新生儿寒冷损伤综合征-课件.ppt

新生儿寒冷损伤综合征1学习目标掌握新生儿寒冷损伤综合征的临床表现、护理评估、护理诊断、措施。熟悉病因、发病机制。了解辅助检查、治疗要点。2发病率：34，重症的病死率6080%，本病只发生在新生儿期。临床特点为低体温、皮肤硬肿，多器官功能损伤。临终前伴多器官功能衰竭：休克、DIC、心衰、肺出血、肾衰。新生儿寒冷损伤综合症新生儿寒冷损伤综合症NeonatalcoldinjureSyndrome3【病因】本病与寒冷、早产缺氧及感染有关。内因1新生儿体温调节功能尚未发育完全，体表面积相对较大，皮肤薄，血管分布较多，易于散热。2皮下脂肪少，缺少使饱和脂肪酸变为不饱和脂肪酸的酶。饱和脂肪酸含量高，熔点高，受寒易凝固。3棕色脂肪代谢产热，但此脂肪储存不足，产热少。4外因1寒冷2早产3缺氧4感染5【发病机制】（见图）6【临床表现】多发生在冬天寒冷季节或重症感染，多于生后一周内发病。病史：寒冷季节，早产，窒息，产伤，感染，热供不足。72、寒冷损伤：、寒冷损伤：寒冷寒冷产热产热散热散热皮肤血管收缩，循环障碍皮肤血管收缩，循环障碍缺氧、缺氧、能量代谢障碍能量代谢障碍、酸中毒、酸中毒、MOF。3、其他：、其他：感染、早产、颅内出血等易使体温调节和能感染、早产、颅内出血等易使体温调节和能量代谢紊乱。量代谢紊乱。8棕色脂肪棕色脂肪人体内存在棕色和白色两种脂肪。人体内存在棕色和白色两种脂肪。白色脂肪堆积在皮下，负责储存多余热量；棕色脂肪白色脂肪堆积在皮下，负责储存多余热量；棕色脂肪促进白色脂肪消耗将后者转化成二氧化碳、水和热量。促进白色脂肪消耗将后者转化成二氧化碳、水和热量。棕色脂肪组织呈棕色，在成人极少，新生儿及冬眠动棕色脂肪组织呈棕色，在成人极少，新生儿及冬眠动物较多，在新生儿主要分布在肩胛间区、腋窝及颈后部等物较多，在新生儿主要分布在肩胛间区、腋窝及颈后部等处。处。棕色脂肪组织的主要功能是，在寒冷的刺激下，棕色棕色脂肪组织的主要功能是，在寒冷的刺激下，棕色脂肪细胞内的脂类分解、氧化，散发大量热能，而不转变脂肪细胞内的脂类分解、氧化，散发大量热能，而不转变为化学能。为化学能。随着年龄增长，棕色脂肪会逐渐消失。最终，人体内随着年龄增长，棕色脂肪会逐渐消失。最终，人体内只残存少量棕色脂肪细胞，分布于颈部。只残存少量棕色脂肪细胞，分布于颈部。910临床表现1、低体温：肛温35,重者0,重者TA-R0。112、硬肿发生的顺序：对称性，小腿硬肿发生的顺序：对称性，小腿大腿外侧大腿外侧整个下肢整个下肢臀部臀部面颊面颊上肢上肢躯干。躯干。硬肿面积的计算：头颈部硬肿面积的计算：头颈部20%，双上肢，双上肢18%，前胸及腹部，前胸及腹部14%，臀部，臀部8%，双下肢，双下肢26%，背及腰骶部，背及腰骶部14%。3、多器官功能损害：早期心音低钝，心率缓慢，微循环多器官功能损害：早期心音低钝，心率缓慢，微循环障碍。严重时休克、障碍。严重时休克、DIC、肺出血、急性肾衰等多脏器功肺出血、急性肾衰等多脏器功能衰竭（能衰竭（MOF）。）。4、轻：、轻：50%1213新生儿寒冷损伤综合症的病情分度体温（体温（）硬肿范围硬肿范围器官功能改变器官功能改变分度分度（%）肛温肛温腋腋-肛温差肛温差轻轻35正值正值20无明显改变无明显改变中中350或正值或正值20-50不吃、不哭、不吃、不哭、反应差及反应差及心率慢心率慢重重50休克、休克、DIC、肺出血及急肺出血及急性肾衰性肾衰14正常体温与生理变异n n正常人体温为正常人体温为36-37 Cn n舌下体温在舌下体温在36.3-37.2 Cn n肛测法体温肛测法体温36.5-37.7 Cn n腋测法体温腋测法体温36-37 Cn n正常体温在正常体温在24小时内一般波动范围不超小时内一般波动范围不超过过1 C151.复温复温是治疗的关键，应遵循循序渐进的原则。是治疗的关键，应遵循循序渐进的原则。治治疗：162、保证热卡及水分供应：通过加速新陈代谢恢复体温 热卡 水分体温不升时50kcal/kg.d 1kcal1ml体温上升后100120kcalkg.d口服鼻饲胃肠外营养173、纠酸、扩容、防治DIC1)、5%NaHCO3、血浆、输血、2:1液2)、血管活性药物：多巴胺、酚妥拉明3)、肝素的早期应用：用于高凝状态时4)、肺出血：早期用人工呼吸机5)、肾衰：速尿、血透、换血18常见护理诊断1、体温过低2、营养失调3、有感染危险4、皮肤完整性受损5、潜在并发症：肺出血、DIC6、知识缺乏19护理措施1、积极复温、消除硬肿2、保证热能供给3、预防感染4、密切观察病情5、健康教育20（1）对肛温在）对肛温在30至至34摄氏度、腋肛温差为正值的轻、中度患儿摄氏度、腋肛温差为正值的轻、中度患儿的复温方法：的复温方法：置于中性温度置于中性温度(又名适中温度又名适中温度,是指在此温度中是指在此温度中婴儿的代谢率和耗氧量最低。婴儿的代谢率和耗氧量最低。)的温箱中，的温箱中，612小时复温。小时复温。不同出生体重新生儿的中性温度不同出生体重新生儿的中性温度出生体重出生体重(kg)中性温度中性温度353433321.0初生初生10天内天内10天以后天以后3周以后周以后5周以后周以后1.5一一初生初生10天内天内10天以后天以后4周以后周以后2.0一一初生初生2天内天内2天以后天以后3周以后周以后2.5一一一一初生初生2天内天内2天以后天以后21（2）对肛温小于）对肛温小于30摄氏度、腋肛温差摄氏度、腋肛温差为负值的重度患儿的复温方法为负值的重度患儿的复温方法温箱高于肛温温箱高于肛温12，每小时提高箱温，每小时提高箱温11.5，但温，但温箱温度不超过箱温度不超过34。1224小时内复温。小时内复温。也可用热水袋、温水、电热毯或母亲怀抱取暖。也可用热水袋、温水、电热毯或母亲怀抱取暖。22第十三节新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatalnecrotizingenterocolitis，NEC)是是以腹胀、呕吐和便血为主要临床表以腹胀、呕吐和便血为主要临床表现，肠壁囊样积气为现，肠壁囊样积气为X线特征的一种严重疾病。线特征的一种严重疾病。90发生发生于早产儿，死亡率高。于早产儿，死亡率高。常发生于出生后常发生于出生后2周。周。23病因和发病机制确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关。确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关。1、肠粘膜缺氧缺血、肠粘膜缺氧缺血机体缺氧时血液重新分配，机体缺氧时血液重新分配，肠道血流可减少至正常的肠道血流可减少至正常的3550，如缺血持，如缺血持续存在或缺血后再灌注发生，则可引起肠粘膜损续存在或缺血后再灌注发生，则可引起肠粘膜损伤。伤。2喂养因素喂养因素：（1）人工喂养儿多见，因食物中缺乏）人工喂养儿多见，因食物中缺乏IgA。（2）摄入高渗乳及高渗溶液）摄入高渗乳及高渗溶液(460mmolL)使使大量液体由血管转入肠腔，影响肠血流灌注而损大量液体由血管转入肠腔，影响肠血流灌注而损伤肠粘膜，高渗乳及高渗溶液也可直接损伤未成伤肠粘膜，高渗乳及高渗溶液也可直接损伤未成熟的肠粘膜。熟的肠粘膜。243感染感染细菌及其毒素可直接损伤粘膜或间接通过增加炎细菌及其毒素可直接损伤粘膜或间接通过增加炎症介质引起肠粘膜损伤；细菌的过度繁殖造成肠症介质引起肠粘膜损伤；细菌的过度繁殖造成肠胀气。常见细菌有大肠杆菌、梭状芽胞杆菌、绿胀气。常见细菌有大肠杆菌、梭状芽胞杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、克雷白杆菌、产气荚膜杆菌脓杆菌、沙门氏菌、克雷白杆菌、产气荚膜杆菌等。病毒和真菌也可引起本病。等。病毒和真菌也可引起本病。4早产儿胃肠道功能不成熟早产儿胃肠道功能不成熟早产儿胃酸分泌少，胃肠动力差，蛋白酶活性低，早产儿胃酸分泌少，胃肠动力差，蛋白酶活性低，消化道粘膜通透性高，消化吸收和局部免疫反应消化道粘膜通透性高，消化吸收和局部免疫反应低下。低下。25病理病理好发部位为回肠远端及近端升结肠好发部位为回肠远端及近端升结肠，重者可累及全胃肠道。，重者可累及全胃肠道。主要改变为主要改变为肠腔充气肠腔充气，粘膜呈斑片状或大片坏死粘膜呈斑片状或大片坏死，肠壁不肠壁不同程度积气、出血及坏死同程度积气、出血及坏死。严重时肠壁全层坏死和穿孔。严重时肠壁全层坏死和穿孔。26临床表现临床表现大多于生后大多于生后410天发病。天发病。初起时常有体温不稳、呼吸暂停、初起时常有体温不稳、呼吸暂停、心动过缓、嗜睡等全身表现，同时或相继出现不同程度的心动过缓、嗜睡等全身表现，同时或相继出现不同程度的胃潴留、腹胀、呕吐、腹泻及血便；胃潴留、腹胀、呕吐、腹泻及血便；查体可见查体可见肠形、腹壁肠形、腹壁发红，腹部压痛，右下腹包块，肠鸣音减弱或消失。发红，腹部压痛，右下腹包块，肠鸣音减弱或消失。严重严重者常并发败血症、肠穿孔和腹膜炎等。者常并发败血症、肠穿孔和腹膜炎等。27辅助检查辅助检查腹部腹部X线平片对本病诊断有重要意义。线平片对本病诊断有重要意义。早期主要表现为麻弊性肠梗阻：早期主要表现为麻弊性肠梗阻：小肠充气明显，肠腔内可见小肠充气明显，肠腔内可见多个液平，呈阶梯状；病情进展如肠内气体进入肠壁则出现多个液平，呈阶梯状；病情进展如肠内气体进入肠壁则出现肠肠壁囊样积气壁囊样积气；较重病例因肠内气体进入门静脉可见门静脉充气；较重病例因肠内气体进入门静脉可见门静脉充气征：肝脏可见自肝门向肝内沿门静脉走行的条型或树枝状透亮征：肝脏可见自肝门向肝内沿门静脉走行的条型或树枝状透亮影；严重者可见肠袢固定影；严重者可见肠袢固定(肠坏死肠坏死)、气腹、气腹(肠穿孔肠穿孔)和腹水和腹水(腹膜炎腹膜炎)。肠壁囊样积气和门静脉充气征为本病的特征性表现。肠壁囊样积气和门静脉充气征为本病的特征性表现。2829辅助检查辅助检查严重者常伴有重症感染、代酸和呼酸、血小板和严重者常伴有重症感染、代酸和呼酸、血小板和中性粒细胞减少、中性粒细胞减少、DIC等，因此，等，因此，血气分析、大血气分析、大便潜血及培养、血常规及培养以及便潜血及培养、血常规及培养以及DIC筛查和确筛查和确诊试验等对病情判定均十分重要。诊试验等对病情判定均十分重要。30诊断诊断同时具备以下三项者，即可确诊：同时具备以下三项者，即可确诊：全身中毒表现：如体温不稳、面色苍白、呼吸不规则和全身中毒表现：如体温不稳、面色苍白、呼吸不规则和心动过缓等；心动过缓等；胃肠道表现：胃潴留、呕吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音胃肠道表现：胃潴留、呕吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失；消失；腹部腹部X片表现：肠梗阻和肠壁积气。片表现：肠梗阻和肠壁积气。31治疗治疗1禁食禁食疑似患儿禁食疑似患儿禁食3天，确诊病例天，确诊病例710天，重症天，重症14天或天或更长。待临床情况好转，腹胀消失，大便潜血转阴后更长。待临床情况好转，腹胀消失，大便潜血转阴后可逐渐恢复饮食。恢复喂养要从水开始，再喂糖水、可逐渐恢复饮食。恢复喂养要从水开始，再喂糖水、稀释奶、根据病情逐步增加稀释奶浓度。稀释奶、根据病情逐步增加稀释奶浓度。322胃肠减压胃肠减压禁食期间需进行胃肠减压。禁食期间需进行胃肠减压。3抗感染抗感染抗生素选择：根据细菌培养及药敏试验，细菌不明时可抗生素选择：根据细菌培养及药敏试验，细菌不明时可用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素或第用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素或第3代头孢菌素，如为厌氧代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑；菌首选甲硝唑；疗程：疑似患儿疗程：疑似患儿3天，确诊病例天，确诊病例710天，重症天，重症14天或更天或更长。长。334支持疗法和其他治疗支持疗法和其他治疗禁食期间予以静脉营养维持能量及水电解质平衡，每日禁食期间予以静脉营养维持能量及水电解质平衡，每日供给供给50kcalkg，逐渐增加至，逐渐增加至100120kcalkg，液，液体量体量120150mlkg。有凝血机制障碍时可输新鲜冰。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆。出现休克时给予抗休克治疗。冻血浆。出现休克时给予抗休克治疗。5外科治疗外科治疗明显腹膜炎和肠梗阻时可考虑手术，肠穿明显腹膜炎和肠梗阻时可考虑手术，肠穿孔时应立即手术治疗。孔时应立即手术治疗。34常见护理诊断问题常见护理诊断问题1体温过高体温过高与细菌毒素有关。与细菌毒素有关。2腹胀腹胀与肠壁组织坏死有关。与肠壁组织坏死有关。3腹泻腹泻(diarrhea)与肠道炎症有关。与肠道炎症有关。4体液不足体液不足(deficientfluidvolume)与液体丢失过多及补与液体丢失过多及补充不足有关。充不足有关。35护理措施护理措施1监测体温监测体温2减轻腹胀、腹痛，控制腹泻减轻腹胀、腹痛，控制腹泻(1)禁食，胃肠减压，观察腹胀情况及引流物色、质、量。禁食，胃肠减压，观察腹胀情况及引流物色、质、量。呕吐时应头侧向一侧，及时清除呕吐物，保持皮肤及床单呕吐时应头侧向一侧，及时清除呕吐物，保持皮肤及床单清洁。记录呕吐物的质及量。做好口腔护理。清洁。记录呕吐物的质及量。做好口腔护理。(2)遵医嘱给予抗生素控制感染。遵医嘱给予抗生素控制感染。363密切观察病情密切观察病情（1）当病人表现为脉搏细数、血压下降、末梢循环）当病人表现为脉搏细数、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即通知医生抢救。迅速衰竭等中毒性休克时，立即通知医生抢救。迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充能量。质紊乱及酸中毒，补充能量。(2)仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量，仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时、正确留取大便标本送了解大便变化过程。及时、正确留取大便标本送检。每次便后用温水洗净臀部涂油膏等，减少大检。每次便后用温水洗净臀部涂油膏等，减少大便对皮肤刺激。便对皮肤刺激。374补充液体，维持营养补充液体，维持营养(1)恢复喂养：恢复喂养从水开始，开始只喂开水或恢复喂养：恢复喂养从水开始，开始只喂开水或5%葡萄糖葡萄糖水。喂水。喂23次后，如无呕吐或腹胀，再喂乳汁，以母乳为佳，次后，如无呕吐或腹胀，再喂乳汁，以母乳为佳，若喂牛乳，从若喂牛乳，从1：1浓度开始，初为浓度开始，初为35ml，每次递增，每次递增2ml，逐，逐渐增加浓度及奶量。观察腹胀及大便情况，发现异常与医生联渐增加浓度及奶量。观察腹胀及大便情况，发现异常与医生联系。系。(2)补液护理：建立良好的静脉通路，合理安排滴速；准确记录补液护理：建立良好的静脉通路，合理安排滴速；准确记录24小时出入量。小时出入量。5健康教育健康教育帮助家长掌握有关饮食的控制、皮肤和口腔卫生帮助家长掌握有关饮食的控制、皮肤和口腔卫生等的护理知识，取得他们的理解和配合。等的护理知识，取得他们的理解和配合。38第十四节新生儿低血糖和高血糖一、新生儿低血糖一、新生儿低血糖neonatalhypoglycemia定义：定义：足月儿出生足月儿出生3天内全血血糖天内全血血糖1.67mmolL,3天后天后2.2mmolL,低出生体重儿出生低出生体重儿出生3天内全糖天内全糖1.1mmolL,7天天后后2.2mmolL,应诊断为新生儿低血糖，而应诊断为新生儿低血糖，而不考虑体重、胎不考虑体重、胎龄和日龄龄和日龄,全糖全糖7.0mmolL，血浆或血清，血浆或血清糖糖8.128.40mmol/L，为新生儿高血糖，为新生儿高血糖。47病因和发病机制病因和发病机制1医源性医源性较多见较多见，输注高浓度的葡萄糖，可引起高血糖。常，输注高浓度的葡萄糖，可引起高血糖。常见于早产儿和极低体重儿。见于早产儿和极低体重儿。2药物药物氨茶碱能激活相关酶，使肝糖原分解，抑制糖原合成。氨茶碱能激活相关酶，使肝糖原分解，抑制糖原合成。3疾病影响疾病影响应激是新生儿高血糖的常见原因。应激是新生儿高血糖的常见原因。窒息、寒冷或败血症可引窒息、寒冷或败血症可引起儿茶酚胺、皮质醇等释放，胰岛素反应差导致高血糖。起儿茶酚胺、皮质醇等释放，胰岛素反应差导致高血糖。4.新生儿糖尿病新生儿糖尿病十分罕见，约十分罕见，约13患儿有糖尿病家族史，多患儿有糖尿病家族史，多见于小于胎龄见于小于胎龄(SGA)儿。儿。48临床表现临床表现轻者可无症状；血糖增高显著者表现为脱水、多尿、烦躁、轻者可无症状；血糖增高显著者表现为脱水、多尿、烦躁、惊厥、体重下降，早产儿可因高渗血症致脑室内出血。新惊厥、体重下降，早产儿可因高渗血症致脑室内出血。新生儿糖尿病可出现尿糖阳性。生儿糖尿病可出现尿糖阳性。49治疗治疗减慢葡萄糖输注速率，极低体重儿用减慢葡萄糖输注速率，极低体重儿用5的葡萄糖；治疗原的葡萄糖；治疗原发病、纠正脱水及电解质紊乱；高血糖不易控制者可给胰岛发病、纠正脱水及电解质紊乱；高血糖不易控制者可给胰岛素输注，但应密切监测血糖，以防低血糖发生，血糖正常后素输注，但应密切监测血糖，以防低血糖发生，血糖正常后停用。停用。50思考题1、新生儿寒冷损伤综合症病因和发病机制？2、新生儿寒冷损伤综合症复温措施？3、新生儿高血糖和低血糖的诊断标准和护理措施？51谢谢大家52