水钠代谢紊乱-课件.ppt

病病例例一一某某1岁婴儿晚上吃了硬食物，夜间腹泻岁婴儿晚上吃了硬食物，夜间腹泻10余次，声余次，声音嘶哑、尿少、口渴，入院查体：一般状况差，皮肤音嘶哑、尿少、口渴，入院查体：一般状况差，皮肤苍白、弹性差，患者囟门、眼窝凹陷，舟状腹。体温苍白、弹性差，患者囟门、眼窝凹陷，舟状腹。体温37，脉搏加快，脉搏加快120次次/分，血压分，血压80/50mmHg化验：血化验：血Na+160mmol/L。讨论思考讨论思考1.患者发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什患者发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什？2.临床还应做哪些相关的检查和处置？临床还应做哪些相关的检查和处置？第三章第三章水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱w一一.水、钠正常代谢水、钠正常代谢w二二.水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱1.高渗性脱水高渗性脱水2.低渗性脱水低渗性脱水3.等渗性脱水等渗性脱水4.水中毒水中毒5.水水肿肿w三三.正常钾代谢正常钾代谢w四四.钾代谢障碍钾代谢障碍w 高钾血症高钾血症 HyperkalemiaHyperkalemiaw 低钾血症低钾血症 HypokalemiaHypokalemia第一节第一节概概述述w 一一.正常水、钠代谢概述：正常水、钠代谢概述：1.1.正常体液的容量、分布、电解质含量正常体液的容量、分布、电解质含量2.2.不同体液间水和电解质的交换不同体液间水和电解质的交换3.3.水的生理功能和平衡水的生理功能和平衡4.4.电解质的生理功能和钠平衡电解质的生理功能和钠平衡5.5.体液容量及渗透压的调节体液容量及渗透压的调节体液的容量、分布和电解质含量体液的容量、分布和电解质含量体液的分布与交换慢交换液慢交换液血浆血浆组织间液（组织间液（15%）细胞内液细胞内液（5%）(40%)透细胞液（透细胞液（2%）体液的容量和分布因年龄、性别、肥瘦而不同体液的容量和分布因年龄、性别、肥瘦而不同年龄对体液总量及分布的影响年龄对体液总量及分布的影响体液体液新生儿新生儿婴幼儿婴幼儿学龄儿童学龄儿童成人成人体液总量体液总量80706560细胞内液细胞内液35404040细胞外液细胞外液45302520组织间液组织间液40252015血血浆浆5555第三间隙液第三间隙液细细15%Na+Cl-HCO3-外外胞胞 血血5%液液40%K+HPO42-体液电解质含量及渗透压体液电解质含量及渗透压w(1)(1)细胞内、外液中电解质成分差别很大。细胞内、外液中电解质成分差别很大。细胞外液以细胞外液以NaNa+、CICI-、HCOHCO3 3-为主，为主，细胞内液以细胞内液以K K+、HPOHPO2 2和蛋白质和蛋白质为主。为主。w (2)(2)体液中阴、阳离子摩尔总浓度相等，体液体液中阴、阳离子摩尔总浓度相等，体液 呈电中性；呈电中性；w (3)(3)细胞内外液总的渗透压相等（等张或等渗）。细胞内外液总的渗透压相等（等张或等渗）。w (4)(4)体液的渗透压体液的渗透压w 晶体渗透压、胶体渗透压、血浆渗透压晶体渗透压、胶体渗透压、血浆渗透压 280-310mmol/L280-310mmol/L （二）不同体液间水和电解质的交换二）不同体液间水和电解质的交换w.血浆与细胞间液之间的交换：血浆与细胞间液之间的交换：由血浆蛋白和流体静压的平衡来维持。由血浆蛋白和流体静压的平衡来维持。w.细胞内液和细胞外液间的交换：细胞内液和细胞外液间的交换：靠膜两侧的渗透压平衡来维持。靠膜两侧的渗透压平衡来维持。高高渗渗水水（三）水的生理功能与平衡（三）水的生理功能与平衡w1.1.功能：功能：（1 1）促进物质代谢；）促进物质代谢；（2 2）调节体温；）调节体温；（3 3）润滑；）润滑；（4 4）结合水的作用。）结合水的作用。2.2.平衡：平衡：进进出出饮水饮水1000-1300ml/天天食物水食物水700-900ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出正常成人每日水的摄入和排出量正常成人每日水的摄入和排出量正常成人每日水的摄入和排出量正常成人每日水的摄入和排出量摄摄 入入 (ml)(ml)排排 出出 (ml)(ml)饮水饮水 1000-1300 1000-1300 尿量尿量 1000-15001000-1500 食物水食物水 700700-900 皮肤蒸发皮肤蒸发 500500 代谢水代谢水 300 300 呼吸蒸发呼吸蒸发 350 350 粪便粪便 150150合合 计计 2000-2500 2000-25002000-2500 2000-2500（四）电解质的生理功能和钠平衡（四）电解质的生理功能和钠平衡w1.1.功能：功能：（1 1）维持体液的渗透压和酸碱平衡；）维持体液的渗透压和酸碱平衡；（2 2）维维持持神神经经、肌肌肉肉、心心肌肌细细胞胞的的静静息息电位，并参与其动作电位的形成；电位，并参与其动作电位的形成；（3 3）参与新陈代谢和生理功能活动。）参与新陈代谢和生理功能活动。w2.2.钠平衡：钠平衡：体内含钠总量体内含钠总量40-50mmol/kg(约约1g/kg左右）左右）骨基质内骨基质内4040 细胞外液细胞外液5050细胞内液细胞内液1010 钠钠 的的 含含 量量 与与 分分 布布血清血清NaNa+浓度为浓度为130-150mmol/L130-150mmol/L摄入摄入饮食（食盐）饮食（食盐）100200mmol2.54.5g/天天肾肾（排出）（排出）吸收吸收（小肠）（小肠）显性出汗显性出汗胃肠道胃肠道（少量排出）（少量排出）钠钠 的的 平平 衡衡（五）体液容量及渗透压调节五）体液容量及渗透压调节w1.1.口渴中枢的作用口渴中枢的作用血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 口渴中枢兴奋口渴中枢兴奋 饮水饮水有效循环血量有效循环血量 血管紧张素血管紧张素IIIIw 晶体渗透压晶体渗透压 渗透压感受器渗透压感受器w 循环血量循环血量 容量感受器容量感受器w 动脉血压动脉血压 压力感受器压力感受器 ADH ADHw 疼痛疼痛,情绪紧张情绪紧张,血管紧张素血管紧张素IIII 氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺w 肾对水的重吸收肾对水的重吸收 、尿量尿量2.2.抗利尿激素抗利尿激素(ADH)(ADH)的作用的作用3.3.醛固酮醛固酮(ALD)(ALD)的作用的作用循循环环血血量量肾动脉压肾动脉压致密斑致密斑NaNa+负荷负荷交感神经兴奋交感神经兴奋近球细胞分泌肾素近球细胞分泌肾素肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮醛固酮 肾对钠水肾对钠水 的重吸收的重吸收 循环血量循环血量肾动脉压肾动脉压血血K K+,血血NaNa+（-）w4.4.心房利钠因子心房利钠因子(ANP)(ANP)的作用的作用（1 1）减少肾素分泌，抑制醛固酮分泌）减少肾素分泌，抑制醛固酮分泌（2 2）抑制和拮抗）抑制和拮抗RASRAS系统的作用系统的作用（3 3）降低抗利尿激素的作用）降低抗利尿激素的作用血容量血容量 增高右心房压力增高右心房压力 牵张心房肌牵张心房肌 摄入钠摄入钠 ANP ANP释放释放强大的强大的利钠利钠利尿利尿作用作用5.水通道蛋白（水通道蛋白（aquaporins,AQP)w是一组构成水通道与水通透性有关的细胞是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运蛋白。膜转运蛋白。w六种六种AQP:AQP0、AQP1、AQP2、AQP3、AQP4、AQP5位位于于集集合合管管位位于于集集合合管管主主细细胞胞基基质质侧侧晶晶状状体体纤纤维维蛋蛋白白的的主主要要成成分分分分布布于于泪泪腺腺、颌颌下下腺腺、肺肺泡泡上上皮皮1 1型型细细胞胞位位于于红红细细胞胞膜膜、近近曲曲小小管管亨亨氏氏袢袢降降支支管管腔腔膜膜和和基基膜膜等等w1.根据体液的渗透压根据体液的渗透压w (1)(1)低渗性脱水低渗性脱水 （2 2）高渗性脱水）高渗性脱水 （3 3）等渗性脱水）等渗性脱水 w （4 4）低渗性水过多）低渗性水过多 (水中毒）水中毒）（5 5）高渗性水过多）高渗性水过多 (盐中毒盐中毒 )（6 6）等渗性水过多）等渗性水过多 (水肿水肿)第二节第二节水、钠代谢紊乱概述水、钠代谢紊乱概述w2.2.根据血钠浓度和体液容量根据血钠浓度和体液容量w（1 1）低钠血症）低钠血症 (hyponatremia)(hyponatremia)低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症（水中毒）（水中毒）等容量性低钠血症等容量性低钠血症(要见于要见于ADH分泌分泌异常综合征异常综合征)（2 2）高钠血症）高钠血症 (hypernatremia)(hypernatremia)低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）高容量性高钠血症高容量性高钠血症(盐中毒盐中毒 )等容量性高钠血症等容量性高钠血症(原原发性高钠血症发性高钠血症)（3 3）血钠浓度正常的水、钠代谢紊乱）血钠浓度正常的水、钠代谢紊乱 水肿水肿 等渗性脱水等渗性脱水第三节第三节脱水脱水w概念：概念：是指体液容量的明显减少。是指体液容量的明显减少。当体液丢失量当体液丢失量体重的体重的2%,引起机能、代谢的引起机能、代谢的改变。改变。w分类：分类：1.高渗性脱水（低容量性高钠血症）高渗性脱水（低容量性高钠血症）2.低渗性脱水（低容量性低钠血症）低渗性脱水（低容量性低钠血症）3.等渗性脱水（等渗性脱水（等渗性血容量减少）等渗性血容量减少）一一.低渗性脱水：低渗性脱水：Hypotonic dehydrationHypotonic dehydration（伴有细胞外液减少的低钠血症（伴有细胞外液减少的低钠血症 继发性脱水、失盐性脱水）继发性脱水、失盐性脱水）w1.1.特征：特征：（1 1）失）失NaNa+失水；失水；（2 2）血清）血清NaNa+130mmol/L130mmol/L；（3 3）血浆渗透压）血浆渗透压280mmol/L20mmol/L20mmol/L）1 1）长期使用排）长期使用排NaNa+利尿剂；利尿剂；2 2）肾实质病变；）肾实质病变；3 3）肾上腺皮质功能减退；）肾上腺皮质功能减退；4 4）其他：急性肾功能衰竭多尿期、肾小管酸）其他：急性肾功能衰竭多尿期、肾小管酸 中毒（集合管泌中毒（集合管泌H+降低或醛固酮分泌不降低或醛固酮分泌不 足）、失盐性肾炎等。足）、失盐性肾炎等。低渗性脱水体液变动示意图低渗性脱水体液变动示意图ECFECF低渗，明显减少低渗，明显减少3.3.低渗性脱水的病理生理变化低渗性脱水的病理生理变化组组织织间间液液血血浆浆细细胞胞内内液液正常体液分布正常体液分布低渗性脱水的病理生理变化低渗性脱水的病理生理变化失钠失水失钠失水血浆血浆Na+渗透压渗透压ADH醛固酮醛固酮肾重吸收水肾重吸收水钠钠ECF(尿不减少、比重尿不减少、比重尿钠尿钠)*早期口不渴早期口不渴 失钠失钠;（2 2）血清）血清NaNa+150mmol/L;150mmol/L;（3 3）血浆渗透压）血浆渗透压310mmol/L310mmol/L。此时体内总体钠量却是减少的。此时体内总体钠量却是减少的。（伴有细胞外液减少的高钠血症伴有细胞外液减少的高钠血症原发性脱水）原发性脱水）w2.2.原因：原因：大量低渗液丢失而无水大量低渗液丢失而无水 补充，既补充，既饮水不足，失水饮水不足，失水 过多。过多。摄水不足摄水不足 失水过多失水过多单纯失水单纯失水失水多于失钠（失水多于失钠（低渗液丢失）低渗液丢失）：丧失渴感丧失渴感摄水不足摄水不足不能或不会饮水不能或不会饮水水源断绝水源断绝失水失水 失钠失钠大汗淋漓大汗淋漓渗透性利尿渗透性利尿婴幼儿婴幼儿水样便腹泻水样便腹泻皮肤皮肤呼吸呼吸肾肾消化道消化道失水过多失水过多单纯失水单纯失水高热高热甲亢甲亢尿崩症尿崩症过度通气过度通气高渗性脱水体液变动示意图高渗性脱水体液变动示意图ECFECF高渗，细胞内液明显减少高渗，细胞内液明显减少3.3.高渗性脱水的病理生理变化高渗性脱水的病理生理变化细细胞胞内内液液组组织织间间液液血血浆浆正常体液分布正常体液分布高渗性脱水的病理生理变化高渗性脱水的病理生理变化失水失钠失水失钠血浆血浆Na+渗透压渗透压ADH醛固酮醛固酮肾重吸收水肾重吸收水钠钠*口渴中枢兴奋口渴中枢兴奋(尿少、比重尿少、比重尿钠尿钠)*细胞内液外逸细胞内液外逸明显口渴感明显口渴感早期血容量不减少早期血容量不减少脱水热脱水热严重时血容量减少严重时血容量减少C.N.S功能紊乱功能紊乱休克休克尿钠尿钠（醛固酮（醛固酮）w4.4.防治原则防治原则（1）防治原发病，去除病因。）防治原发病，去除病因。（2）单纯失水者，口服或输注）单纯失水者，口服或输注5%10%的葡萄糖液的葡萄糖液（3）失水）失水水钠者，补水的同时适当水钠者，补水的同时适当补盐。补盐。（4）适当补钾适当补钾三三.等渗性脱水等渗性脱水 (Isotonic dehydration)(Isotonic dehydration)w1.1.特征特征:（1 1）水、钠成比例丢失）水、钠成比例丢失;（2 2）血清）血清Na+130-150mmol/L;（3 3）血浆渗透压）血浆渗透压280-310mmol/Lw2.2.原因：原因：任何等渗体液在短期内大量丢失；任何等渗体液在短期内大量丢失；消化液急性丢失消化液急性丢失 大量胸、腹水形成及抽放。大量胸、腹水形成及抽放。（急性缺水、混合性缺水）（急性缺水、混合性缺水）等渗性脱水体液变动示意图等渗性脱水体液变动示意图3.3.等渗性脱水的病理生理变化等渗性脱水的病理生理变化ECFECF渗透压正常渗透压正常组组织织间间液液血血浆浆细细胞胞内内液液正常正常w4.防治原则防治原则（1）防治原发病）防治原发病（2）输偏低渗盐水，其渗透压以等）输偏低渗盐水，其渗透压以等渗溶液渗透压的渗溶液渗透压的1/22/3为宜。为宜。等渗性脱水的病理生理变化等渗性脱水的病理生理变化组织间液丢失组织间液丢失血容量减少血容量减少ADHADH醛固酮醛固酮尿少尿少尿比重尿比重等渗性脱水等渗性脱水失盐的失盐的症状为主症状为主轻症轻症血容量锐减血容量锐减循环衰竭循环衰竭重症重症高渗性脱水高渗性脱水不感蒸发不感蒸发不断失水不断失水低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水未补钠未补钠三型脱水的相互转化三型脱水的相互转化三种脱水的比较三种脱水的比较高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水原因原因失水失水失钠失钠丢失体液仅补水分丢失体液仅补水分丢失等渗液体丢失等渗液体部位部位ICF为主为主ECF为主为主ECF为主为主渗透压渗透压正常正常口渴口渴明显明显严重时有严重时有有有皮肤弹性皮肤弹性尚可尚可极差极差差差粘膜粘膜干燥干燥稍干稍干干干血压血压严重时严重时休克休克休克休克神志神志易激惹谵语易激惹谵语淡漠昏迷淡漠昏迷淡漠嗜睡淡漠嗜睡治疗治疗补水为主，补水为主，补等渗补等渗偏低渗盐液偏低渗盐液适量补盐适量补盐盐液为主盐液为主第四节第四节水水中中毒毒w（一）水中毒（一）水中毒(water intoxication)(water intoxication)概念：概念：w 肾肾排排水水能能力力降降低低而而摄摄入入过过多多水水分分时时，致致大大量量低低渗渗液液体体潴潴留留于于细细胞胞内内外外，出出现现低低钠钠血血症症、脑脑水水肿肿、肺水肿者，称为水中毒。肺水肿者，称为水中毒。（伴有细胞外液增多的低钠血症）（伴有细胞外液增多的低钠血症）w （二）（二）特征特征w（1 1）ECF ECF 容量、容量、ICFICF容量的扩大容量的扩大 w（2 2）血清）血清NaNa+130mmol/L130mmol/L；w（3 3）血浆渗透压）血浆渗透压280mOsm/L280mOsm/L。w（三）（三）原因和机制原因和机制1.1.水的摄入过多水的摄入过多1 1）治疗措施不当，短时间内喝过量的水。）治疗措施不当，短时间内喝过量的水。2 2）低渗性脱水补水过多。）低渗性脱水补水过多。2.2.水排出减少水排出减少1 1）急性肾功能衰竭）急性肾功能衰竭2 2）ADHADH分泌过多分泌过多w（四）对机体的影响（四）对机体的影响1.ECF 1.ECF 容量的扩大，血液被稀释。容量的扩大，血液被稀释。2.2.细胞内液容量增大细胞内液容量增大大于大于细胞外液容量细胞外液容量 增大，渗透压增大，渗透压水转移至细胞内水转移至细胞内 细胞水肿细胞水肿3.3.脑水肿和颅内压增高。脑水肿和颅内压增高。w（五）防治原则（五）防治原则目目标标w 1 1掌握掌握正常水、钠代谢及其调节。正常水、钠代谢及其调节。w 2 2掌握掌握不同类型脱水的概念（特征）、不同类型脱水的概念（特征）、原因。原因。掌握掌握发生机制和对机体的影响。发生机制和对机体的影响。熟悉熟悉其防治原则其防治原则w 3 3熟悉熟悉水中毒的概念、原因、发生机制及水中毒的概念、原因、发生机制及 对机体的影响。对机体的影响。病病例例一一某某1岁婴儿晚上吃了硬食物，夜间腹泻岁婴儿晚上吃了硬食物，夜间腹泻10余次，声余次，声音嘶哑、尿少、口渴，入院查体：一般状况差，皮肤音嘶哑、尿少、口渴，入院查体：一般状况差，皮肤苍白、弹性差，患者囟门、眼窝凹陷，舟状腹。体温苍白、弹性差，患者囟门、眼窝凹陷，舟状腹。体温37，脉搏加快，脉搏加快120次次/分，血压分，血压80/50mmHg化验：血化验：血Na+160mmol/L。讨论思考讨论思考1.患者发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什患者发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什？2.临床还应做哪些相关的检查和处置？临床还应做哪些相关的检查和处置？病病例例二二男男性性患患儿儿，2岁岁，腹腹泻泻2天天，每每天天6-7次次，水水样样便便；呕呕吐吐3次次，呕呕吐吐物物为为所所食食牛牛奶奶，不不能能进进食食。伴伴有有口口渴、尿少、腹胀。渴、尿少、腹胀。查体查体:精神萎靡精神萎靡,T37,BP11.5/6.67kPa(86/50mmHg),皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳快而弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减陷，心跳快而弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，腱反射迟钝，四肢发凉。弱，腹壁反射消失，腱反射迟钝，四肢发凉。化验：血清化验：血清K+3.3mmol/L，Na+140mmol/L。该该患患儿儿发发生生何何种种水水、电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱？依依据据是是什？什？