗已形成的深静治疗已形成的深静脉血栓脉血栓脉血栓脉血栓”。法安明的适应症为。法安明的适应症为。法安明的适应症为。法安明的适应症为“治疗急性深静脉血栓治疗急性深静脉血栓治疗急性深静脉血栓治疗急性深静脉血栓”。Q3Q3：为什么说克赛是骨科手术的信心保证？：为什么说克赛是骨科手术的信心保证？：为什么说克赛是骨科手术的信心保证？：为什么说克赛是骨科手术的信心保证？骨科手术完成后，并不等于治疗结束。并发症的防治骨科手术完成后，并不等于治疗结束。并发症的防治同样重要。而肺栓塞正是最严重的并发症之一。同样重要。而肺栓塞正是最严重的并发症之一。骨科大手术患者是肺栓塞的高危人群。骨科大手术患者是肺栓塞的高危人群。骨科大手术患者卧床时间长，导致血液淤滞。骨科大手术患者卧床时间长，导致血液淤滞。骨科手术伴有血管损伤和出血，血管内皮的损伤使血管内壁变得不骨科手术伴有血管损伤和出血，血管内皮的损伤使血管内壁变得不光滑，容易形成血栓。光滑，容易形成血栓。骨科手术增加了骨髓中的脂肪进入血液的机会，容易形成脂肪栓。骨科手术增加了骨髓中的脂肪进入血液的机会，容易形成脂肪栓。严重的肺栓塞起病急、进展快，一旦发病，抢救的成严重的肺栓塞起病急、进展快，一旦发病，抢救的成功率非常低。因此，肺栓塞预防的意义至关重要。功率非常低。因此，肺栓塞预防的意义至关重要。Q4Q4：克赛在骨科中的用法用量是怎样的？：克赛在骨科中的用法用量是怎样的？：克赛在骨科中的用法用量是怎样的？：克赛在骨科中的用法用量是怎样的？克赛用于骨科预防的剂量为一天一次，一次克赛用于骨科预防的剂量为一天一次，一次40mg40mg，皮下注射。，皮下注射。无需根据体重调节。无需根据体重调节。一般持续一般持续7 71010天，最长可达天，最长可达3030天。天。入院入院手术手术出院出院髋髋/膝关节置换术膝关节置换术术前术前12h起，起，710天天髋部手术髋部手术入院起开始应用入院起开始应用3周周其它抗凝药物其它抗凝药物那屈肝素（速碧林）那屈肝素（速碧林）那屈肝素（速碧林）那屈肝素（速碧林）LeyvrazLeyvraz等等19911991的研究发现：的研究发现：根据体重调节的那屈肝素与普通肝素相比，疗效与安全性相当。根据体重调节的那屈肝素与普通肝素相比，疗效与安全性相当。目前没有那屈肝素在延长期预防中获益的证据目前没有那屈肝素在延长期预防中获益的证据磺达肝癸钠（安卓）磺达肝癸钠（安卓）磺达肝癸钠（安卓）磺达肝癸钠（安卓）临床研究数量少，真实世界应用的经验欠缺。临床研究数量少，真实世界应用的经验欠缺。过量导致出血，缺乏拮抗的药物。过量导致出血，缺乏拮抗的药物。利伐沙班（拜瑞妥）利伐沙班（拜瑞妥）利伐沙班（拜瑞妥）利伐沙班（拜瑞妥）口服制剂，起效慢，需经过肝脏首过效应。口服制剂，起效慢，需经过肝脏首过效应。住院患者的依从性难以确保。住院患者的依从性难以确保。适用于出院后应用。适用于出院后应用。