血培养的规范化操作课件.ppt

检验科检验科 余素飞余素飞血培养的规范化操作血培养的规范化操作 降低污染，提高降低污染，提高阳性率阳性率一、血培养送检的临床重要性一、血培养送检的临床重要性二、血培养样本的采集二、血培养样本的采集三、血培养样本的运送三、血培养样本的运送四、与临床的沟通、常见问题解答四、与临床的沟通、常见问题解答五、趣味题五、趣味题精品资料你怎么称呼老你怎么称呼老师师？如果老如果老师师最后没有最后没有总结总结一一节课节课的重点的的重点的难难点，你点，你是否会是否会认为认为老老师师的教学方法需要改的教学方法需要改进进？你所你所经历经历的的课课堂，是堂，是讲讲座式座式还还是是讨论讨论式？式？教教师师的教鞭的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那不怕太阳晒，也不怕那风风雨狂，只怕先生雨狂，只怕先生骂骂我笨，我笨，没有学没有学问问无无颜见颜见爹娘爹娘”“太阳当空照，花儿太阳当空照，花儿对对我笑，小我笑，小鸟说鸟说早早早早早早”一、血培养的临床重要性一、血培养的临床重要性n n诊断重要性诊断重要性：血培养阳性是评估或确认患者患有感染的重要依据为抗生素敏感试验提供了病原学依据，为抗生素敏感试验提供了病原学依据，从而使得抗生素治疗达到优化从而使得抗生素治疗达到优化 n n预后重要性预后重要性从预后角度看，分离到具有重要临床从预后角度看，分离到具有重要临床意义病原菌的血培养意味着宿主的防意义病原菌的血培养意味着宿主的防御机制，和（或）以往的临床治疗手御机制，和（或）以往的临床治疗手段不能将原发部位感染的病原菌清除。段不能将原发部位感染的病原菌清除。二、血培养样本的采集二、血培养样本的采集n n采集前总体要求采集前总体要求n n血培养的采集程序血培养的采集程序血培养的送检指征血培养的送检指征采集时机采集时机采集最佳方案采集最佳方案血液培养的送检指征血液培养的送检指征症状指征症状指征：发热（发热（3838）、皮疹、肝脾肿大、）、皮疹、肝脾肿大、关节疼痛、神志不清、昏迷或休克。关节疼痛、神志不清、昏迷或休克。疾病指征：疾病指征：血液疾病、恶性肿瘤、呼吸道感染、血液疾病、恶性肿瘤、呼吸道感染、呼吸衰竭、导管介入疾病、血液透析呼吸衰竭、导管介入疾病、血液透析患者、糖尿病、艾滋病、肝脏疾病、患者、糖尿病、艾滋病、肝脏疾病、长期输液、化脓性病灶或损害、粘膜长期输液、化脓性病灶或损害、粘膜损伤性疾病。损伤性疾病。一般情况一般情况一般情况一般情况：患者出现寒战，体温升高之前。患者出现寒战，体温升高之前。使用抗菌药物之前，应立即采集使用抗菌药物之前，应立即采集 血培养。血培养。若病人已服药，应在第二次服药若病人已服药，应在第二次服药 前采血。前采血。采集时机采集时机采集时机采集时机 不明原因发热：不明原因发热：例如：隐性脓肿、伤寒热和波浪热例如：隐性脓肿、伤寒热和波浪热先从不同体位采集先从不同体位采集2-32-3次血标本次血标本间隔大于或等于间隔大于或等于1h1h，24-36h24-36h后估计体后估计体温升高之前再采集温升高之前再采集2 2份以上份以上若若24h24h培养结果阴性，应重新采集血标培养结果阴性，应重新采集血标本本采集时机采集时机 沙门菌感染患者血培养采集：沙门菌感染患者血培养采集：根据不同的病程、病原体存在部位不根据不同的病程、病原体存在部位不同，同，发病早期（第发病早期（第1-21-2周）周）采集血液标采集血液标本可获得本可获得80%-90%80%-90%的阳性率的阳性率，之后血培，之后血培养阳性率也将下降。养阳性率也将下降。采集时机采集时机 急性心内膜炎或亚急性细菌性急性心内膜炎或亚急性细菌性心内膜炎血培养采集心内膜炎血培养采集：怀疑急性心内膜炎时，应在抗生素治疗前 1-2h内分别从3个不同部位，间隔15min，采集3份标本，分别进行培养。怀疑怀疑亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎时，应时，应在抗生素治疗前在抗生素治疗前1-2h1-2h内分别在内分别在3 3个个不同部位采集血标本进行培养，间不同部位采集血标本进行培养，间隔隔15min 15min，若若24h24h培养阴性，重培养阴性，重新采集新采集2-32-3份或更多标本送检。份或更多标本送检。认清各种类型的血培养瓶认清各种类型的血培养瓶标准需气瓶和厌气瓶标准需气瓶和厌气瓶优良的品质优良的品质经济经济 可加入可加入 10 10 ml ml 血液或体液标本血液或体液标本FAN FAN 需氧需氧/厌氧中和抗生素瓶厌氧中和抗生素瓶中和抗生素能力（活化碳粉）中和抗生素能力（活化碳粉）培养基营养成份更丰富培养基营养成份更丰富最多可容纳最多可容纳1010mlml血液血液/体液标本体液标本小儿需氧瓶小儿需氧瓶可中和抗生素可中和抗生素可加入可加入 4 4 ml ml 血液标本血液标本血培养标本在接种前注意事项？血培养标本在接种前注意事项？所有培养瓶必须检查有无变色或浑浊所有培养瓶必须检查有无变色或浑浊按一人一瓶一带原则，严禁多个患者按一人一瓶一带原则，严禁多个患者同时采样，以防张冠李戴同时采样，以防张冠李戴注意培养瓶的有效期，不能过期培养注意培养瓶的有效期，不能过期培养用用75%75%酒精消毒酒精消毒瓶盖瓶盖，不能用碘酒，不能用碘酒采集最佳方案采集最佳方案n n“How many blood culture sets do I need to draw?”应该采几份血液标本应该采几份血液标本?采血份数采血份数 NUMBER OF SETSNUMBER OF SETSWeinstein MP,Weinstein MP,RellerReller LB,Murphy JR,and LB,Murphy JR,and Lichtenstein KA Rev Lichtenstein KA Rev InfInf DisDis 5:35,1983 5:35,1983Cockerill,CID 2004表皮葡萄球菌的临床意义分析表皮葡萄球菌的临床意义分析样本样本数数阳性阳性标标本本有意有意义义%污染污染率率%不明不明%1 11 10 097973 32 21 12 295953 32 22 260603 337373 31 10 01001000 03 32 275750 025253 33 31001000 00 0需要抽取多少份血培养样本？需要抽取多少份血培养样本？答案答案:每位患者采血最少每位患者采血最少2 2份，每份包份，每份包含需氧跟厌氧（小儿除外）含需氧跟厌氧（小儿除外）注意：一次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算“一一份份”。标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集?答案：答案：答案：答案：1.1.1.1.每份标本应在每份标本应在每份标本应在每份标本应在5 5 5 5分钟内采集完成分钟内采集完成分钟内采集完成分钟内采集完成,因因因因为体内巨细胞吞噬系统会在为体内巨细胞吞噬系统会在为体内巨细胞吞噬系统会在为体内巨细胞吞噬系统会在15 3015 3015 3015 30分钟内清除掉进入人体内的细菌分钟内清除掉进入人体内的细菌分钟内清除掉进入人体内的细菌分钟内清除掉进入人体内的细菌.2.2.2.2.怀疑怀疑怀疑怀疑亚急性心内膜炎患者每间隔一亚急性心内膜炎患者每间隔一亚急性心内膜炎患者每间隔一亚急性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一份个小时采集一份个小时采集一份个小时采集一份,共采集共采集共采集共采集3 3 3 3份标本份标本份标本份标本.我们应该采集多少血液呢我们应该采集多少血液呢?采血量与检出率的关系采血量与检出率的关系Overall/Mayo答案答案:1 1、采血量是影响灵敏度最关键因素。、采血量是影响灵敏度最关键因素。2 2、一份标本、一份标本2 2个瓶子个瓶子,最少要最少要10ml,10ml,最好最好采采20ml,20ml,分别注入分别注入2 2个瓶内。个瓶内。2 2份份4 4个个瓶子瓶子,最少最少20ml20ml，最好，最好40ml40ml。3 3、婴幼儿、婴幼儿1-2ml1-2ml，儿童，儿童3-5ml3-5ml。如何区分污染？感染？体表定植的正常微生物群与临床体表定植的正常微生物群与临床检出的主要致病菌检出的主要致病菌体表定植的正常微生物群体表定植的正常微生物群体表定植的正常微生物群体表定植的正常微生物群临床检出主要致病菌临床检出主要致病菌临床检出主要致病菌临床检出主要致病菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌座疮丙酸杆菌座疮丙酸杆菌座疮丙酸杆菌座疮丙酸杆菌棒状杆菌属棒状杆菌属棒状杆菌属棒状杆菌属康状鳞斑霉康状鳞斑霉康状鳞斑霉康状鳞斑霉金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属消化球菌属消化球菌属消化球菌属消化球菌属分支杆菌属分支杆菌属分支杆菌属分支杆菌属芽孢杆菌属芽孢杆菌属芽孢杆菌属芽孢杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科假单胞菌假单胞菌假单胞菌假单胞菌念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属 不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌1.翁心华等翁心华等.现代感染病学现代感染病学.上海医科大学出版社上海医科大学出版社.1998.1998年第一版：年第一版：23-2923-292.2.汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.2010;10(5):325-334.大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因此，临床报告的细菌检出可能包含了人体定植的细菌！此，临床报告的细菌检出可能包含了人体定植的细菌！检测非培养的感染性指标检测非培养的感染性指标WBC计数各种病原体的抗原或抗体检测CRP定量内毒素定量降钙素原（PCT）其他血培养的采集程序血培养的采集程序 皮肤消毒皮肤消毒培养瓶消毒培养瓶消毒静脉穿刺和接种静脉穿刺和接种培养瓶消毒培养瓶消毒 75%75%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，作用作用60s;60s;用无菌纱布或无菌棉用无菌纱布或无菌棉 签清除橡皮塞子表面残余酒精；签清除橡皮塞子表面残余酒精；注意不能用碘酒消毒。注意不能用碘酒消毒。皮肤消毒皮肤消毒75%75%酒精擦拭静脉穿刺部位待酒精擦拭静脉穿刺部位待30s30s以上以上;1%-2%;1%-2%碘酊作用碘酊作用30s30s或或10%10%碘伏作用碘伏作用90s90s以上，从穿以上，从穿刺点刺点向外画圈向外画圈消毒消毒,区域区域直径直径3cm3cm以上。以上。75%75%酒精脱碘。酒精脱碘。对碘过敏的患者对碘过敏的患者,用用75%75%酒精消毒酒精消毒60s60s，待酒，待酒精挥发后采血精挥发后采血,对酒精过敏者可用对酒精过敏者可用1%1%新洁尔新洁尔灭消毒。灭消毒。静脉穿刺和培养瓶接种静脉穿刺和培养瓶接种 在穿刺前或穿刺在穿刺前或穿刺 期间为防止静脉期间为防止静脉 滑动，可戴乳胶滑动，可戴乳胶 手套固定静脉；用注射器无菌穿刺取血后，手套固定静脉；用注射器无菌穿刺取血后，直接注入血培养瓶直接注入血培养瓶 （勿换针头勿换针头、先注入厌氧血瓶后、先注入厌氧血瓶后 注入需氧血瓶）注入需氧血瓶）;血培养标本接种到血培养瓶后轻轻血培养标本接种到血培养瓶后轻轻 颠倒混匀以防血液凝固，立即送检。颠倒混匀以防血液凝固，立即送检。三、血培养样本的运送三、血培养样本的运送注入标本后的血培养瓶应立即送检。常规运送时间2小时。若天气寒冷应注意保暖。血液标本采集后不能立即送检血液标本采集后不能立即送检怎么办？怎么办？血液标本采集后的血培养瓶如果不能血液标本采集后的血培养瓶如果不能及时送检，需室温保存或置及时送检，需室温保存或置35-3735-37孵孵箱中，箱中，切勿冷藏！切勿冷藏！因为有些苛养菌如因为有些苛养菌如肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等遇冷很容易死亡。瑟菌等遇冷很容易死亡。四、加强与临床的四、加强与临床的沟通沟通1 1、临床抗感染治疗与实验室结果不符可能、临床抗感染治疗与实验室结果不符可能原因原因检测到的微生物为非病原菌细菌存在有隐性的耐药机制非常规培养能检测的感染性病原体 临床的抱怨（常见）的解答临床的抱怨（常见）的解答临床问题（常见）的解答临床问题（常见）的解答2、如何解答临床医师提出的问题？能否给我加做一些抗菌物的药敏能否给我加做一些抗菌物的药敏 检测？检测？能否分析一下分离到的细菌是污能否分析一下分离到的细菌是污 染菌还是致病菌？染菌还是致病菌？1、能否给我加做一些抗菌药物的能否给我加做一些抗菌药物的药敏检测？药敏检测？n n如何回答？如何回答？n n视所要加的抗菌药物来定视所要加的抗菌药物来定n n加的理由，不加的理由说明加的理由，不加的理由说明n nA A、是否有、是否有CLSICLSI的解释标准的解释标准n nB B、是否已有了指导性菌物在报告中、是否已有了指导性菌物在报告中n nC C、是否有标准的药物纸片、是否有标准的药物纸片n n.2、能否分析一下分离到的细菌能否分析一下分离到的细菌是污染菌还是致病菌？是污染菌还是致病菌？n n分析分离菌株的来源分析分离菌株的来源n n分析病人的状况：分析病人的状况：n n检测非培养的感染性指标检测非培养的感染性指标 记住任何所谓的正常寄驻菌都有可能成为 病原菌！如何突现血培养的临床价值？如何突现血培养的临床价值？三级报告三级报告一级报告：一级报告：阳性结果，立即口头报告，主要包括革兰阳性结果，立即口头报告，主要包括革兰 染色特性和形态染色特性和形态.二级报告：二级报告：报告直接抗菌药物敏感试验结果和细菌种属报告直接抗菌药物敏感试验结果和细菌种属的初步鉴定结果的初步鉴定结果.三级报告三级报告最终结果（书面）报告最终结果（书面）报告 阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果）果）培养培养5 5日报告无菌生长日报告无菌生长 培养结果（培养结果（48h48h阳性）阳性）：表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌患者：患者：男，15岁 临床诊断：临床诊断：肺炎（T38.5）标本：标本：左侧静脉血液（单瓶）抗菌药物名称抗菌药物名称抗菌药物名称抗菌药物名称（直径直径直径直径mmmmmmmm）结果结果结果结果抗菌药物名抗菌药物名抗菌药物名抗菌药物名称称称称（直径直径直径直径mmmmmmmm）结果结果结果结果-内酰胺酶内酰胺酶POSPOS+克林霉素克林霉素2222S S青霉素青霉素G G6 6R R四环素四环素2424S S苯唑西林苯唑西林6 6R R呋南妥因呋南妥因3232S S头孢唑林头孢唑林2828S S万古霉素万古霉素1616S S头孢噻肟头孢噻肟3232S S替考拉宁替考拉宁2020S S环丙沙星环丙沙星9 9R R利奈唑胺利奈唑胺1818R R复方新诺明复方新诺明2626S S庆大霉素庆大霉素6 6R R红霉素红霉素6 6R R趣味问题趣味问题2 21.此检测结果可信吗？此检测结果可信吗？2.如果可信选用什么药物？如果可信选用什么药物？如果不可信请说明理由！如果不可信请说明理由！检验前样本的正确操作检验前样本的正确操作正确的样本处理程序提高微生物学的检验质量细菌隐性的耐药机制及多元性细菌隐性的耐药机制及多元性隐性耐药机制：隐性耐药机制：低水平表达的耐药基因存在等低水平表达的耐药基因存在等耐药机制的多元性：耐药机制的多元性：-内酰胺类内酰胺类 可能同时有可能同时有ESBLsESBLs、AmpCAmpC、碳青霉烯类、碳青霉烯类酶；膜通透、外排泵及靶位改变酶；膜通透、外排泵及靶位改变喹诺酮类与氨基糖苷类喹诺酮类与氨基糖苷类 膜通透、外排泵、靶位改变、钝化酶等膜通透、外排泵、靶位改变、钝化酶等