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心境障碍心境障碍心境障碍（mood disordermood disorder）2概概 述述一、定义一、定义n 以显著而持久的情感或心境改变为主要特征以显著而持久的情感或心境改变为主要特征n 临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应 的认知和行为改变的认知和行为改变n 可有精神病性症状可有精神病性症状n 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解有反复发作的倾向，间歇期完全缓解3概概 述述二、分类和流行病学二、分类和流行病学（一）分类（一）分类1.1.抑郁症（单次、反复发作）抑郁症（单次、反复发作）2.2.躁狂症（单次、反复发作）躁狂症（单次、反复发作）3.3.双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环）双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环）4.4.环性心境障碍环性心境障碍 5.5.恶劣心境恶劣心境6.6.其它其它4（二）流行病学（二）流行病学 患病率：患病率：1992 1992 终生患病率终生患病率0.0830.083，时点患病率，时点患病率0.0520.052 国外国外 心境障碍终生患病率心境障碍终生患病率3 325%25%，双相，双相0.50.51%1%性性 别：男别：男:女为女为1:1.2 1:1.2 ，年龄，年龄20204040岁（女早于男）岁（女早于男）起起 病：躁狂病：躁狂-急、亚急，抑郁急、亚急，抑郁-缓慢（秋、冬）缓慢（秋、冬）病病 程：躁狂程：躁狂3 3个月，抑郁个月，抑郁6 6个月，发作性个月，发作性 预预 后：后：151520%20%慢性慢性概概 述述5病因和发病机理病因和发病机理1.1.遗传因素遗传因素家家系系调调查查、双双生生子子、寄寄养养子子、分分子子遗遗传传学学研研究究，心心境境障障碍碍与与2 2、3 3、4 4、7 7、9 9、1010、1111、2222及及X X染染色色体上的遗传标记的连锁研究体上的遗传标记的连锁研究2.2.神经生化改变神经生化改变5-HT5-HT（对对应应SSRISSRI）、NENE（利利血血平平NENE耗耗竭竭导导致致抑抑郁郁）（双通道的（双通道的SNRISNRI）、）、DA(DA(安非他酮体安非他酮体)3.3.功能异常功能异常 HPAHPA轴轴(下下-垂垂-肾肾上上）和和HPTHPT轴轴（下下-垂垂-甲甲）脑脑脊脊液中促皮质激素释放激素含量增加液中促皮质激素释放激素含量增加6病因和发病机理病因和发病机理4.4.脑电生理改变脑电生理改变 脑电图改变脑电图改变 低低a a频率频率 抑郁抑郁 高高a a频率频率 躁狂躁狂5.5.神经影像变化神经影像变化 结构性改变、功能性改变结构性改变、功能性改变 CTCT脑室大，脑室大，MRIMRI抑郁抑郁海马额叶皮质海马额叶皮质 杏仁核杏仁核 等脑区萎缩。等脑区萎缩。6.6.心理社会因素心理社会因素 应激性生活事件、经济状况应激性生活事件、经济状况 张国荣张国荣7临床表现临床表现 主要临床表现主要临床表现抑郁抑郁 三无三无 无望无望 无助无助 无用无用躁狂躁狂 三高三高 情感高涨情感高涨 思维奔逸思维奔逸 意志行为增意志行为增强强 -情感高涨或低落情感高涨或低落-伴有相应的认知和行为改变伴有相应的认知和行为改变-可有精神病性症状可有精神病性症状-间歇期精神状态基本正常间歇期精神状态基本正常-具有复发倾向，大多可缓解具有复发倾向，大多可缓解-预后较好预后较好8躁狂发作躁狂发作躁狂发作躁狂发作情感高涨、思维奔逸、活动增多、情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其他症状躯体症状、其他症状9情感高涨情感高涨主观体验良好主观体验良好有一定感染力有一定感染力情绪不稳情绪不稳愤怒、易激惹、敌意愤怒、易激惹、敌意自我评价过高、夸大妄想自我评价过高、夸大妄想10思维奔逸思维奔逸思维非常敏捷思维非常敏捷思维内容丰富思维内容丰富感到舌头在和思维赛跑感到舌头在和思维赛跑意念飘浮意念飘浮11活动增多活动增多动作快速敏捷动作快速敏捷活动明显增多活动明显增多但常虎头蛇尾、有始无终、一事无但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成成社交活动多，随便请客社交活动多，随便请客12躯体症状躯体症状交感神经亢进的症状交感神经亢进的症状食欲增加食欲增加性欲亢进性欲亢进睡眠需求减少睡眠需求减少13其他症状其他症状主动和被动注意力均有增强主动和被动注意力均有增强但不能持久，易被周围事物所吸收但不能持久，易被周围事物所吸收可有片断幻觉、妄想可有片断幻觉、妄想谵谵妄妄性性躁躁狂狂：意意识识障障碍碍、错错觉觉、幻幻觉觉、思思维不连贯维不连贯轻轻躁躁狂狂：症症状状类类似似，但但无无精精神神病病性性症症状状，对社会功能影响轻对社会功能影响轻14抑郁发作抑郁发作抑郁发作抑郁发作 情感低落、思维迟缓、意志活情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状、其他症状动减退、躯体症状、其他症状15 情感低落情感低落终日忧心忡忡、长吁短叹终日忧心忡忡、长吁短叹任何事情都提不起劲任何事情都提不起劲悲观绝望悲观绝望自我评价低、感觉差自我评价低、感觉差自责、内疚感、罪恶妄想自责、内疚感、罪恶妄想16思维迟缓思维迟缓联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子不能用了不能用了言语减少，语速减慢，声音低沉，思言语减少，语速减慢，声音低沉，思考问题困难，工作和学习能力下降考问题困难，工作和学习能力下降17意志活动减退意志活动减退意志活动显著持续抑制意志活动显著持续抑制行为缓慢行为缓慢生活被动生活被动不想做事不想做事不愿与周围人接触交往不愿与周围人接触交往不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好有消极自杀的观念或行为有消极自杀的观念或行为18躯体症状躯体症状常见常见睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡食欲下降食欲下降身体任何部位的疼痛身体任何部位的疼痛自主神经功能失调自主神经功能失调19其他症状其他症状人格解体人格解体现实解体现实解体强迫症状强迫症状老年抑郁症老年抑郁症20双相障碍双相障碍：交替出现躁狂和抑郁发作交替出现躁狂和抑郁发作 分型分型:型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重 型：抑郁发作严重，躁狂发作轻型：抑郁发作严重，躁狂发作轻混合发作混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中 同时出现，通常在同时出现，通常在M M和和D D的快速转相时的快速转相时 发生，较少见发生，较少见快速循环发作快速循环发作：过去过去1212月中，至少有月中，至少有4 4次心境障次心境障 碍发作碍发作临床表现临床表现双相障碍双相障碍21环性心境障碍环性心境障碍心心境境高高涨涨与与低低落落反反复复交交替替出出现现，但但程程度度较较轻轻，不不符符合合躁躁狂狂或或抑抑郁郁发发作作的的诊诊断断标标准准持持续续性性心心境境不不稳稳定定，这这种种心心境境波波动动与与应应激无关，与患者的人格特征有关激无关，与患者的人格特征有关22恶劣心境障碍恶劣心境障碍以持久的心境低落为主的轻度抑郁以持久的心境低落为主的轻度抑郁从不出现躁狂从不出现躁狂伴伴焦焦虑虑、躯躯体体不不适适和和睡睡眠眠障障碍碍、无无精精神神运运动动性性抑抑制制、无无精精神神病病性性症症状状，生生活活不不受受严严重影响重影响持续持续2 2年以上，期间缓解期不超过年以上，期间缓解期不超过2 2个月个月23病程和预后病程和预后躁狂发作躁狂发作急性或亚急性起病，平均病程急性或亚急性起病，平均病程3 3个月个月最终最终50%50%完全恢复，每次发作缓解率为完全恢复，每次发作缓解率为70%-80%70%-80%抑郁发作抑郁发作急性或亚急性起病，平均病程急性或亚急性起病，平均病程6-86-8个月个月一一次次发发作作者者50%50%会会复复发发、二二次次发发作作者者70%70%、三三次次发发作者作者100%100%会复发会复发总体预后较好，但有些较差总体预后较好，但有些较差24诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 诊断时应注意下列几点诊断时应注意下列几点：正正确确掌掌握握诊诊断断标标准准（症症状状标标准准、严严重重程程度度、病病程程标准及排除标准）标准及排除标准）幻幻觉觉、妄妄想想、思思维维形形式式障障碍碍，甚甚至至紧紧张张症症状状等等并并非为精神分裂症所特有非为精神分裂症所特有欣快不是躁狂症必备症状欣快不是躁狂症必备症状情感低落并非情感淡漠情感低落并非情感淡漠首先重视纵向病程，其次是横断面症状首先重视纵向病程，其次是横断面症状勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍25诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断要点诊断要点临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现病程特点：发作病程特点：发作-缓解病程，抑郁与躁狂交替缓解病程，抑郁与躁狂交替 发作则更有利于诊断发作则更有利于诊断家族史：阳性家族史家族史：阳性家族史26鉴别诊断鉴别诊断继发性心境障碍与原发性心境障碍的鉴别要点继发性心境障碍与原发性心境障碍的鉴别要点:前前者者有有器器质质性性疾疾病病或或服服药药史史，体体检检和和实实验验室室检检查查有阳性发现有阳性发现前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍前前者者心心境境障障碍碍的的症症状状与与原原发发躯躯体体疾疾病病呈呈平平行行消消长长关系关系前者既往无心境障碍发作史前者既往无心境障碍发作史27 以情绪高涨或易激惹为主，症状至少持续以情绪高涨或易激惹为主，症状至少持续1 1周，周，并至少有下列并至少有下列3 3项（若仅为易激惹，至少需项（若仅为易激惹，至少需4 4项）：项）：诊断诊断躁狂发作躁狂发作 （1 1）言语显著增多；）言语显著增多；（2 2）联想加快；）联想加快；（3 3）注意力不易集中）注意力不易集中 或不持久；或不持久；（4 4）自我评价过高；）自我评价过高；（5 5）睡眠需要减少；）睡眠需要减少；（6 6）活动增多；）活动增多；（7 7）行为轻率；）行为轻率；（8 8）性欲亢进）性欲亢进28以心境低落为主且至少持续以心境低落为主且至少持续2 2周，并至少有周，并至少有下列下列4 4项：项：诊断诊断抑郁发作抑郁发作（1 1）兴趣或愉快感）兴趣或愉快感 缺乏；缺乏；（2 2）精力不足；）精力不足；（3 3）自我评价过低；）自我评价过低；（4 4）活动减少；）活动减少；（5 5）联想困难；）联想困难；（6 6）自杀言行；）自杀言行；（7 7）睡眠障碍；）睡眠障碍；（8 8）食欲不振；）食欲不振；（9 9）性欲减退）性欲减退 29鉴别诊断鉴别诊断与精神分裂症的鉴别要点与精神分裂症的鉴别要点原发症状、继发症状原发症状、继发症状思维、情感、意志不协调思维、情感、意志不协调心境障碍多是间歇性的，精神分裂多持续心境障碍多是间歇性的，精神分裂多持续性进展性进展30鉴别诊断鉴别诊断与心因性精神障碍鉴别要点与心因性精神障碍鉴别要点有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有创伤体验有创伤体验31鉴别诊断鉴别诊断与继发性心境障碍鉴别要点与继发性心境障碍鉴别要点脑器质性疾病、躯体疾病、药物和精神脑器质性疾病、躯体疾病、药物和精神活性物质等激发的心境障碍。活性物质等激发的心境障碍。1、病史、病史接触史，药物使用史接触史，药物使用史2、心境随原发病、心境随原发病波动。甲亢甲减、利血平、脑血管疾病波动。甲亢甲减、利血平、脑血管疾病32鉴别诊断鉴别诊断与心因性精神障碍鉴别要点与心因性精神障碍鉴别要点有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有创伤体验有创伤体验33鉴别诊断鉴别诊断抑郁症与恶劣心境障碍鉴别要点抑郁症与恶劣心境障碍鉴别要点前前者者以以内内因因为为主主，家家族族史史明明显显，DSTDST、T3T3和和T4T4有有改变改变前前者者临临床床上上精精神神运运动动性性迟迟滞滞症症状状明明显显，有有生生物物学特征性症状学特征性症状前者有精神病性症状前者有精神病性症状前者为自限性病程前者为自限性病程34双相障碍的治疗双相障碍的治疗需长期治疗，以心境稳定剂为主，也可需长期治疗，以心境稳定剂为主，也可合用抗精神病药物合用抗精神病药物电抽搐治疗电抽搐治疗35双相障碍的治疗双相障碍的治疗常用的心境稳定剂常用的心境稳定剂碳碳酸酸锂锂：急急性性躁躁狂狂发发作作时时用用量量为为6006002000mg/2000mg/日日，血血锂锂浓浓度度为为0.80.81.2mmol/L 1.2mmol/L；维维持持治治疗疗剂剂量量为为5005001500mg/1500mg/日日，浓浓度度0.40.40.8mmol/L 0.8mmol/L；血血锂锂浓度不宜超过浓度不宜超过1.4mmol/L1.4mmol/L抗抗癫癫痫痫药药：卡卡马马西西平平和和 丙丙戊戊酸酸盐盐，剂剂量量为为4004001200mg1200mg抗抗精精神神病病药药：氯氯丙丙嗪嗪、氟氟哌哌啶啶醇醇、氯氯氮氮平平、利利培培酮酮及及奥奥氮氮平平等等均均能能有有效效地地控控制制躁躁狂狂发发作作，且且疗疗效效较好较好36躁狂发作的治疗躁狂发作的治疗以药物治疗为主，个别病例可用以药物治疗为主，个别病例可用ECTECT碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物碳碳酸酸锂锂的的治治疗疗剂剂量量与与中中毒毒剂剂量量较较接接近近，应应对对血血锂锂浓浓度度进进行行监监测测。急急性性期期治治疗疗的的血锂浓度应维持在血锂浓度应维持在0.8-1.2mmol/L0.8-1.2mmol/L之间之间37抑郁症的治疗抑郁症的治疗药物治疗药物治疗选药原则：选药原则：SSRISSRI（5 5朵金花：氟西汀、帕罗西汀、朵金花：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰）、三环、四环类可舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰）、三环、四环类可作为一线药物；作为一线药物；MAOIMAOI可作为二线药物；难治性抑郁可作为二线药物；难治性抑郁症可用博万拉法新症可用博万拉法新 ，咪他扎平，咪他扎平 治疗准则：足量，至少观察治疗准则：足量，至少观察4 4周，治疗有效的抗抑周，治疗有效的抗抑郁药至少应维持郁药至少应维持6 68 8月。月。药物治疗失败时：药物治疗失败时：合并使用锂盐、甲状腺素（合并使用锂盐、甲状腺素（T3T3或或T4T4）换用另一种药物换用另一种药物38抑郁症的治疗抑郁症的治疗常用抗抑郁药常用抗抑郁药SSRIs SSRIs 五羟色胺再摄取抑制五羟色胺再摄取抑制剂剂SNRIsSNRIs五羟色胺和去甲肾上腺五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。文拉法辛素再摄取抑制剂。文拉法辛NaSSAs NaSSAs 米氮平米氮平TCATCA及四环类及四环类MAOIMAOI其他其他 多巴胺重摄取抑制剂多巴胺重摄取抑制剂 安非他酮体安非他酮体39常用抗抑郁药物常用抗抑郁药物传统分类传统分类：三环类：阿米替林、多塞平、丙咪嗪三环类：阿米替林、多塞平、丙咪嗪四环类：麦普替林四环类：麦普替林MAOIMAOI：苯乙肼、苯乙肼、吗氯贝胺吗氯贝胺SSRISSRI：氟西汀等：氟西汀等SNRISNRI：万拉法新：万拉法新NaSSANaSSA：米氮平米氮平其他：曲唑酮、噻奈普汀（达体朗）其他：曲唑酮、噻奈普汀（达体朗）40抑郁症的其他治疗抑郁症的其他治疗电抽搐治疗电抽搐治疗6-12次一个疗程次一个疗程严重自杀企图者、使用抗抑郁药无效者严重自杀企图者、使用抗抑郁药无效者可单独应用或合并药物治疗可单独应用或合并药物治疗心理治疗心理治疗药物治疗合并心理治疗可提高疗效、促进康复、药物治疗合并心理治疗可提高疗效、促进康复、预防复发预防复发41抗躁狂治疗抗躁狂治疗药物治疗药物治疗碳酸锂碳酸锂抗精神病药抗精神病药 （新型抗精神病药可作为心境稳定剂？）（新型抗精神病药可作为心境稳定剂？）抗癫痫药：抗癫痫药：卡马西平卡马西平 丙戊酸盐丙戊酸盐 托吡酯（妥泰），啦莫三嗪，托吡酯（妥泰），啦莫三嗪，GabapentinGabapentin42其他治疗其他治疗心理治疗心理治疗电休克治疗：电休克治疗：急性重症躁狂发作急性重症躁狂发作对锂盐治疗无效对锂盐治疗无效可单独应用或合并药物治疗可单独应用或合并药物治疗43预防复发预防复发 躁狂发作躁狂发作 锂盐预防性治疗锂盐预防性治疗 抑郁发作抑郁发作 第一次发作第一次发作 维持治疗时间维持治疗时间6-126-12月。月。第二次发作第二次发作 维持治疗时间维持治疗时间 3-5 3-5 年。年。第三次发作第三次发作 维持治疗时间应是长期，甚至终维持治疗时间应是长期，甚至终 生服药生服药 心理治疗和社会支持系统心理治疗和社会支持系统44