腹部外科疾病的影像学诊断课件.ppt

腹部外科疾病的影像学诊断腹部外科疾病的影像学诊断总体阅片原则总体阅片原则n检查方法检查方法检查方法检查方法n性别、年龄、病史性别、年龄、病史性别、年龄、病史性别、年龄、病史nCTCT密度，密度，密度，密度，MRIMRI信号信号信号信号n阅片顺序：阅片顺序：阅片顺序：阅片顺序：实质脏器：形态、轮廓、密度实质脏器：形态、轮廓、密度实质脏器：形态、轮廓、密度实质脏器：形态、轮廓、密度 空腔脏器：充盈情况，壁厚薄，管腔狭窄与否空腔脏器：充盈情况，壁厚薄，管腔狭窄与否空腔脏器：充盈情况，壁厚薄，管腔狭窄与否空腔脏器：充盈情况，壁厚薄，管腔狭窄与否 淋巴结，肠系膜，大网膜，血管，腹壁淋巴结，肠系膜，大网膜，血管，腹壁淋巴结，肠系膜，大网膜，血管，腹壁淋巴结，肠系膜，大网膜，血管，腹壁CT检查方法检查方法n平扫：腹部软组织及脏器的密度对比不明显，平扫：腹部软组织及脏器的密度对比不明显，平扫：腹部软组织及脏器的密度对比不明显，平扫：腹部软组织及脏器的密度对比不明显，对疾病的诊断价值有限对疾病的诊断价值有限对疾病的诊断价值有限对疾病的诊断价值有限n增强扫描：指血管内注射对比剂后的扫描，目增强扫描：指血管内注射对比剂后的扫描，目增强扫描：指血管内注射对比剂后的扫描，目增强扫描：指血管内注射对比剂后的扫描，目的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显示平扫上未显示或显示不清的病变，通过病变示平扫上未显示或显示不清的病变，通过病变示平扫上未显示或显示不清的病变，通过病变示平扫上未显示或显示不清的病变，通过病变有无强化或强化类型，有助于病变的定性诊断有无强化或强化类型，有助于病变的定性诊断有无强化或强化类型，有助于病变的定性诊断有无强化或强化类型，有助于病变的定性诊断CT对比剂对比剂n n充盈胃肠道：充盈胃肠道：充盈胃肠道：充盈胃肠道：平扫平扫平扫平扫1%-3%1%-3%阳性对比剂，如泛影葡胺阳性对比剂，如泛影葡胺阳性对比剂，如泛影葡胺阳性对比剂，如泛影葡胺 增强阴性对比剂，如水增强阴性对比剂，如水增强阴性对比剂，如水增强阴性对比剂，如水n对比剂：非离子型，常用的有优维显、欧乃派对比剂：非离子型，常用的有优维显、欧乃派对比剂：非离子型，常用的有优维显、欧乃派对比剂：非离子型，常用的有优维显、欧乃派克、碘必乐等克、碘必乐等克、碘必乐等克、碘必乐等n对比剂的给药途径：静脉团注法（快速注射法）对比剂的给药途径：静脉团注法（快速注射法）对比剂的给药途径：静脉团注法（快速注射法）对比剂的给药途径：静脉团注法（快速注射法），为临床常规增强方式，对比剂用量，为临床常规增强方式，对比剂用量，为临床常规增强方式，对比剂用量，为临床常规增强方式，对比剂用量1.5-2ml/kg1.5-2ml/kg，注射速度，注射速度，注射速度，注射速度2-3ml/s2-3ml/sCT图像图像n n观察检查方法观察检查方法观察检查方法观察检查方法n n观察窗宽，窗位观察窗宽，窗位观察窗宽，窗位观察窗宽，窗位n n观察扫描层厚观察扫描层厚观察扫描层厚观察扫描层厚CT值密度值密度n n骨：骨：骨：骨：1000HU1000HUn n气体：气体：气体：气体：-1000HU-1000HUn n脂肪：脂肪：脂肪：脂肪：-20-20 -120HU-120HUn n水：水：水：水：0HU0HU左右左右左右左右CT增强检查增强检查n n静脉团注法（快速注射法）：为了保证靶器官静脉团注法（快速注射法）：为了保证靶器官静脉团注法（快速注射法）：为了保证靶器官静脉团注法（快速注射法）：为了保证靶器官的最佳强化，需准确掌握对比剂从注射部位到的最佳强化，需准确掌握对比剂从注射部位到的最佳强化，需准确掌握对比剂从注射部位到的最佳强化，需准确掌握对比剂从注射部位到靶器官的循环时间靶器官的循环时间靶器官的循环时间靶器官的循环时间n n动态增强：三期或四期动态增强：三期或四期动态增强：三期或四期动态增强：三期或四期 动脉期（动脉期（动脉期（动脉期（20s20s），门脉流入期（），门脉流入期（），门脉流入期（），门脉流入期（4550s4550s）门脉期（门脉期（门脉期（门脉期（6570s6570s），延迟期（），延迟期（），延迟期（），延迟期（3min3min）肝动脉期肝动脉期（图a图c）肝动脉明显强化肝实质无强化脾不均匀斑片状强化门静脉期门静脉期（图d图f）肝右、中、左静脉汇入下腔静脉门静脉表现为高密度分支影肝实质明显强化脾呈均一强化 延迟期延迟期门静脉和肝静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实门静脉和肝静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实门静脉和肝静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实门静脉和肝静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实质达到强化的峰值，肾盂内对比剂浓度增高。质达到强化的峰值，肾盂内对比剂浓度增高。质达到强化的峰值，肾盂内对比剂浓度增高。质达到强化的峰值，肾盂内对比剂浓度增高。CT后处理技术后处理技术n n将螺旋将螺旋将螺旋将螺旋CTCT扫描的容积资料在工作站软件支持下扫描的容积资料在工作站软件支持下扫描的容积资料在工作站软件支持下扫描的容积资料在工作站软件支持下合成三维图像，此图像可合成三维图像，此图像可合成三维图像，此图像可合成三维图像，此图像可360360实时旋转，以便实时旋转，以便实时旋转，以便实时旋转，以便从不同角度观察病灶从不同角度观察病灶从不同角度观察病灶从不同角度观察病灶n n常用方法：多平面重组（常用方法：多平面重组（常用方法：多平面重组（常用方法：多平面重组（MPRMPR）、表面遮盖显）、表面遮盖显）、表面遮盖显）、表面遮盖显示（示（示（示（SSDSSD）、容积再现（）、容积再现（）、容积再现（）、容积再现（VRVR）、最大密度投影）、最大密度投影）、最大密度投影）、最大密度投影（MIPMIP）、）、）、）、CTCT仿真内镜技术等仿真内镜技术等仿真内镜技术等仿真内镜技术等VRSSDMIPMRIMRI的优点：的优点：l无电离辐射损伤，安全、无创无电离辐射损伤，安全、无创l软组织分辨力优于软组织分辨力优于CTl多方位、多序列成像，显示病变更敏感多方位、多序列成像，显示病变更敏感l功能和组织生化代谢方面的研究功能和组织生化代谢方面的研究MRI的缺点：的缺点：l对皮质骨、钙化的显示不如对皮质骨、钙化的显示不如CTl设备昂贵，检查费用较高设备昂贵，检查费用较高带有心脏起博器的病人绝对禁止检查带有心脏起博器的病人绝对禁止检查体内带有铁磁性物质及幽闭恐惧症病人不宜行体内带有铁磁性物质及幽闭恐惧症病人不宜行MRI检查检查 MRI图像图像以不同的灰度显示，反映的是以不同的灰度显示，反映的是以不同的灰度显示，反映的是以不同的灰度显示，反映的是MRMR信号强度的不同信号强度的不同信号强度的不同信号强度的不同或驰豫时间或驰豫时间或驰豫时间或驰豫时间T1T1与与与与T2T2的长短的长短的长短的长短脂肪脂肪软组织软组织液体液体骨皮质骨皮质骨髓质骨髓质T1WI白白灰灰黑黑黑黑白白T2WI白灰白灰深灰深灰白白黑黑灰灰*血管血管由于流空效应，由于流空效应，T1、T2均呈低信号均呈低信号常用检查方法常用检查方法n n普通扫描：普通扫描：普通扫描：普通扫描：T T1 1WIWI、T T2 2WIWI 横断面、矢状面、冠状面横断面、矢状面、冠状面横断面、矢状面、冠状面横断面、矢状面、冠状面n n脂肪抑制脂肪抑制脂肪抑制脂肪抑制（FAT-SATFAT-SAT或或或或STIRSTIR）：将图像上由脂肪成分形成的高信号抑制下去，使其信号强将图像上由脂肪成分形成的高信号抑制下去，使其信号强将图像上由脂肪成分形成的高信号抑制下去，使其信号强将图像上由脂肪成分形成的高信号抑制下去，使其信号强度减低，而非脂肪成分的高信号不被抑制，用以验证高度减低，而非脂肪成分的高信号不被抑制，用以验证高度减低，而非脂肪成分的高信号不被抑制，用以验证高度减低，而非脂肪成分的高信号不被抑制，用以验证高信号区是否是脂肪组织，信号区是否是脂肪组织，信号区是否是脂肪组织，信号区是否是脂肪组织，使使使使T T2 2高信号病变显示得更清楚高信号病变显示得更清楚高信号病变显示得更清楚高信号病变显示得更清楚T1WI与与T2WIT1WI与与T1WI脂肪抑制脂肪抑制T2WI 与与T2WI脂肪抑制脂肪抑制常常用用检查方法检查方法n nMR水成像（水成像（MRCP）：采用：采用重重T2加权脉冲序加权脉冲序列列来显示具有非常长来显示具有非常长T2弛豫时间的组织结构弛豫时间的组织结构的技术的技术，获得重，获得重T2WI，突出水的信号，合用，突出水的信号，合用脂肪抑制技术，使含水器官清晰显影脂肪抑制技术，使含水器官清晰显影 典型疾病的典型疾病的 CT 表现表现n n肝脏：脂肪肝 肝硬化 肝癌n n胆囊：胆囊结石 胆囊炎n n胰腺：胰腺炎n n胃肠：胃癌 结肠癌肝脏分段肝脏分段正常肝脏正常肝脏CTCT表现表现n n平扫时，肝脏密度大致均匀，正常肝平扫时，肝脏密度大致均匀，正常肝CTCT值为值为404060HU60HU，比脾、胰、肾密度均高比脾、胰、肾密度均高n n肝内大血管支能显示，肝内大血管支能显示，CTCT值低于肝实质，与下值低于肝实质，与下腔静脉相同腔静脉相同n n正常肝内胆管不显影，只在扩张时才显示，正常肝内胆管不显影，只在扩张时才显示，CTCT值更低值更低脂肪肝脂肪肝n n密度降低：正常肝CT值为4060HU，脂肪浸润部位密度降低，如肝脾CT值之比小于1，即可诊断。n n肝内血管影改变：正常时肝实质密度高于血管密度，严重者低于血管密度，平扫时血管呈相对高密度，如同增强CT。n n增强扫描：脂肪肝可均匀强化，与正常肝脏类似，但仍保持相对低密度。肝硬化肝硬化n n早期肝硬化形态学改变不显著，有时可见肝裂增宽，以胆囊窝增宽明显。n n进展期肝表面呈结节状，肝叶比例失调，以肝右叶和肝左叶内侧段萎缩较常见，伴有尾状叶和左外侧叶代偿性肥大，肝裂增宽，肝门开大，肝脏发生逆时针转位。n n肝脏密度不均，可见再生结节，结节的强化方式与肝实质相同，呈均匀强化。门静脉海绵样变门静脉海绵样变脾大、腹水脾大、腹水脾大、腹水脾大、腹水食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张食管胃底可见迂曲软组织影食管胃底可见迂曲软组织影附脐静脉开通、曲张附脐静脉开通、曲张增强增强CT可见附脐静脉强化影、海蛇头征可见附脐静脉强化影、海蛇头征TIPSS肝内门体分流肝内门体分流胃肾分流胃肾分流脾肾分流脾肾分流脾周可见迂曲血管影，并与肾静脉相通脾周可见迂曲血管影，并与肾静脉相通肝癌肝癌n nCT平扫：大多表现为低密度，也可为等密度或混合密度影，脂肪肝时可呈高密度。癌肿内密度不均匀，有坏死、囊性变或脂肪变性表现为低密度，合并出血时表现为低密度的病灶中有斑片状高密度区。n n特异性表现：肝表面的不规则隆起、肿瘤内镶嵌样表现（结节内结节）以及瘤周低密度环影（假包膜）。肝肝肝肝 癌癌癌癌肝癌肝癌n n增强扫描：肝癌的血供与肝实质相反，肝动脉供血占70%，门静脉占30%。n n动脉期癌灶强化显著，单支血供者均匀强化，多支血供者可斑片状强化；n n门脉期由于缺乏门脉血供，可呈低灌注改变。典型者呈“快进快出”的强化方式。n n延迟期以稍低密度为主要表现。n n肝癌的假包膜动脉期和门脉期呈低密度，延迟期可环形强化。肝肝肝肝 癌癌癌癌肝癌破裂出血肝癌破裂出血肝癌破裂出血肝癌破裂出血胆囊正常胆囊正常CTCTn n胆囊位于方叶和右叶之间，显示于肝门层面以下，呈水样低密度卵圆形影，胆囊颈靠近肝门，底部靠近前腹壁，一般长45cm，宽34cm，壁厚12mm，若超过3.5mm为异常，大于5mm则肯定为壁增厚。胆囊结石、胆囊炎胆囊结石、胆囊炎胆囊结石、胆囊炎胆囊结石、胆囊炎胰腺正常胰腺正常CTCTn nCT值低于脾脏，更低于肝脏。因胰腺内有许多充满脂肪的间隙，因此多数胰影密度并不均匀，呈斑驳状或卵石堆集在一起样的不均匀阴影 n n一般出现在第12胸椎到第2腰椎之间的层面上，胰体、尾层面高于胰头，钩突最低急性胰腺炎急性胰腺炎n n单纯水肿性：体积弥漫增大，密度正常或轻度减低，均匀或不均，轮廓模糊，胰周渗出影。增强扫描呈均匀强化。n n出血坏死性：坏死区密度更低，出血区密度增高。增强扫描无强化。单纯水肿性胰腺炎单纯水肿性胰腺炎单纯水肿性胰腺炎单纯水肿性胰腺炎胰腺轮廓欠清，周围可见渗出影胰腺轮廓欠清，周围可见渗出影胰腺轮廓欠清，周围可见渗出影胰腺轮廓欠清，周围可见渗出影出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎胰腺轮廓欠清，边缘毛糙，周围可见渗出影，胰腺轮廓欠清，边缘毛糙，周围可见渗出影，胰腺轮廓欠清，边缘毛糙，周围可见渗出影，胰腺轮廓欠清，边缘毛糙，周围可见渗出影，胰腺实质内密度不均匀，可见低密度影胰腺实质内密度不均匀，可见低密度影胰腺实质内密度不均匀，可见低密度影胰腺实质内密度不均匀，可见低密度影胃肠道正常胃肠道正常CTCTn n用造影剂扩张开来的胃壁，用造影剂扩张开来的胃壁，CTCT片上正常厚度为片上正常厚度为2 25mm5mm，不超过不超过10mm10mmn n小肠的壁厚约小肠的壁厚约3mm3mm，CTCT上难以区分小肠的具体部上难以区分小肠的具体部位位n n大肠壁外脂肪较厚，肠内含有气体，结肠的壁大肠壁外脂肪较厚，肠内含有气体，结肠的壁厚约厚约35mm35mm胃癌胃癌n n胃壁增厚：可为局限性或弥漫性，浆膜面可光滑或不光滑，粘膜面均为不同程度的凹凸不平。密度与正常胃壁接近，粘液腺癌时低密度，印戒细胞癌时可在肿瘤内部看到弥漫性的点状钙化。n n腔内肿块：可孤立，也可为增厚胃壁的一部分，表面不光滑。胃癌胃癌n n溃疡：溃疡底部不光滑，边缘不规则。周边胃壁增厚明显，并向腔内突出。n n环堤：环绕癌性溃疡周围的堤状隆起。可通过三维重建显示环堤与溃疡的关系。n n胃腔狭窄：胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，狭窄的胃腔边缘较为僵硬切不规则，多呈非对称性向心狭窄，伴环周非对称性胃壁增厚。胃癌胃癌n n粘膜皱襞改变：粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。n n胃壁异常强化：胃癌较正常胃壁强化明显且时间延长。胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌伴周围淋巴结转移胃癌伴周围淋巴结转移胃癌伴周围淋巴结转移胃癌伴周围淋巴结转移结肠癌结肠癌n n肠壁增厚n n腔内肿块n n肠腔狭窄n n肠壁的异常强化结肠癌结肠癌结肠癌结肠癌